十二指肠憩室诊断价值论文

【摘要目的探索磁共振胰胆管成像（MRCP）对十二指肠憩室的诊断价值。方法对十二指肠憩室的诊断价值。方法 2004 年 3 月～2005 年 2 月，使用 GESigna1.5TMR 扫描仪，对因上腹痛或伴有黄疸的 患者行 MRCP 检查，采用薄层（3mm 层厚，零间隔）对十二指肠憩室的诊断价值。方法及厚层（50mm 层厚）对十二指肠憩室的诊断价值。方法成像，在观 察胰胆管的同时，着重观察十二指肠及其四周结构，以期发现憩室或其他病变。结果共发 现 6 例十二指肠憩室，男 1 例，女 5 例；年龄 53～74 岁，平均 65 岁。所有憩室均位于 十二指肠降段和胰头之间。6 例中 2 例显示胆总管下段受压绕行，伴有胆总管及胰管的不 同程度扩张，2 例合并胆总管下端结石，1 例合并胆总管下段炎性狭窄，另 1 例较大憩室 因压迫胰头区而致胰胆管扩张。所有病例均经十二指肠镜检查证实。在 MRCP 图像上，十 二指肠憩室表现为一端连于十二指肠，另一端为游离的盲袋样结构，其形态及信号均类似 于十二指肠。3 例憩室内可见散在气泡影或气—液平面，以横轴位 T2WI 显示较佳。1 例 较大憩室呈盘曲状，轴位像上呈多囊样改变，增强扫描囊壁和十二指肠壁呈同等强化，囊 内容物无强化。结论 MRCP 对发现十二指肠憩室较为敏感，也非常准确，并能显示某些并 发症；缺点是难以显示黏膜溃疡及一般炎症；但由于其为无创性检查，简便易行，患者无 痛苦，故仍不失为一种较好的检查方法。 【胰胆管成像；磁共振；十二指肠憩室；影像诊断 【AbstractObjectiveToevaluatethevalueofmagneticresonancecholangiopan creatography(MRCP)indetectingduodenaldiverticulum.MethodsFromMarchof20 04toFeberuaryof2005，withGESigna1.5teslaMRequipment，MRCPwasperform edonaseriesofpatientswithabdominalpainortogetherwithjaundice.TheMRCPwas performedinboththinslice(3mmthicknesswithnogap)andthickslice(50mmthickn ess).Infilmreading，particularattentionwaspaidtotheobservationofduodenuma ndthesurroundedstructures，inadditiontotheobservationofcholangiopancreatic ducts，soastofindifanydiverticulumorotherabnormalitiesexist.Results6casesof duodenaldiverticulumwerefound.Amongthem，onewasmaleand5werefemale.T heagewasrangedfrom53to74years，withanaverageof65.Allofthediverticulawer esituatedbetweenthedescendingsectionofduodenumandthepancreatichead.2c aseswerecomplicatedbycholedocholith； onewithinflammatorystenosisofthecholedochoduct.Inanothercase，thedivertic ulumwassolargethatthepancreaticheadwasheavilypressedandthecholangiopan creaticductsdilated.Allofthediverticulawereconfirmedbyendoscopicexaminatio ns.OnMRCPpictures，theduodenaldiverticulumpresentedasa“blindduct”，with