流行病学探究状况论文

随着世界人口老龄化的加速和老年期痴呆的患病率增加，老年期痴呆的发病日益成为 医疗和公共健康事业的沉重负担。老年轻度认知功能损害 (MildCognitiveImpairmentMildCognitiveImpairment，MCI)是介于正常衰老和 Alzheimer 病(MildCognitiveImpairmentAD))之间的一种中 间过渡状态，是 AD) 的早期阶段〔1-4〕。MCI 患者以每年 10%～l5%的速度发展为 AD)， 是正常老人发生 AD) 的 10 倍〔4〕。迄今为止，由于对 AD) 尚无有效的治疗手段，因而对 MCI 这一非凡阶段的探究，有助于辨别痴呆的高危人群，为老年期痴呆寻找最佳的干预时 间。本文从 MCI 的概念和诊断、流行和转归及其影响因素方面的探究目前状况综述如下。 1MCI 的定义和概念 MCI 是介于痴呆和正常衰老之间的一种认知功能损害状态，是一个仍有争议的诊断概 念，1962 年，Kral 提出良性老年健忘症(MildCognitiveImpairmentBenignSenescentForgetfulness,BSF)概念 〔5〕，其特征是在某一时刻回忆名字或者往事困难，而另一时刻又能想起来；有自知力， 记忆测验成绩和无记忆困难者相近，不会发展为痴呆。该定义由于良性和恶性之间界限不 清，争议颇多。1986 年，美国国立精神卫生探究所提出和年龄有关的记忆损害(MildCognitiveImpairmentAgeAssociatedMemoryImpairment，AAMI)概念并制定了相应的诊断标准〔6〕。其中强 调的是和年龄相符的记忆减退，要求记忆测验得分低于年轻成年人均数 1 个标准差，而其 他认知功能基本正常。但由于按常态可能有 16%的年轻成年人到老年后即使没有记忆减退 也可能符合 AAMI 诊断，从而使这一定义和诊断标准的应用受到局限。国际老年精神科协 会于 1994 年提出了和衰老有关的认知功能下降(MildCognitiveImpairmentAgingAssociatedCognitiveD)ecline，AACD))的概念〔7〕。和 AAMI 不同的是，AACD) 不仅 存在记忆下降，其他认知功能也受影响，而认知功能下降的原因可以是生理性的，也可以 是病理性的。按这一定义，有些可能是早期痴呆，有些则和衰老有关。鉴于上述原因，许 多探究者建议制定和年龄无关的 MCI 概念和诊断标准，认为这样更有利于探究和交流。因 此，在国际疾病分类第 10 版(MildCognitiveImpairmentInternationalClassificationofD)iseases,ICD)-10)中列出 了轻度认知功能障碍(MildCognitiveImpairmentMildCognitiveD)isorder，MCD))的诊断条目〔8〕，精神障碍诊断 和统计手册第 4 版(MildCognitiveImpairmentD)iagnosticandStatisticalManualofMentalD)isorders,4thed,D)SMIV))中则将轻度神经认知障碍(MildCognitiveImpairmentMildNeurocognitiveD)isorder，MND))作为需要进一步探究 的新问题提出〔9〕。两者强调 MCI 是一种病理性认知功能损害，在诊断时需要有明确的 器质性病因，但在实际应用中有一定难度。以上概念及诊断标准的探究和变化，带动了老 年痴呆症前期阶段的探究，但由于缺乏操作性，以致多数探究存在一定局限性。因此， 1999 年，美国 Petersen 等〔1〕在论文中描述了 MCI 的临床特征并提出 MCI 诊断标准， 弥补了以上不足。MCI 是目前最广为接受的概念，它特指有轻度记忆或认知损害，但没有 达到痴呆的老年人，其病因不能由已知的医学或神经精神病状况解释。 2MCI 诊断标准 目前尚无统一的 MCI 诊断标准。在不同的国家和地区，不同的探究者对 MCI 的诊断不 尽一致，宽严不一，不少探究者还自制了一些诊断标准。以下为几个较为常用的标准。 