降压药辨证应用论文

【摘要】目前六大类降压药在控制血压、改善临床症状上仍不尽理想。临床常见同一 降压药在不同患者的降压效果和不良反应有较大差别。如何选用降压药才能取得最佳的疗 效并且副作用最小，最大限度地改善患者症状，提高生存质量，已成为摆在我们面前的重 要课题。在中西医两套理论的指导下用药，根据中医辨证选用降压药，可以减少或避免不 良反应，明显提高降压药使用的准确性，降低使用盲目性。国内已有降压药辨证应用研究 的少量报道，通过对其研究进行分析发现，目前关于降压药中医辨证应用的研究还不成熟， 很多方面还需要完善、改进。钙通道阻滞剂对血脉瘀阻型、痰湿壅盛型高血压，β 受体阻 滞剂对于肝阳上亢型高血压，血管紧张素转换酶抑制剂对阴虚阳亢型或肝肾阴虚型高血压 疗效较好的机制还有待研究。降压药的辨证合理应用还有很多问题亟待解决。 【关键词】降压药 高血压病是一种严重威胁人类健康的多发病和常见病，因此降压新药层出不穷，虽已 发展到多达近百种，有利尿剂、α 阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧 张素Ⅱ受体拮抗剂和受体拮抗剂和 β 阻滞剂六大类降压药，但在控制血压、改善临床症状上仍不尽理想。 临床常见同一降压药在不同患者的降压效果和不良反应有较大差别。如何选用降压药才能 取得最佳的疗效并且副作用最小，最大限度地改善患者症状，提高生存质量，已成为摆在 我们面前的重要课题。中、西医学对高血压的发病机制，从不同的理论体系出发有各自的 认识，治疗理念上也有较大的差异。中医重视气血、脏腑、阴阳的平衡，强调心理、整体、 环境的调整，辨证使用中药能有效改善高血压病的症状;西医注意血压指标及危险分层，使 用抗高血压药可有效、迅速控制血压，但临床症状改善有时不理想，如失眠、便秘等长期 困扰患者，有的患者还因药物本身的不良反应而新增加一些不适表现［1］。近年来，国 内已有降压西药辨证应用研究的少量报道。 1 降压药的中医辨证应用 在中西医两套理论的指导下用药，根据中医辨证选用抗高血压西药，可以减少降压药 物的用量，明显提高原有西药使用的准确性，降低使用盲目性，避免其副作用［2］。 1.1 利尿剂常用的如寿比山（吲哒帕胺），系非噻嗪类吲哚啉类衍生物，具有利尿作 用。有研究表明，寿比山对痰湿壅盛组的降压疗效和症状疗效、降压幅度明显优于阴虚阳 亢组，且痰湿壅盛组的患者对吲哒帕胺耐受较好，这说明寿比山治疗痰湿壅盛型高血压较 阴虚阳亢型更为有效，临床用于有水肿或舌体淡胖等痰湿壅盛表现的高血压患者尤为适合 ［3］。对其作用机制，有人提出“气血阴阳失调、津液代谢障碍是高血压病的总病机”的假 说，认为痰湿壅盛与脾虚、肾虚相关，脾失健运，津液内停、水湿不化;肾阳虚患者血浆心 房肽含量低，利尿作用减少。寿比山能拮抗其利尿作用减少、组织饱满度增高，从而起到 降压的作用［4］。因此，利尿剂或有利尿作用的降压药（如寿比山）对于痰湿壅盛型高 血压疗效较好。 1.2β 受体阻滞剂 β 受体阻滞剂能降低血浆肾素活性，抑制中枢及外周交感神经，降低 心排出量，适用于高血流动力状态（心率快、心排出量高）的患者。此类症状类似中医肝 阳上亢证的表现，因此，β 受体阻滞剂对于肝阳上亢型高血压疗效较好［5］。 1.3 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）能扩张冠状动脉和周围血管，增加冠脉 血流量，减低心脏后负荷。钙通道阻滞剂对痰湿壅盛型、血脉瘀阻型高血压疗效较好 ［5］。对第 2 代钙拮抗剂波依定（非洛地平）的降压作用与高血压病的四种常见中医证 型的关系研究表明，波依定对痰湿壅盛型高血压的血压降低幅度更明显、症状改善的有效 率高，对痰湿壅盛型高血压的疗效优于其他三型［6］。 