慢性泪道炎治疗论文

［摘要］目的探索运用自制硅胶管逆行泪道插管术治疗慢性泪囊炎的手术效果。方法 对 30 例(31 眼)慢性泪囊炎患者行逆行泪道插管术。结果术后随访 6～12 个月,取得满足效 果。结论逆行泪道插管术治疗慢性泪囊炎，方法简便，效果良好，值得临床推广。 ［］慢性泪囊炎;逆行泪道插管术 Treatmentofchronicdacryocystitiswithrecessiveplacementofnasolacrimalst ent ［Abstract］ObjectiveToevaluatetheefficacyofrecessiveplacementofdomes ticnasolacrimalstentintreatmentofchronicdacryocystitis.Methods30cases(31ey es)ofchronicdacryocystitishadundergonerecessiveplacementofdomesticnasola crimalstent.ResultsThefollowupperiodwas6upperiodwas6～ 12monthsafterreplacementandsatisfactorytreatmentresultshadgained.Conclus ionRecessiveplacementofnasolacrimalstentwasasimple,effectiveandsafetechni queintreatmentofchronicdacryocystitis,andworthyofwidelyuseinclinic. ［Keywords］chronicdacryocystitis;recessiveplacementofnasolacrimalsten t 慢性泪囊炎是眼科门诊常见疾病之一，常规治疗方法需行鼻泪管吻合术，费用较高， 且面部切口易留瘢痕、术后影响美观。我院自 2003 年 1 月至今，采用自制硅胶管逆行泪 道插管术治疗慢性泪囊炎 30 例（31 眼），取得良好效果，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料本组 30 例(31 眼)慢性泪囊炎患者，男 7 例 7 眼，女 23 例 24 眼，年龄 最大 61 岁，最小 24 岁,其中 4 例 4 眼曾行泪道插管术后复发流泪、溢脓，所有患者术前 泪道冲洗时，均有脓性分泌物反流，术前检查鼻腔无明显鼻疾，点抗生素眼水，术前 30min 使用镇静剂和止血药物，做好术前预备。 1.2 方法 1.2.1 术前预备（1）备 30cm 长 4 号缝线 1 根；中弯尖头血管钳 1 把；泪道探针 1 套；14cm 长硬膜外导管 1 根；直径 3.5mmmm、长 3cm 硅胶管 1 根；鼻镜、枪状镊各 1 把； 1%地卡因液；0.5mm%麻黄素液备用［1］。（2）取硅胶管压平一端制作中点尖两边长 2mm 斜面，4 号线沿尖点对穿打结，距第一节 10mm 另打第二结，距第二节 10mm 另 打第三结。（3）泪点表面麻醉，向泪囊注入 1%地卡因 0.5mmml，下鼻道内填入地卡因、麻 黄素棉片 3 次，间隔 5mmmin。 1.2.2 手术步骤泪点扩张，并用泪道探针探通，扩张到 8 号探针。以泪道探通同样的 方法将 14cm 长硬膜外导管插入泪道直达下鼻道，抽至鼻腔外，然后抽出金属丝芯。取自 制硅胶管线端插入硬膜外导管下端孔内固定，抽出硬膜外导管引线至泪点外，中弯尖头血 管钳夹持引线第二节处，牵引泪点外引线，中弯尖头血管钳顺引线方向进入下鼻道插入鼻 泪管至泪囊，引线第三节露出泪点外，血管钳扩张鼻泪管 1cm 稍大，固定引线、抽出血 管钳，牵引泪点外引线，用枪状镊将自制硅胶管顺引线方向送入鼻泪管至泪囊顶部，下端 于下鼻道，引线用胶布固定鼻翼侧方。鼻腔有出血者，用麻黄素棉片压迫下鼻道 4min 即 可止血。 1.3 术中注重事项及术后处理术中拉线时应顺势拉出，不可强拉。术后每日滴抗生素 眼水 4～6 次，生理盐水冲洗泪道每日 1 次，持续 3～5mm 天，以后改每周 1 次，2 周内适当 使用类固醇药物，3 个月后从鼻腔拔除扩张管，冲洗泪道。 