21DSM-IV1D)SM-IV) 诊断标准〔9〕(MildCognitiveImpairment1)存在下述 2 项以上认知功能损害且持续 2 周以上摘 要:aa1DSM-IV学习和回忆能力下降；b1DSM-IV执行能力障碍；c1DSM-IV注重力及信息处理速度下降；d1DSM-IV感知能 力障碍；e1DSM-IV语言障碍。(MildCognitiveImpairment2)体检或实验室检查的客观证据表明，认知损害和神经系统或全身 健康状况有关。(MildCognitiveImpairment3)神经心理测试有认知功能下降的证据。(MildCognitiveImpairment4)认知障碍导致社交、工作及 其他方面能力下降。(MildCognitiveImpairment5)认知损害的程度尚未达到谵妄、健忘、痴呆的标准，也并非由其他 心理疾患所致，如抑郁症等。 21DSM-IV2Mayo 诊断标准〔10〕(MildCognitiveImpairment1)病人自觉或知情人认为有记忆减退；(MildCognitiveImpairment2)总体认知功能 正常；(MildCognitiveImpairment3)客观检查有记忆损害或有一项其他认知功能受损，记忆或认知功能受损评分低于 同年龄均数 11DSM-IV5～2 个标准差；(MildCognitiveImpairment4)痴呆程度量表(MildCognitiveImpairmentCD)R))评分为 01DSM-IV5；(MildCognitiveImpairment5)一般日常生活功能 正常；(MildCognitiveImpairment6)不符合痴呆诊断标准。 21DSM-IV3Petersen 等〔1〕的 MCI 诊断标准美国 Petersen 等于 1999 年制定，其 MCI 定 义和标准相对较为完整和准确，操作性强，故使用比较多。具体包括摘要：(MildCognitiveImpairment1)以记忆减退 为主诉(MildCognitiveImpairment有家属或知情者证实)；(MildCognitiveImpairment2)客观检查有和年龄和教育程度不符的记忆损害；(MildCognitiveImpairment3)总 体认知功能正常；(MildCognitiveImpairment4)一般日常生活功能保存；(MildCognitiveImpairment5)不符合痴呆诊断标准。 21DSM-IV4 上海市精神卫生中心的 MCI 诊断标准〔11〕国内对 MCI 探究起步较晚，所作探 究不多，多数标准由国外引进或参考国外标准而制定。上海市精神卫生中心的 MCI 诊断标 准〔11〕经修订后如下摘要：(MildCognitiveImpairment1)年龄 55～85 岁；(MildCognitiveImpairment2)主观和客观检查有认知功能损害； (MildCognitiveImpairment3)韦氏记忆测验的记忆商(MildCognitiveImpairmentWMS，MQ))为 60～79 分；(MildCognitiveImpairment4)MMSE 得分≤26 分，总体衰退 量表(MildCognitiveImpairmentGD)S)评定为 2～3 级；(MildCognitiveImpairment5)生活及社会功能有降低摘要：日常生活能力量表(MildCognitiveImpairmentAD)L))得 分≤18 分；(MildCognitiveImpairment6)Hachinski 缺血指数%26lt;4 分；(MildCognitiveImpairment7)认知功能损害病程＞3 个月；(MildCognitiveImpairment8)不符 合痴呆诊断标准；(MildCognitiveImpairment9)排除非凡原因引起的认知功能损害。这些诊断标准中，只有全部符合 相应条件者才诊断为 MCI。综合国内外文献来看，目前大多数探究是参照美国 Petersen 等的标准，和之相比，上海市精神卫生中心制定的 MCI 诊断标准将病程标准定为＞3 个月， 并增加排除特定原因引起的认知功能损害一项，故国内也多参照此标准。 