1.4 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂在临床应用广泛，对该类药的 辨证应用研究也相对较多。如洛汀新（盐酸苯那普利）对肝火亢盛型高血压的血压降低幅 度更明显、症状改善的有效率高，对肝火亢盛型高血压的疗效优于其他三型［6］。依那 普利对肝阳上亢型原发性高血压患者的疗效也优于对非肝阳上亢型。中医肝阳上亢证的主 证有烦躁易怒、头痛、头晕、烘热等，这些症状与交感神经功能兴奋有关，而交感肾上腺 素能系统与肾素-血管紧张素系统的关系非常密切。高血压患者的血浆肾素活性、血管紧张 素Ⅱ受体拮抗剂和、醛固酮与正常组相比，差异有统计学意义，肝阳上亢型以高肾素、高血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和 居多。洛汀新和依那普利作为血管紧张素转换酶抑制剂，具有抑制血浆肾素-血管紧张素系 统及降低交感神经兴奋性等作用，故对肝阳上亢型高血压病患者具有较好的疗效［7］。 另外，阴虚阳亢或肝肾阴虚型选用血管紧张素转换酶抑制剂更佳［1］。综合上述研究， 血管紧张素转换酶抑制剂对肝阳上亢型、阴虚阳亢型或肝肾阴虚型高血压疗效较好 ［5］。 1.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和受体拮抗剂对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和受体拮抗剂伊贝沙坦与氨氯地平的降压 疗效比较研究表明，二者总有效率和证候疗效总有效率比较，差异有统计学意义 （P<0.01），伊贝沙坦对肝阳上亢型高血压患者的降压疗效、证候疗效均优于氨氯地平， 而且有较好的安全性和耐受性。伊贝沙坦通过血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和受体拮抗阻断肾素-血管紧张 素-醛固酮系统，从而改善肝阳上亢的症状。表明血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和受体拮抗剂也对肝阳上亢型 高血压疗效较好［8］。 1.6 肾上腺素能抑制剂利血平是影响交感神经递质的肾上腺素能抑制剂，能耗竭血管 壁和心脏等交感神经节后纤维末梢囊泡中的肾上腺素，从而降低交感-肾上腺髓质系统的功 能。已有研究表明，利血平对肝阳上亢、肝阳夹湿、肝肾阴虚、阴虚阳亢等热性证候的症 状有效率、降压疗效均优于脾肾阳虚、痰浊内阻、脾胃虚寒、风痰阻络等寒性证候，可以 使阳亢症状消失或减轻，起到平肝潜阳、清泄肝火的作用［9］。因目前该药使用较少， 缺乏后续的临床研究报道，性味归经、配伍等问题也有待进一步研究。不同降压药对同一 中医辨证分型的高血压病患者的临床疗效也不同，如复方降压制剂、钙拮抗剂、血管紧张 素转换酶抑制剂、利尿剂 4 种降压药临床疗效的综合对比性研究显示，肝火亢盛证、阴阳 两虚证患者服用上述 4 种降压药效果无明显差异（P>0.05）;阴虚阳亢证以血管紧张素转 换酶抑制剂效果最好，其次是钙拮抗剂、复方制剂，利尿剂效果最差，痰湿壅盛证服用利 尿剂效果最佳，其他效果则相似［10］。 2 降压药中医辨证应用存在的问题 通过上述有限的报道可以发现，降压西药的辨证应用，是中西医两种医学适应证的交 集，更体现了高血压当代个体化治疗的最新理念。其中有代表性的研究是吕士选等［9］ 的“从中医理论角度探讨利血平的药理作用”。