静脉全麻在内镜诊疗中应用论文

摘要：目的研究静脉麻醉药咪唑安定和异丙酚联合应用于内镜检查中的可行性和安全 性。方法 ASAⅡ 级以下，镇静组胃镜检查者 60 例、结肠镜检查者 36 例，同期普通胃镜 60 例、肠镜 36 例为对照组；观察在静脉麻醉下生命体征的变化、镇静效果分级、并发症 发生率以及用药总量、检查后清醒时间和离室时间，并与对照组比较。结果镇静组效果分 级在 4～5 级，对内镜操作无记忆，且在进境、退镜时血压、心率与入室时基本无异，而 对照组在进镜时血压、心率有明显升高；两组比较差异有显著性（P<0.05）。镇静组恶 心呕吐、咳嗽、躁动、咽部不适发生率分别为 0、8.3%、10%、0，而对照组分别为 38%、1.7%、28%、24%；镇静组清醒时间为(7.86±2.21)min,min,术毕室内留滞时间为 (18.25±3.56)min,min，而对照组室内留滞时间为(5.12±1.32)min,min；胃镜总用药量咪唑安 定(2±0.25)min,mg，异丙酚(100±20)min,mg；肠镜用药量咪唑安定(2±0.25)min,mg，异丙酚 (150±30)min,mg。结论静脉麻醉下的内镜检查是操作简单、安全可行的，其术毕室内留滞时 间较普通内镜检查稍长,应由经验丰富的麻醉医师和内镜检查医师合作完成，检查室内应常 规配备急救药品和器械，以确保安全。 关键词：静脉全麻；咪唑安定；异丙酚；胃镜；肠镜 Abstract:ObjectiveStudyingthefeasibilityandsafetyofjointapplicationofmida zolamandpropofolduringendoscopicprocedures.MethodsASAⅡclassbelow,60cas esofgastroscopyand36casesofcolonscopyinsedativegroupwereadministeredwit hintravenousmidazolamandpropofol,incontrollinggroup,60casesofgastroscopy and30casesofcolonscopyweretreatedwithroutineprocedures;thechangesofbloo dpressure(BP)min,,heartrate(HR)min,,pulseoxygensaturation(SpO2)min,,thegradeofsedatio neffect,therateofcomplications(respiratorydepression,bloodpressuredescende nt,nausea,vomiting,coughandrestlessness)min,,totaldose,thetimeofwaking(eyeope ninginresponse,cananswerquestion)min,thetimeofleavingroominsedativegroupwer ecomparedwithcontrollinggroup.ResultInsedativegroup,thegradeofsedationeff ectisin4～ 5classes,withnomemoryofexamination,insertingandwithdrawingoftheendoscop es,thechangeofbloodpressure,andheartratewereslight.Butincontrollinggroup,p arisonofthetwogroups（P<0.05）showedsignificantstatisticdifference.Theincid enceofnauseaandvomiting,cough,restlessness,swallowdiscomfortinsedativegr oup(0,8.3%,10%,and0%respectively)min,wereremarkablelowerthanthoseinthecont