老年股骨粗隆间骨折治疗论文

【摘要目的摘要：比较不同内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效,并发症发生原 因并猜测手术危险的高危因素.方法摘要：199503/200106 收治 60 岁以上老年股骨粗隆 间骨折患者 168 例.行手术内固定治疗 136 例，83 例获得 12~75（平均 37.8）mo 的随 访，通过病历分析获得年龄、性别、骨折类型、手术方式、手术时间、住院天数、术中出 血量、是否输血以及输血量、伤前生活自理能力、伤前身体状况、术前血红蛋白（Hb）水 平、功能恢复及并发症发生情况，分别按手术方式、骨折类型以及年龄分组比较其疗效和 并发症发生情况，通过计算发生并发症（尤其是术后早期并发症）患者的平均年龄和手术 危险性猜测综合指数 W 值，猜测手术危险的高危因素.结果摘要：本组 83 例，术后功能恢 复优良 67 例，可 9 例，差 7 例；优良率 80.7%.术后发生并发症 10 例，平均年龄为 82 岁，发生率 12.0%，术后早期诱发原有合并症 3 例,平均年龄为 92 岁.动力髋内固定组的 手术时间比其他两组明显延长（P＜0.05）；术中出血以及输血量比其他两组明显增多； 髓内钉内固定组住院天数比其他两组明显缩短；年龄大于 70 岁组功能恢复较差；以上比 较均有统计学意义.各组并发症发生比较无显著性差异.早期诱发原有合并症的 3 例患者， 手术危险性猜测综合指数 W 值分别为 6,7 和 8.结论摘要：老年股骨粗隆间骨折应合理选择 内固定方式，DHS、髓内钉、多枚钉可满足各种不同类型和年龄的骨折，尤其是髓内钉适 用范围较广；年龄可能是老年股骨粗隆间骨折手术危险的高危因素. 【髋骨折；老年人；内固定；手术后并发症；危险因素 0 引言 股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，占全身骨折的 1.4%［1，2］，随着社会 的老龄化，其发病数量逐渐增加，手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法［3］.如何 选择内固定方式及猜测手术危险，是临床医生所关心的新问题.我们对 60 岁以上老年股骨 粗隆间骨折患者采用手术内固定治疗,观察了其疗效和并发症发生情况.并对手术危险性进 行了猜测. 1 对象和方法 1.1 对象 199503/200106 共收治 60 岁以上老年股骨粗隆间骨折患者 168 例，所有病例均来 自第四军医大学西京医院.行手术内固定治疗 136 例，其中 83 例获得 12~75（平均 37.8）mo 的随访.本组 83(男 40，女 43)例；左侧 45 例，右侧 38 例；年龄 60~96（平 均 74）岁.致伤原因均为平地摔伤,非病理性骨折.骨折类型稳定型 33 例，不稳定型 50 例. 伤前身体状况相对健康 47 例，健康状况较差 36 例.手术方式动力髋组 29 例，髓内钉组 25 例，多枚钉组 29 例. 1.2 方法 采用回顾性探究，通过复习病例及随访获得以下资料摘要：年龄、性别、骨折类型、 手术方式、手术时间、住院天数、术中出血量、是否输血以及输血量、伤前生活自理能力、 伤前身体状况和功能恢复及并发症发生情况，然后分别按手术方式、骨折类型以及年龄分 组比较其疗效和并发症发生例数.通过计算发生并发症（尤其是术后早期并发症）患者的平 均年龄和综合指数 W 值，对手术危险性进行猜测.其中骨折类型参照 EvansJenson 以及 AO 分类法［4，5］分为稳定型和不稳定型.手术方式分别采用动力髋、髓内钉和多枚钉内 固定，髓内钉包括股骨近端交锁髓内钉（PFN）和改良型 Gamma 钉；多枚钉包括多枚斯 氏钉和空心螺纹钉.伤前身体状况分级根据美国麻醉学会的疾病严重度分级法［6］分为相 对健康和健康状况较差两组.功能恢复评估方法我们采用李强等［7］报道的分项百分制髋 评分法，分为优良（优或良）、可和差.术后并发症主要包括摘要：术后诱发心脑血管、肺、 肾等系统疾病；髋部疼痛；髋内翻畸形；内固定弯曲、断裂；钉头切出股骨头；感染；继 发骨折；肢体短缩以及骨不连等.