医药分业模式改革管理论文

【摘要】近年来医药分业一直是我国医疗卫生体制改革的重点，医院门诊药房托管作 为我国进行医药分业改革中的一种试点模式，在我国已有 5 年试行历史，并取得了不俗的 成绩。本文归纳介绍了药房托管的一般形式及优点，对医院药房的改革有参考作用。医院 在进行药房托管试验模式的同时应该抓住机遇，不断提高医院药学专业人员的综合素质， 加快医院业务的开展，进一步深化医药卫生体制改革。 【关键词】药房托管；医药分业 药房托管，是我国医药分业改革中的一种新兴试行模式，是指在不改变医院对药房所 有权的情况下，委托企业对药房进行管理。即保持药房法人地位、产权、人事关系不变， 将药房委托给经营能力较强、实力雄厚的药品企业进行经营，托管企业负责全部药品的采 购、配送和日常管理，并按合同规定给医院上缴利润；医院不再负责药房的日常管理工作， 只对其进行监督［1～5］。 医药分业一直是我国当前国内医院所面临的一项改革难题，1997 年国务院在《关于 卫生改革与发展的决定》文件中最早提出，要“实行医药分开核算、分别管理”。2000 年 2 月，国务院八部委联合下文，明确指出，“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机 构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格 的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。”［5～8］在这 种形势下，医院感受的压力十分巨大。由于受到现行管理体制的制约，医院仅靠自身的力 量来解决这些问题非常困难的。2002 年中央九部委下发的《关于完善“三项改革”试点工作 的指导意见》提出“允许探索以门诊药房与医院脱离为原则的其他改革形式”。鼓励了药房 托管这一改革形式的探索。医院将药房托付给企业管理，不仅可以使药房的管理水平得到 极大地提高，同时也对医院其他方面的改革有很好的促进作用。 药房托管最初在 2001 年 6 月由柳州中医院与三九集团合作试行。这在当时被视为是 医院实行医药分开的一种模式和大胆的尝试。此后，国内又先后有广西玉林中医院，湖北 襄樊中医院，青海红十字医院，广州市脑科医院，上海公惠医院，唐山市中医院，四川南 江县人民医院以及四川绵阳的 5 家医院等众多医院尝试药房托管的改革模式［8］，前不 久，南京市将近 200 家医院和卫生医疗机构将实行药房托管制度，以解决目前普遍存在的 药价虚高、医生吃回扣等问题［1］。 1 药房托管的一般形式 （1）药房的所有权与经营权相分离，所有权由医院保留，企业则取得经营管理权。 医院的药房、药库仍保持原来在医院的位置不变，但药品采购、物流、储藏等事务则由企 业负责，药房在按医院处方出售处方药的同时也对非医院患者出售非处方药物。这点类似 于企业托管，将所有权与经营权分开，药房自负盈亏，可以提高药房人员的积极性和工作 效率，便于管理和创新。 （2）在人员问题上，托管企业接收药房原有的全部工作人员，并可视情况自主增聘 员工，所有人员的薪资与岗位调配也由企业负责，但工作人员保留医院编制。托管企业可 在药房自行建立绩效考核制度，鼓励药房工作人员竞争上岗，择优录用，并可从外招聘其 他工作人员。原属医院编制的药房人员保留编制不变，退休仍按事业单位标准发放退休金， 后招聘的工作人员则为托管企业的员工，按托管企业员工标准退休。 （3）在利润分配上，企业保障医院来源于药品经营的利润收入，托管后，医院从药 品经营中获得的利润水平基本与原来一致，可按处方销售量的一定比例上缴医院。医院与 企业可以签订托管协议或合同，采用股份制或承包制托管药房，双方协定合理的利润分成， 企业可以定期定量上缴承包费用或结余时按股份比给医院上缴利润。目前托管方和受托方 有三种赢利方式：一是包定利润基数，超额利润作为托管方的托管收入；二是固定托管费 用，赢利按双方协商比例划分；三是免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商 比例分配。各种赢利方式均以保证患者和医院的利益为前提。 （4）医院和企业双方组成监督小组，对药品质量、价格进行监督，按药剂科质控标 准进行考核，托管药房需接受监督小组的监督和指导。