动脉成形后血管重构论文

摘要：血管成形术经腔经皮冠状动脉血管重构冠状动脉疾病 自有报道经皮冠状动脉内成形术(PTCA)PTCA))以来，对冠心病的治疗产生了极大的影响，显 著降低了冠心病事件的发生率和死亡率，使该类患者院内救治成功率从 67%增至 88%。 由于积极地使用解痉药、抗凝药、溶栓和新的机械装置，使 PTCA) 的急性并发症发生率显 著下降，从而使术后再狭窄新问题变得显著起来，由于所依据的再狭窄的判定标准不同， 目前统计的再狭窄率约 30%～50%[1，严重阻碍了 PTCA) 术的进一步发展。 1 再狭窄的病理学过程 pTCA) 术后即刻由于内皮下成分暴露，迅速出现血小板沉积、聚集，数小时内在损伤 局部表面形成微小血栓[2。在此后的数天内中性粒细胞、单核/巨噬细胞及 T 细胞渗入损伤 区域导致炎症反应，术中的机械刺激可使动脉中层静止平滑肌细胞的癌基因被激活，循环 血中及损伤局部的血小板、炎性细胞产生的血管活性物质及生长因子使中层静止平滑肌细 胞发生由收缩表型向合成表型的转换，向内膜迁移、增殖并分泌基质形成过度增殖的新生 内膜，此时局部组织中的金属蛋白酶亦被激活而加速了平滑肌细胞的迁移[3。4 周后，新 生内膜中的平滑肌细胞的增殖逐渐停止，凋亡频率增高，新生内膜中以基质为主而细胞成 分减少并可出现钙化[4，这一过程被认为是再狭窄的主要病理过程。近年来的探究结果， 使一些学者开始重新熟悉和评价再狭窄的病理学机制。假如损伤后肌性内膜过度增生是再 狭窄的主要因素，和原发粥样硬化病变相比，再狭窄部位应可见大而柔软的斑块，但血管 内超声常显示相反的表现，再狭窄病变斑块通常是较小的非顺应性组织成分（钙化和纤维 化）增加[5。Waller 等[6 对再狭窄尸检标本的探究发现，尽管许多标本存在内膜增生， 但 40%的标本为致密纤维化斑块而无内膜增生。有学者用增殖细胞核抗原（PCNA)）对人 冠脉旋切标本作免疫组化标记，结果显示冠脉原发病变及再狭窄病变中 PCNA) 阳性率无显 著差异，甚至在支架损伤后的再狭窄标本中亦无 PCNA)。Wilensky 等[7 在探究血管损伤 程度和再狭窄的关系时发现，损伤程度和内膜增生程度呈正相关，但不同程度损伤组间后 期内弹力层（IEL）内面积或外弹力层（EEL）内面积并无显著差异。因此，目前许多学者 认为再狭窄的过程是一个血管损伤反应的新生内膜增生和血管重构的过程。一些人血管内 超声探究表明摘要：PTCA) 术后动脉后期内径 30%和新生内膜增生相关，而 70%则和血 管重构有关。 2 动脉成形术后的血管重构 2.1 血管重构的定义 血管重构主要指血管内径的慢性改变或动脉壁结构改变。由于再狭窄受管径的改变影 响最大，因此，动脉成形术后的血管重构主要是指几何性重构，或者称之为适应性重构。 包括代偿性扩张及慢性缩窄，对于再狭窄代偿性扩张是有益的，而慢性缩窄则是不利的 [8。 2.2 血管重构的证据 currier 等[9 对高胆固醇兔模型血管成形术后即刻及 4 周后的相同节段标本做定量组 织学分析发现有再狭窄发生，其 IEL 内面积在血管成形术后即刻至 4 周增加 20%，这种代 偿性扩张能容纳新生内膜面积的 60%而限制管腔狭窄。将术后 4 周的动物分为再狭窄及非 再狭窄组，结果发现两组新生内膜面积无显著差异，两组间管腔面积的差异是由于非再狭 窄组 IEL 内面积显著增大。在再狭窄及非再狭窄血管，IEL 内面积和内膜面积高度相关， 再狭窄动脉 IEL 内面积和内膜面积之比＜1，因此随着内膜面积增加，IEL 内面积的增加减 少，即再狭窄动脉对内膜增生缺乏足够的代偿性扩张。而非再狭窄动脉这种之比＞1，IEL 内面积随内膜面积增加而增加，从而维持了管腔面积。可见血管重构可限制内膜增生对后 期管径的影响。换言之，该模型中再狭窄是由于血管重构的差异而非内膜增生的差异。 Post[10 探究表明，正常兔股动脉初次球囊损伤后，内膜增生仅和造影显示的血管内径丧 失的 23%有关。正常或高胆固醇的 Yucatan 小猪经球囊去内膜诱生髂动脉病变，再次球 囊成形术后发现内膜增生仅分别占后期管腔内径丧失的 11%及 49%，而主要由于慢性缩 窄造成后期管腔内径丧失。