白血病患者口腔黏膜炎研究论文

【摘要目的总结近几年来白血病患者口腔护理办法及经验。方法制定白血病患者口腔 护理办法。结果 98 例白血病患者中有 83 例完成整个护理计划，15 例因不适合含漱液的 口感或难以配合而终止。83 例完成整个护理计划的患者中有口腔黏膜炎 12 例,口腔溃疡 9 例，其中 3 例为新发生溃疡，9 例口腔溃疡中有 6 例愈合，3 例好转，余 62 例患者未发生 口腔黏膜异常改变。结论及时有效的口腔护理，对预防白血病引起的继发感染、减少并发 症、降低死亡率至关重要。 【白血病;口腔护理；口腔黏膜炎 白血病患者在化疗过程中极易发生口腔并发症，不仅给患者带来极大的痛苦，影响进 食，甚至导致全身感染，威胁生命。我科收治白血病患者 98 例，采用程序性护理模式取 得显著效果，现总结分析如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料本组 98 例均为 2004 年 10 月～2006 年 10 月住院化疗的白血病患者， 男 65 例，女 33 例;年龄 18～65 岁，平均 41.5 岁。其中急性白血病 52 例，慢性白血病 46 例。所有病例均经临床、血象、骨髓细胞学检查确诊，化疗指征明确。 1.2 方法 1.2.1 日常的清洁护理(1)选用软毛牙刷，每日早、晚各 1 次刷牙。每餐前、后要选用 1∶2000 洗必泰漱口，以每 2 ｈ 1 次为宜。(2)必要时用棉签或棉球蘸生理盐水或苏打水在 口腔内轻易积存污物下擦拭。清洁舌腭时，不要触及咽部，以免引起恶心。(3)口有义齿者 应取下义齿放在清水杯中保存，禁用热水浸泡。(4)禁止化疗患者抽烟，鼓励咀嚼，促进细 胞活动，促进唾液分泌。昏迷患者不能张口，用开口器撑开口腔，器具要每用 1 次清洁 1 次。操作者操作前、后要洗手。用的棉球不可过湿，且要经过高压灭菌。(5)测试口腔ｐＨ 值选用合适的溶液。中性者选用 1∶5000 呋喃西林液，偏酸者选用 2%碳酸氢钠治疗或 0.3%双氧水，偏碱者选用 2%硼酸溶液。(6)对所有病例事先采集口腔细菌进行培养并做 药物敏感试验，针对性应用 2%苏打水或朵贝尔液漱口，预防口腔黏膜炎的发生。 1.2.2 感染时的护理(1)交替使用双氧水、洗必泰和制霉菌素护理口腔感染疗效甚佳。 (2)口腔溃疡摘要:① 口腔出血摘要：齿龈渗血者使用无菌棉球或明胶海绵局部压迫止血， 或用 2%碘甘油涂于齿龈边缘处，有消炎止痛和止血功能。肾上腺素稀释液、云南白药和 大黄止血膜对口腔出血均有效。口腔黏膜及舌部有多个血泡者，口腔护理动作应轻柔，使 用棉签时其尖端不可暴露于棉球外或缠上纱布，以冰水浸湿可有助于控制出血，用冰水和 冰盐水漱口可使血管收缩减少出血。严重出血者若血小板较低及时输入血小板悬液。②破 溃表浅用锡美散、冰硼酸水 2 次/ｄ。③破溃深者用破溃深者用 75%酒精清洁溃疡四周皮肤后，用生 理盐水清洁溃疡部位，有坏死结痂者先用金霉素软膏涂局部，痂皮软化后清除，创面涂 1%～2%龙胆紫或用 1∶5000 呋喃西林纱条湿敷 2～3 次/ｄ。 2 结果 98 例白血病患者中有 83 例完成整个护理计划，15 例因不适合含漱液的口感或难以 配合而终止。83 例完成整个护理计划的患者中有口腔黏膜炎 12 例；口腔溃疡 9 例，其中 3 例为新发生溃疡，9 例口腔溃疡中有 6 例愈合，3 例好转，余 62 例患者未发生口腔黏膜 异常改变。 3 讨论 3.1 口腔黏膜炎的发生气制 (1)强烈的化疗可加重白血病患者的细胞和体液免疫功能缺陷；化疗可使感染发生更加 频繁和严重，持续时间也更长［1］。 (2)细胞毒药物易导致口腔的生理屏障受损，引起口腔炎、舌炎、咽炎，原有的致病菌 可通过上述创面引起局部或全身的感染。 (3)化疗药物对黏膜上皮细胞的直接损伤功能。通过抑制 DNA 合成而影响细胞再生、 成熟和修复过程，引起口腔黏膜溃疡。 (4)化疗后骨髓造血功能受抑，常伴有中性粒细胞减少，造成口腔局部感染。 (5)化疗后由于胃肠道毒副功能使患者饮水、进食减少，口腔内寄生的正常菌群大量繁 殖，口腔自洁功能减弱，产生吲哚、硫氢基、胺类等破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损 而形成溃疡。 (6)由于大量抗生素及糖皮质激素的应用，使口腔正常菌群受抑，某些致病菌、真菌异 常繁殖，引起口腔溃疡感染。 (7)有探究证实早期口腔溃疡和单纯性疱疹病毒 I 型有关，为机体内潜伏病菌被激活所 致［2］。 (8)初诊白血病患者及化疗后骨髓造血功能受抑，常有中性粒细胞减少，加之饮水进食 少，口腔寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自洁功能减弱,产生吲哚、硫氢基及胺类等引起口 臭，破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损而形成口腔溃疡。 3.2 口腔黏膜炎的主要表现白血病化疗后，口腔黏膜炎主要表现为溃疡和感染，口腔 pH 值和菌群种类有关。当 pH 升高时易出现细菌感染，当 pH 值降低时易出现真菌感染， 其致病菌多为革兰阴性菌和白色念珠菌。刘小娅监测 54 例白血病化疗患者口腔致病菌以 铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌、肺炎科雷伯菌、鲍曼不动菌为主［3］。溃疡可发生在舌 尖部、舌边缘、两侧颊黏膜、上腭齿龈、口唇内侧、咽部等，常和药物种类有关。长春新 碱致口腔溃疡常在上腭;柔红霉素和安丫啶所致溃疡则分别在颊部和齿龈、咽部。大剂量应 用抗代谢化疗药时，患者常在第 3～5 天开始出现口腔黏膜充血、水肿以致溃疡、疼痛加 剧。中性粒细胞低于 0.5×109/L 是发生口腔感染的关键因素。 3.3 口腔护理的办法口腔护理在预防和治疗口腔黏膜炎或溃疡中具有非常重要的功能 ［4］，以预防为主要目的，对患者进行心理护理指导，充分调动患者自我防护意识，强 调护理过程中应该观察和处理的重点，护患双方协调一致，使口腔护理更具有目的性。指 导患者保持口腔清洁卫生，常规可用口泰及生理盐水加过氧化氢溶液在清晨、饭前、饭后、 睡前漱口。化疗期间，由于患者药物反应比较明显，恶心、呕吐，进食明显减少应加强口 腔护理。(1)每日予 5%的碳酸氢钠，1.5%的过氧化氢溶液交替漱口，每次含漱 3～ 5min，嘱患者使药液充分和舌下、颊部和咽部接触，充分发挥药液的功能。(2)国外报道 蒸馏水漱口具有较好的预防功能［5］。(3)冷开水漱口能有效地预防和治疗恶性肿瘤患者 化疗后所致的口腔炎。(4)急性白血病患者在诱导期和巩固强化疗期用口泰进行口腔喷雾可 有效地预防口腔感染。在使用广谱抗生素第 3 天起用 5%的碳酸氢钠溶液早晚各 1 次进行 口腔护理，创造口腔碱性环境，抑制真菌的生长，对预防口腔真菌感染有一定的功能。必 要时可加用二性霉素 B 溶液漱口。患者饮食选用质软、少纤维、忌辛辣、忌油炸之食，进 食时嘱患者细嚼慢咽，每两周行口腔黏膜细菌、真菌检测。护士应严密观察患者口腔情况， 重视口腔早期变化，指导患者识别和预防并发症，如有无红肿、出血、炎症、溃疡、真菌 感染等要积极给予相应处置。 3.4 口腔的程序性护理对于白血病患者口腔的程序性护理显示了其重要性，常规口腔 护理目的性不强，往往流于形式，使护患双方均怀疑其有效性。笔者应用程序性护理办法 对患者进行心理护理指导，充分调动患者自我防护意识，强调护理过程中应该观察和处理 的重点，护患双方协调一致，使口腔护理更具有目的性、连贯性和空间性。本组 98 例患 者实行程序性护理取得显著的疗效，口腔黏膜炎发生少，愈合快。9 例口腔溃疡患者应用 非凡配制的含漱液后取得了显著的疗效，明显促进了炎症、溃疡的愈合。 【摘要目的摘要：探索二酰基甘油酰基转移酶 1（DGAT1)K378N 基因多态性和中国 人 2 型糖尿病(T2DM))及糖尿病肾病(DN)的关系.