oneendconnectedtothediverticulum，andtheotherendbeingfree.Theshapeands ignalintensityweresimilartotheduodenum.In3cases，gasbubbleorgasliquidlevelwasobservedinsideofthediverticulum，whichwasmoreclearlyshowed onT2WI.Inonecase，thelargediverticulumwasconvolutedandappearedasmultipl ecystsinaxialimages，thewallofwhichhadasameenhancementasthatoftheduod enumonGdDTPAenhancingscan，whilethecontentsdidn’tenhance.ConclusionMRCPissensit iveandaccurateindetectingduodenaldiverticulum，andfurthermorecanshowso meofit’scomplications.Theshortcomingsofitincludetheweaknessindetectingthe ulcerandgeneralinflammationofthemucosa.Nevertheless，duetotheharmless， easinessandpainlesscharacteristics，MRCPshouldbeconsideredasagoodmetho dindetectingduodenaldiverticulumandit’scomplications. 【Keywordscholangiopancreatography；magneticresonance； duodenaldiverticulum；imagingdiagnosis 十二指肠憩室较为常见，多发生于十二指肠降段，以往主要以上消化道钡餐造影或十 二指肠镜检查诊断。2004 年 3 月～2005 年 2 月我院在对因上腹痛或伴有黄疸的患者行 磁共振胰胆管成像（MRCP）对十二指肠憩室的诊断价值。方法检查时，诊断了 6 例十二指肠憩室，后均经十二指肠镜检查 证实，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 6 例中男 1 例，女 5 例。年龄 53～74 岁，平均 65 岁。均经十二指肠镜 检查证实。6 例患者均因上腹疼痛不适，2 例伴有黄疸而来院就诊，病史 3 天～6 个月。 1.2 扫描方法使用 GESigna1.5TMR 扫描仪，TORSOPA 线圈。常规行轴位 SET1WI、快速自旋回波（快速自旋回波（FSE）对十二指肠憩室的诊断价值。方法T2WI 及脂肪抑制 T2WI(T2FS)。T1WITR360ms，TE10ms，2 次激励，矩阵 256×192，视野 36cm×36cm；T2WITR750ms，TE84.4ms，2 次激励，矩阵 320×256，视野 36cm×27cm，层厚 5mm，间隔 1mm。薄层 MRCP 取冠状位，快速恢复 FSE(FRFSE) 序列，TR6666ms，TE137ms，层厚 3mm，间隔 0mm，3 次激励，矩阵 320×192。 厚层 MRCP 采用轴位像定位辐射状扫描，单次激发快速自旋回波（SSFSE）对十二指肠憩室的诊断价值。方法序列， TR3594ms，TE1104ms，层厚 50～60mm，1 次激励，矩阵 320×256。检查前禁饮 水 4h。其中 1 例加做了 MR 增强扫描，行轴位 T1WI、快速自旋回波（T1FS 和冠状位 T1WI。造影剂为 先灵公司生产的马根维显，15ml 静脉注射。 2 结果 2.1MRI 表现 6 例十二指肠憩室均表现为十二指肠降段和胰头之间的盲袋样结构，其 信号强度和十二指肠降段相同（图 1、快速自旋回波（图 2）对十二指肠憩室的诊断价值。方法。在 MRCP 图像上均显示盲袋样结构，一端 连于十二指肠，另一端游离（图 3、快速自旋回波（图 4）对十二指肠憩室的诊断价值。方法。