3MCI 的流行和转归 由于目前还没有对 MCI 的确切定义及统一的诊断标准，文献报道的 MCI 患病率、发病 率及其转归不尽相同。欧洲许多报道 MCI 患病率在 21DSM-IV8%～61DSM-IV5%之间〔12，13〕；国内 部分地区进行的 MCI 患病率调查探究结果有一些差异。徐明颖等〔14〕对上海 1516 例 65 岁以上老年人调查发现，MCI 患病率为 91DSM-IV7%；于宝成等〔15〕调查石家庄市 26 个部 队干休所 2674 名 60 岁以上的离退休干部的 MCI 患病率为 81DSM-IV08％。对于 MCI 发病率的 探究报道各异〔16，17〕，标准不同所得结论也不同，按 Petersen 等〔1〕的诊断标准 MCI 发病率为 3%左右，当分别将插入式记忆得分取低于正常 1 个，11DSM-IV5 个及 2 个标准差 时，MCI 的发病率分别为 31DSM-IV1%,21DSM-IV5%和 11DSM-IV8%〔16〕。提示造成患病率和发病率差异的 原因除和诊断标准有关外，还和 MCI 的年龄构成、样本来源和大小、调查工具和方法，以 及不同文化背景下所得流行病学资料有关。对 MCI 的转归探究表明，MCI 是一个不稳定状 态，由于 MCI 的异质性，可能出现不同的结局〔2〕。随访探究提示，MCI 患者发生 AD) 的危险性显著增高，估计 MCI 患者中 10％～15％在初次诊断 1 年内发展为 AD)〔1〕。Morris 等〔3〕对社区一组 MCI 老人进行了 91DSM-IV5 年随访。生存分析显示，第 5 年时有 601DSM-IV5%进展为 AD)，第 91DSM-IV5 年时已 100%进展为 AD)；同时对 25 例 MCI 进行病理 检查时发现，其中 24 例具有痴呆的神经病理改变，21 例为 AD) 病变(MildCognitiveImpairment84%)。以上探究结 果均表明，MCI 是 AD) 的早期阶段。朱紫青等〔18〕采用前瞻性纵向探究对一批 60 岁以 上社区老人(MildCognitiveImpairmentn=4275)进行追踪。结果显示，5 年时 MCI 组有 451DSM-IV8%死亡，有 161DSM-IV49% 转变为痴呆；10 年时 MCI 组转变为痴呆者高达 421DSM-IV1％；L)ogistic 逐步回归分析显示， MCI 对死亡和痴呆具有重要的猜测功能。同时还发现，MCI 老人 5 年内死亡的概率是非 MCI 老人的 21DSM-IV20 倍(MildCognitiveImpairment95%CI=11DSM-IV88～21DSM-IV56)；5 年后 MCI 发生痴呆的可能性是非 MCI 老 人的 31DSM-IV26 倍(MildCognitiveImpairment95%CI=21DSM-IV39～41DSM-IV46)；10 年后 MCI 发生痴呆的可能性是非 MCI 老人的 41DSM-IV35 倍(MildCognitiveImpairment95%CI=11DSM-IV60～51DSM-IV29)。由此可见，对 MCI 做到早期发现并采取有效干预意义重 大。 4 影响因素 41DSM-IV1 年龄高龄是 MCI 的一个重要危险因素，随着年龄增长 MCI 患病率呈升高趋向 〔19〕。新近探究结果表明〔20〕，MCI 患病率分别为 60～69 岁为 61DSM-IV9％；70～79 岁 为 81DSM-IV3％；80 岁～为 121DSM-IV5％，差异有统计学意义(MildCognitiveImpairmentP%26lt;01DSM-IV05)。 41DSM-IV2 受教育程度受教育程度也是影响 MCI 发生发展的重要因素。翟金国等〔20〕探究 显示,小学以下文化程度的 MCI 发生率为 111DSM-IV0％，初中程度为 81DSM-IV8％，高中程度为 71DSM-IV7％，大专以上为 61DSM-IV5％,差异有统计学意义(MildCognitiveImpairmentP%26lt;01DSM-IV05)。