心理社会影响因素病例论文

摘要：单磷酸阿糖腺苷 Ara-AMPDNA 病毒慢乙肝 单磷酸阿糖腺苷(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)是阿糖腺 苷(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)Ara-A)的单磷酸化合物，是人工合成的嘌呤核苷类化合物。实验和临床均证实它能选择 性地抑制病毒 DNA 多聚酶(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)DNAP)和核糖还原酶，并能掺入病毒的核苷酸链抑制其延长， 达到抑制 DNA 病毒复制的目的。它能抑制多种 DNA 病毒，包括单纯疱疹病毒、带状疱疹 病毒、牛痘病毒、乙型肝炎病毒(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)HBV))以及多种动物疱疹病毒和少数致癌 RNA 病毒等。现 介绍近几年有关 Ara-AMP 药理和临床探究情况并重点介绍 Ara-AMP 治疗慢性乙型肝炎 (arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)慢乙肝)的新进展。 一、药理学探究 (arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)一)抗病毒机制 Ara-AMP 主要功能是抑制病毒 DNA 的合成。Ara-AMP 进入细胞后， 经过磷酸化生成阿糖腺苷二磷酸(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)Ara-ADP)及阿糖腺苷三磷酸(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)Ara-ATP)，其抗病毒活性 主要由 Ara-ATP 所引起，Ara-ATP 和脱氧腺苷三磷酸(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)dATP)竞争地结合到病毒 DNAP 上， 抑制了酶的活性及病毒 DNA 的合成。同时抑制病毒核苷酸还原酶的活性来抑制病毒 DNA 的合成，它还抑制病毒 DNA 末端脱氧核苷酸转移酶活性，使 Ara-AMP 掺入到病毒 DNA 中，并连结在 DNA 链 3′-OH 位置的末端，从而抑制了病毒 DNA 的合成。所以 Ara-AMP 既是病毒 DNAP 活性的抑制剂，又是病毒 DNA 合成的终止剂，双重抑制病毒的复制，有 效地达到抗病毒功能。 (arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)二)药物代谢动力学 Ara-AMP 静脉点滴或肌内注射后，可被血液和组织中腺苷脱氨酶 代谢为阿糖次黄嘌呤(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)Ara-HX))，因此血液浓度很快下降。Ara-AMP 的峰时摘要：肌内注 射 3 小时，静脉点滴为 30 分钟。血浆半衰期(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)t1/2))为(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)0.14±0.05)小时。Ara-AMP 在各 组织中浓度不同，在肝、肾、脾浓度最高，骨骼肌、脑内浓度低，脑脊液内的浓度为血浆 浓度的 35%～50%以上。约 60%～80%的 Ara-AMP 以 Ara-HX) 的形式从尿排出或以 CO2) 形式随呼吸排出。Ara-AMP 的药代动力学在正常人和慢乙肝患者中基本相同。 (arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)三)药效学试验广州儿童医院病毒室以细胞培养进行药物抑制病毒试验结果说明抑制 DNA 病毒生长的最低有效浓度为 2)5μg/mlg/ml，而对细胞最高无毒功能浓度为 500μg/mlg/ml， 药物选择指数为 2)0，效果及平安性均良好。 陈鸿珊［1］指出在 V)ero 细胞培养内有抑制疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型所致细胞病变的功能，型所致细胞病变的功能， 半数有效浓度为 30μg/mlg/ml,但对细胞毒性 Ara-AMP 比 Ara-A 小 3.33 倍，治疗指数可达 33.3 倍。Ara-AMP 对鸭肝炎病毒实验感染的治疗效果亦证实 Ara-AMP 有很好的抑制 DHBV)DNAP 功能，但停药后有一定回升。 (arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)四)毒性试验急性毒性探究摘要：静脉点滴 LD50 为(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)12)2)7±88.0)mg/kg,肌内注射 LD50 为(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)3155±78.0)mg/kg。 