rolgroup(38%,17%,28%,and24%respectively,P<0.05)min,;Insedativegroup,awakin gtimewas(7.86±2.21)min,min,theindoorstayingtimewas18.25±3.56min,butintheco ntrolledgroup,indoorstayingtimewas(512±1.32)min;Grossdosageforgastrosco12±1.32)min,min;Grossdosageforgastrosco py:midazolam(2±0.25)min,mg，propofol(100±20)min,mg； andgrossdosageforcolonscopy:midazolam(2±0.25)min,mg，propofol(150±30)min,mg. ConclusionEndoscopicproceduresunderintravenousanesthesiawassimpleandsa fe.Andtheindoorstayingtimewasslightlylonger.Itshouldbefinishedcooperatively byexperiencedclinicalphysicians.Firstaiddrugsandapparatusshouldbepreparedt oinsurethesafety. Keywords:intravenousanesthesia;midazolam;propofol;gastroscopy;colonsc opy 随着人们物质生活的改善和对生活质量要求的提高，近年来对于常规的消化道内镜检 查，“无痛”已成为患者能接受该项检查或治疗的首要条件，这给以“起效迅速苏醒快”为优势 的静脉麻醉开辟了新的业务空间。本研究采用咪唑安定和异丙酚配伍应用于内镜检查的患 者，观察术中呼吸、循环指标以及术后清醒时间，并与同期普通内镜检查进行对照，现报 告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 96 例要求接受“无痛”内镜检查的患者，其中胃镜 60 例，肠镜 36 例； 男 69 例，女 27 例，年龄 15～79 岁。ASA 分级Ⅱ级以下。随机选择同期普通内镜检查患级以下。随机选择同期普通内镜检查患 者 96 例，胃镜 60 例，肠镜 36 例为对照组。 1．2 方法患者治疗前均经过胃肠道准备，排除禁忌证；麻醉医师常规访视病人，作出 评估；年龄大于 60 岁者做心电图检查排除心血管系统疾患。患者入室后开放静脉、接三 通；常规测血压、氧饱和度，进行心电监护。在静脉开放后即给予阿托品 0.25mg，其目 的是止泌、减少胃肠蠕动、预防性提升心率；根据需要摆放体位，鼻导管给氧，静脉给予 咪唑安定(0.02～0.06)min,mg/kg(徐州恩华药业产)min,，缓慢静注，注速 1mg/30s，然后给异 丙酚(1～1.5)min,mg/kg（美国雅培产），作为首量，快速静脉补液；观察患者，待出现睫毛 反射消失，呼之不应，呼吸、心率、血压等基本平稳时可插镜操作，术中根据需要分次注 射异丙酚。待内镜操作基本结束，开始退镜时停注麻醉药品。清醒后回访患者对操作过程 有无记忆并加以记录。 1．3 监测病人入室后连续监测心率、氧饱和度和血压，取入室、进镜、退镜后 3 个时 点记录，记录镇静效果分级、并发症发生率（呼吸抑制、血压下降以及恶心、呕吐、咳嗽 和躁动）以及用药总量、检查后清醒时间（呼之睁眼、可回答问题）和术毕离室时间。对 照组患者不用任何静脉药，入室连续监测心率、血压、氧饱和度，取入室、进镜、退镜 3 个时点记录，同时记录并发症发生率和术毕离室时间。 1．4 麻醉镇静效果分级采用 Ramsay 分级法，要完全抑制咽喉反射，往往需要深至 5~6 级的镇静，目前的内镜镇静术多维持在 3 级以上水平。 1．