监督小组为临时形式，成员可以采 用固定或轮流制，实行定期和不定期监督。监督小组与托管药房之间不是对立关系，而是 合作发展的伙伴关系，托管药房的进货情况不应对监督小组有隐瞒。一旦发现药品质量有 误，应立即通报医院和企业进行处理。 2 药房托管的优点 （1）有助于促进医药分业。医药分业任重而道远，大部分医院以药养医，药费占医 院收入的 50%～60%以上，要切断医药之间的利益关系，必须使医药分开管理。但如果 在短时间内硬性将药房与医院拆开，医院短期内资金紧张，有可能导致医疗项目中断，工 作人员情绪不稳，进而影响求医患者的生命健康。药房托管则可作为医药分业的缓冲，既 避免了医药分业短时间内带给医院的不良反应，又为将来医药彻底分业打下了良好的基础。 青海红十字医院在 2001 年正式将药房托管给青海省保康医药公司后，2001 年药品收入 占全院业务收入的 50.57%，2002 年为 36.8%，2003 年为 35.79%，医院的收入逐年 增加，而药品收入占业务收入的比例却在逐年下降，医院对药费的依赖性逐年下降，达到 了良好的预期效果［4］。 托管药房在经营时要效仿连锁经营企业的全面质量管理方法，抓三方面的质量影响因 素，即组织因素，包括优化技术力量配置和改善服务设施；执行因素，包括采购进货、计 划配送、台面管理等；结果因素，包括提高满意度、服务追踪等。抓住这三方面的影响因 素为实现医药分业奠定了基础。 （2）有助于提高用药安全性、合理性，减轻患者负担。药房托管给企业后，由于企 业不存在处方统计问题，因此可以杜绝一部分医生靠开“大药方”、“贵价药”暗地里拿医药公 司回扣的现象，医生开药方不用再考虑回扣，而是考虑药效是否足够，用药是否合理，患 者是否能承受药品价格等问题，从而提高了用药的安全性、合理性。同时，由于药房归由 企业经营，企业本身也是药品供货商，省去了药品采购时的招标等操作环节，降低了药房 的经营成本。药房为了和平价药房竞争，药价也会相应下调，从而减轻了患者的经济负担。 上海公惠医院的药房于 2002 年 4 月托管给上海医药股份公司和上海雷允上药业公司， 上海医药原即是公惠医院的药品直供单位，药品均以低价提供。药房托管后，所占比例为 1:2 的中、西药分别由雷允上药业和上医股份提供，进药价在原来的基础上又降低了两个 百分点。南京市雨花区铁心桥卫生院于 2005 年 10 月将药房托管给医药公司，据统计显 示，药房托管前，铁心桥卫生院处方均值为 150 元，而现在只要 80 元，在进行药房托管 后在该区医院就诊的患者节省了 20%的药费支出［6］。 （3）有助于提高医院工作效率和服务水平。医院在将药房托管出去之前，药事管理 是医院管理的重要部分，涉及到药品的质量、采购、价格、新特药等方面，医院领导需要 耗费大量的精力进行药事管理，而药房托管可使医院领导从繁杂的药事事务中解脱出来， 将主要精力放在医疗业务拓展和管理上，从而提高了医院诊疗水平，也给医院的发展带来 更多的机会。 青海红十字医院刚进行药房托管时，医生们的灰色收入降低，导致医生不满，在工作 中产生抵触情绪。医院为了稳定工作人员的情绪想办法提高医生收入，进行了三方面的改 革：一是在诊疗费上提成，实行多劳多得；二是增设“夜间门诊”和“假日门诊”，纯收入的 40%归个人，鼓励医生通过业余服务来增加收入；三是实行医疗小组负责制，经济核算直 接到小组，体现优劳优酬。医生的合理合法收入上去后，心态也随之改变，医生们开始积 极的把精力放在为病人提供更好的服务上，而不是考虑灰色收入，整个医院都呈现出一种 欣欣向荣的气象［4］。 （4）有助于促进药品流通领域的规范化经营。药房托管虽然不是实质上的医药分业， 但由于药房有自主权，药品采购过程由托管企业执行，托管企业不存在处方统计，同时由 于实行股份制或承包制，药品采购价格将是极低的价位，在一定程度上遏制了药品流通中 的回扣行为。在市场化的运行体制下，托管药房的经济效益直接体现为药品销售数额，取 决于买药患者数量，因此，药房的经营管理水平和服务质量是决定药房效益的关键因素， 受托企业对药房管理和服务上的投资有助于促进药品流通领域的规范化经营。 3 利用药房托管，加强医院自身建设以达到医药分业 药房托管对降低医院的药品收入比例、遏制医院中存在的药品回扣不正之风有积极作 用。