中药疗效因素分析论文

摘要：中药临床应用，其疗效的发挥有诸多因素决定，主要有辨证因素、患者因素和 药材因素三个方面，在药材因素中又涉及到药材的品种、产地、采收、贮存、炮制、配伍、 剂量及剂型、给药途径等，只有综合考虑才能提高临床疗效，保证用药的安全有效合理。 关键词：中药疗效；影响因素 中药的功效是中药治疗、预防、养生作用以中医药理论进行概括而形成的，是药物医 疗作用在中医领域内的特殊表述形式，是经过中医药理论化了的作用。药物使用后，其疗 效的发挥情况，除了与辨证的准确与否、患者的情况等有关外，还与药材本身的诸多因素 有关： 一、药材品种 中药计数的传统单位称“味”，而一味中药的来源虽然有人主张一物一名一基源，但实 行还有困难，目前一味中药的来源既有只涉及一个品种的，也有包括多个品种的。 一味中药如只来源于一个品种，则不存在品种优劣问题。 一味中药如来源于同一科的多个品种，则各品种之间有优劣差异，如麻黄来源于麻黄 科植物木贼麻黄、草麻黄和中麻黄三个品种，三者之间生物碱的含量以木贼麻黄最高，草 麻黄次之，中麻黄最低，疗效存在差异。再如木瓜，其来源主要有蔷薇科落叶灌木贴梗海 棠和木瓜（榠楂）的成熟果实，在消食方面榠楂的作用较强。 一味中药如来源于不同科的多个品种，则差异更大，仅《全国中草药汇编》记载的贯 众，就有 30 个品种，分别属于 6 个科，普通高等教育中医药类《中药学》6 版规划教材中 记载的贯众的品种就有鳞毛蕨科的贯众、绵马鳞毛蕨和紫萁科的紫萁三个品种，其中只有 绵马鳞毛蕨长于驱虫。 二、药材的产地 天然药材的分布和生产，离不开一定的自然条件，同一品种由于自然条件的不同，其 功效也有很大差异，对此历代医家论述很多，如唐代孙思邈《千金要方》谓：“古之医者… …用药必依土地，所以治十得九”。《千金翼方》记载有全国 13 道，133 州，分别所产药 材 519 种，如河南道陕州柏子仁，河东道潞州人参，河北道怀州牛膝，淮南道扬州蛇床子， 剑南道绵州附子、乌头，等等。陈嘉谟《本草蒙筌》也谓：“地产南北相殊，药力大小悬 隔。”等等。 现代研究也证实上述认识，如葛根中总黄酮的含量，产于吉林的葛根中高达 12%，而 产于贵州的仅为 1.77%；生长在北方的青蒿，其青蒿素含量远比生长在南方四川、广东等 地的低；西藏产的大黄，其鞣质的含量远较其他地区的高；欧乌头生长在寒冷气候条件下 无毒，而生长在温暖气候条件下的地中海地区就变为有毒了等等。 随着药材消费量的日益增长，有/的道地药材已无法满足临床的需要，因此，在积极扩 大道地药材生产的同时，进行药材的异地引种和药用动物的人工驯养，亦是行之有效的解 决供求矛盾的途径，值得重视的是引种和驯养都必须保证原药材的性能和疗效，在以往的 实践中，既有大量成功的经验，也有一些失败的教训，如越南产的肉桂，挥发油含量达 6.4%，而国内引种的越南肉桂，其挥发油含量最高只有 2.3%，取得的却是“离其本土， 则质同而效异”的失败教训。 三、药材的采收 动、植物在其生长过程的不同阶段，其药用部位各种成分的积累会有不同，因而药性 的强弱、疗效的高低及毒性的大小也会有明显差异，如《千金要方》中明确指出：“夫药采 取，不知时节，不依阴干，暴干，虽有药名，终无药实，故不依时采取与朽木不殊，虚费 人工”。动、植物药材的采集，既存在特殊性，也有一定的规律可循。如对根和根茎类药材， 古人经验以阴历二、八月采收为佳，认为初春“津液始萌，未充枝叶，势力淳浓”，“至秋枝 叶干枯，津液归流于下”，并指出“春宁宜早，秋宁宜晚”。 现代研究也发现，人参总皂甙的含量，以采收 4～5 年的最高；丹参的有效成分在 7 月采收最高；黄连中小檗碱在生长年限为 6 年的含量最高，甚至一年之中，又存在差异， 以 7 月份的含量最高。 