伤前生活自理能力分级及手术危险性猜测综合指数 W 值 的计算根据王福权等［8］报道的分级及计算方法. 统计学处理摘要：所有数据采用 SPSS10.0 统计软件，不同手术方式组，不同骨折类 型及年龄组的功能恢复状况比较用非参数秩和检验，性别、伤前身体状况、骨折类型、输 血例数和并发症发生组间比较采用 χ2 检验；不同手术方式组的年龄、手术时间、住院天 数、术中出血和输血量比较采用多组均数比较的方差分析及 LSDt 检验，方差不齐时，用 非参数秩和检验.并发症发生率比较采用 χ2 检验. 2 结果 本组 83 例均行手术内固定治疗，术后随访时间 12~75（平均 37.8）mo.术后功能 恢复优良 67 例，可 9 例，差 7 例；优良率 80.7%.术后发生并发症 10 例，发生率 12.0%.其中髋内翻畸形 3 例，未做处理；术后诱发原有合并症 3 例，给予对症处理后好 转；术后发生泌尿系感染 1 例，经治疗后好转；术后内固定断裂+再骨折+髋内翻 1 例； 内固定断裂并髋内翻 1 例；内固定断裂+髋内翻+骨不连 1 例；后 3 例均行二次手术.所有 发生并发症的患者均伴有不同程度的髋部疼痛，6 例伴有肢体短缩（1.5~3.0cm）. 2.1 不同手术方式组的一般情况、疗效及并发症比较不同手术方式组患者的年龄、性 别、伤前身体状况、骨折类型比较均无显著性差异（P%26gt;0.05,Tab1）.各组疗效及并 发症比较，住院天数比较摘要：髓内钉组比其他两组明显缩短(P＜0.05)；手术时间、术 中出血、输血例数、输血量比较摘要：动力髋组输血例数较多高（P＜0.01）；手术时间 明显延长(P＜0.05)；术中出血及输血量明显增多(P＜0.01)；功能恢复及并发症发生比较 各组均无显著差异（P＞0.05,Tab2）.表 1 不同手术方式组患者的一般情况（略）表 2 不 同手术方式组的疗效及并发症比较（略） 2.2 不同骨折类型及年龄组的功能恢复及并发症比较不同骨折类型组患者的功能恢复 及并发症发生无显著性差异（P＞0.05）；不同年龄组的疗效及并发症比较摘要：年龄大 于 70 岁组功能恢复较差且有统计学意义（P＜0.05），而并发症发生两组没有显著性差异 （P＞0.05,Tab3）.表 3 不同骨折类型及年龄组的功能恢复及并发症比较（略） 2.3 发生并发症患者的平均年龄及手术危险性猜测综合指数 W 值发生并发症的 10 例 患者平均年龄 82 岁.其中术后早期诱发原有合并症的 3 例患者年龄分别为 86,94 和 96 岁， 手术危险性猜测综合指数 W 值分别为 6,7 和 8，均伴有 3 种以上合并症. 3 讨论 3.1 不同手术方式内固定材料的优缺点及老年股骨粗隆间骨折内固定方式选择根据 AO 治疗原则我们认为，PFN 和改良型 Gamma 钉结构及手术操作相似，和钉－板比较，它们 通过髓腔中心承受应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，远端锁钉具有抗旋转 功能，适合于各种类型的粗隆间骨折.此外，它们还具有手术损伤小，减少了对骨折环境的 破坏，保留了碎骨片的血液供给，操作简便，手术时间短，固定牢固，患者活动早、住院 时间短以及恢复快等特征.其主要并发症为加压螺钉位置不佳所造成的髋内翻，多由于技术 和经验不足所造成.动力髋滑动钉和动力髋钢板连接灵活，冠状面和矢状面均有一定的可调 范围；且具有动力加压功能，使骨折端紧密对合固定牢固；可以早期功能锻炼.其不足之处 是剥离范围大，创伤大，手术出血量多，手术时间长；易在术中及术后短期内因创伤诱发 一系列潜在并发症；因此，对于高龄患者（70 岁以上者）应慎重考虑.多枚钉因为是经距 内固定，钉固定方向和髋负重力线一致，剪力少，压缩力多；其主要优点是手术操作简便， 手术时间短，创伤小，尤其适合全身合并症多的稳定型骨折，和上述内固定材料比较，其 固定牢固性较差，术后下地活动时间较晚可能导致住院天数延长. 3.2 并发症分析本组病例所出现的 10 例并发症，主要包括髋内翻畸形、术后诱发原有 合并症、泌尿系感染、髋部疼痛、肢体短缩、内固定松动或断裂以及骨不连等.髋内翻为粗 隆间骨折术后常见并发症，也是引起术后髋部疼痛的主要原因.