由于医院在药品分销中所具有的特殊地位，使得医院在与企业的合作中往往处于一种 强势的地位，并可据此对企业提出种种要求。医院为保证改革成功并争取到社会各方的支 持，大多会要求企业托管药房后的药价要低于当地同级医院的药价水平，并要求企业帮助 遏制医院内的药品回扣现象。同时医院可以借药房托管的机会，集中精力调动医护人员工 作积极性，调整医生收入，拓展医疗业务，以提高医院的诊疗、服务水平。 青海红十字医院药房在 2001 年 9 月 30 日正式交由青海省保康医药公司托管，在青 海红十字医院和保康医药公司的共同努力下，药房员工工作积极性被调动了起来，由于切 断了医生与药品厂家之间的联系，杜绝了医生吃回扣、开贵价药的现象，降低了病人看病 的成本花费，又组织医生搞医疗小组负责制，使得整个医院的服务水平得到极大的提高， 因而受到病人的欢迎［4］。 药房托管对于医院改革具有积极的影响，但药房托管只是我国医药分业改革中的一种 过渡模式。在这种模式中，医院和药房并没有完全的分开，药房的所有权仍由医院掌控， 药房收入的大部分仍然要上缴医院。虽然医院对药费的依赖程度已经有所下降，但药费仍 是医院收入的主要组成部分，医院仍不能从经济上摆脱对药房的依赖。在已经试行药房托 管的医院中，有部分医院由于补偿机制不完善，门诊药房药品利润降低使工作人员福利、 工资不到位，药价无法下降，药事安全、药事咨询等工作无能力开展，影响药物治疗合理 有效安全三原则，改革只能以失败告终。因此，试行药房托管的同时，医院必须加强对自 身队伍的建设，努力提高医护人员的工作效率和科研水平，在业务上多方拓展，提高自身 服务质量，吸引更多的患者就医，从而进一步深化医药改革，达到以医养医，真正做到医 药分业。 【摘要】目的建立完善的县级医院突发公共卫生事件的药学应对体系。方法从建立药 学应急指挥体系，信息联络和快速出击体系，药品的储备、调配、应急配制体系，应急药 学技术预案体系四方面论证建立县级医院药学应对体系的可行性。结论建立县级医院突发 公共卫生事件的药学应对体系能够提高整个药剂科乃至整个医院的对突发事件的应对能力， 并有着深远的现实意义。 【关键词】突发事件;药学应对 为了有效预防、及时控制和消除突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害 的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健 康的事件公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，作 为在各种突发公共卫生事件中责任重大的县级医院药品使用、管理部门，加快建立和完善 突发公共卫生事件药品应急体系已经是当务之急。 1 建立突发公共卫生事件的药学应急指挥体系 《突发公共事件应急条例》［1］明确指出：突发共公共卫生事件应急工作的原则是 统一领导，分级负责。为了确保应急药学体系能够快速、高效应对突各种发公共卫生事件， 我们成立了药学应急领导小组，由主管院长担任突发公共卫生事件药学应对小组组长，药 剂科主任任业务组长，具体负责突发公共卫生事件药学应急预案制定、论证；根据不同性 质、不同类别、不同级别的突发公共卫生事件启动不同级别的药学应急预案；部署突发事 件药品储备、调配及配制；掌控药学应急人员的合理调配；和医、护紧密配合及时沟通的 工作，以确保大规模人群用药的安全、有效、经济、适当。 2 完善突发公共卫生事件期间的信息联络和快速级体系 完善突发公共卫生事件药学应对人员（特别是有技术特长人员）联络方式（手机、住 宅电话及家庭详细住址）。突发事件应急领导小组应随时处于待命状态，根据不同应急的 技术要求，随时启动不同级别的应急预案，，一旦有公共卫生事件突发，快速接受应急召 集。 3 建立突发公共卫生事件应急药品的储备、调配、应急配制体系 3.1 建立“重点储备，网络调配”体系应急药品是应对突发公共卫生事件的物质基础。在 各种突发事件中，备好抢救药品，争分夺秒地进行救治，可以挽救许多生命，减少致残率。 针对突发公共卫生事件偶然爆发的特征，药品的储备很难计划、不可预知，作为北京市的 远郊区县我们采用“重点储备（有季节性、有预见性的储药，如：夏季集体食物中毒，冬季 一氧化碳中毒等），市区县二级调配网络系统”，这样既能满足突发应急需求，又能极大地 节约有限医药资源。 