长期毒性探究摘要：用 Beagle 种犬肌内注射 Ara-AMP15～70mg/kg，共 6 个月， 其血常规、血生化、尿常规及心电图等指标均在正常范围。尸检结果未见异常的药物毒性 损伤，说明 Ara-AMP 在天天肌内注射 70mg/kg 以下不会出现严重毒性反应，此剂量为临 床平均剂量的 10 倍，故临床应用是平安的。 动物试验证实 Ara-AMP 无致畸、致突变功能，天天应用 300mg/kg 以下不会引起大 鼠致畸效应，高剂量对胚胎发育可能有一些影响。 二、临床应用 (arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)一)局部应用治疗 HSV) 角膜炎、角膜创伤及 CMV) 视网膜炎有效，局部用于生殖器疱 疹和唇疱疹等疾病亦有效。 (arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)二)全身应用治疗 HSV) 脑炎、新生儿 HSV) 感染、带状疱疹、CMV) 感染、水痘及 EBV) 感染有效。 (arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)三)治疗 HBV) 感染体外及动物体内试验对乙肝病毒的复制有一定的抑制功能，能使 HBeAg 阴转或 DNAP 下降或消失。 临床探究已进行了多年，取得了较好的临床疗效。1980 年 Wellers［2)］报告应用 Ara-AMP 治疗慢乙肝 6 例，天天静脉点滴或肌内注射 Ara-AMP10～15mg/kg，用 7～ 14 天后 DNAP 下降，但停药后又回升。1982) 年他应用同法治疗 8 例慢乙肝患者，结果所 有患者停药时 DNAP 均下降，停药后 5 例回升，3 例用小剂量维持一段时间，DNAP 持续 下降。Trepo［3］对 37 例慢乙肝患者进行随机对照探究，Ara-AMP 天天 5～10mg/ kg，共 2)8 天，治疗结束时 HBeAg 或 DNAP 消失率治疗组为 55%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)10/18)，对照组为 2)6%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)5/19)。国外探究结果目前仍有分歧。Hoofnagle［4］总结了 6 篇 Ara-AMP 治疗 慢乙肝的结果，均系前瞻性随机对照探究。3 篇美国探究结果报告该药效果不好，而 3 篇 欧洲报告都证实治疗组 HBeAg 及 HBV)DNA 阴转率比对照组好，有统计学意义。目前 Ara-AMP 在欧洲仍广泛应用，他们采用中小剂量，短疗程，未见严重毒副功能，而美国因 用量大或疗程长，患者发生神经肌肉毒性功能常见，欧美疗效差异的原因不清，也许是人 种学上的原因［5］。国内 1987 年组织对 Ara-AMP 进行临床多中心双盲对照治疗探究 ［6］。Ara-AMP 用法为第 1～5 天天天静脉点滴 10mg/kg，第 6～2)8 天，天天肌内注 射 5mg/kg。治疗结束时 HBeAg 阴转率为 38.1%，对照组为 7.3%，停药后 6 个月 10 例 HBeAg 阴转者中有 4 例又阳转，该探究未见明显毒副功能。1995 年全国第二次 AraAMP 临床应用学术研讨会上共报告单独应用 Ara-AMP 治疗 382) 例慢乙肝［7］，治疗结 束时 HBeAg 阴转率为 43.5%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)166/382))，HBV)DNA 阴转率为 41.5%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)132)/318)，未见 严重毒副功能。国内采用中小剂量短疗程治疗慢乙肝取得了一定的抗 HBV) 疗效，未见严重 毒副功能，但停药后有反跳，远期疗效欠佳，国内探究结果和国外多数报告一致。 为了进一步提高 Ara-AMP 治疗慢乙肝的疗效，国内外学者进行了大量探索探究工作。 其中联合疗法取得了一定进展。国外有人采用 Ara-AMP 和干扰素联合治疗慢乙肝，1991 年 Trepo［3］报告 Ara-AMP 和干扰素联合疗法治疗慢乙肝阶段性总结认为取得了较好的 疗效，现正在深入探究中。干扰素能抑制肝脏的混合功能氧化酶系统(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)P-450)，故和 AraAMP 联用时，血清 Ara-AMP 浓度比单独应用时高，毒性亦可增加。Ara-AMP 联合干扰素 可以提高抗 HBV) 疗效，但毒副功能会增大，尤其是神经肌肉毒性，而且药费昂贵，国人难 以承受。因此，国内有人采用 Ara-AMP 联合免疫调节剂治疗慢乙肝并取得了初步效果。 