其他在猪、猴血管成形术后再狭窄模型的探究中所获得的结果 和上述结果相似。 3 血管重构对管径的影响 血管重构对管腔内径的影响极大，这是由于血管直径或面积较小的变化可导致管腔内 径较大的变化。Currier 等[9 假定血管为一圆形内腔，以公式的方式表明无代偿性扩张的 动脉半径(PTCA)rNc)和代偿性扩张的动脉半径(PTCA)rc)的关系。假如血管无代偿性扩张，其管腔面积 为 лr2Nc,r2Nc,斑块面积为内面积减去管腔面积(PTCA)лr2Nc,r2Nc-лr2Nc)лr2Nc,r2Nc)，假如从动物实验推断该结果， 从动脉成形术后即刻再狭窄，预计 IEL 内面积增加 20%，半径增加 10%，因此，在代偿 性扩张动脉斑块面积将为 лr2Nc,(PTCA)1.1rIEL)2-лr2Nc)лr2Nc,r2c；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发 生等量的内膜增生，则 лr2Nc,r2IEL-лr2Nc)лr2Nc,r2Nc=л(1.1rIEL)2-лr2Ncлr2Nc,(PTCA)1.1rIEL)2-лr2Nc)лr2Nc,r2Nc，代偿性扩张动脉管腔半径为 r=л(1.1rIEL)2-лr2Nc/лr2Nc,r2Nc+0.21r2IEL。假如该方程用于参照内径为 3mm 的人冠状动脉，该参照节段无 内膜斑块，则管腔面积和 IEL 内面积相等，rIEL=л(1.1rIEL)2-лr2Nc1.5mm；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发假如病变部位有 75%狭窄， 而随访的无代偿性扩张动脉参照节段无改变，rNc=л(1.1rIEL)2-лr2Nc0.375mm。据前面方程的结果，有同 样程度损伤并有代偿性扩张的动脉半径为 rc=л(1.1rIEL)2-лr2Nc0.78mm，因此，病变外 IEL 内半径代偿性 增大 10%，最终管径增加 108%，同样的计算亦可用于表示血管缩窄对最终管径的影响。 这种血管重构的巨大影响仅在显著狭窄的动脉才明显。 4 动脉成形术后的血管重构机制 血管重构在再狭窄发生过程中的功能越来越受到探究者的重视，目前的探究认为一些 因素参和了血管重构的发生。 4.1 力学机制 许多学者认为血流对血管壁的剪切力和张力是血管重构，尤其是代偿性扩张的关键因 素。剪切力和血流速度、血液粘度呈正比，和管腔半径的立方成反比[11。动脉成形术后 的急性弹性回缩和内膜增生使管腔狭窄，导致该节段的血流加速，功能于血管壁的剪切力 增加，血管发生扩张直至剪切力降至正常。假如血流速度的增加不足以产生使血管壁发生 足够的代偿性扩张的剪切力，则血管内径将减小，出现再狭窄。而剪切力增加可导致 A)TP 及 P 物质释放，刺激 EDRF 释放；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发亦可导致前列环素及内皮源性超极化因子释放[12;还可 抑制内皮素-лr2Nc)1 的释放[13。血管舒张物质释放增加及缩血管物质释放减少，导致了血管扩 张。 4.2 细胞外基质和血管重构 虽然目前提及血管重构主要是强调血管在几何意义上的重构，但是并不能忽视动脉壁 结构成分的改变，即细胞外基质的重构。一些学者认为，血管损伤后，初期发生非特异性 炎症反应，胶原酶、基质金属蛋白酶(PTCA)MMPs)活性增加，导致原有的基质发生特异性降解， 细胞外纤维连接蛋白沉积，被激活细胞侵入病变区，Ⅰ型胶原及Ⅲ型胶原沉积增加，最后型胶原及Ⅲ型胶原沉积增加，最后型胶原沉积增加，最后 出现典型的胶原纤维交互联结，在这种原有基质降解和新的基质成分沉积增加的过程中发 生血管重构。和胶原降解有关的 MMPs 中以 MMP-лr2Nc)1 及 MMP-лr2Nc)2 最为重要。探究发现胶原 含量和 MMP-лr2Nc)2 含量呈负相关，表明胶原含量减少并非由于胶原产生减少而是由于降解增 加。Coats 等[14 探究表明，在动脉粥样硬化兔模型血管形成术后，和非再狭窄组比较， 再狭窄组损伤节段胶原含量明显减少且排列异常，认为非再狭窄组血管胶原含量增加和维 持管腔面积有关。 