5 统计学处理所有计量资料以均数±标准差（±s)min,表示，采用 SPSS10.0 统计软件 进行统计学处理。组内比较用配对 t 检验，组间比较用团体 t 检验，率的比较用 χ2 检验， P<0.05 为差异有显著性。 2 结果 96 例观察组患者均在静脉麻醉下完成内镜操作，镇静效果分级在 4～5 级，对内镜操 作无记忆，回访满意率 100％。胃镜总用药量咪唑安定（2±012±1.32)min;Grossdosageforgastrosco25）mg，异丙酚 （100±20）mg；肠镜用药量咪唑安定（2±012±1.32)min;Grossdosageforgastrosco25）mg，异丙酚（150±30）mg； 2.1 检查前后两组的血压、心率、氧饱和度的变化两组患者血压、心率、氧饱和度在 入室均无差别，观察组在进境、退镜时血压、心率明显较对照组平稳，与入室相比偏低。 对照组在进镜时血压、心率较入室时有明显升高,见表 1。 表 1 两组患者血压、心率和血氧饱和度的变化（略） Tab.1VariationsofSBP,DBP,HR,SpO2inthetwogroups 与观察组比较:*P<0.05P<0.05；与入室比较:＃P<0.05（t 检验） 2.2 不良反应观察组中有 12 例氧饱和度下降，最低达 92％，经轻托下颏即好转；血 压下降均未达入室血压的 20％，未经任何处理。胃镜检查中有 3 例发生呃逆，5 例咳嗽， 检查完毕即停止，无需处理；对照组胃镜中有较多患者发生恶心、呕吐、咳嗽、躁动、咽 部不适感，唾液分泌明显增多，有一例患者 2 周后改做无痛胃镜。肠镜患者均有不同程度 疼痛，其中有 2 例肌注强痛定后得以完成。见表 2。 2.3 清醒时间和离室时间观察组患者在停药后（7.86±2.21）min 清醒，多数在检查 完毕呼之即可睁眼；清醒后言语清晰、回答问题准确，对检查过程不能回忆。在检查完毕 室内留滞时间为（18.25±3.56）min，而对照组在室内留滞时间为(5.12±1.32)min,min， 差异具有显著性(P<0.05)min,。 表 2 两组患者并发症比较（略） Tab.2Comparisonofcomplicationsofthetwogroups 与对照组比较：*P<0.05P<0.05(χ2 检验)min,3 讨论 消化内镜的普及是近年来消化领域进展的一个重要方面，也是处理许多消化系疾病的 一项有效手段。内镜操作属非创伤或微创性技术，胃镜检查刺激咽部容易引起恶心，特别 对有慢性咽炎、长期吸烟以及咽部敏感的人，反应更明显；肠镜检查在肠镜过弯曲部位时， 容易引起肠痉挛，疼痛、腹胀，特别是体质瘦小或做过腹部手术的病人反应更重。少部分 病人因无法耐受而影响诊治效果或使操作中断。此外，尚有极少数患者因过度紧张、恐惧 或无法合作而诱发心肌梗死、脑卒中、消化道穿孔和吸入性肺炎等。无痛胃肠镜检查术是 在常规胃肠镜检查中应用一定剂量的镇静剂，使病人有一短暂的睡眠过程，胃肠镜检查操 作完毕，病人立即清醒如常，对整个检查过程无记忆、无痛苦感觉的临床操作技术 ［1］。Tomiei 等报道，在内镜检查中未用静脉内镇静的病人对内镜检查的痛苦的承受能 力比镇静的病人要低得多，尤其是检查时间较长的病人；另外，让未镇静的病人长时间保 持不动也是困难的［2］。病人能在麻醉、安睡或深度镇静下接受检查和治疗对操作医师 和病人都是有益的。其优越性集中体现在下列方面：首先，病人在操作过程中无意识和痛 苦感，或有舒适感，排除了内镜操作带来的各种不适及痛苦体验；其次，使操作医生能相 对不考虑操作时间，从容、仔细、彻底完成相应检查和治疗，可减少遗漏、误诊和因仓促 而引起的治疗效果不理想等；此外，可能有助于减少因紧张、恐惧和不合作而产生的有关 并发症如心血管系统意外、肠痉挛、出血、穿孔等；再者扩大了内镜检查的适应证，使得 一些常规内镜检查的禁忌证或相对禁忌证如高血压、精神分裂证以及不合作的小儿患者均 能接受检查。本观察组中就有一例患者两周前行普通胃镜检查失败而改行无痛胃镜检查。 内镜静脉麻醉用药常以起效快，恢复迅速的静脉麻醉药为主，辅以镇静药和/或镇痛药， 从而达到“无痛”的目的。