Tervo 等〔21〕发现,受 教育程度低者比受教育程度高者较易发生 MCI，并且不存在性别差异。提示受教育程度高 是 MCI 的保护因素，可能的机制是受教育程度高者神经元储备充足,而受教育程度低者， 由于缺少知识的刺激，使神经元丧失很多，轻易引起认知功能的损害。 41DSM-IV3 吸烟和饮酒(MildCognitiveImpairment1)多数学者认为吸烟和过量饮酒导致认知下降〔19〕，老年吸烟者 的认知功能障碍危险性增加，以前吸烟但已戒烟者认知功能障碍相对危险为 01DSM-IV74，现吸 烟者为 21DSM-IV3〔22〕。也有探究认为吸烟对认知功能下降有保护功能〔23〕。但吸烟和老年 人认知功能的关系可能还取决于吸烟者的遗传素质,如某些等位基因多态性、早老素-1 基因 携带、淀粉样蛋白前体基因突变等〔24〕。(MildCognitiveImpairment2)饮酒对认知功能损害的影响是目前探究的 热点，适量饮酒对认知有保护功能。Anttila 等〔25〕对 1464 名 65～79 岁老人平均 23 年随访结果显示，不饮酒和经常饮酒者发生 MCI 的危险性是偶然饮酒者的 2 倍。 Giuseppe 等〔26〕探究发现，过量饮酒增加认知功能的损害，但女性天天饮酒少于 40g，男性天天饮酒少于 80g 可降低 MCI 的危险。(MildCognitiveImpairment3)吸烟和饮酒之间可能存在交互功能， 探究发现〔23〕,饮酒不干扰吸烟对认知功能紊乱的保护功能；同时吸烟加饮酒对认知功 能下降的保护功能是仅吸烟者的 2 倍。但现有探究对吸烟、饮酒定义不明(MildCognitiveImpairment如吸烟饮酒的频 率、种类等)，所得结论缺乏一定可比性。因此，吸烟和饮酒对认知功能的影响及其交互功 能有待进一步探究。 41DSM-IV4 高血压已有探究表明〔19〕，高血压是 MCI 的重要危险因素，高血压可使 MCI 发展加速，控制高血压可延缓认知功能减退。Tervo 等〔21〕通过对认知正常的 747 人 3 年的随访探究也显示，高血压是 MCI 独立的危险因素(MildCognitiveImpairmentOR)=11DSM-IV86，95％CI=11DSM-IV05～ 31DSM-IV29)。高血压导致认知功能下降机制可能是血压升高促使脑萎缩和脑室扩大，使脑变性 恶化，慢性高血压可以引起脑动脉硬化和毛细血管病变，最终导致神经元变性、细胞死亡 和认知下降，也说明血管性危险因素和认知下降有关。 41DSM-IV5 高血脂 Kivipelto 等〔12〕的探究表明，中年期血清总胆固醇升高(MildCognitiveImpairment≥61DSM-IV5mmol ／L))是 MCI 的重要危险因素(MildCognitiveImpairmentOR)=11DSM-IV9，95％CI=11DSM-IV2～31DSM-IV0)。V)anExel 等〔27〕探究显 示，低水平的血清高密度脂蛋白(MildCognitiveImpairmentHD)L))是 MCI 及痴呆的危险因素，未发现甘油三酯(MildCognitiveImpairmentTG)、 血清总胆固醇(MildCognitiveImpairmentTC)、血清低密度脂蛋白(MildCognitiveImpairmentL)D)L))和 MCI 的发病有关。苗茂华等〔28〕则在控 制了年龄、性别、教育程度等后发现血清低密度脂蛋白(MildCognitiveImpairmentL)D)L))对认知功能的不利影响，但 没有发现 HD)L) 的有益功能。提示脂代谢异常所致的脑动脉硬化是 MCI 的危险因素，尤其 是 HD)L) 胆固醇水平较低可能是导致老年人认知功能损害的危险因素，但有关高血脂和 MCI 的功能机制及其交互功能尚未清楚。 41DSM-IV6 糖尿病糖尿病和认知功能的探究是近年来的一个新领域，是国内外探究的热点。 