方法摘要：运用荧光偏振模板依靠的染料 掺入反应法（TDIFP）技术检测技术检测 DGAT1K378N 基因多态性在 71 例 T2DM) 患者［29 例糖 尿病肾病患者（DN＋组）和组）技术检测和 42 例糖尿病非肾病患者（DN－组）］和组）技术检测］和 45 例健康对照者中 的等位基因和基因型分布频率.结果摘要：KK，KN 和 NN 基因型在 T2DM) 组的分布分别为 摘要：42,40,12 例；DN＋组）和组摘要：14,11,4 例；DN－组）］和组摘要：22,14,6 例；正常对照 组摘要：13,23,9 例.①T2DM) 患者 DGAT1K378 等位基因频率(66.0％)高于健康对照组 （54.4％）技术检测，但未达显著性水平；② DN＋组）和组和 DN－组）］和组 K378N 等位基因及基因型分布无 显著差异（P%26gt;0.05）技术检测.结论摘要：K378 等位基因频率在 T2DM) 患者组有升高，但 未见 DGAT1K378N 基因多态性和中国人 T2DM) 及 DN 发生的明显相关关系. 【糖尿病，2 型；糖尿病肾病；多态性，单核苷酸；二酰基甘油酰基转移酶 1；TDIFP 技术 0 引言 二酰基甘油酰基转移酶(DGAT)是微粒体酶，催化甘油二酯和脂肪酰基辅酶 A 以共价 健结合，是三酰甘油（TG）技术检测合成的限速酶.近来有报道 DGAT1 缺陷小鼠可反抗饮食诱导 的肥胖、提高胰岛素及瘦素敏感性.胰岛素反抗是 2 型糖尿病（T2DM)）技术检测发病的重要原因， 而肥胖是 T2DM) 最主要的危险因素之一.DGAT1 基因可列为 T2DM) 病因学探究的候选基 因，我们应用了具有高敏感性和特异性的检测单核苷酸多态性（SNPs）技术检测方法荧光偏振模板 依靠的染料掺入反应法（TDIFP）技术检测［1,2］检测了该基因第 378 位赖氨酸到天门冬酰胺 （K378N）技术检测多态性在 T2DM) 患者和健康人中的分布，以明确其和 T2DM) 及 DN 的关联性. 1 材料和方法 1．1 材料 1.1.1 血样标本 2 型糖尿病患者（T2DM) 组）技术检测摘要：94 例 T2DM) 患者均系我院内分 泌科就诊患者，依 1999 年世界卫生组织（WHO）技术检测糖尿病诊断标准诊断.按其是否发生肾 病并发症分为两组摘要：①糖尿病肾病组（DN＋组）和组）技术检测29（男 15，女 14）技术检测例，年龄 （58.5±7.2）技术检测岁，病史 5~12a，多次尿白蛋白阳性，排除感染、高血压引起的尿蛋白.糖 尿病肾病常和糖尿病视网膜病变同时存在，若同时有尿蛋白但无糖尿病视网膜病变，则尿 蛋白不能排除为高血压造成，因而该组剔除了有尿蛋白无视网膜病变同时有高血压患者共 17 例.② 糖尿病非肾病组（DN-组）技术检测42（男 20，女 22）技术检测例，年龄（54.9±10.6）技术检测岁，病 史 3~10a，尿白蛋白阴性，因有糖尿病视网膜病变多已伴发肾脏改变，可能尚处于病变 早期而无临床表现，因而该组剔除了尿白蛋白阴性但同时有糖尿病视网膜等微血管病变患 者共 6 例.健康对照组（Control 组）技术检测摘要：随机取我院体检中心体检健康者 45（男 21， 女 24）技术检测例，年龄（48.5±13.1）技术检测岁，经检查排除糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、肥 胖及肾病等，且均无糖尿病家族史.采集所有受检对象空腹静脉血样标本，EDTA 抗凝，提 取 DNA，另一管送常规生化检验. 1.1.2 主要试剂及仪器 dNTP，TaqDNA 聚合酶、pGEM)TEasy 载体系统购自 Promega 公司.核酸外切酶 I、虾碱性磷酸酶、AcycloDNA 聚合酶和荧光偏振检测仪 Victor2 购自 PerkinElmer 公司.