2 结果 术后随访 6～12 个月(手术疗效在 6 个月以后评定为准)，疗效评定标准及结果摘要： （1）流泪消失，泪道冲洗通畅（冲洗液从鼻腔流出）。1%荧光素钠滴眼，5mm～10min 鼻 腔显示该药液者 27 例 28 眼为治愈。（2）流泪减轻，泪道冲洗通畅（冲洗液从鼻腔流 出）。1%荧光素钠滴眼，5mm～10min 鼻腔无该药液显示者 2 例 2 眼为好转。（3）仍有流 泪，指压泪囊区有分泌物从上下泪小点溢出，泪道冲洗不通者 1 例 1 眼为无效。 3 讨论 慢性泪囊炎是眼科常见病、多发病，非凡是基层卫生条件差的地方、发病率更高，常 规鼻泪管吻合术，面部易留瘢痕且费用较高，鼻泪内镜下鼻腔泪囊造口术，受设备限制而 难以开展。此法优点是面部不留瘢痕，泪囊四周组织损伤少，创口愈合快，不影响再次手 术。鼻腔造孔的口径于术后 3～5mm 个月逐渐缩小，5mm 个月后其口径基本稳定，一般缩小到 3 ～5mmmm。因此，手术时骨孔制作宜大不宜小，不可小于 1cm。由于鼻孔狭小，术区狭窄， 视线不清，操作不宜，因此，术者必须熟练把握正常组织结构及适应证［2，3］，鼻腔急 性炎症、萎缩性鼻炎、肥大性鼻炎及年幼患者应视为禁忌证。 Abdelaty 医师等回顾了有关类风湿性关节炎(RA)的文献后指出，过去几十年来对 RA 免疫发病机制更多的了解，促进了更特异的新疗法的产生。非皮质类固醇抗炎药(NSAID)) 的改进也对患者有益。本文报告了这些新疗法的重点。 一、抗肿瘤坏死因子(TNF)[infliximab(cA2))[infliximab(cA2)infliximab(cA2)疗法摘要： 1.药理功能 cA2 是由鼠抗人 TNF)[infliximab(cA2)－α 单克隆抗体(mAb)的不同部位连接至人 IgG1κ 分子而构成的嵌合抗 TNF)[infliximab(cA2)－αmAb。它有两个基本的功能机制摘要：①和可溶性 TNF)[infliximab(cA2)－α 络合而使其失去生物活性并下调下游炎症事件。②和跨膜的 TNF)[infliximab(cA2)－α 结合，导致经 F)[infliximab(cA2)c 介导 的机制而使产生 TNF)[infliximab(cA2)－α 的细胞破坏，从而减少炎症细胞群。通过此二途径，均能阻滞 TNF)[infliximab(cA2)－α 对其他促炎细胞因子如 IL－1、IL－6、IL－8 和 GM－CSF)[infliximab(cA2) 的上调功能。另一机 制是通过滑膜和细胞内的吸附分子的下调而减少炎症细胞流入关节。 2.临床疗效在美国，cA2 用于 RA 正待批准。在首次 cA2 用于治疗 RA 的安慰剂对照 试验中，静脉输注(IV))一次 cA210mg/kg 较 1mg/kg 的疗效高(79％对 44％)，疗效维持 的中位期分别为 8 和 3 周。安慰剂组 12％有效。对复发者再给 cA210mg/kg，最多达 4 次，所有病例均获得有效控制，但 5mm0％的患者有效期缩短。这被认为是人抗嵌合抗体 (HACA)形成所致。另一首次安慰剂对照、双盲、长期探究中，纳入正在用小剂量甲氨蝶 呤(MTX))治疗仍在活动期的 RA 患者，试验组不用或继续用 MTX)7.5mmmg/周，在第 1 天、 2、6、10 和 14 周时，分别接受 cA21、3 或 10mg/kgIV)，对照组接受安慰剂输注加 MTX)7.5mmmg/周，随访至第 26 周。结果呈剂量依靠性显著好转，10mg/kg 组中 60％显著 好转，许多患者疗效持续至 26 周，对照组 15mm％达 20％Paulus 有效标准(根据症状，主客 观判定)。探究者认为 cA2 和 MTX) 的协同功能是由于 MTX) 减少了 HACA 的产生。 3.不良反应过敏反应如发热、寒颤、头痛、恶心、血管迷走神经反应和荨麻疹。21％ 发生感染，3％严重感染包括肺炎、皮肤感染和胆囊炎；安慰剂组分别为 11％和 2％，但 需指出，用药前感染率就高。8％患者产生抗双链 D)NA 抗体，仅 1 例发生系统性狼疮症状。 HACA 的产生是长期治疗的限制因素，调整剂量或伍用 MTX) 可能减少 cA2 的免疫原性。 4.适应证难治性 RA 患者。用法摘要：IV)，间隔最长 8 周。 