药品不良反应与安全用药论文

【关键词】合理的用药 随着社会的发展，如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。近年来关于 药物不良反应（adversedrugreaction，ADR）的报道和讨论比较多，已引起了各方面的报道和讨论比较多，已引起了各方面 的注意。临床上对药品的要求不仅仅局限于对疾病的治疗作用，同时也要求在治疗疾病的 同时，所使用的药品应当尽可能少地出现 ADR。根据 WHO 报告，全球死亡人数中有近 1/7 的患者是死于不合理用药［1］。在我国，据有关部门统计，药物不良反应在住院患者 中的发生率约为 20％，1/4 是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的 经济损失就达百亿元以上［2］。 合理用药始终与合理治疗伴行，是一个既古老又新颖的课题，也是医院药学工作者永 恒的话题。医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础，促进临床科学用 药，其核心是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素：以当代药物 和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济及适当的使用药物［2］。 下面结合临床工作实践，并结合文献，浅谈一下临床常见的药品不良反应与安全用药 问题。 1 抗生素滥用，导致药物的不合理应用 现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药成本过高等，已 成为多数国家、地区面临的问题，我国在这些方面也有许多相似之处。合理用药的实践步 履艰难，进展迟缓，远未引起人们的足够重视。实际上，药物不良反应已成为危及人类健 康的主要杀手，而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明，我国三级医 院住院患者抗生素使用率约为 70%，二级医院为 80%，一级医院为 90%［3］。抗生素 的滥用，不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨，同时也给临床治疗上带来了 严重的后果。现在，很少有医生对抗生素进行过系统、全面的了解，使用的盲目性很大， 在选择抗生素时不加思考，不重视病原学检查，迷恋于“洋、新、贵”，盲目的大剂量使用 广谱抗生素，或几种抗菌药同时应用，致使大量耐药菌产生，使难治性感染越来越多，医 疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药感染使用抗生素无效引起 的。ADR 以抗生素位居首位。 比如说上呼吸道感染,有 90%以上是由病毒引起的，但临床上使用抗生素的却不在少 数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强，抗生素的效力降低甚至丧失，最终导 致人类无药可用；在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多菌群， 正常情况下他们相互制约，形成一种平衡，抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏， 使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外，临床分科过细，医师缺乏正 确的抗菌药物知识；正确的药品信息获取困难；医师缺乏全面的药学知识等，也是导致用 药错误的重要原因。长时期以来，人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药，稍微有些头 痛脑热就服用；而有一些患者主动要求用好药、贵药，就更造成了资源浪费和细菌耐药的 发生。 由此看出，合理用药不仅仅是医学问题，也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要真 正做到合理用药，医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。 2 提高自我保护意识，防止药品不良反应的发生 导致 ADR 的原因十分复杂，而且难以预测。主要包括药品因素、患者自身的因素和其 他方面的因素。 2.1 药品因素（1）的报道和讨论比较多，已引起了各方面药物本身的作用：如果一种药有两种以上作用时，其中一种作用可 能成为副作用。如：麻黄碱兼有平喘和兴奋作用，当用于防治支气管哮喘时可引起失眠。 （2）的报道和讨论比较多，已引起了各方面不良药理作用：有些药物本身对人体某些组织器官有伤害，如长期大量使用糖皮质 激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。（3）的报道和讨论比较多，已引起了各方面药物的质量：生产 过程中混入杂质或保管不当使药物污染，均可引起药物的不良反应。（4）的报道和讨论比较多，已引起了各方面药物的剂量： 用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡。（5）的报道和讨论比较多，已引起了各方面剂型的影响：同一药物的剂型不同，其 在体内的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握剂量也会引起不良反应。 2.2 患者自身的原因（1）的报道和讨论比较多，已引起了各方面性别：药物性皮炎男性比女性多，其比率约为 3∶2；粒细胞 减少症则女性比男性多。（2）的报道和讨论比较多，已引起了各方面年龄：老年人、儿童对药物反应与成年人不同，因老年人 和儿童对药物的代谢、排泄较慢，易发生不良反应；婴幼儿的机体尚未成熟，对某些药较 敏感也易发生不良反应。调查发现，现 60 岁以下的人，不良反应的发生率为 5.9％（52/887）的报道和讨论比较多，已引起了各方面，而 60 岁以上的老年人则为 15.85％（113/713）的报道和讨论比较多，已引起了各方面［4］。（3）的报道和讨论比较多，已引起了各方面个体 差异：不同人种对同一药物的敏感性不同，而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不 同。（4）的报道和讨论比较多，已引起了各方面疾病因素：肝、肾功能减退时，可增强和延长药物作用，易引起不良反应。 2.3 其他因素（1）的报道和讨论比较多，已引起了各方面不合理用药：误用、滥用、处方配伍不当等，均可发生不良反应。 （2）的报道和讨论比较多，已引起了各方面长期用药：极易发生不良反应，甚至发生蓄积作用而中毒。（3）的报道和讨论比较多，已引起了各方面合并用药：两种以 上药物合用，不良反应的发生率为 3.5％，6 种以上药物合用，不良反应发生率为 10％，15 种以上药物合用，不良反应发生率为 80％［5］。（4）的报道和讨论比较多，已引起了各方面减药或停药：减药或停 药也可引起不良反应。例如治疗严重皮疹，当停用糖皮质激素或减药过速时，会产生反跳 现象。 各种药品都可能存在不良反应，中药也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上发 生的几率不同。出现药品不良反应时也不必过于惊慌，患者用药时，一定要仔细阅读说明 书，如果出现了较严重或说明书上没有标明的不良反应，要及时向医生报告。 3 怎样做到安全用药 （1）的报道和讨论比较多，已引起了各方面不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性，而对药品的不良反应却 只字不提，容易造成误导。（2）的报道和讨论比较多，已引起了各方面不要盲目迷信新药、贵药、进口药。有些患者认为，凡 是新药、贵药、进口药一定是好药，到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到 药店里自己买药，都是不恰当的。（3）的报道和讨论比较多，已引起了各方面严格按照规定的用法、用量服用药物。用药前应 认真阅读说明书，不能自行增加剂量，特别对于传统药，许多人认为多吃少吃没关系，剂 量越大越好，这是不合理用药普遍存在的一个重要原因。（4）的报道和讨论比较多，已引起了各方面药品消费者应提高自我保 护意识，用药后如出现异常的感觉或症状，应停药就诊，由临床医生诊断治疗。这里需要 告诫药品消费者的是，有些人服用药品后出现可疑的不良反应，不要轻易地下结论，要由 有经验的专业技术人员认真地进行因果关系的分析评价。 随着人们对健康和生活质量问题的日益关注，药品不良反应的危害已经越来越引起全 社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度，尽量避免和减少药品不良 反应给人们造成的各种危害。因此，人们应抱着无病不随便用药，有病要合理用药，正确 对待药品的不良反应的态度，正确的服用药物和保管药物，不断提高用药水平，从而达到 真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。 【关键词】依赖性药物 依赖性药物的使用主要是为了治疗精神异常、重度病痛及癌性疼痛。