虽然学术界对此仍有争议，但是我们发现， 在符合西医用药规范的基础上，同时在中医辨证指导下运用降压药，是增加了中医适应证 的进一步优选，可以提高降压药的临床疗效;由于辨证论治，因人而异，可以减少或避免不 良反应，明显提高西药使用的准确性。目前关于降压药中医辨证应用的研究还不成熟，很 多方面还需要完善、改进。存在的问题主要有:（1）实验数目少，范围有限。迄今为止， 辨证使用降压西药的相关临床研究只涉及了临床常用的六大类降压西药中的一部分，而每 类降压药中又有很多不同的种类，它们的作用又互有异同。（2）高血压中医辨证分型各 家说法不一，中医证型的客观化研究也存在争议。对有些证型，如阴阳两虚型还没有相关 西药辨证治疗的报道。（3）样本量小。除了“波依定与洛汀新治疗不同中医证型高血压疗 效比较”的实验为适宜样本外，其余均为小样本或 次小样本。（4）关于利血平的实验研究未说明各组之间受试者年龄、病程、高血压 病分期及并发症、用药时间等各证型组组间分布的差异是否有统计学意义。关于“利血平的 中药样特性”的推导仅从“利血平的片剂与针剂味甘，且中药平肝熄风的药味也有甘味的记 载，故将利血平的药味定为甘”的推断有待商榷［11］。而且只解释了利血平治疗肝阳上 亢型高血压的原因，而肝阳夹湿和肝肾阴虚有其自身的特点，作者却没有进一步的研究说 明。（5）钙通道阻滞剂对痰湿壅盛型、血脉瘀阻型高血压，β 受体阻滞剂对于肝阳上亢型 高血压，血管紧张素转换酶抑制剂对阴虚阳亢型或肝肾阴虚型高血压疗效较好的机制还有 待研究。（6）对降压中、西药的相互作用以及降压西药之间、西药与中药之间的联合应 用，以及是否可以按照中药复方君臣佐使配伍应用的研究还几乎为空缺。因此，降压西药 的辨证合理应用还有很多问题亟待解决。 3 进一步研究的思路和展望 现代医学将高血压病定性为终身性疾病，降压药的研究虽然日新月异，但是还缺乏完 全无副作用和更长效的药物，仍需终身服药。20 世纪 80 年代以来，西医学对于高血压病 的治疗不仅关注降低血压，而且对靶器官损害及相关疾病加以重视，并按照循证医学的方 法开展了大样本多中心观察研究，发现降压治疗能明显降低心血管疾病及其并发症的发生 率，降低其所致的病残率和死亡率。西药着重于降压治疗，具有确切的降压效果和靶器官 保护作用，广泛适用于某类型高血压或高血压的某项并发症。但是不少病人服用降压药后 血压虽有所下降，但临床症状未解除，少数病人甚至加重，生活质量反而有所下降。随着 “联合用药、个体化”的高血压病治疗新理念的提出，西医也开始更加重视患者临床症状的 改善，着眼于提高生活质量。另外，从卫生经济学的角度来看，还要重视降压药的性价比， 即用最少的药物、最小的剂量，取得最佳的疗效，同时价格又便宜，使患者经济上能够承 受长期服用。因此，从中西医结合的理念出发，分别从中、西医理论对高血压病进行全面、 系统的认识，除借助现代诊察手段外，融合中医的四诊、辨证，通过中西药理的相互渗透、 有机结合，贯穿中医整体观念和辨证论治思想，在中医个体化的辨证用药指导下应用降压 药，具有更好的针对性，可以提高降压药的疗效，减少药物用量以及不良反应，在迅速有 效地控制血压的同时，使患者的临床症状得到缓解，并将副作用降到最小。总之，降压药 辨证应用的研究是一项很有意义的课题，将对降压药的临床应用提供新思路和指导方案， 是中西医结合在临床药学领域的有益探索。在不增加患者医疗费用和风险的前提下，为克 服西药毒、副作用，发挥药效和寻找新的用途提供了可靠的思路与方法，不但能丰富中医 药学的内容，而且有利于中西医的交流、融合，是中西医结合工作切合实用的研究方向， 虽然存在上述诸多问题，但非常值得我们去克服困难努力完成。相信随着研究的开展，会 有更多的有志于中西医结合心血管病研究的临床医师加入到研究中来。 