四、药材的贮存 大多数中药材，特别是含有挥发油、生物碱及色素等药物，在贮存过程中由于鼠耗、 虫蛀、霉变、变色、走油等因素，很容易发生有效成分的耗损或药材的变质，不仅中药的 疗效难于保证，还可能对患者造成伤害。古人早就认识到贮存会影响药材质量，《神农本 草经·序录》就提出了要注意药材的“新陈”。 少数药材，如半夏、橘皮、吴茱萸、艾叶、枳实等则宜陈用，半夏的生品未见有祛痰 作用，但放置一年后却有明显的祛痰作用；橘皮的有效成分是高沸点的挥发油和陈皮苷， 久存后非有效成分的低沸点挥发油散失后，等量的药材中，其有效成分的含量会相对增加， 疗效也相应增强。 此外，人参及一些动物类药材与花椒、细辛一起共同存放，则不易发生虫蛀；牡丹皮 与泽泻共同存放，牡丹皮不易变色，泽泻不易虫蛀。 五、药材的炮制 炮制是中药材在制剂前的加工处理的通称，合理的炮制可以提高临床疗效，反之，又 会降低临床用药的疗效与安全。 炮制提高临床疗效：如大多数的矿物药经煅烧后，质地疏松，便于粉碎，也有利于有 效成分的煎出而提高临床疗效；如蜂蜜炙麻黄，可 增强其平喘作用；酒制大黄，可增强其活血化瘀作用；炒炭可增强药物的止血功效等。 炮制可改变药物的性能功效：如生地黄为甘寒之品，具有清热凉血功效，主要用于治 疗血热证，但经蒸制成熟地黄后，其药性/由寒变温，不再具有清热凉血功效，成为补血滋 阴的药物；天南星经猪胆汁炮制后，其药性由温变寒，功效由燥湿化痰变为清热化痰，等 等。 六、药材的配伍 配伍是根据病情的需要和药物的需要，按一定的法则将两味以上的药物合用，称为配 伍。合理的配伍应用可提高中药的临床疗效及用药安全，但不合理的配伍，又会降低临床 疗效，甚至产生毒副作用。 配伍提高疗效：从中药的配伍七情来看，增强或提高疗效的配伍关系主要有相须、相 使，如石膏与知母配伍可提高清热泻火的功效、大黄与芒硝配伍增强泻下作用、麻黄与桂 枝配伍增强发汗作用等。甚至有的药物经过配伍后出现新的功效，如半夏浸剂与干姜浸剂 单用均没有抗利尿活性，二者联合应用则出现抗利尿作用；蜈蚣、全蝎在抗卡地阿佐引起 的惊厥实验中，各用 0.5g 均无效，但二者合用则有效。 配伍降低疗效：主要体现在相恶的配伍关系中，常见的情况有：其一，药性相反，而 作用部位相同的药物合用，如黄连与吴茱萸、干姜与黄芩等；其二，作用趋向相反的药物 配伍使用，如泻下药与涩肠止泻药、止汗药与发汗药，等；其三，扶正药与祛邪药可能相 恶，有的祛邪药在祛邪的同时，可能损伤正气，从而可能降低扶正药的作用，如人参与莱 菔子等。 七、临床剂量、剂型与给药途径 剂量、剂型与给药途径也/是影响药物疗效的因素之一，合理的剂量剂型和给药途径可 增强疗效，反之不仅会降低疗效，甚至还会产生新的毒副作用。 （一）剂量：在一定的剂量范围内，随着剂量的增加，疗效会相应的增强，但当剂量 超过一定的限度，不仅疗效不增加，而且还会出现以下三类情况：出现毒副反应、降低疗 效、产生相反的疗效。如槟榔用于驱杀绦虫时，其剂量一般为 60～120g，用于行气时， 则常用 3～10g；人参、知母单味使用均有降血糖作用，当两者的剂量比例为 9：5 时，其 降血糖作用几乎消失；羌活的水溶部分能延缓乌头碱诱发小鼠心率失常出现的时间，3g/ k、6g/kg、12g/kg 的羌活水溶部分均有作用，且有随剂量增大而增强的趋势，但当剂量 增加到 12g/kg 时，其作用反而有所下降。临床应用多从药物的质地、作用、毒性等，患 者年龄、体质、病程、病势职业等及临床应用的目的、在方剂中的地位、剂型等三方面考 虑药物的使用剂量。 （二）剂型给药途径：剂型与给药途径不同，药物的吸收数量、速度和作用强度不同， 疗效有别，体内常用的几类剂型按其吸收速率/由慢到快的顺序为：丸剂、片剂、散剂、栓 剂、汤剂、酒剂、皮下注射剂、肌肉注射剂、气雾剂、静脉注射剂。