如果长期使用可 造成机体中毒，麻醉药品与精神药品以强迫性、持续性并不断加大用药剂量为特征的自行 药物摄入行为，是一种慢性中毒的成瘾状态。由于患者长期使用此类药物或停止用药的一 段时间内，机体会出现不同程度的毒性反应甚至致死，主要损害表现在以下几个方面。 1 依赖性药物对机体的损害 1.1 对神经及内分泌的损害 麻醉药物阿片类的使用，能使内源性阿片肽系统受到抑制，然后通过一系列复杂的神 经内分泌系统改变引起机体损害，患者体质逐渐衰退。由于内源性阿片肽系统受到抑制， 导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能明显地改变［1］。首先是下丘脑促肾上腺皮质激素释放激 素（CRH）的报道和讨论比较多，已引起了各方面受到抑制，从而抑制了 ACTH 的释放，该结果又导致血液中肾上腺皮质激素皮 质醇的下降［2］。 1.2 神经系统损害 滥用可卡因可导致某些神经系统的症状，在服用后其首发症状表现为精神异常，如烦 躁不安、焦虑、激动、偏执狂、幻觉、欣快、抑郁甚至精神错乱等，精神症状多在滥用可 卡因静脉用药者。可导致严重精神障碍的药品，如麦司卡林、苯环己哌啶等，这类药物可 导致中枢神经呈一时兴奋状态，但有时又陷入严重的抑郁状态［3］；可使人焦虑、失眠、 烦躁不安、瞳孔放大、体温和血压升高；对方向、距离和时间的感知偏差；最大的危害是 损害判断能力，从而导致暴力行为。 1.3 免疫系统损害 药物滥用可引起机体损伤及免疫功能下降，有报道称，静脉用海洛因成瘾者外周血中 免疫球蛋白与对照组相比有显著下降。有研究表明，阿片成瘾者膀胱癌的发生率较单纯吸 烟者高 19 倍以上［4］。此外，成瘾者极易并发各种病毒性肝炎、艾滋病、肺炎、肢体坏 疽等疾病。这些除与使用不洁注射器有关外，许多专家指出与吸毒者免疫功能下降有密切 的关系。 1.4 对胎儿和新生儿的损害 许多药品可以通过胎盘进入到胎儿体内，因此，妇女在妊娠期间滥用阿片、巴比妥、 安定、苯丙胺等麻醉药品和精神药品的母亲，其胎儿出生后也会产生戒断综合征，可发生 早产，原因与子宫收缩有关。同样的机制也可使胎盘早剥的危险性增加。对胎儿的损害主 要是使胎儿宫内生长迟缓、影响大脑发育，最常见的是婴儿小头畸形。临床和实验资料提 示，接触可卡因的婴儿，其规律呼吸和觉醒功能受损，受此损害的婴儿易于发生婴儿突发 性死亡综合征。 1.5 对其他脏器的损害 长期大量使用大麻对肺部有严重不良影响，并可导致支气管炎、支气管哮喘、肺气肿 甚至肺癌。吸入海洛因可引起肺滑石样病变甚至因急性哮喘而死亡。 2 依赖性药物的医源性损害 2.1 医源性药物的损害 医源性麻醉药主要是指为了治疗精神异常、剧烈疼痛或晚期癌肿疼痛的药物。如因对 巴比妥和安定类等抗焦虑药和镇静安眠药可以产生依赖性的认识不足，致使医生误开或滥 开处方，患者长期使用此类药物而造成的药物依赖。在医源性药物滥用者中，医护人员药 物滥用率往往较一般人群高。 2.2 依赖性药物的两重性 可致滥用的药物称为毒品，而毒品的药物依赖是滥用的主要原因，但人类社会却不能 完全禁绝毒品，这是毒品两重性：其一是人们对毒品的认识有一个过程。一种药物或化学 物质，在尚未对其特殊的毒副作用认识之前，它可能是医疗药物，但对其依赖性认识之后， 通过有关的法律程序就变成了违禁药物；其二是许多毒品在人类历史中到目前仍在做出贡 献，例如吗啡等阿片类物质具有较强的镇痛作用，因此在外科手术、肿瘤治疗中被广泛使 用。 3 依赖性药物对机体损害的预防 迄今为止，人类还未能找到具有吗啡的镇痛效力而不产生药物依赖的物质。由于毒品 的两重性，决定了世界各国和国际社会在控制使用毒品的同时，不能彻底根除毒品，因此 毒品的非法应用就不可避免，与毒品作斗争也就成了一项长期而艰苦的工作。 长期使用麻醉药品和精神药品等依赖性药物而造成人体多系统损害，已备受关注。但 是，如何预防和杜绝药物对人体的伤害，却是摆在医药工作者面前的重要任务。特别需要 提出的是，在当前，毒品类药物不能完全杜绝的情况下，完善药品管理制度，让滥用者无 机可乘，加强医药人员的职业道德教育，进一步提高人民群众对药品能给人类带来严重伤 害的思想认识，做到领导重视，措施得力，齐抓共管，为确保人民群众的用药安全而提供 充分保障。 【关键词】机体生物节律性 人们用药的目的是为了防病治病，维持自身的身体健康以保持时代生生不息。为了使 药物获得满意的治疗效果，最大限度地提高疗效，把不良反应控制在最小范围，不仅要注 意用药种类的选择，而且要根据每个患者的各种生理特性，对药物的剂量、给药间隔时间 及次数调节，即根据机体生物节律性特点合理使用药物。 生物节律主要指一切生物以日为周期的近日节律性，又称昼夜节律，人的生物节律在 24h 内有不同的变化，如体温、血糖含量、基础代谢、激素分泌、酶的活性等。