摘要：药品是一种特殊的商品，是关系到人民群众生命安全和健康保障的商品，药品 也是世界公认的管制最严格的商品之一。我国是一个历史悠久的制药大国，改革开放以来 医药工业在我国国民生产总值中的比重越来越大，建设一个健康有序的药品市场有着重大 的理论和实践意义。本文在介绍药品基本知识的基础上通过分析我国药品流通模式就我们 药品市场中存在的一些问题提出了相关意见。 关键词：药品市场流通信用体系 一、药品市场相关基本概念解析 （一）药品的定义及特点 《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》强调指出，药品是防病治病保护人 民健康的特殊商品，必须加强对药品生产、流通、价格、广告、适用等各个环节的管理。 药品虽然具有商品的一般属性，但是事关国家发展大计和人民生命健康，又极具特殊性。 药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的的调节人的生理机能，并规定有适应症 或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制 剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。具体而言， 药品的特殊性表现在: 第一，社会公共性。人类的生物秉赋一直在促使人类尽可能的增进健康、延长生命以 保证人类的繁衍。药品因其特殊功效而倍受重视。在现代社会，享有健康的权利和生命的 权利已经成为受法律保护的基本人权。因此，药品关系到整个人类社会的繁衍和发展。药 品的社会公共性是建立全民医疗保健和医疗保险制度的依据。 第二，作用的两重性。药品可以防病治病，康复保健，然而“是药三分毒”，任何药品 又有不同程度的毒副作用。所以管理有方、用之得当，药品就能治病救人，保护健康。反 之，则会堕落成可怖的毒药，危害人体健康和生命安全。 第三，质量的单一性。药品的物理、化学、生物药剂学、安全性、有效性、稳定性、 均一性等质量指标必须符合国家规定的标准。只有符合国家标准的药品，才能保证疗效。 低于或高于规定的质量标准都可能降低甚至失去药品的疗效或者加剧药品的毒、副作用。 因此，进入流通渠道的药品，只允许有合格品，绝对不允许有次品或等外品。 第四，鉴定的专业性。药品质量的优劣、真伪，一般消费者难以识别。必须有专业的 技术人员和专门机构，依据法定的标准，运用科学的方法和合乎要求的仪器设备，才能做 出鉴定。 第五，适用的局限性。由于缺乏治病防病所需的专业医学和药学知识，人们多数情况 下只能在执业医师和执业药师的指导下，甚至还要在医护人员的监护下，才能合理用药， 达到防病治病、保护健康的目的。若滥用药物则容易造成中毒或产生药源性疾病。 （二）我国药品的流通模式 与国外的成熟的药品市场相比，我国药品流通环节较多，交易层次较多是非常明显的。 改革前在计划经济体制下，药品按国家计划生产，统购统销，价格实行国家统一控制，分 级管理。改革开放后，我国医药行业部分实行市场经济，但药品定价由国家发改委价格司 按医保用药、非医保用药，处方药或非处方药以及精神类专用药的不同分别采用国家定价、 国家指导最高零售价以及市场价等方式实施。厂家在药品出厂后以出厂价将药给各地区总 经销、代理、市级、县级批发商，经销商再以直接联系或招标的模式向医院销售。药品从 出厂到最终消费者手里，在国外成熟市场一般为 2—3 个，在我国往往有 6—7 个环节。仅 批发环节一般就有地区总经销、市级批发商和县级批发商，此外，厂家往往要设立办事处， 与各级批发商及医院或零售药店打交道。通常，各级批发商和厂家办事处都可直接对医院 和零售药店进行销售。 