3.2 建立应急突发公共卫生事件应急配制体系对于特殊的应急药品（没有应急储备）， 为挽救生命，报应级领导小组同意后，按照《中国药典》、《中国医院制剂规范》或其他 地方标准由具备配制制剂资质的药剂师进行配制。例如：发生在我县某工地集体误服氯化 钡中毒事件，针对钡离子中毒药物治疗是需要大量口服硫酸钠溶液，但在我院没有储备， 致电本市各兄弟医院也没有储备，针对这一状况，我们及时报突发公共事件领导小组同意 后，立即组织制剂人员配制硫酸钠口服溶液，解救了 38 位工人的宝贵生命。 4 建立突发公共卫生事件应急药学技术预案体系 4.1 对突发公共事件了解确切，能够及时确诊的病症，药学应急人员要参与临床救护， 参与疑难病症会诊，向医护人员提供药物信息咨询，对患者的药物治疗提出合理化的建议， 制定正确的药物治疗方案，发挥自己的专业特长，以获得预定的治疗结果。例如：确证发 生煤气中毒时，在采取必要医学抢救同时，可采用细胞色素 C15mg（用前须做过敏试 验），辅酶 A50U，ATP20mg 改善组织代谢，用 20%甘露醇快速静滴防止脑水肿等。 4.2 对突发不明原因罕见疫情，确诊致病原进行药敏试验，针对病症进药物治疗同时， 加强临床药学监护。监测病人血药浓度、尿药浓度，为制定个体化给药方案提供有力依据， 同时用于判断病人现实的或潜在的与用药有关的问题，解决病人现实存在的与用药有关的 问题，预防病人潜在的与用药有关的问题［4］。把多个个体化给药方案综合起来分析、 论证，从而摸索出较为成熟的药物治疗方案。例如：2003 年春季爆发的一种呼吸系统传 染病 SARS，2003 年 4 月 16 日世界卫生组织（WHO）正式公布 SARS 的致病原是一种 未知的冠状病毒，并将这种种导致 SARS 的新型的冠状病毒命名为 SARS 冠状病毒（后命 名为 SARS-Cov）［2,3］。作为县级医院突发事件应急药学人员，我们遵循“非典”药物治 疗原则，明确目标，参与设计药物治疗方案（即个体化给药），监测病人用药全过程，对 药物治疗做出综合性评价，发现和报告药物过敏反应及副作用，最大限度地降低药物不良 反应和有害的药物相互作用的发生。在用药过程中，我们为病人建立了用药档案，评价不 同个体人群不同用药方案，摸索出了适合本院的一套治疗“非典”方案。 突发公共卫生事件县级药学应对体系的建设，将大大提高县级医院药剂科综合应对能 力及管理水平，有利于药剂工作的制度化、标准化，常态化，虽然整个体系是基于“突发” 的前提，但对平时药品储备、调配、配制、临床药学监测体系的完善也有重要的借鉴和推 动作用，是促进医院现代化药学建设的一个难得的契机，有着重要的现实意义和深远的历 史意义。 【摘要】目的回顾性的总结我院上半年药物引起的不良反应，为临床安全合理用药提 供警示。方法对 168 例药物不良反应报告进行分析评价。结果抗菌药物的 ADR 发生率最 高，有 122 例，占 72.62％。ADR 的临床表现以皮肤系统损害最为常见，有 127 例，占 75.60％，经过相应的治疗均恢复正常。结论我院发生 ADR 最多的是抗菌药物，其中以头 孢菌素类占首位，提示临床根据患儿具体情况，合理使用抗生素；ADR 的临床表现以皮肤 损害为主；联合用药应注意配伍禁忌；儿童使用中药注射剂应慎重。用药前要询问患者的 过敏史，用药后认真观察，减少不良反应发生。 【关键词】药物不良反应；回顾性总结；系列病例分析 本文对我院 2006 年上半年 168 例药物不良反应报告进行回顾性分析，旨在了解引起 不良反应的药物及临床表现，为临床安全合理用药提供参考。 1 资料来源与方法 对我院 2006 年上半年门诊及病房收集上报的药物不良反应报告 168 例，按患者性别、 年龄、药物类别以及不良反应的临床表现类型进行统计分析。 2 结果 2.1 病人基本情况及 ADR 发生率 168 例发生 ADR 的病人中，男性患儿 99 例 （58.93％），女性患儿 69 例（41.07％），男性患儿与女性患儿发生 ADR 的比例约为 1.43∶1。各年龄组的 ADR 发生率不同，其年龄分布及构成比见表 1。 2.2 不良反应涉及药品种类及例数 168 例不良反应中，单一用药 133 例 （79.17％），联合用药 35 例（20.83％），联合用药可增加 ADR 的发生率。引起 ADR