二、人 TNF)[infliximab(cA2) 受体 p75mm－F)[infliximab(cA2)c 蛋白(etanercept,ET) 1.药理功能 TNF)[infliximab(cA2)－α 和其同源分子 TNF)[infliximab(cA2)－β 相等地和 TNF)[infliximab(cA2) 细胞表面受体结合而介导它 们的生理和病理功能。有两个独特的 TNF)[infliximab(cA2) 受体即 p5mm5mm 和 p75mm，此二型膜结合受体通过每 个分子的细胞外配体结合(ligand_binding)部分的蛋白酶剪切而被转化为相应的可溶性 TNF)[infliximab(cA2) 受体(sTNF)[infliximab(cA2)R)。sTNF)[infliximab(cA2)R 可抵销 TNF)[infliximab(cA2) 活性。健康人血循环中的 sTNF)[infliximab(cA2)R 水平为 1～2ng/ ml，而 RA 患者滑膜液内的 sTNF)[infliximab(cA2)R 可能要比之高 4～5mm 倍，可中和过量的 TNF)[infliximab(cA2)。ET 是由 2 个 p75mm 受体的细胞外部分和人 IgG1 的 F)[infliximab(cA2)c 段融合而成，可结合 2 个 TNF)[infliximab(cA2) 分子，且由于 F)[infliximab(cA2)c 而增加了循环半衰期，故被用以结合炎症部位过量的 TNF)[infliximab(cA2)。使 TNF)[infliximab(cA2) 不能和炎症靶细胞 的表面受体结合而失活。 2.临床疗效在一项Ⅱ期双盲、安慰剂对照的探究中，纳入期双盲、安慰剂对照的探究中，纳入 180 例 RA 患者，用 ET0.25mm、2 或 16mg/m2 皮下注射，每周 2 次，共 3 个月，用 5mm0％美国风湿病学学会 (ACR)有效率标准衡量，病的活动度显著下降，尤其在 5mm7％用最大剂量的患者。最近在对 MTX) 疗效差的 RA 患者进行的Ⅲ期试验中，Ⅰ组联合用期试验中，Ⅰ组联合用组联合用 ET 和 MTX)，Ⅱ期双盲、安慰剂对照的探究中，纳入组单用 MTX)，共 6 个月，用 5mm0％ACR 有效率标准评估，Ⅰ组联合用组有效率为 39％，Ⅱ期双盲、安慰剂对照的探究中，纳入组为 3％。Ⅰ组联合用组临床好转快， 疲惫等症状在 1～2 天内缓解，1～2 周内有客观进步。 3.不良反应患者耐受良好。最常见的不良反应为注射部位红斑或红斑加不适，不需治 疗，仅 1 例因此退出探究；还有轻度上呼吸道感染的咳嗽、鼻炎、鼻窦炎和咽炎。治疗组 和安慰剂组中有 5mm％产生抗双链 D)NA 抗体，但无狼疮的临床征象。1 例产生抗 ET 抗体。 对有隐匿的慢性感染如结核或丙型肝炎患者，所有 TNF)[infliximab(cA2) 抑制剂均应慎用。 4.适应证目前用于其他二线药无效的患者，用法摘要：25mmmg 皮下注射，2 次/周。 三、来氟米特(leflunomide,LF)[infliximab(cA2)) 1.药理功能 LF)[infliximab(cA2) 为异恶唑衍生物，为一新的抗嘧啶抗风湿病情改善药(D)MARD))，已被 证实有免疫调节性能。重点功能于自身反应性淋巴细胞，它很快被代谢为活性型 A771726 而抑制二氢乳清酸脱氢酶使核苷酸水平下降。淋巴细胞的活化需核苷酸库扩大 8 ～16 倍，故核苷酸的减少导致选择性自身反应性细胞的抑制。 2.临床疗效几项Ⅱ期双盲、安慰剂对照的探究中，纳入期探究观察不同剂量 LF)[infliximab(cA2) 的疗效和平安性，结果示每日 1 次 25mmmg 显著优于 10mg，二者均优于安慰剂。患者能很好耐受。一项双盲多中心探究中，35mm8 例 活动性 RA 患者被随机分入①组，先服负荷量 LF)[infliximab(cA2)100mg/日共 3 日，使较快地达到稳态浓 度。以后 LF)[infliximab(cA2)20mg/日；②组，安慰剂；③组柳氮磺吡啶 2g/日。用 20％ACR 有效率标准 评估摘要：①组 5mm6％、②组 21％、③组 5mm0％，到达持续好转的平均时间分别为 7.3、10.1 和 8.3 周，①、③组平均持续好转为 17.7 和 17 周。