二、我国药品市场现状及存在的问题 改革开放以来，我国医药业产值年均增长率在 16.6%左右，医药制药业总体规模在国 民经济 36 个行业中排在 18 位—20 位，属于中等水平。2001 年，我国医药工业总值为 2770 亿元，占我国 GDP 的 2.9%；2002 年，我国医药工业总值为 3300 亿元，占我国 GDP 的 3.2%左右，医药行业整体呈现出良好的发展趋势。同时我国的医药行业脱胎于传 统的计划经济体制，在由计划经济向市场经济转型的过程中，由于我国药品生产流通的不 透明性，加上药品市场的高额利润，受经济利益的驱使，我国药品市场发展中仍然存在着 一些问题。 （一）制售假劣药品的行为屡禁不止 自 1998 年原国家药品监督管理局成立后，对制售假劣药品违法行为保持高压态势， 坚持“五不放过”原则，开展一系列专项打假行动。1998 年至 2002 年，国家药品监督管理 局共查处制售假劣药品案件 28 万多起，涉案总值 18 亿元，捣毁制假售假窝点 3088 个， 这一方面反映了药品监督管理部门一直在深入开展打击制售假劣药品的专项斗争，但另一 方面也更加暴露出不法分子生产假药、劣药的范围和规模不断扩大，制售假劣药的行为更 加猖獗。假劣药品的危害决非普通日用消费品可以比拟，它使患者最宝贵的生命健康受到 严重威胁。同时，它对市场秩序的破坏和正规医药企业的影响也是不言而喻的。 （二）无证经营和超范围经营长期存在 在一些外来人口密集地，城乡结合部和城中村的小巷中，依然活跃着不少无证药店， 一些社会药房超范围销售的现象依然存在。有关资料显示，1998-2002 年 5 年间，全国 共取缔非法药品集贸市场 116 个、无证经营 4 万多户。此外买卖、出租、出借许可证的行 为仍屡禁不止。 （三）药品虚假广告铺天盖地 夸大药品疗效被许多药品生产企业与经营企业奉为营销宝典。近年来，违法药品广告 频繁见诸报端。据国家食品药品监督管理局(以下简称 SFDA))的监测结果显示:2001 年 9 月 1 日至 15 日，全国 31 个省会城市晚报上发布的 1318 条药品广告中，就有 957 条违 规，占 72.61%；2002 年 7 月 15 日至 30 日，1589 条药品广告中，违规广告竟高达 1357 条，占 85.40%；2003 年药品广告的违法比例为 84%；在 2004 年 6 月至 8 月对 全国 98 份报纸刊登的 7315 次药品广告进行监测，结果发现其中有 6980 次存在问题， 违法率高达 95%。而在 2004 年 10 月 26 日 SFDA) 公布的 2004 年第四期《违法药品广 告汇总》中出现违法广告 5 次以上的企业名单中，94 家企业“榜上有名”，其中不乏国内的 知名企业。（四）药品购销不规范，商业贿赂严重，回扣风行 一提到药品回扣，人们通常都会联想到医药代表。打开电脑检索，和医药代表有关的 消息也多以负面为主，不是“黑幕”就是“暴利”。我国第一批“医药代表”于 1988 年出现在中 美施贵宝公司。这些医药代表的职责当时并不是直接推销药品，而主要是做学术推广。之 后又有一些医生、药剂师、医学院教师开始加盟外资制药公司，成为最早的专业医药代表。 客观地说，中国的第一批医药代表无论是基本素质还是专业基础都是十分优秀的。但是， 随着医药市场的竞争日趋激烈，许多国内制药企业纷纷仿效合资企业的做法，大肆招揽医 药代表，使很多不具备专业知识的人也加入到这一行列。有些企业甚至鼓励医药代表采取 不正当的推销手段进行不正当竞争，一时间形形色色的医药代表活跃于中国医药市场，鱼 龙混杂，良莠不齐。现在，药厂和医院行贿受贿行为已是公开的秘密，造成药价高启，以