有的药物必须经某种 途径给药，才能发挥某种作用，如理气药枳实、青皮，口服并无升高血压作用，但静脉注 射却有；涌吐药瓜蒂口服有较强的涌吐作用，但静脉注射却无等。 综上，临床应用中药时，必须综合考虑，才能使疗效充分发挥。 摘要:药品召回责任应是一种在国家指导下的经济责任｡在我国实施药品召回障碍主要在我国实施药品召回障碍主要 在于药品缺陷的认定困难以及生产者的抵制､药监部门的无能和消费者的漠视药监部门的无能和消费者的漠视,可通过改组 制药企业､药监部门的无能和消费者的漠视完善法律制度､药监部门的无能和消费者的漠视加强监管､药监部门的无能和消费者的漠视建立风险转移机制等方式加以解决｡在我国实施药品召回障碍主要 关键词:药品;缺陷;召回责任 Abstract:Drugrecallliabilityshouldbeaeconomicresponsibilityguidedbycount ry.Theobstacleofenforcingitcomesfromthedifficultyofidentifyingdrugdefect,resi stancefrompharmaceuticalproducer,inabilityofdrugadministratorandindifferenc eofconsumer.Wecanhandleitwithsuchresolutionsasreorganizationofpharmaceu ticalproductionenterprises,perfectinglegalsystem,reinforcingsupervisionander ectingpassrisksystem. Keywords:drug;defect;recall;obligation 一、药品召回责任概述 缺陷产品召回制度是指产品的生产商､药监部门的无能和消费者的漠视进口商或者经销商在得知其生产､药监部门的无能和消费者的漠视进口或经销的 产品在可能危害消费者健康安全时,依法向行政部门报告,及时通知消费者,并从市场和消费 者手中收回有问题商品,予以更换､药监部门的无能和消费者的漠视赔偿的积极有效的补救措施,最早出现在 1960 年的美国 汽车行业｡在我国实施药品召回障碍主要2004 年 10 月 1 日,我国开始实施《缺陷汽车产品召回管理规定》,以汽车行业 为试点,实施缺陷产品召回制度｡在我国实施药品召回障碍主要以此为契机,国内对药品召回制度出台的呼声也日渐强烈｡在我国实施药品召回障碍主要 根据我国《药品管理法》(2001 年)第 102 条的定义,药品是指用于预防､药监部门的无能和消费者的漠视治疗､药监部门的无能和消费者的漠视诊断人 的疾病,有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或功能主治､药监部门的无能和消费者的漠视用法和用量的物质,包括中 药材､药监部门的无能和消费者的漠视中药饮片､药监部门的无能和消费者的漠视中成药､药监部门的无能和消费者的漠视化学原料药及其制剂､药监部门的无能和消费者的漠视抗生素､药监部门的无能和消费者的漠视生化药品､药监部门的无能和消费者的漠视放射性药品､药监部门的无能和消费者的漠视血清､药监部门的无能和消费者的漠视疫苗､药监部门的无能和消费者的漠视血 液制品和诊断药品等｡在我国实施药品召回障碍主要药品是一种特殊产品,在药品生产过程及销售和使用过程中都必须确 保药品的有效性和安全性,药品生产商会因药品的缺陷而承担药品侵权责任｡在我国实施药品召回障碍主要为防患于未然, 避免损害发生时所需承担的巨额赔偿责任;更为重要的是,为了最大限度地保护消费者的合 法权益,一旦发现已经投放市场的药品存在可能危及人身健康的不合理危险时,有必要通过 对制造商或者经销商召回责任的强加,把缺陷药品可能造成的损害程度降到最低｡