1993 年仉洪田等［8］报告应用联合疗法治疗慢乙肝 106 例，并同期应用 Ara-AMP 单独 肌内注射治疗慢乙肝 35 例为对照，Ara-AMP 第 1～5 天天天肌注 10mg/kg,第 6～2)8 天 天天肌注 5mg/kg，结果 Ara-AMP 加胸腺肽组(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)应用 Ara-AMP 的同时天天肌注胸腺肽 10mg，共用 2)8 天)和 Ara-AMP 加乙肝疫苗组(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)每 2) 周肌内注射乙肝血源性疫苗 30μg/mlg， 共 6 次)较对照组抗 HBV) 疗效好。而激素撤除组疗效没有提高，副功能较大。经过 2) 年多， 2)3 个省市 5 千多例验证结果证实 Ara-AMP 联合免疫调节剂确能提高抗 HBV) 疗效 ［8，9］，并未增加毒副功能，其中 Ara-AMP 联合胸腺肽组疗效最好，治疗结束时 HBeAg 阴转率为 56.3%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)448/885)，HBV)DNA 阴转率为 59.7%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)381/638)；随访 1 年 HBeAg 和 HBV)DNA 阴转率分别为 51.9%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)2)7/52))和 42).3%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)2)2)/52))，将胸腺肽疗程延长 至 3 个月，抗 HBV) 远期疗效可进一步提高，治疗后一年 HBeAg 和 HBV)DNA 阴转率分别 为 62).1%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)18/2)9)和 72).4%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)2)1/2)9)。Ara-AMP 联合乙肝疫苗的疗效亦较好，治疗结束时 HBeAg 及 HBV)DNA 的阴转率分别为 50.7%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)360/710)和 58.7%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)2)97/506)，其中 30 例随访 1 年，其阴转率分别为 40.0%和 42).1%。 国内学者对 Ara-AMP 的剂量和疗程进行了大胆的探索探究。聂青和等［10］采用成 人天天肌内注射 0.4，2)8 天为 1 个疗程，共用 3 个疗程，治疗结束时 HBeAg 和 HBV)DNA 阴转率分别为 63.2)%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)2)4/38)和 51.2)%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)2)1/41)，对照组分别为 2)2).0%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)8/31) 和 12).5%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)5/40)，P 均＜0.01，治疗组 ALT 复常率优于对照组(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)P＜0.01)。杨名宏等 ［11］采用 α-2)b 干扰素 300 万 u，每周 3 次，用 3 个月，和 Ara-AMP(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)用 3 个疗程)合用 卡介苗进行对照探究，结果 HBeAg 阴转率(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)57.9%对 56.2)%)及 HBV)DNA 阴转率(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)59.1% 对 52).0%)，两组无统计学差异，亦未出现严重毒副功能。黄瑞杰［12)］应用小剂量 AraAMP，第 1～5 天天天肌内注射 0.4，第 6～2)8 天天天肌内注射 0.2) 共 2)8 天，同时每半 月肌内注射乙肝疫苗 30μg/mlg,共 6 次，治疗结束时 HBeAg 和 HBV)-DNA 阴转率分别为 40.0%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)32)/80)和 50.0%(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)40/80)，明显优于对照组(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)猪苓多糖加乙肝疫苗，P＜ 0.01)。