在 6 个月治疗期间，LF)[infliximab(cA2) 减慢了 X) 线片所示病变进展，并改善了功能而无大的毒性功能。另有初步资料提示，MTX) 单药无效的患者，LF)[infliximab(cA2) 和 MTX) 伍用有协同功能。 3.不良反应 7％患者因不良反应而停用 LF)[infliximab(cA2)。最常见的不良反应有皮疹、过敏反应和胃 肠道(GI)症状包括厌食、腹痛、恶心、呕吐、体重下降和可逆性脱发。有时有短暂的剂量 依靠性肝功能异常，减量后复常，有 2 例因此退出探究。患丙型肝炎或其他肝病者不宜用 LF)[infliximab(cA2)。据动物实验，LF)[infliximab(cA2) 可增加死胎或畸胎危险，故孕妇或将要怀孕者忌用。预备怀孕的妇女， 可服考来烯胺 8g，3 次/日，共 11 日，可快速清除体内的 LF)[infliximab(cA2)。 4.适应证在活动性 RA 患者，LF)[infliximab(cA2) 可用作 MTX) 的替代药，致血液病危险少。剂量摘要： 口服负荷量后，20mg/日。 四、ProsorbaA 蛋白柱 1.此装置已经 F)[infliximab(cA2)D)A 批准用于治疗 RA。A 蛋白是一些葡萄球菌株的成分，能和血循环 中络合了抗原的免疫球蛋白结合。Prosorbaa 蛋白柱用约 200mg 的 A 蛋白和一容积为 300ml 的聚碳酸酯容器内隋性的硅石基质共价结合，整个系统涂以 5mm000 单位的肝素。患 者通常在门诊分离性输血室内接受 2 小时的治疗，先用细胞分离器将患者血内细胞和血浆 分开，然后将血浆经 A 蛋白柱过滤，进行体外免疫吸附。 2.临床疗效一前瞻性、多中心、随机、双盲、假对照(sham－confrolled)试验中，纳 入 109 例难治性 RA 患者，他们至少有 20 个压痛和 10 个肿的关节，治疗 1 次/周，共 12 周。在 19 或 20 周时，用 20％ACR 有效率标准评估，治疗组为 41.7％，对照组 15mm.6％ (P=0.019)，两组 C 反应蛋白水平无差异，很多患者的改善超过 20％，平均关节改善数 ＞5mm5mm％,平均改善期 37 周(20～84 周)。 3.不良反应治疗时及其后有贫血、低血压、恶心、呕吐、疲惫、发热和关节痛加重。 正接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)者为治疗的禁忌证，因 ACEI 抑制降解缓激肽的激 肽酶Ⅱ期双盲、安慰剂对照的探究中，纳入，从而使缓激肽增加而引起低血压、潮红甚至过敏反应。此法在过高凝固状态的患 者也禁用，因治疗时可发生凝血系统的一些激活。 4.适应证摘要：此法较为复杂，故主要用于其他一些疗法对之无效的中重度 RA 患者。 五、特异的环氧化酶 2 抑制剂，celecoxib(CLB)和 rofecoxib(RF)[infliximab(cA2)B) 1.药理功能 NASID) 的有效和不良功能都是通过由花生四烯酸转化为前列腺素、血栓烷 A2 和前列环素中的第一步所需的环氧化酶(COX))的抑制。最近 COX) 的两个性质截然不同 的异构型 COX)－1 和 COX)－2 已被鉴定。COX)－1 基本上在血小板、胃粘膜及大多数组织 中表达，被认为在保持体内平衡功能包括胃和肾的完善方面起功能。而同功酶 COX)－2 主 要是被诱导的，因它是在对炎症介质、肿瘤启动子和生长因子应答时短暂表达，少量固有 的 COX)－2 在脑、子宫和肾中已被找到。常用的 NSAID) 抑制 COX)－1 和 COX)－2 二者而 很少有选择性。一般认为，它们的抗炎和止痛功能是通过抑制 COX)－2，而对 COX)－1 的 抑制和其胃毒性和出血有关。根据减少对胃肠的不良反应而不减抗炎功能的理论而开发的 CLB 是第一个被批准用于治疗 RA 的特异性 COX)－2 抑制剂。RF)[infliximab(cA2)B 只被批准用于骨关节炎 (OT)和疼痛，正在等待 F)[infliximab(cA2)D)A 对它用于 RA 的评估。 2.临床疗效短期试验对患者总的情况、晨僵持续时间、压痛和疼痛关节数的减少来判 定，CLB 的抗炎功能和 NSAID) 萘普生相当。