内镜检查给患者带来生理和心理的刺激,可导致患者交感神经系统 极度兴奋。以前苯二氮唑类药常被用于内镜检查的静脉镇静，其中咪唑安定由于具有镇静、 抗焦虑和短半衰期更常用，然而仅有镇静、抗焦虑作用在内镜检查中并不能提供足够的安 慰，往往需要增加静脉镇静药［3］；异丙酚是起效快、作用时间很短的强有力的催眠药； 静脉注射 1～2mg/kg 后 0.5～1min 意识消失，必要时可分次追加 0.3～0.5mg/kg。苏 醒快而完全，停药后 5～10min 即能清醒并作应答，无兴奋现象，不影响患者的时空定向 力。另外，亚催眠剂量的异丙酚有明显抗呕吐作用，一次静脉注射 10mg 可用于手术后呕 吐。异丙酚麻醉清醒后抗呕吐的效果仍能继续数小时［4］。此药无肌肉不自主运动、咳 嗽、呃逆等静脉诱导常用药的副作用；亚催眠剂量时并不增加实验性躯体痛的敏感性，且 可产生短时间的镇痛，临床经验也说明此药无抗镇痛作用。因其可达到一定程度的镇痛， 故不仅是静脉诱导药，而且也可应用于短小手术的麻醉［5］。咪唑安定具有较强的抗焦 虑、催眠、抗惊厥、中枢性肌松及近事遗忘作用［5］。其不同剂量和血药浓度产生不同 的临床效应，静注 0.025～0.07mg/kg，血浆浓度为 75～100mg/mL，产生抗焦虑和镇 静，短暂顺行性记忆缺失，用于术前用药，诊断性检查和区域麻醉的镇静［6］。以异丙 酚为主辅以小剂量咪唑安定可有效地减轻或消除心因性应激或内镜检查所带来的某些不良 反应。两药合用，由于减少了异丙酚的用量而降低了病人的费用；同时联合用药可以减少 每种药物的用量和副作用，从而更大的发挥每种药物的优势［3］。本研究结果显示观察 组在进境、退镜时血压、心率明显较对照组平稳，与入室相比偏低；对照组在进镜时血压、 心率较入室时有明显升高。但异丙酚具有剂量依赖性呼吸和循环功能抑制，并与注药速度 呈正相关，动脉压和外周阻力下降较硫贲妥钠明显［6］。Seifert 等亦指出：异丙酚大剂 量应用能致病人严重的呼吸抑制，静脉注射时引起疼痛，尤其选择小静脉注射时［3］。 异丙酚注药后有瞬间的呼吸急促，多不为人所察觉。然后呼吸呈轻度抑制，呼吸减浅、变 慢，潮气量、每分通气量和血氧饱和度均稍下降。但持续时间很短便恢复正常的呼吸，一 般不用处理［4］。咪唑安定有轻度的呼吸抑制作用，降低潮气量，增快呼吸频率，缩短 呼气时间，但不影响功能残气量和剩余肺容量。其主要对呼吸中枢有抑制作用，对呼吸动 力几乎无影响，因此和其他中枢抑制药合用时，对呼吸抑制有协同作用［6］。观察组中 有 12 例患者发生氧饱和度下降，其中大多数是颈短、肥胖病人，经轻托下颏后好转。另 外由于麻醉状态下患者的吞咽、呛咳等保护性反射消失以及液体冲洗食道和胃，发生返流 误吸和呛咳的可能性增大，因此我们在内镜检查前静脉用少量阿托品，其目的一为减少腺 体分泌；二为预防反射性的心率减慢；再者胃镜操作医生在内镜进入食道前先将口腔内分 泌物轻微吸引也有助于减少呛咳。 由此可见,静脉麻醉下的内镜检查是操作简单、安全可行的，但应由经验丰富的麻醉医 师和内镜检查医师合作完成，重视术前检查，排除禁忌证如：急性上消化道出血、幽门梗 阻、胃潴留、一些手术后胃（胸腔胃）、感冒以及心肺脑疾患，选择较粗静脉推注，严格 控制药物的剂量和注射速度，术时要不断对镇静状态评分，避免镇静、麻醉过深。同时在 检查室内应常规配备急救药品和器械，以确保安全。 摘要：肝药酶在药物代谢中具有十分重要的作用。对肝药酶的研究方法中，以动物肝 脏或肝细胞为基础，构建体外肝代谢系统是体外代谢研究中最重要的环节之一。对体外肝 代谢的研究，主要是利用肝微粒体、基因重组 CYP450 酶系、肝细胞培养、肝组织切片及 离体肝灌流系统等方法。本文综述近年国内外所应用的不同体外肝代谢系统，并对各体外 代谢研究方法进行比较，指出根据各系统的特性、不同的实验要求和目的，选择适当的研 究方法的重要性。 关键词：细胞色素 P450 酶；肝微粒体；肝细胞培养；肝组织切片；离体肝灌流 药物代谢（drugmetabolism）一般是指药物的生物转化 （drugbiotransformation）。