多因为复位不良，内侧皮质 未对位或未嵌插，内固定不牢固所致，少数因为患者活动不当引起；解剖复位，坚强内固 定以及系统正确的术后康复锻炼，是预防术后髋内翻的关键；术前对骨折的正确熟悉和合 理选择内固定方式是术后防止髋内翻的前提.内固定断裂多因为内固定选择不合适，骨折粉 碎不稳定，螺钉自股骨头或股骨颈切出，患者活动不当所致.术后诱发原有合并症，其原因 主要包括两方面，一是因为患者术前均伴有 3 种以上合并症，如冠心病、高血压、糖尿病、 肝肾功能不全等；二是因为患者高龄麻醉耐受性差，以及手术后失血、疼痛等原因.术后发 生不同程度的肢体短缩（1.5~3.0）cm，主要因为骨折粉碎不稳定和骨缺损，断端嵌插， 老年骨质疏松，内固定失败等. 3.3 手术危险性猜测本结果提示，年龄越大功能恢复越差，年龄可能是老年股骨粗隆 间骨折手术危险的高危因素.高龄患者常伴有多种合并症，内固定方式选择余地较小，往往 达不到牢固固定，从而导致术后功能恢复较差.此外老年患者因各种脏器代偿功能差，手术 及麻醉耐受性差，是增加手术风险性的主要原因. 中药假如申报为药品，有确定的药号，并列入加拿大药典的话，就必须按照有关药品 管理的规定．对每一味药、每一个处方都要由有关机构进行严格的检验和审查，而且每一 处方要付 720 加元的费用。此外，在药品出售时，按销售金额的大小，每一味药还要缴纳 几十至数百加元的销售权费。由于中药有成千上万个不同的处方，这对于每个医师和每家 药店来说，都是难以承受的负担。所以，时至今日，只有极少数的中药申请了药号。没有 药号就不可能被医疗保险所包括，使用者必须全部自费。 中药在加拿大的这种处境，使从业医师和信赖中医中药的患者都感到极大的不便，从 而也限制了中药在加拿大的使用和推广。 2．加拿大中药管理制度改革的进程。 由于加拿大历来提倡多元文化政策，中医中药也被视为华裔族群传统文化的一部分。 在多伦多和温哥华两大城市，由于华人的比例比较大，中医中药的影响较大。多年来，中 医中药行业就在这种不合法而又答应存在的条件下坚持经营着。 在 80 年代末，一些移居加拿大的中医师联合起来，向加联邦政府请求，要求修改或 取消对中药的不公平的规定。经过反复交涉，加有关部门取消了对中药不利的《食品和药 品管理规则》(TheFoodandDrugRegulation)，规则所附的“表 705”，(还列出了不能作 为食品的草药和植物性药材的名单，也包括某些中草药)。据有关资料统计，加拿大每年人 均消费“天然保健产品”约达 15 亿加元，并且这一数额还在以每年 10％～15％的速度增长。 这一情况已引起联邦和有关省政府的重视。 1999 年 3 月，加联邦政府卫生部公布接受国会“健康委员会”在题为“天然保健品—— 一片新视野”的探究报告中提出的 53 条建议，决定将包括中药在内的草药制品列为“天然保 健产品”，和西药一样，对这些“另类药品”实行更规范的管理。 1999 年 6 月，不列颠哥伦比亚省率先公布中医合法化，并成立“中医针灸管理局”，探 究制定有关中医的地方政策法规和进行中医方面的管理摘要：随着中医在该省的合法化， 其他省份，非凡是华裔较多的地方，中医也有可能相继合法化。假如加拿大的全民医疗保 险制度也涵盖了中医医疗，则加拿大利用中医进行治疗的人数就会有大幅度的增加。这样， 在加拿大就不仅可能出现一个中医医疗的服务市场，而且还会出现一个大规模的中药市场。 虽然中药管理属于联邦政府的管辖范围，但中医的合法化对中药的立法有着相辅相成的促 进功能。 3．加拿大中药管理制度改革的原则和目标。 加拿大国会“健康委员会”一致通过了有关天然保健产品管理改革的指导原则。原则如 下摘要： (1)确定天然保健品的性质，明确其既不同于食品又不同于药品的属性，因而绝不能对 其作为食品或药品来管理； (2)应将产品的平安性置于首位； (3)产品必须达到明确规定的质量标准； (4)管理法规不得不适当地限制消费者的使用； (5)消费者得到所购产品的相关信息； (6)管理规则中不应规定由该项工业、消费者以及政府承担不适当的费用； (7)决策权应赋予由专家组成的管理机构； (8)应有开放、透明的投诉程序； t9)应随时可以取得相关的决定和管理制度的文本； (10)管理规则必须尊重各种不同的文化传统。 