4.3 外膜和血管重构 外膜在再狭窄发病机制中的功能一直被忽视。近年来，一些探究结果使人们对外膜在 再狭窄发病过程中的功能变得逐渐重视起来，而且认为外膜的功能主要和血管重构有关。 Currier 等[9 用带金属链的过大球囊损伤猪冠状动脉造成外膜损伤，单核炎性细胞浸润， 新生外膜形成，外膜纤维化，新生外膜不仅限制了血管的代偿性扩张，而且可造成损伤节 段的挛缩。Wilcox 等[15 在探究血管内 β 射线对猪血管成形术后病变功能及 Staab 等[16 在猪冠状动脉热球囊损伤和铜支架损伤模型的探究中亦观察到类似的结果，表明外膜在再 狭窄和血管重构中的重要功能。新生外膜对管腔内径的影响发生在血管成形术 3 周后，说 明其主要是后期管径丧失。新生外膜增殖及纤维化的程度和损伤部位的炎性反应的程度及 持续时间呈正相关。 4.4 血管重构的细胞及分子机制 目前的一些探究强调了基质降解、重排和细胞死亡的重要性，认为除了基质合成和细 胞增殖外，在血管重构时，一些基质的降解和细胞死亡可能起着更为重要的功能。动脉成 形术 4 周后，细胞凋亡频率增高，加重损伤局部的炎性反应、基质重构和外膜纤维化，加 之损伤局部的细胞成分减少可使损伤部位的组织发生皱缩[15。最近的探究表明，干扰素 诱导蛋白-лr2Nc)10 和 osteopontin 在血管重构中发挥活跃的和独特的功能[17,18。血流压力和 剪切力增加可使一些力敏感基因表达增加，导致内皮细胞及平滑肌细胞的增殖；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发血流压力 和剪切力增加、内皮素-лr2Nc)1、PDGF-лr2Nc)BB 可使平滑肌细胞 Ets-лr2Nc)1 转录因子表达增加，激活基 质降解蛋白酶Ⅰ型胶原及Ⅲ型胶原沉积增加，最后型，collagnase、stromegsin 的表达使Ⅰ型胶原及Ⅲ型胶原沉积增加，最后型胶原及弹性纤维降解增加 [19；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发血流压力和剪切力增加亦可上调 P53、ras 的表达，通过 P53、ras 途径诱导平滑肌 细胞的凋亡[20；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发组织重构中 JNK 和 ERK 依靠的信号通路参和了 MMP-лr2Nc)9（一种 92kD 的 Ⅳ型胶原酶）活性调节型胶原酶）活性调节[21，但是在动脉损伤后的血管重构中的功能还不清楚。 5 干预血管重构的临床策略 临床上寻找对血管重构的干预策略应包括促进代偿性扩张及抑制慢性缩窄两个方面。 从现有探究结果推测，改变基质的代谢及组成是一个可能促进代偿性扩张的途径。由于胶 原含量是影响损伤部位后期管径的一个重要因素，再狭窄节段动脉壁的胶原含量显著减少， 而在动脉成形术后 MMPs 活性增高，因此，有一些探究通过抑制 MMPs 的活性来促进代偿 性扩张。结果表明，MMP 抑制剂可降低胶原的降解和血管平滑肌细胞的迁移，还可抑制胶 原合成，总的功能是减少胶原的总量，纠正胶原成分的组成异常。 动物实验发现，一些血管平滑肌细胞运动抑制剂亦可通过抑制血管平滑肌细胞的迁移， 减少其合成胶原及其他基质蛋白，降低血管运动张力而影响血管重构。Colchcine 是一种 血管平滑肌细胞运动抑制剂，探究表明其确实可以促进损伤动脉的代偿性扩张[22。肌动 蛋白交联阻断剂 Cytochalasin-лr2Nc)B 可抑制平滑肌细胞收缩，目前正在进行安慰剂对照的随 机临床试验。 虽然对血管重构的干预为再狭窄的防治开辟了新的领域，但目前仍认为再狭窄是新生 内膜增生和血管重构共同功能的结果，重视血管重构在再狭窄形成过程中的功能，并不能 否认新生内膜增生对再狭窄的影响。 【摘要目的摘要：探索 3 羧基磷脂酰肌醇激酶（PI3K）和磷酸化蛋白激酶 B（pAKTA)KT）在上皮性卵巢肿瘤组织中的表达、相互关系及其意义.方法摘要：应用免疫组 化方法，检测 20 例正常卵巢、20 例卵巢良性上皮肿瘤、60 例卵巢癌组织中 PI3K 和 pAKTA)KT 蛋白的表达.