在我国实施药品召回障碍主要 从严格的法律意义上来说,缺陷药品召回责任不属于民事侵权责任,因为侵权责任重在 对民事法律关系的受损害一方给予救济,是要以一方给另一方造成现实损害为前提;而召回 法律的适用并不以存在现实危害为前提,也不存在事先制定的法定标准,或者说法定标准只 是用来界定缺陷确实存在故而需要召回的辅助手段｡在我国实施药品召回障碍主要缺陷药品召回责任也不属于违约责任, 因为在合同订立之时,作为出卖方的厂家或者经销商也许并不知道缺陷的存在,开发缺陷的 存在就是这种情形｡在我国实施药品召回障碍主要所谓开发缺陷是指投入流通时的科学技术水平不能发现而后又被证明确 实存在的缺陷｡在我国实施药品召回障碍主要我国《产品质量法》第 41 条将开发缺陷列入了产品责任的免责事由,规定生 产者免予承担缺陷产品致人损害的侵权责任;从合同原理来看,由于生产技术水平的限制,生 产商在当时的生产条件下不可能预见到由于开发缺陷的原因消费者可能遭受的损害结果,不 符合合同法的预期利益损失赔偿的原理｡在我国实施药品召回障碍主要 缺陷药品召回最主要的应是制药企业的自主行为,整个召回由企业提出和启动是最为顺 畅的方式,这就决定了召回责任应是一种在国家指导下的经济责任,采用经济责任的方式更 加符合召回定义的本质｡在我国实施药品召回障碍主要因为众所周知,药品的科技含量很高,对其研发和制造都有相当严格 的要求,安全性则是其中最为苛刻的指标,它关系到人们的生命安全｡在我国实施药品召回障碍主要在国家以经济法律责任 的方式明晰了药品制造商的召回责任的前提下,制造商一旦发现药品存在缺陷,就必须考虑 到隐瞒或者拖延报告乃至召回将要承担的法律后果,这些后果的承担将远远超过其及时报告 或主动召回所付出的代价,从而对其产生极大的震慑作用,促使其主动按照法律引导的方向 去积极召回缺陷药品｡在我国实施药品召回障碍主要 二、我国实施缺陷药品召回制度存在的障碍 在明晰了药品召回的经济责任性质的前提下,药品召回的顺利实施需要有一系列的配套 措施加以保障｡在我国实施药品召回障碍主要而在我国现阶段,缺陷药品召回的实施主要面临来自以下几方面的障碍: (一)从药品本身来看,何种药品属于召回对象难度很大 产品召回制度召回的是有缺陷的产品,也就是存在有可能危及人身､药监部门的无能和消费者的漠视财产安全的不合理 危险的产品｡在我国实施药品召回障碍主要按照这种理解,药品召回制度召回的也应该是有缺陷的药品,即存在可能危及人 身､药监部门的无能和消费者的漠视财产安全的不合理危险的药品｡在我国实施药品召回障碍主要然而,作为一种生化产品,药品起作用和致害均具有复杂 性｡在我国实施药品召回障碍主要药品发生作用的机理是通过服食､药监部门的无能和消费者的漠视注射或其他方式直接作用于人体,在人体内部发生生化 反应,产生某种可以抑制人体某些有害病菌生长的物质或其他方式发生作用,这一过程具有 隐蔽性,作为不具有相关专业知识的消费者很难凭自身条件去对药品作出有效判断;另外,即 使在正常应用条件下,药品分解产生的物质中还可能混有我们暂无法测出的､药监部门的无能和消费者的漠视具有危险性的 副反应生成物,这种情况使得即使作为专业人士的医生在药品投放市场当时的技术条件下都 无法对药品的危险性做出有效判断｡在我国实施药品召回障碍主要有人主张药品不良反应是药品的固有属性,任何上市药 品都可能存在不良反应,只是不良反应的严重程度不同,或是在不同的人身上发生的几率不 同,因此,发生不良反应的药品不应是药品召回的对象[1]｡在我国实施药品召回障碍主要对于这种观点本人不予认可,虽然 药品可以被认为是本身不可避免的危险制品,正如俗语所说“是药三分毒”,但药品之所以得以 应用正因为其对疾病的治疗效果超过其对人体的毒副作用｡