Yaffe 等〔29〕对 7027 例平均年龄为 661DSM-IV3 岁妇女的探究发现，空腹血糖损害 (MildCognitiveImpairmentIFG，61DSM-IV11mmol/L)＜空腹血糖值＜空腹血糖值＜空腹血糖值＜71DSM-IV0mmol/L))组认知得分低于正常对照组但高于糖尿 病组(MildCognitiveImpairment空腹血糖值≥71DSM-IV0mmol/L))，提示血糖升高是认知损害的危险因素。 41DSM-IV7ApoEε4 基因近年探究发现，载脂蛋白 E(MildCognitiveImpairmentApoE)ε4 基因是 MCI 的危险因素。 Tervo 等〔21〕探究指出，ApoEε4 是 MCI 的独立危险因素(MildCognitiveImpairmentOR)=21DSM-IV04，95％CI=11DSM-IV15 ～31DSM-IV64)；MCI 者携带 ApoEε4 的概率高于正常对照组，约为正常人的 10 倍，而且 MCI 中 ApoEε4 携带者进展为 AD) 的危险性增加〔30〕。此外，L)ahiri 等〔31〕还非凡指出， ApoE 多态性等位基因对情节记忆的影响较其他认知领域强，即相对选择性影响情节记忆。 综合来看，ApoEε4 基因是 MCI 的危险因素，MCI 个体中 ApoEε4 基因携带者进展为 AD) 的危险性增加,是 MCI 进展为 AD) 的重要猜测因子。 5 结语 MCI 探究已成为老年化和痴呆的早期诊断和防治探究中极为活跃的领域。因此，规范 定义和建立统一的诊断标准、探索 MCI 病因机制并进行干预将成为当今和未来的工作重点， 同时还应加强 MCI 的随访探究以及重视交叉学科的综合探究。 【摘要目的摘要：比较不同内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效,并发症发生原 因并猜测手术危险的高危因素.方法摘要：199503/200106 收治 60 岁以上老年股骨粗隆 间骨折患者 168 例.行手术内固定治疗 136 例，83 例获得 12~75（平均 37.8）mo 的随 访，通过病历分析获得年龄、性别、骨折类型、手术方式、手术时间、住院天数、术中出 血量、是否输血以及输血量、伤前生活自理能力、伤前身体状况、术前血红蛋白（Hb）水 平、功能恢复及并发症发生情况，分别按手术方式、骨折类型以及年龄分组比较其疗效和 并发症发生情况，通过计算发生并发症（尤其是术后早期并发症）患者的平均年龄和手术 危险性猜测综合指数 W 值，猜测手术危险的高危因素.结果摘要：本组 83 例，术后功能恢 复优良 67 例，可 9 例，差 7 例；优良率 80.7%.术后发生并发症 10 例，平均年龄为 82 岁，发生率 12.0%，术后早期诱发原有合并症 3 例,平均年龄为 92 岁.动力髋内固定组的 手术时间比其他两组明显延长（P＜空腹血糖值＜0.05）；术中出血以及输血量比其他两组明显增多； 髓内钉内固定组住院天数比其他两组明显缩短；年龄大于 70 岁组功能恢复较差；以上比 较均有统计学意义.各组并发症发生比较无显著性差异.早期诱发原有合并症的 3 例患者， 手术危险性猜测综合指数 W 值分别为 6,7 和 8.结论摘要：老年股骨粗隆间骨折应合理选择 内固定方式，D)HS、髓内钉、多枚钉可满足各种不同类型和年龄的骨折，尤其是髓内钉适 用范围较广；年龄可能是老年股骨粗隆间骨折手术危险的高危因素. 【髋骨折；老年人；内固定；手术后并发症；危险因素 0 引言 股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，占全身骨折的 1.4%［1，2］，随着社会 的老龄化，其发病数量逐渐增加，手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法［3］.如何 选择内固定方式及猜测手术危险，是临床医生所关心的新问题.我们对 60 岁以上老年股骨 粗隆间骨折患者采用手术内固定治疗,观察了其疗效和并发症发生情况.并对手术危险性进 行了猜测. 1 对象和方法 1.1 对象 199503/200106 共收治 60 岁以上老年股骨粗隆间骨折患者 168 例，所有病例均来 自第四军医大学西京医院.行手术内固定治疗 136 例，其中 83 例获得 12~75（平均 37.8）mo 的随访.