荧光标记终止子 AcycloTerminatorsTM)（AcycloGTPR110/AcycloCTPTAM)RA）技术检测为 PerkinElmer 公司 专利产品.DNA 引物 5′CACACCCCACCTACCTGATGC3′CACACCCCACCTACCTGATGC3′CACACCCCACCTACCTGATGC3′及 5′CACACCCCACCTACCTGATGC3′CCTGGGGGCTGGGATGG3′CACACCCCACCTACCTGATGC3′；探针 5′CACACCCCACCTACCTGATGC3′CTTCTGGCAGAACTGGAA3′CACACCCCACCTACCTGATGC3′由上海博亚生物技 术有限公司合成. 1.2 方法 1.2.1DNA 引物及探针设计根据引物设计的基本原则，应用 DNAStar 软件，结合 TDIFP 反应的非凡要求设计引物及探针.引物和探针序列不能重叠，探针的 3′CACACCCCACCTACCTGATGC3′末端必须紧邻 待测变异基因位点.特异性寡核苷酸探针及和变异碱基对应互补末端掺入的特异碱基 GTP/ CTP 是基于 DGAT1 基因扩增片段内的序列及变异碱基设计的，扩增靶片段长度为 140bp（Fig1）技术检测. 1.2.2DNA 的提取及 PCR 扩增用标准酚/氯仿法由四周血白细胞内提取基因组 DNA.取 DNA 模板 5μLL，dNTP150μLmol/L，引物各 0.25μLmol/L，M)gCl22.0mmol/L,TaqDNA 聚合酶 16.67nkat，反应体系共 25μLl.PCR 条件摘要：95℃4min； 94℃30s，52℃40s，72℃30s，40 个循环；72℃5min，扩增靶片段 DNA.标本 DNA 经扩增后所得产物用 20g/L 琼脂糖凝胶电泳检测.将经回收、连接、转化、筛选、测序正确 的发生和未发生变异的质粒 DNA 作为阳性和阴性标准品. 1.2.3DGAT1K378N 基因多态性的检测鉴定采用 TDIFP 方法对扩增产物中 K378N 变 异碱基进行检测.首先消化处理摘要：虾碱性磷酸酶和核酸外切酶Ⅰ混合物和混合物和 PCR 产物 37℃孵育 2h，可分别降解 PCR 产物中残余的 dNTPs 和引物，避免对后续反应的干扰； 而后 80℃热处理 15min 灭活酶.以此产物为模板和探针结合，再以 AcycloGTPR110 和 AcycloCTPTAM)RA 这两种荧光标记终止子为底物，在 AcycloDNA 聚合酶及其缓冲液中 于 95℃2min,然后 95℃15s，50℃30s，25 个循环杂交延伸,最后 15℃延伸 10min，4℃保存.PCR 产物模板和探针互补杂交，和模板互补的游离荧光标记终止子 AcycloG/CTP 掺入到探针末端，荧光素分子量增加，在荧光偏振检测仪上分别检测 AcycloGTPR110（波长 535nm）技术检测和 AcycloCTPTAM)RA（波长 595nm）技术检测的荧光偏振 （FP）技术检测值,据两种荧光的 FP 值,推断变异碱基类型. 统计学处理摘要：正态分布资料用 x±s 表示，各组间基因型及等位基因频率比较采用 χ2 检验，组间均数比较采用 t 检验（方差不齐时用 t′CACACCCCACCTACCTGATGC3′检验）技术检测或方差分析，疾病危险因素分 析采用二分类 Logistic 回归，整个统计分析用 SSPS11.0 软件处理. 2 结果 2.1 临床特征 DN＋组）和组和 DN－组）］和和正常对照组的性别（Sex）技术检测、年龄(Age)、体质指数 BM)I，均无显著差异(P%26gt;0.05)，DN＋组）和组和 DN－组）］和的收缩压(SBP)及舒张压(DBP)水 平高于正常对照组(P%26lt;0.05)，并且 DN+组收缩压高于 DN－组）］和组(P %26lt;0.05,Tab1).表 1 各组临床特征比较（略）技术检测 2.2 生化特征 DN＋组）和组和 DN－组）］和和正常对照组的血胆固醇(CHOL)、高密度脂蛋白 （HDL）技术检测等均无显著差异(P%26gt;0.05)，DN＋组）和组和 DN－组）］和组的 TG 水平高于正常对照组 (P%26lt;0.05,Tab2).