结果摘要：PI3K 在卵巢癌组织中阳性表达率为 58.3%，高于正常卵巢 和良性上皮肿瘤组织的 5%,20%（P%26lt;0.01）.pAKTA)KT 在卵巢癌组织中阳性表达率为 53.3%，高于正常卵巢和良性上皮肿瘤组织的 10%,20%（P%26lt;0.01）.PI3K 和 pAKTA)KT 蛋白表达和卵巢癌临床分期、病理分级、有无淋巴结转移和远处转移有关（P 均%26lt;0.05），而和年龄、病理类型、有无腹水无关（P 均%26gt;0.05）.卵巢癌组织 中 PI3K 和 pAKTA)KT 蛋白间的表达呈正相关（rs=л(1.1rIEL)2-лr2Nc0.501,P%26lt;0.001）.结论摘要：A)KT 是 PI3K 的一个重要靶基因，PI3K/A)KT 信号传导通路异常活化和卵巢癌的发生、发展有关. 【卵巢肿瘤 1AKT磷脂酰肌醇 3AKT激酶 A)KT 0 引言 PI3K/A)KT 信号传导通路的异常活化可以使肿瘤细胞逃避凋亡，异常增殖分化，促进 肿瘤血管新生和肿瘤发生.已经发现在卵巢癌细胞中 PI3K 催化亚单位（P110）的扩增和 A)KT 的变异.A)KT 的上游调节基因是 PI3K，一旦 PI3K 激活 A)KT，A)KT 可磷酸化一些和细 胞凋亡直接或间接相关的底物蛋白，促进卵巢癌的发生.化疗药物可以通过 PI3K/A)KT 途径 使 DNA) 修复及细胞产生调亡.人们一直希望通过卵巢癌发生、发展分子机制的探究寻找新 的治疗靶基因，为此我们应用免疫组化方法探索 PI3K/A)KT 通路中 PI3K 和磷酸化 A)KT（pAKTA)KT）在卵巢癌组织中的表达及相互关系，为进一步加深对卵巢癌发病机制的理 解，并为卵巢癌的治疗提供新思路. 1 材料和方法 1.1 材料 2000AKT01/2007AKT01 手术切除和病理检查确诊的上皮性卵巢癌 60 例，其中 浆液性囊腺癌 37 例，黏液性囊腺癌 23 例，年龄 16～78（中位 47）岁；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发正常卵巢组织 20 例，来源于同期因子宫肌瘤手术的标本；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发卵巢良性上皮性肿瘤组织 20 例，其中浆液性 囊腺瘤 12 例，黏液性囊腺瘤 8 例.上皮性卵巢癌按组织学分级分为摘要：高分化 （G1）15 例，中分化（G2）22 例，低分化（G3）23 例；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发按 FIGO(PTCA)1988 年)的分类标 准,Ⅰ~Ⅱ 期 39 例，Ⅲ型胶原沉积增加，最后~Ⅳ 期 21 例.有淋巴结转移者 36 例，无淋巴结转移者 24 例.所有患者 均为初发，术前均未接受过放化疗.兔抗人 PI3K 多克隆抗体（工作浓度为 1∶100），购自 北京中杉金桥生物技术有限公司.兔抗人 pAKTA)KT 多克隆抗体（工作浓度为 1∶50），购自美 国 CST 公司. 1.2 方法免疫组化 SP 法.每批染色均设阴性和阳性对照.阴性对照采用磷酸盐缓冲液 (PTCA)PBS)代替一抗，阳性对照取 PI3K 和 pAKTA)KT 表达阳性的乳腺癌组织的石蜡切片.光学显微 镜下随机选取 5 个视野，每个视野记数 100 个细胞，计算阳性细胞数占总细胞数的百分比， 取 5 个视野的算术平均值.① 根据显色细胞的比例计分摘要：0 分(PTCA)显色癌细胞为 0％)；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发1 分(PTCA)显色细胞%26lt;10%);2 分(PTCA)显色细胞 10%～50%);3 分(PTCA)显色细胞 51%～80%)；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发4 分 (PTCA)显色细胞%26gt;80%).