3 例憩室内可见气泡影或气—液平面，以横轴 位 T2WI 显示较佳（图 2、快速自旋回波（图 5）对十二指肠憩室的诊断价值。方法。6 例中 2 例显示胆总管下段受压绕行，伴有胆总管及胰 管的不同程度扩张；2 例合并胆总管下端结石。1 例合并胆总管下段炎性狭窄。1 例较大憩 室呈盘曲状，轴位像呈多囊样改变（图 5）对十二指肠憩室的诊断价值。方法，增强扫描囊壁和十二指肠壁呈同等强化（图 6）对十二指肠憩室的诊断价值。方法。 2.2 临床诊治情况 6 例十二指肠憩室均经十二指肠镜检查证实。憩室多开口于十二指 肠乳头旁，其中 2 例十二指肠乳头位于憩室内，1 例合并肠黏膜多发溃疡及黏膜水肿。2 例合并胆总管下端结石，经网篮取石后临床症状消失；另 4 例经抑酸、快速自旋回波（解痉及抗感染治疗 病情好转。 图 1 轴位 T1WI，十二指肠降段(细箭)和胰头之间见一囊状结构(粗箭)，其形态信号和 肠管相似图 2 轴位 T2FS，和图 1 为相近层面，十二指肠旁囊状结构内见气体信号图 3 和 图 1 同一病例，薄层 MRCP 经 MIP 算法合成的 3D 图像，清楚显示十二指肠降段和胰头之 间的盲袋样结构(箭)，胆总管下段受压变窄图 4 厚层 MRCP，见十二指肠降段和胆总管之 间一盲袋样结构以窄颈连于十二指肠（箭）对十二指肠憩室的诊断价值。方法图 5 轴位 T2WI，示十二指肠和胰头之间多囊 状结构，内见气—液平面图 6 和图 5 为同一病例，Gd-DTPA 增强扫描，示多囊状结构和 十二指肠同等强化，囊内容物无强化 3 讨论 十二指肠憩室较为常见，国外报道约占上消化道钡餐造影检查患者的 6%［1］，国内 报道因上消化道症状行 ERCP 检出的十二指肠乳头旁憩室为 6.2%［2］。十二指肠憩室可 发生于任何年龄，以 50～60 岁多见，30 岁以前罕有。国内以男性为多，国外以女性多见。 但本组病例绝大多数为女性，男女之比为 1∶5。 十二指肠憩室分为原发性和继发性两种。前者系因肠壁先天性发育异常或解剖结构缺 陷引起；后者多因溃疡瘢痕收缩或胆囊炎等炎症粘连牵拉所致。十二指肠憩室可发生于十 二指肠任何部位，84.3%～89%位于降部，且绝大多数集中于十二指肠凹侧、快速自旋回波（距壶腹 2.5cm 范围内，故又称 Vater 壶腹四周憩室。由于憩室为盲袋样结构，易致食糜滞留而引 起炎症，久之可形成溃疡、快速自旋回波（出血、快速自旋回波（穿孔、快速自旋回波（结石或癌变，也可影响 Oddi 括约肌功能或压迫 阻塞胆胰管而引起肝胆胰疾病（Lemmel 综合征）对十二指肠憩室的诊断价值。方法。乳头旁憩室合并胆管疾病者达 61.1%～70.5%。本组 6 例憩室均位于十二指肠降段内侧，其中 2 例合并胆总管下段结石， 1 例合并胆总管下端炎性狭窄，1 例因憩室炎症压迫胆总管而引起梗阻性黄疸。 十二指肠憩室的诊断主要靠上消化道钡餐造影和十二指肠镜检查，近年来有一些有关 十二指肠憩室 CT、快速自旋回波（MRI 表现的报道［1，3，4］，但其在 MRCP 中的表现尚未见文献报 道。在 CT 和 MRI 上，十二指肠憩室均表现为十二指肠旁（多见于降段内侧）对十二指肠憩室的诊断价值。方法形态密度 （或信号）对十二指肠憩室的诊断价值。方法均类似于肠管的结构，其内常可见气泡或气—液平面，薄层扫描有时可见其开 口于十二指肠，诊断多无困难。但有时憩室内不含气体，可和胰头区囊性占位性病变，如 囊腺瘤或胰腺假囊肿等相混淆［4］。增强扫描囊壁和小肠壁呈同等强化有助于鉴别诊断。 由于肠液的存在，MRCP 可清楚显示十二指肠憩室及其和胰胆管和十二指肠的关系。 通常使用薄层采集和厚层采集两种方法。薄层采集使用 FSE 序列，层厚通常使用 3mm， 零间隔扫描。此种方法采集时间长（数分钟）对十二指肠憩室的诊断价值。方法，需使用呼吸门控触发扫描，使每次采集位 于同一呼吸时相，以消除呼吸运动造成的伪影。采集到的多幅图像可通过最大强度投影 （MIP）对十二指肠憩室的诊断价值。方法运算合成三维图像，达到类似 ERCP 的视觉效果。厚层采集使用 SSFSE 序列，层 厚可选择 50～100mm。此种方法采集时间短（1～2s）对十二指肠憩室的诊断价值。