在第 10 条指导原则中，确保了中药将来在加拿大卫生管理体系中将占有一席合法地 位。而第 1 条有关对中药的非食品、非药品的定位，看来有利于草药而不利于中成药。 此次加拿大中药管理制度改革，就中药来说，其力争达到的目标是摘要：承认中药为 中国传统文化的一部分，应当受到尊重，进而承认中药的历代典籍和传统处方摘要：将中 药列入加拿大药典，为其另辟一非凡栏目(列入药典的中药不必象西药一样取得药号，但需 取得批准号；这样，中药就可纳入全民医疗保险体系)。目前，加拿大各独立的中药商会正 在联合起来，酝酿为实现上述共同的目标而努力。 二、中加中药领域合作的前景分析及策略 21 世纪是生命科学的新世纪，人类医疗摸式已由单纯的疾病治疗转变为预防、保健、 康复相结合的模式，各种替代医学和传统医学正发挥着越来越大的功能。国际社会对天然 药物的需求日益扩大。英国和法国自 1987 年以来植物药的购买力分别上升了 70％和 50％，而美国市场每年亦以高于 20％的速度增长。日本的汉方制剂从 90 年代开始，每年 都以 15％以上的速度增长。国际植物药市场份额每年已达 270 亿美元。因此，世界各大 制药公司均设立天然药物探究开发机构。目前，国际上约有 170 多家公司、40 多个探究 团体在从事传统药物的探究和开发工作。和此同时，国际上申请的中药及其它植物药专利 数量迅速上升。上述情况促使加、欧、澳、美等各国政府更加重视植物药，这些为中药作 为治疗药进入国际医药市场提供了良好的国际环境。 目前，加拿大对中药有了新的熟悉并逐步实行规范管理。其结果可能有两个摘要：一 是进一步对中药管理的限制从严，二是按中药本身特征进行管理。前一种可能对我国中药 出口极为不利，后一种可能为我国中药出口带来良好的前景。 就目前加拿大中药市场看，出售的中药大部分来自香港，一小部分来自大陆和台湾。 其中中成药则绝大部分来自香港。但是，不论是香港还是台湾的产品，其原料主要来源于 大陆。所以，今后加拿大进口中成药的增长，也就意味着我中药材出口的增加。而随着我 国中药制造业水平和中药科技附加值的提高，我国中成药出口应在加拿大市场上起主导功 能。目前，香港已提出发展“中药港”的计划，而我国政府，也大力推进中药的现代化，使 之成为我国高新技术产品出口的新经济增长点。 抓住机遇，除了我国政府有关部门加强和加方的交流和合作，我们还应充分做好以下 几个方面的预备工作摘要： 1．在继续和发扬中医药优势和特色的基础上，充分利用现代科学技术的方法和手段， 借鉴国际通行的医药标准规范，探究开发能够正式进入国际医药市场的中药产品； 2．培育一批大型跨国中药企业集团，增强中药的国际竞争力摘要： 3，中药行业的企业应开展强有力的市场考察、调研工作，对加拿大的中药市场进行 具体、深入的调查探究，摸清加拿大中药市场的各方面的情况，为扩大中药对加拿大出口 做好各种预备。 摘要:探究表明，胃粘膜癌变过程中存在多基因的变化，随着病变进展基因的异常和积 累也进一步发展。本文综述了胃粘膜癌变过程中表型和基因变化的关系，以有助于加深对 胃癌发病机制分子生物学变化的熟悉。 正常胃粘膜细胞癌变时存在表型的逐步变化，同时伴随基因的改变，且不同病因引起 的胃粘膜细胞的胃粘膜细胞癌变时机制亦不同。本文就近年来胃粘膜细胞癌过程中基因的 变化作一综述。 1 原癌基因 c-met 原癌基因位于染色体 7q31，编码分子量 190kD 的跨膜糖蛋白，属酪氨酸激酶 生长因子受体家族成员。c-met 蛋白作为肝细胞生长因子的受体，和细胞的增殖能力有关。 Tsuji 等[1 用盐酸造成鼠胃粘膜炎症、溃疡等损伤后，发现伴随胃粘膜的修复过程有 cmet 蛋白表达升高，结合体外培养时肝细胞生长因子可促进胃粘膜上皮细胞形成腺管和分 支结构，提示 c-met 表达的增高和胃粘膜上皮细胞的增生、移行、聚集及腺管形成有关， 参和胃粘膜受损后的修复过程，反映了细胞旺盛的增殖养大状态。Soman 等[2 利用 RTPCR 技术检测胃癌癌前病变各期胃粘膜细胞，发现浅表性胃炎（2/4）、萎缩性胃炎 （5/7）、肠化生（2/5）、胃癌（1/2）各期均有 tpr-metmRNA 的高表达。tpr-met 重 排基因是 c-met 原癌基因活化的一种形式。c-met 常在慢性胃炎胃粘膜的腺颈部有强阳性