② 根据细胞染色强度计分摘要：0 分(PTCA)癌细胞无显色)；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发1 分（浅黄 色）；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发2 分（棕黄色）；假如代偿性扩张动脉和无代偿性扩张动脉发3 分（黄褐色）.积分=л(1.1rIEL)2-лr2Nc染色强度×阳性细胞数，积分范围 0～12 分，≥4 分定义为阳性表达. 统计学处理摘要：采用 SPSS10.0 统计软件进行统计学分析.采用统计学方法为 χ2 检 验和 Spearman 等级相关. 2 结果 2.1PI3K 和 pAKTA)KT 蛋白在卵巢组织中的表达 PI3K 和 pAKTA)KT 蛋白在正常组和良性组的 阳性表达率明显低于卵巢癌组（P%26lt;0.01）.PI3K 的阳性表达为黄棕色或黄褐色均匀 颗粒状，以胞质为主部分细胞核着色.pAKTA)KT 的阳性表达为黄棕色或黄褐色均匀颗粒状，细 胞质着色. 2.2PI3K 和 pAKTA)KT 表达和卵巢癌临床病理的关系 PI3K 和 pAKTA)KT 蛋白表达和卵巢癌临 床分期、病理分级、有无淋巴结转移和远处转移有关（P%26lt;0.05），而和年龄、病理 类型和有无腹水无关（P﹥0.050.05，表 2），而且两者相关（rs=л(1.1rIEL)2-лr2Nc0.501,P%26lt;0.001）. 表 2PI3K 和 pAKTA)KT 蛋白的表达和卵巢癌临床病理的关系 3 讨论 PI3K/A)KT 信号传导通路参和多种肿瘤的发生发展［1］.PI3K 是异二聚体，由催化亚 基（P110）和调节亚基（P85）组成［2］.A)KT 是位于 PI3K 下游的一个重要激酶，二者 均是促进细胞生存和维持细胞正常功能关键的信息分子，并且构成细胞对外应激反应过程 中促进细胞生长、抑制细胞凋亡和维持细胞重要功能的信号传递链.有探究表明,P110α 干 扰 RNA) 可以显著减少卵巢癌细胞的迁移、侵袭和增殖.PIK3CA) 在约 80％的早期卵巢癌细 胞和一些上皮性卵巢癌中表达增高.Levine 等［3］在 198 例高分期卵巢上皮癌组织中对 编码 PI3CA) 高度保守区域进行基因测序，发现 PI3CA) 在卵巢癌的发生中起重要功能.PI3K 信号通路通过 A)KT 和其他效应器起功能，参和了多种细胞的发生发展进程，包括细胞周期 调整、细胞生存、细胞黏附和运动、血管发生、葡萄糖代谢的稳定等.A)KT 由氨基端的 PH 结构域、中间的激酶活性区及羧基端的尾部三部分构成.目前已发现至少存在 3 种 PKB 家 族成员摘要：PKBα/β/γ(PTCA)A)KTAKT1/2/3).Thr308 和 Ser473 两个位点同时磷酸化是 A)KT 活 化所必需的.许多刺激因子如生长因子、白介素等均可激活 A)KT.卵巢癌组织中常有 PKBβ 基因扩增和过度表达以及 PKBβ 激酶活性的增高，且和卵巢癌的恶性生物学行为密切相关. 有探究证实 PI3K 和 A)KT2 的频繁激活和（或）过度表达在卵巢癌中普遍存在［4］，导致 细胞反抗死亡或死亡延迟［5］.A)KT 活化促使肿瘤细胞对化疗药物和放射治疗产生耐受 ［6］.这表明 A)KT 的活化可以抑制细胞调亡，进一步说明 pAKTA)KT 参和卵巢癌的发展.因此 pAKTA)KT 可能和卵巢癌患者的预后有关，并可能为卵巢癌提供新的治疗靶点. 我们发现，PI3K 和 pAKTA)KT 蛋白在正常卵巢组织中的阳性表达率显著低于在卵巢癌中 的表达，临床期别越晚、病理分级越高，蛋白阳性表达率越高.两者的表达还和淋巴结转移、 远处转移有关，而和患者的年龄、病理类型、有无腹水无关，提示 PI3K 和 pAKTA)KT 和卵巢 癌细胞的增生、转移、浸润及预后有关.其机制可能和 A)KT 通过激活其底物如增加细胞周 期素 D 转录、还可以通过磷酸化 P21 使细胞周期加速，促进肿瘤发展有关.总之，这些探 究提示，抑制 PI3K/A)KT 信号通路可能对癌症患者具有治疗价值. 慢性咳嗽（chronicpersistentcough，CPC）是呼吸系统疾病中最常见的主诉之一， 是指咳嗽持续超过 3 周，经检查未能发现明显肺部疾病。由于许多患者仅仅有咳嗽症状，