用药的目 的在于防病治病，因此在认识昼夜节律性的前提下根据这些生物节律设计药物的治疗方案， 才有可能最大限度地提高疗效使不良反应减少到最小。 1 机体节律对药动学的影响 许多药物的吸收、生物利用度随着给药时间的不同而发生变化。茶碱作为一种非特异 性的磷酸二酯酶抑制剂，用于支气管哮喘的治疗已有数十年的历史，因其有效血药浓度范 围较窄，故宜进行血药浓度监测，结果表明口服氨茶碱因给药时间不同，消化道吸收速度 表现也不同:有日间活动、夜间休息生活规律，健康成年男子 9 点或 21 点口服氨茶碱 125mg（茶碱 100mg）的报道和讨论比较多，已引起了各方面,9 点用药与 21 点用药比较血中茶碱浓度的 tmax 显著缩短， Cmax 明显提高。表明茶碱 9 点用药吸收快［1］。 机体生物节律也影响到药物的分布及与血浆蛋白的结合。如健康正常成年人一次口服 地西泮，9 点用药比 21 点用药，Cmax 明显增高且 tmax 明显缩短。但 t1/2 及 AUC0-∞ 完全没有差别。并且同时观察到绝食时胃内几乎没有食物的状态下经口服给药时，因给药 时间的不同引起的药物动态差别不消失。绝食时静脉给药 5mg 地西泮 9 点给药组一直到 静注 4h 血中总地西泮浓度都明显增高，且此段时间的血浆蛋白结合率 9 时给药组明显升 高［1］。由此表明，Cmax 的变化与血浆中地西泮的蛋白结合率比变化有关，即与血浆 中蛋白含量的昼夜节律性相关。 机体节律性同样影响到药物的代谢。动物实验报告证明药物代谢酶具有昼夜节律性， 药物的肝脏代谢具有昼夜节律性。如抗肿瘤药白消安的血药浓度，即使以一定的速度持续 静注，也表现出明显的昼夜节律性。由于这类药物代谢的主要在肝脏，因此血药浓度的节 律性变化与肝脏代谢的昼夜节律性有关。 由于尿的 pH 值有昼夜节律性，所以像水杨酸类、阿司匹林等依赖尿的 pH 从尿排泄 的药物，其排泄也存在昼夜节律。阿司匹林在早 6 点口服，体内消除慢、半衰期长、药效 高，下午 6~10 时给药疗效较差。 2 机体的生物节律对药物效应性及毒性的影响 机体的节律性不仅对药动学方面有影响，对药物的作用效果、毒性也有影响。降血脂 药羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀类）的报道和讨论比较多，已引起了各方面抑制肝脏合成胆固醇限速酶的活性，使胆 固醇合成受阻，血浆胆固醇浓度降低，同时肝脏低密度脂蛋白受体（LDL-Receptor）的报道和讨论比较多，已引起了各方面活 性亢进，促使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的报道和讨论比较多，已引起了各方面代谢，使血清 LDL 大量被摄入肝脏而使血清 胆固醇降低。胆固醇的合成受机体节律性的影响，夜间合成增加，对比实验证明，晚饭后 给药，降低血清胆固醇作用强，与机体节律性相符。机体生物节律性表现在药物毒性方面 也很明显。如茶碱对小鼠的毒性，在夜间最小而白昼（12~16 时）的报道和讨论比较多，已引起了各方面最大。毒毛旋花子甙 K 对豚鼠、小鼠的毒性以深夜和凌晨最大［1］。 3 某些药物的时间节律特点及合理应用 3.1 肾上腺皮质激素类肾上腺素皮质激素分泌的昼夜节律性是相当明显而恒定的，每 日上午 8~10 时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜 12 时为低潮，这是由 ACTH 昼夜节律 所引起。如果在血浆中皮质激素的自然峰值时一次给药，则对脑下垂体促皮质激素释放的 抑制程度要比通常平均分 3~4 次的给药方法轻得多。如果在夜间低潮时给药，则严重抑制 促皮质激素的释放，而使第二天仍处于很低的水平。如果皮质激素用量过大，对促皮质激 素释放的抑制可持续 2 天，至第 3 个周期方能恢复正常节律。因此，长期服用皮质激素的 患者可以采用每日晨给药法，即每晨 7~8 时一次给药，用短时间作用的可的松、氢化可的 松等；或隔晨给药法，即每隔 1 日，早晨 7~8 时一次给药，应用中效的强地松，强地松龙 等。如此与每日分次给药相比，可使副作用降至最低。然而，若应用糖皮质激素治疗由于 肾上腺素增生而导致雄激素分泌过多的肾上腺性征异常症患者时，为了抑制脑垂体分泌 ACTH,则必须采用与上述相反的分次给药方法。 3.2 胰岛素的应用胰岛素的降血糖作用，不论对正常或糖尿病患者都有昼夜节律性， 即上午（峰值时为 10 时）的报道和讨论比较多，已引起了各方面的作用较下午强。因糖尿病患者的致糖尿病因子的昼夜节律在 早晨也有一峰值，其作用增强的程度较胰岛素早晨所增强的程度更大。故糖尿病患者早晨 应用胰岛素其量仍需大一些。