方法，通常于屏气状态下扫描，采集 到的一个层块即是一幅三维图像，无需图像后处理；图像伪影少［5］，且可通过辐射状 扫描从不同角度观察憩室和胆胰管及十二指肠的关系，但空间分辨率较低。本组病例两种 采集方法均使用，通过比较认为厚层采集对整体观察效果较好，而薄层采集，尤其是连续 观察薄层采集的原始图像对明确憩室的开口和十二指肠乳头的关系更为有效。 MRCP 还可显示十二指肠憩室的某些并发症，如本组中 2 例合并胆总管下端结石，均 经十二指肠镜下网篮取石而获得治愈。另 1 例因憩室炎性扩大压迫胰头区导致梗阻性胰胆 管扩张，经抑酸、快速自旋回波（解痉及抗感染等综合治疗而缓解。 总之，MRCP 对发现十二指肠憩室较为敏感，也非常准确，并能显示某些并发症；缺 点是难以显示黏膜溃疡及一般炎症。但由于其为无创性检查，简便易行，患者无痛苦，故 仍不失为一种较好的检查方法。 【摘要目的总结近几年来白血病患者口腔护理办法及经验。方法制定白血病患者口腔 护理办法。结果 98 例白血病患者中有 83 例完成整个护理计划，15 例因不适合含漱液的 口感或难以配合而终止。83 例完成整个护理计划的患者中有口腔黏膜炎 12 例,口腔溃疡 9 例，其中 3 例为新发生溃疡，9 例口腔溃疡中有 6 例愈合，3 例好转，余 62 例患者未发生 口腔黏膜异常改变。结论及时有效的口腔护理，对预防白血病引起的继发感染、快速自旋回波（减少并发 症、快速自旋回波（降低死亡率至关重要。 【白血病;口腔护理；口腔黏膜炎 白血病患者在化疗过程中极易发生口腔并发症，不仅给患者带来极大的痛苦，影响进 食，甚至导致全身感染，威胁生命。我科收治白血病患者 98 例，采用程序性护理模式取 得显著效果，现总结分析如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料本组 98 例均为 2004 年 10 月～2006 年 10 月住院化疗的白血病患者， 男 65 例，女 33 例;年龄 18～65 岁，平均 41.5 岁。其中急性白血病 52 例，慢性白血病 46 例。所有病例均经临床、快速自旋回波（血象、快速自旋回波（骨髓细胞学检查确诊，化疗指征明确。 1.2 方法 1.2.1 日常的清洁护理(1)选用软毛牙刷，每日早、快速自旋回波（晚各 1 次刷牙。每餐前、快速自旋回波（后要选用 1∶2000 洗必泰漱口，以每 2 ｈ 1 次为宜。(2)必要时用棉签或棉球蘸生理盐水或苏打水在 口腔内轻易积存污物下擦拭。清洁舌腭时，不要触及咽部，以免引起恶心。(3)口有义齿者 应取下义齿放在清水杯中保存，禁用热水浸泡。(4)禁止化疗患者抽烟，鼓励咀嚼，促进细 胞活动，促进唾液分泌。昏迷患者不能张口，用开口器撑开口腔，器具要每用 1 次清洁 1 次。操作者操作前、快速自旋回波（后要洗手。用的棉球不可过湿，且要经过高压灭菌。(5)测试口腔ｐＨ 值选用合适的溶液。中性者选用 1∶5000 呋喃西林液，偏酸者选用 2%碳酸氢钠治疗或 0.3%双氧水，偏碱者选用 2%硼酸溶液。(6)对所有病例事先采集口腔细菌进行培养并做 药物敏感试验，针对性应用 2%苏打水或朵贝尔液漱口，预防口腔黏膜炎的发生。 1.2.2 感染时的护理(1)交替使用双氧水、快速自旋回波（洗必泰和制霉菌素护理口腔感染疗效甚佳。 (2)口腔溃疡摘要:① 口腔出血摘要：齿龈渗血者使用无菌棉球或明胶海绵局部压迫止血， 或用 2%碘甘油涂于齿龈边缘处，有消炎止痛和止血功能。肾上腺素稀释液、快速自旋回波（云南白药和 大黄止血膜对口腔出血均有效。口腔黏膜及舌部有多个血泡者，口腔护理动作应轻柔，使 用棉签时其尖端不可暴露于棉球外或缠上纱布，以冰水浸湿可有助于控制出血，用冰水和 冰盐水漱口可使血管收缩减少出血。严重出血者若血小板较低及时输入血小板悬液。②破 溃表浅用锡美散、快速自旋回波（冰硼酸水 2 次/ｄ。③破溃深者用破溃深者用 75%酒精清洁溃疡四周皮肤后，用生 理盐水清洁溃疡部位，有坏死结痂者先用金霉素软膏涂局部，痂皮软化后清除，创面涂 1%～2%龙胆紫或用 1∶5000 呋喃西林纱条湿敷 2～3 次/ｄ。 2 结果 98 例白血病患者中有 83 例完成整个护理计划，15 例因不适合含漱液的口感或难以 配合而终止。