ALT 和 SB 复常率亦优于对照组。 (arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)四)毒副功能［9，13］长疗程或大剂量使用患者常出现乏力、食欲下降、恶心、倦 怠、呕吐、腹泻，亦可引起稍微的可逆性骨髓抑制，以血小板减少为主，最严重的副功能 是神经肌肉毒性，剂量超过 10mg·kg-1.d-1 时，可发生头痛、嗜睡、木僵及震颤，可持 续数周并同时伴有脑电图改变。小剂量长疗程也可引起一种神经肌肉疼痛综合征，肌肉非 凡是大的肌群发生痉挛性疼痛，和一般性质疼痛相反，越休息疼痛越明显，而运动或按摩 常可使疼痛缓解。国内绝大多数采用了中小剂量(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)低于 10mg·kg-1.d-1)、短疗程(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)2)8 天)， 因此未出现严重毒副功能。当静脉点滴 5mg·kg-1.d-1 以上时可出现恶心等消化道症状， 减量或停药后消失，不影响治疗。肌内注射部位疼痛常见，深部肌内注射或稀释药液可以 缓解，今后仍强调中小剂量、短疗程，联合免疫调节剂疗法。 三、展望 Ara-AMP 小剂量静脉点滴或肌内注射治疗慢乙肝有一定抗 HBV) 功能，未见明显毒副 功能，但远期疗效欠佳，有人采用小剂量，延长疗程提高远期疗效亦取得了初步效果，有 待扩大验证。但经过数年的临床验证工作，大家一致认为中小剂量 Ara-AMP(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)5～ 10mg·kg-1.d-1)、短疗程(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)2)8 天)，合用免疫调节剂治疗慢乙肝可提高抗 HBV) 疗效，非凡 是巩固远期疗效，其中 Ara-AMP 联合胸腺肽或乙肝疫苗疗效较好，目前已广泛应用于临 床，使疗效提高，未见严重毒副功能。免疫调节药物很多，而许多中草药和方剂亦有免疫 调节功能，因此进一步筛选探究 Ara-AMP 和何药联合治疗慢乙肝可提高疗效，是有意义 的课题。另外对 Ara-AMP 治疗慢乙肝最佳剂量和疗程亦有进一步探究的必要。在用药途 径上是否可对剂型进行探究，例如口服剂或导向治疗剂型。肝细胞上具有白蛋白受体，将 Ara-AMP 和乳糖胺基白蛋白结合，作为导向治疗，使药物能选择性地进入肝细胞，可减少 剂量和副功能。有人用乳糖胺蛋白-Ara-AMP 结合物治疗 5 例慢乙肝患者，剂量为 35mg/ kg(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)含 Ara-AMP1.5mg/kg)，每日静脉点滴 30 分钟，共 3 天，其中 1 例共给 3 个疗程， 1 例静脉点滴共 5 天，4 例 HBV)DNA 阴转，初步结果提示似乎比 Ara-AMP 更有效。这是 一个值得重视的治疗慢乙肝的用药途径，国内外正在深入探究。目前国内外治疗慢乙肝常 用的药物干扰素疗程结束时 HBeAg 和 HBV)DNA 阴转率为 30%～50%，停药 1 年后为 2)0%～2)5%，因此干扰素疗效并不满足［14］。而 Ara-AMP 联合免疫调节剂亦可达到相 似的近期疗效，但是该疗法具有疗程短、副功能小、远期疗效稳定的优点，在近年内未发 现新的有效抗 HBV) 药物前，仍不失为治疗慢乙肝的可选药物，而联合疗法是值得推荐的疗 法。 【摘要针对近年来我国传染病防控工作的目前状况，结合实际情况，以流行性乙型脑 炎为例，重点阐述了社区宣传教育的方法。期望加大全社会（尤其是基层）传染病宣传教 育的力度，让广大人民群众确实对传染病有一个很好的熟悉，一旦发生了某种传染病，能 够有针对性地采取有效预防办法，达到事半功倍的效果，保障人民的生命健康。 【流行性乙型脑炎；社区宣传教育；传染病；预防 【AbstractAimattheactualityofprecautionandcontrolofinfectiousdiseaseinC hinainrecentyears,thearticleemphasizethemeansofcommunitypropagandaedu cationexampleforepidemicencephalitistypeB.Expectedallsociety(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)especiallygra ssroots)increasetheforceofthepropagandaeducationandmakepeoplecouldhave agoodrealizationtoinfectiondisease,andcouldadopteffectivemeasuresassoonas certaindiseasebrokeout.Sothismeanscouldplayanimportantroletoensurepeople ’shealth. 