药物经生物转化后，可引起药物的药理活性或∕和毒理活 性的改变。因此，研究药物的生物转化，明确其代谢过程，对新药开发、新剂型设计及制 定合理的临床用药方案等方面都具有重要的指导意义。肝脏是药物生物转化的重要器官， 含有参与药物代谢重要的酶系（细胞色素 P450 酶，cytochromeP450，CYP450)min,，该 酶系参与药物及各种内源性和外源性化合物在体内的代谢过程。CYP450 酶系由三十多种 同工酶（亚型）组成，主要有 CYP1、CYP2、CYP3 三大家族［1］。本文所介绍的各种 体外代谢系统均含有一种或多种 CYP450 酶的同工酶，为研究药物体外代谢提供了研究的 对象和基础。动物肝体外代谢研究可以较好地排除体内因素干扰，直接观察酶对底物代谢 的选择性，为整体试验提供可靠的科学依据。以肝脏为基础的体外代谢系统主要包括肝微 粒体、基因重组 CYP450 酶系、肝细胞、肝组织切片及离体肝灌流。 1 肝微粒体 1.1 肝微粒体的制备 多数采用差速离心法［2］，通过高速离心使微粒体与其他成分分离，操作简单，无 需其他试剂辅助。但较耗时，设备要求高，使该法的普及和深入研究受到一定的限制。针 对这些情况，可采用试剂辅助分离的方法［3］，在离心前额外加入一定比例的 PEG6000 或 CaCl2，促进微粒体沉降。此法对设备要求降低，并缩短了实验周期。肝微粒体的制备 过程均应在 4℃下进行。正确、合理地选择缓冲液，能起到良好介质的作用，按比例加入 后进行肝组织的破碎和匀浆，才可有效分离肝微粒体和避免细胞器受损。 1.2 肝微粒体的主要应用 1.2.1 测定 CYP450 酶活性 测定原理是在特定酶催化下，底物在辅助因子以及适合的温度、时间作用下反应，借 助仪器测定生成的特定产物量。由于反应可控和周期短，目前大多数 P450 酶以肝微粒体 作为反应体系进行酶活性的测定［2］。各种酶活性测定的步骤基本相同，差别主要在于 酶对应的底物和检测仪器的选择。一般以底物及代谢途经来命名各种酶，如 7乙氧基试卤 灵O脱乙基酶（CYP1A1）［4］、氯唑沙宗羟化酶（CYP2E1）［5］等。根据底物特性 选择检测仪器，常用的有紫外∕荧光分光光度计，或联用 HPLC 系统。 1.2.2 考察药物对肝药酶活性的影响 某些药物在体内不同程度地诱导或抑制肝药酶活性，这将影响到同时服用的其他药物 的代谢，如抑制 CYP3A 活性的药物（如红霉素等），若与其他经这一家族酶代谢的药物 （如西尼地平等）同时服用，则可能减慢其代谢，从而增强药效或毒副作用［6］。近年 来，关于考察中药成分对肝药酶活性影响的报道增多，从体外分子水平来评价它们对肝代 谢的影响，可为中药配伍提供依据。如代方国等［7］考察给以甘草、甘遂、甘遂甘草配 伍药液的大鼠的肝微粒体中 CYP2E1 的活性，发现甘草组和配伍组对 CYP2E1 活性的诱导 作用显著高于甘遂组；甘遂可能通过诱导肝脏 CYP2E1 的表达与活性上升；甘遂甘草配伍 使用时，甘草对 CYP2E1 活性的诱导能力更强，故两者配伍时，可促进甘遂所含前致癌物 质和前毒物转化成为致癌物和毒物的过程，并导致对机体毒性作用的增强。 1.2.3 进行药物体外代谢途径研究 将药物加入肝微粒体中进行孵育后，利用质谱检测离子碎片来鉴定代谢物的结构，包 括药物不同位点上的羟化物或去烷基产物，从而确定代谢途径。有报道指出［8］，新型 抗焦虑药 AF5 加入人肝微粒体中进行孵育，经 GCMS 分析，鉴定出两种主要代谢产物： 4羟基AF5（Ⅰ）及 4羰基AF5（Ⅱ级以下。随机选择同期普通内镜检查患）。AF5 在肝微粒体中代谢的主要产物为Ⅰ，Ⅰ 在人肝微粒体中，可进一步转化为Ⅱ级以下。随机选择同期普通内镜检查患，后者不再被代谢。 1.2.4 考察手性药物的代谢立体选择性 周权等［9］把手性药物与大鼠肝微粒体相结合，对其立体选择性代谢作了详细的考 察。作者把 R/S普罗帕酮（propafenone，PPF）加入经地塞米松或 β萘黄酮诱导的大