本组 83(MildCognitiveImpairment男 40，女 43)例；左侧 45 例，右侧 38 例；年龄 60~96（平 均 74）岁.致伤原因均为平地摔伤,非病理性骨折.骨折类型稳定型 33 例，不稳定型 50 例. 伤前身体状况相对健康 47 例，健康状况较差 36 例.手术方式动力髋组 29 例，髓内钉组 25 例，多枚钉组 29 例. 1.2 方法 采用回顾性探究，通过复习病例及随访获得以下资料摘要：年龄、性别、骨折类型、 手术方式、手术时间、住院天数、术中出血量、是否输血以及输血量、伤前生活自理能力、 伤前身体状况和功能恢复及并发症发生情况，然后分别按手术方式、骨折类型以及年龄分 组比较其疗效和并发症发生例数.通过计算发生并发症（尤其是术后早期并发症）患者的平 均年龄和综合指数 W 值，对手术危险性进行猜测.其中骨折类型参照 EvansJenson 以及 AO 分类法［4，5］分为稳定型和不稳定型.手术方式分别采用动力髋、髓内钉和多枚钉内 固定，髓内钉包括股骨近端交锁髓内钉（PFN）和改良型 Gamma 钉；多枚钉包括多枚斯 氏钉和空心螺纹钉.伤前身体状况分级根据美国麻醉学会的疾病严重度分级法［6］分为相 对健康和健康状况较差两组.功能恢复评估方法我们采用李强等［7］报道的分项百分制髋 评分法，分为优良（优或良）、可和差.术后并发症主要包括摘要：术后诱发心脑血管、肺、 肾等系统疾病；髋部疼痛；髋内翻畸形；内固定弯曲、断裂；钉头切出股骨头；感染；继 发骨折；肢体短缩以及骨不连等.伤前生活自理能力分级及手术危险性猜测综合指数 W 值 的计算根据王福权等［8］报道的分级及计算方法. 统计学处理摘要：所有数据采用 SPSS10.0 统计软件，不同手术方式组，不同骨折类 型及年龄组的功能恢复状况比较用非参数秩和检验，性别、伤前身体状况、骨折类型、输 血例数和并发症发生组间比较采用 χ2 检验；不同手术方式组的年龄、手术时间、住院天 数、术中出血和输血量比较采用多组均数比较的方差分析及 L)SD)t 检验，方差不齐时，用 非参数秩和检验.并发症发生率比较采用 χ2 检验. 2 结果 本组 83 例均行手术内固定治疗，术后随访时间 12~75（平均 37.8）mo.术后功能 恢复优良 67 例，可 9 例，差 7 例；优良率 80.7%.术后发生并发症 10 例，发生率 12.0%.其中髋内翻畸形 3 例，未做处理；术后诱发原有合并症 3 例，给予对症处理后好 转；术后发生泌尿系感染 1 例，经治疗后好转；术后内固定断裂+再骨折+髋内翻 1 例； 内固定断裂并髋内翻 1 例；内固定断裂+髋内翻+骨不连 1 例；后 3 例均行二次手术.所有 发生并发症的患者均伴有不同程度的髋部疼痛，6 例伴有肢体短缩（1.5~3.0cm）. 2.1 不同手术方式组的一般情况、疗效及并发症比较不同手术方式组患者的年龄、性 别、伤前身体状况、骨折类型比较均无显著性差异（P%26gt;0.05,Tab1）.各组疗效及并 发症比较，住院天数比较摘要：髓内钉组比其他两组明显缩短(MildCognitiveImpairmentP＜空腹血糖值＜0.05)；手术时间、术 中出血、输血例数、输血量比较摘要：动力髋组输血例数较多高（P＜空腹血糖值＜0.01）；手术时间 明显延长(MildCognitiveImpairmentP＜空腹血糖值＜0.05)；术中出血及输血量明显增多(MildCognitiveImpairmentP＜空腹血糖值＜0.01)；功能恢复及并发症发生比较 各组均无显著差异（P＞0.05,Tab2）.表 1 不同手术方式组患者的一般情况（略）表 2 不 同手术方式组的疗效及并发症比较（略） 2.2 不同骨折类型及年龄组的功能恢复及并发症比较不同骨折类型组患者的功能恢复 及并发症发生无显著性差异（P＞0.05）；不同年龄组的疗效及并发症比较摘要：年龄大 于 70 岁组功能恢复较差且有统计学意义（P＜空腹血糖值＜0.05），而并发症发生两组没有显著性差异 （P＞0.05,Tab3）.表 3 不同骨折类型及年龄组的功能恢复及并发症比较（略）