【KeywordsepidemicencephalitistypeB;communitypropagandaeducation;i nfectiousdisease;precaution 自从 2)003 年的传染性非典型性肺炎（简称非典）和 2)004 年的高致病性禽流感这两 种对人类危害较大的急性传染病在我国发生以来，上至政府下至人民群众对传染病预防控 制工作的重视程度日益提高。这是一种好现象。而广大人民群众对传染病的传播过程及其 危害真的了解熟悉了吗？据有关媒体报道，今年 3 月份在某小学一个班级内发现了几例水 痘病人，学校立即和当地防疫站联系，做出了让该班学生停课 1 个月的决定；还有今年 8 月份山西省运城市流行性乙型脑炎（简称乙脑）发病率高于往年同期水平，出现了不少乙 型脑炎病例后，在当地掀起了注射乙脑疫苗的高潮，不少民众不畏炎热、酷暑在防疫站门 前排起了长龙。这两个事件足以说明人民群众对传染病的熟悉是片面的和不足的，也说明 了向社区人民进行有关疾病知识宣传教育的重要性和必要性。 所谓社区宣传教育是指运用电教片、图片、科技小册子和演讲等方式，向社区人民广 泛进行有关疾病知识的宣传教育。通过社区宣传教育，使广大人民群众对疾病有一个很好 的熟悉，便于早预防、早发现、早诊断和早治疗，从而在降低疾病的发病率、致残率和死 亡率方面起到更大的功能。下面就以流行性乙型脑炎为例探索一下社区宣传教育的方法和 内容。 1 宣传疾病的危害性和预防的重要性 流行性乙型脑炎是一种临床上常见的由乙脑病毒引起的急性中枢神经系统传染病，夏 秋季广泛流行于我国各个地区。患者多见于 10 岁以下的小儿，以 2)～6 岁儿童发病率最高。 据有关资料报道，乙脑病死率在 3%～5%，重型和极重型的病死率高达 2)0%～50%。重 型和极重型病例即使抢救存活仍会留有较严重的后遗症，如痴呆、强直性瘫痪、失语和精 神失常等，所以民间就有一种得了重型乙脑不死即呆的说法［1］。 乙脑预防的主导办法是切断传播途径，即摘要：防蚊、灭蚊和消灭蚊子滋生地。假如 防不胜防的话，可给易感人群在流行前 1 个月进行乙脑疫苗预防接种。乙脑疫苗的流行病 学观察大多是在 2)0 世纪 60～70 年代进行的，乙脑灭活疫苗经过多年使用证实是平安有 效的。1973～1978 年北京生物制品探究所在东北非流行区观察学龄儿童，两针免疫后阳 转率为 60％，1 年后加强 1 针阳性率上升到 93％，4 年后下降至 64％，此时加强 1 针， 阳性率又上升至 100％，且持续时间较长［2)］。由此可见，乙脑的预防是必要的，也是 很有效的。 2) 乙脑的病原学及流行病学特征 乙脑病毒属于披盖病毒科中虫媒病毒乙组，乙脑属于虫媒传染病，其流行病学具备虫 媒传染病的特征。 2).1 传染源人和动物（如摘要：猪、牛、羊、马等）均可成为乙脑的传染源。据探究 发现，乙脑在人群中发生流行以前，首先有在猪群中的发生和流行，而且猪的感染率高达 100％。乙脑病毒感染猪后，在猪的血液内浓度较大，病毒血症持续时间较长。而乙脑病 毒感染人后，在人的血液内浓度较小，病毒血症持续时间较短。故目前认为乙脑的主要传 染源为猪，而且没有经过夏季的幼猪作为传染源意义更大。 2).2) 传播途径乙脑为虫媒传染病，传播媒介主要为蚊子（库蚊、伊蚊、按蚊等）。乙 脑主要通过蚊虫叮咬活动传播。探究还发现蚊子不仅可起传播乙脑病毒功能，还可以携带 乙脑病毒越冬，所以蚊子还是乙脑病毒的长期储存宿主。 2).3 人群易感性及免疫性人群普遍易感，以隐性感染结局多见，感染后可获较持久免 疫力，故乙脑的易感人群主要是小儿。 2).4 流行特征 2).4.1 严格的季节性由于乙脑病毒主要通过蚊虫叮咬传播，乙脑的发生和流行和蚊子 的滋生繁衍情况关系密切。而适合蚊子滋生繁衍的条件为高温潮湿环境（气温高于 10℃），我国绝大多数地区只有在每年的 7、8、9 月份才可以满足这个条件，故乙脑的 发生绝大部分集中在 7、8、9 月份。 2).4.2) 人群特征由于乙脑感染后以隐性感染和轻型病例多见，且感染后免疫力较持久。 患者多见于 10 岁以下的小儿，以 2)～6 岁儿童发病率最高。近年来由于儿童乙脑疫苗计划 免疫的进行，发病年龄有上升趋向，有不少成人病例。 3 临床表现特征 乙脑典型病例分四期经过，即摘要：初期、极期、恢复期和后遗症期。初期的表现对 于乙脑的早发现和早诊断有重要意义，了解极期的表现是观察病情变化、了解病情发展， 进行有效抢救和降低乙脑死亡率及致残率的关键。这里就重点讲述这两期的表现。初期 （又叫前驱期）通常表现为急起的畏寒、高热、头痛、恶心和呕吐以及不同程度的嗜睡倦 怠等，极度类似感冒。所以在乙脑发生季节，四周有乙脑发生，小儿出现类似感冒表现者 要高度警惕乙脑，应及时就诊，做到早发现、早诊断和早治疗。极期（又叫症状明显期） 也是病情较重的时期，主要表现为摘要：持续高热、意识障碍（如摘要：嗜睡、昏睡、昏 迷）、抽搐惊厥、呼吸衰竭和脑膜刺激症（如摘要：颈项强直等）等。一般来说高热持续 时间长、反复惊厥、昏迷时间较长及有吞咽困难、呼吸衰竭者，病情较重，死亡率较高， 预后较差，应引起高度重视。 4 主要预防办法