而胃肠道毒性则 CLB 低于萘普生。CLB 的另 一优点是较非选择性 NSAID) 引起的肾小球滤过率降低的发生率低。 3.不良反应 CLB 最常见的不良反应是头痛(16％)，四周性水肿、眩晕和皮疹(约 2％)，GI 的不良反应如恶心、消化不良和腹痛比安慰剂多，但比常用 NSAID) 仍少。COX) －2 抑制剂在体外减少前列环素的生物合成，后者是强有力的血小板抑制剂和血管扩张剂， 故对患冠心病或有心血管病和血栓形成危险者，建议选择 COX)－2 抑制剂和抗血小板制剂 伍用。因 CLB 有一磺胺链(RF)[infliximab(cA2)B 无)，故对磺胺过敏者禁用。利福平降低 RF)[infliximab(cA2)B 的浓度 5mm0％，故联用时需增加后者的剂量。又因 CLB 被 P45mm0 系统代谢，故在用锂剂或氟康唑者 应注重 CLB 的体内浓度。和 MTX) 合用时 COX)－2 抑制剂可使前者浓度略升高，但一般无 临床重要性。 4.适应证有溃疡病史或有溃疡病或出血高危的 RA 患者的治疗，CLB 的剂量为口服 200mg2 次/日。 结论摘要：新疗法可改善很多 RA 患者的病情，ET 虽疗效最好，但在大多数患者仍留 有活动性病变，今后应着眼于联合用药方案的探究和寻找其他药物以达到＞70％有效率甚 至缓解。 【摘要目的摘要:构建乙型肝炎病毒(HBV))截短 C 基因和前 S1 基因重组原核表达质粒， 获得融合蛋白的表达并进行抗原性分析.方法摘要:PCR 扩增获得截短 C 基因片段和前 S1 基因，双酶切后克隆至原核表达质粒 pET28a，转化 E.coliD)H5mmα，酶切鉴定得阳性重组 质粒 pET28a 并测序；然后转化 E.coliBL21，IPTG 诱导融合蛋白表达,薄层扫描分析表达 蛋白组成；可溶性分析后用 Ni2+NTA 凝胶亲和层析柱纯化、透析并浓缩融合蛋白， WesternBlot 分析特异性和抗原性.结果摘要:成功构建了 HBV) 截短 C 基因和前 S1 基因融 合的原核表达质粒 pET28aCtpreS1，目的基因可高效表达，表达产物主要以包涵体形式 存在，Ni2+NTA 纯化可获得目的蛋白，纯化蛋白具有良好的抗原性和特异性.结论摘 要:HBV) 截短 HBcAg 和 preS1 抗原融合蛋白可高效表达并得到纯化，为探究新型乙肝疫 苗奠定了基础. 【乙型肝炎病毒；融合蛋白；原核表达；疫苗 0 引言 乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV))导致的病毒性肝炎目前尚无十分有效的治疗办 法，疫苗接种是控制和预防乙型肝炎的重要手段，但部分人群对现有的疫苗不应答或低应 答而导致接种失败，因此需要研发新型 HBV) 疫苗.我们利用基因重组技术构建含截短 C 基 因和 preS1 基因联合的原核表达载体，在大肠杆菌中表达融合蛋白并进行纯化，初步分析 其免疫性和特异性，为比较不同来源的 HBV) 候选疫苗分子和深入探究 HBV) 新型疫苗奠定 基础. 1 材料和方法 1.1 材料 E.coliD)H5mmα 和 BL21 菌株由本实验室保存;pET28a 质粒由范雄林博士惠赠;带 HBV) 截短 C 基因和 preS1 基因的质粒 pD)E22CtpreS1w 由本实验室构建;TaqD)NA 聚合酶、 限制性内切酶(TaKaRa 公司);胶回收试剂盒(上海华舜公司);T4D)NA 连接酶(上海生物工程 公司);Ni2+NTA 凝胶亲和层析柱(Qiagen 公司);HRP 标记羊人 IgG，D)NA 分子标准和低 分子蛋白质标准(华美生物工程公司). 1.2 方法 1.2.1PCR 引物设计和合成根据 GenBank 中的 HBV)C 基因和前 S1 基因序列，利用 生物学信息软件设计其扩增引物,以扩增 C 基因编码蛋白 N 端 15mm5mm 个氨基酸的基因片段和 前 S1 全基因.上游引物 P1 摘要：5mm′GCGGAATTCATGGACATTGACCCGTATAAAG3′,GCGGAATTCATGGACATTGACCCGTATAAAG3′GCGGAATTCATGGACATTGACCCGTATAAAG3′,,含 EcoRⅠ 酶切位点；下游引物 P2 摘要：