在我国实施药品召回障碍主要而药品在上市时药监部门或者由 于技术水平的限制,或者由于药品起作用的时间跨度,或者其他原因,不可能已经穷尽了药品 的所有不良反应,正因为如此,才有了我国的《药品不良反应报告和监测管理办法》的出台｡在我国实施药品召回障碍主要 药品不良反应报告应是召回制度实施的前提,一旦药品对人体的毒副作用已经超过了对其治 疗效果的预期,这种药品应该是一种缺陷药品,不能笼统地说发生不良反应的药品不应是药 品召回的对象｡在我国实施药品召回障碍主要另外,作为产品的生产者,即使其产品投入市场之后,他也应该密切关注有关本 产品的使用状况的相关报告,并且自己也应该继续致力于药品的研发改良工作,不能以损害 结果的发生是由于药品的不良反应而推托自己的责任｡在我国实施药品召回障碍主要比如说在盐酸曲马多事件中,盐酸曲 马多是一种中枢类镇痛药,相关调查发现,大量服食该药可能导致成瘾,实践中已经出现了不 少因为滥用该药而导致类似毒瘾发作的青少年,但在正常使用的前提下,该药并不具有危险 性｡在我国实施药品召回障碍主要在这种情形下,盐酸曲马多应该属于被召回的药品,作为制造商的厂家应该本着对消费者 负责的态度,召回其已经投入市场的产品,修改其药品说明书,并在其说明书中警示消费者滥 用此药可能面临的危险｡在我国实施药品召回障碍主要否则,一旦再出现类似损害,制造商应该承担由于产品存在警示缺陷 而需要承担的相应的侵权责任,并须承担因为欺诈所面临的惩罚性损害赔偿｡在我国实施药品召回障碍主要 (二)从制造商来看,其实施药品召回实力与动力上存在不足 实施药品召回必然要花费代价,这个代价应该由制造商来承担,因此,药品召回需要制药 企业具备相当雄厚的经济､药监部门的无能和消费者的漠视技术和科研实力或者能够通过有关机制(比如保险)化解相应风险 ｡在我国实施药品召回障碍主要但我国现阶段制药企业的实际情况是:多数生产企业规模小,企业数量多,产品低水平重复多, 大部分生产企业科技含量低､药监部门的无能和消费者的漠视管理水平低､药监部门的无能和消费者的漠视生产能力低[2]｡在我国实施药品召回障碍主要在这样的背景下,很多国内制药企 业可能难以承担药品召回带来的经济损失,有被淘汰出局的风险,这自然会影响其召回药品 的主动性｡在我国实施药品召回障碍主要相关保险险种的缺位也使得由制造商主动召回缺陷药品难度重重｡在我国实施药品召回障碍主要另外,我国目前 还没有关于产品召回的一般性法律规定,2002 年 10 月通过的《上海市消费者保护条例》 虽然明确规定了召回问题,但它只是一部地方性法规,效力等级较低,且只在特定地域起作 用;2004 年 10 月 1 日正式实施的《缺陷汽车产品召回管理规定》虽然是我国缺陷产品召 回方面的专门立法,但它的标的特定,只适用于汽车;可喜的是,武汉市 2006 年出台了一部 《关于限期召回违法药品的暂行规定》的地方性法规,并于 2006 年 5 月 1 日正式施行,这 是关于药品召回方面立法的一个有意尝试,但该地方性立法对召回对象的界定似乎有些窄小, 且其本身是一部地方性法规,效力等级低､药监部门的无能和消费者的漠视作用范围有限｡在我国实施药品召回障碍主要由于相关法律责任的缺失,制造商 便缺乏相应的制约,从而为其怠于履行义务提供了可乘之机｡在我国实施药品召回障碍主要除此之外,制药企业往往还过于 看重药品召回对其造成的负面影响,担心药品召回对企业产品的声誉和企业形象造成影响, 进而影响相关药品的销售量,影响企业的效益｡在我国实施药品召回障碍主要更为重要的是,对于缺陷产品致害的损害赔偿, 我国并没有如美国等发达国家一样建立有惩罚性损害赔偿制度,从而使得制造商在权衡利弊 以后,宁愿选择以牺牲广大人民群众用药安全的方式追求企业利润｡在我国实施药品召回障碍主要 (三)从监管部门来看,其无法对数量如此之多的制药企业实施有效的监管并为召回提供 相应的依据｡在我国实施药品召回障碍主要