表 2 各组生化指标特征比较（略）技术检测 2.3 反应体系及引物测试 PCR 扩增所有标本基因组 DNA 中 DGAT1 基因目的片断,显 示扩增片段长度为 140bp,无非特异扩增条带，和预期相符. 2.4TDIFP 方法检测 PCR 扩增产物消化后，和 DGAT1 基因特异探针及两种荧光标记 碱基混合反应，AcycloCTPTAM)RA 掺入，TAM)RAFP 值增高，对应 N378 等位基因； AcycloGTPR110 掺入，R110FP 值增高，对应 K378 等位基因；两者都有掺入时，为杂 和基因型.DN+，DN-，T2DM)，正常对照组基因型及等位基因频率经 χ2 检验符合 HardyWeinberg 遗传平衡定律(P%26gt;0.05)，样本具有群体代表性.①T2DM) 患者 DGAT1K378 等位基因频率(66.0％)和健康对照组（54.4％）技术检测比较未达显著性水平 （χ2=3.432,P=0.064,Tab3).②DN＋组）和组和 DN－组）］和组的 K378N 等位基因频率及基因型频 率无显著差异（P%26gt;0.05,Tab4).表 3T2DM) 组和正常对照组等位基因及基因型频率 比较（略）技术检测表 4DN+组和 DN-组等位基因及基因型频率比较（略）技术检测 2.5 用 Logistic 回归进行疾病危险因素分析以是否有 T2DM) 为因变量进行 Logistic 回 归分析，SBP（P=0.000）技术检测，TG（P=0.003）技术检测进入方程，提示 SBP（OR=1.122，95％CI 摘要:1.055～1.193）技术检测,TG 升高（OR=6.532，95％CI 摘 要:1.923～22.185）技术检测是 T2DM) 发生的危险因素. 3 讨论 DGAT 是 TG 合成的限速酶，包括 DGAT1 和 DGAT2 两种.DGAT1 的表达广泛，在 肾上腺皮质髓质、睾丸、小肠高表达，在甲状腺、胃、心、骨骼肌、肝中等量表达，而 DGAT2 表达较受限制［3］.已发现 DGAT1 缺陷小鼠可通过增加能量消耗反抗饮食诱导的 肥胖，组织 TG 水平降低，胰岛素及瘦素敏感性提高［4］.而过表达 DGAT 的胰岛 β 细胞 在高糖水平下培养 72h 后，糖刺激的胰岛素分泌明显受损［5］.DGAT 被认为和胰岛素反 抗密切相关，抑制该酶可能是治疗肥胖及糖尿病的新靶点.还有报道过表达 DGAT1 可减少 信号脂质(DAG、磷脂酶 C、磷脂酶 A2 和膜脂质）技术检测而合成 TG，调节膜脂质和信号脂质的 合成，因而在调节细胞生长方面有重要功能［6］. SNPs 被目前认为是疾病临床表现的遗传基础.SNPs 的探究热点是启动子区的 SNPs 和 cSNPs 即及蛋白质编码区域内的 SNPs.cSNPs 又分同义 cSNPs 和非同义 cSNPs.非同 义 cSNPs 指碱基序列的改变可使以其为模板翻译的蛋白质序列发生改变，从而可能影响蛋 白质的功能，这种改变常是导致生物性状改变的直接原因.已有报道 DGAT1 基因启动子 C97T 变异和土耳其女性低体质量指数、高 HDLch 及低 DBP 有关［7］.但 Coudreau 等 ［8］探究则认为该变异和法国人肥胖无关.DGAT1 基因 SNPs 变异和糖尿病关系尚未见报 道.我们检索了美国国家生物技术信息中心 Entrez 的 SNP 数据库，检索到该基因的一个 cSNPs 变异 K378N 并进行了病例对照探究，T2DM) 患者 DGAT1K378 等位基因频率 (66.0％)高于健康对照组（54.4％）技术检测，虽未达显著性水平；但不能否认该基因和糖尿病可 能存在关联.催化同样反应的 DGAT2，和 DGAT1 分属于不同的基因家族［9］，是否会补 偿由于 DGAT1K378N 基因多态性造成的异常.这有待 DGAT1 及 DGAT2 各自功能的进一