83 例完成整个护理计划的患者中有口腔黏膜炎 12 例；口腔溃疡 9 例，其中 3 例为新发生溃疡，9 例口腔溃疡中有 6 例愈合，3 例好转，余 62 例患者未发生口腔黏膜 异常改变。 3 讨论 3.1 口腔黏膜炎的发生气制 (1)强烈的化疗可加重白血病患者的细胞和体液免疫功能缺陷；化疗可使感染发生更加 频繁和严重，持续时间也更长［1］。 (2)细胞毒药物易导致口腔的生理屏障受损，引起口腔炎、快速自旋回波（舌炎、快速自旋回波（咽炎，原有的致病菌 可通过上述创面引起局部或全身的感染。 (3)化疗药物对黏膜上皮细胞的直接损伤功能。通过抑制 DNA 合成而影响细胞再生、快速自旋回波（ 成熟和修复过程，引起口腔黏膜溃疡。 (4)化疗后骨髓造血功能受抑，常伴有中性粒细胞减少，造成口腔局部感染。 (5)化疗后由于胃肠道毒副功能使患者饮水、快速自旋回波（进食减少，口腔内寄生的正常菌群大量繁 殖，口腔自洁功能减弱，产生吲哚、快速自旋回波（硫氢基、快速自旋回波（胺类等破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损 而形成溃疡。 (6)由于大量抗生素及糖皮质激素的应用，使口腔正常菌群受抑，某些致病菌、快速自旋回波（真菌异 常繁殖，引起口腔溃疡感染。 (7)有探究证实早期口腔溃疡和单纯性疱疹病毒 I 型有关，为机体内潜伏病菌被激活所 致［2］。 (8)初诊白血病患者及化疗后骨髓造血功能受抑，常有中性粒细胞减少，加之饮水进食 少，口腔寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自洁功能减弱,产生吲哚、快速自旋回波（硫氢基及胺类等引起口 臭，破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损而形成口腔溃疡。 3.2 口腔黏膜炎的主要表现白血病化疗后，口腔黏膜炎主要表现为溃疡和感染，口腔 pH 值和菌群种类有关。当 pH 升高时易出现细菌感染，当 pH 值降低时易出现真菌感染， 其致病菌多为革兰阴性菌和白色念珠菌。刘小娅监测 54 例白血病化疗患者口腔致病菌以 铜绿假单胞菌、快速自旋回波（白假丝酵母菌、快速自旋回波（肺炎科雷伯菌、快速自旋回波（鲍曼不动菌为主［3］。溃疡可发生在舌 尖部、快速自旋回波（舌边缘、快速自旋回波（两侧颊黏膜、快速自旋回波（上腭齿龈、快速自旋回波（口唇内侧、快速自旋回波（咽部等，常和药物种类有关。长春新 碱致口腔溃疡常在上腭;柔红霉素和安丫啶所致溃疡则分别在颊部和齿龈、快速自旋回波（咽部。大剂量应 用抗代谢化疗药时，患者常在第 3～5 天开始出现口腔黏膜充血、快速自旋回波（水肿以致溃疡、快速自旋回波（疼痛加 剧。中性粒细胞低于 0.5×109/L 是发生口腔感染的关键因素。 3.3 口腔护理的办法口腔护理在预防和治疗口腔黏膜炎或溃疡中具有非常重要的功能 ［4］，以预防为主要目的，对患者进行心理护理指导，充分调动患者自我防护意识，强 调护理过程中应该观察和处理的重点，护患双方协调一致，使口腔护理更具有目的性。指 导患者保持口腔清洁卫生，常规可用口泰及生理盐水加过氧化氢溶液在清晨、快速自旋回波（饭前、快速自旋回波（饭后、快速自旋回波（ 睡前漱口。化疗期间，由于患者药物反应比较明显，恶心、快速自旋回波（呕吐，进食明显减少应加强口 腔护理。(1)每日予 5%的碳酸氢钠，1.5%的过氧化氢溶液交替漱口，每次含漱 3～ 5min，嘱患者使药液充分和舌下、快速自旋回波（颊部和咽部接触，充分发挥药液的功能。(2)国外报道 蒸馏水漱口具有较好的预防功能［5］。(3)冷开水漱口能有效地预防和治疗恶性肿瘤患者 化疗后所致的口腔炎。(4)急性白血病患者在诱导期和巩固强化疗期用口泰进行口腔喷雾可 有效地预防口腔感染。在使用广谱抗生素第 3 天起用 5%的碳酸氢钠溶液早晚各 1 次进行 口腔护理，创造口腔碱性环境，抑制真菌的生长，对预防口腔真菌感染有一定的功能。必 要时可加用二性霉素 B 溶液漱口。患者饮食选用质软、快速自旋回波（少纤维、快速自旋回波（忌辛辣、快速自旋回波（忌油炸之食，进 食时嘱患者细嚼慢咽，每两周行口腔黏膜细菌、快速自旋回波（真菌检测。护士应严密观察患者口腔情况，