卫生事件监测问题论文

【摘要】目的提高国境口岸应对突发公共卫生事件监测的能力。方法结合当前口岸突 发公共卫生事件监测的工作实际，提出存在的问题和缺陷，并就如何在现有的条件下，从 过去传染病监测转变到突发公共卫生事件监测的应对策略。结果现行国境口岸公共卫生监 测模式在人、物、监测方法及体制方面存在不足，必须加强人员及硬件核心能力建设，转 变监测模式和体制，以适应国境口岸监测内容的转变。结论目前突发公共卫生事件的监测 模式不能适应新形势，必须改进。 【关键词】口岸；突发公共卫生事件；监测 随着新《国际卫生条例》的实施，国境口岸的卫生检疫的任务由原来防止传染病传入 传出国境转变到预防、抵制和控制疾病的国际间传播，及时有效地处理国境口岸突发公共 卫生事件，保护人体健康和口岸公共卫生安全，其中重点突出了公共安全，赋予了国境口 岸卫生检疫更多的内容和责任，除了传统意义上的传染病检疫，还扩大到生物恐怖、食物 中毒及其他严重危害公共安全的事件等，对口岸卫生检疫工作是一个挑战，也是发展的契 机。在这种新的现代社会中如何应对这种公共卫生事件的发生和流行模式是国际上近年来 一直关注的重要课题。世界卫生组织(WHO)WHO))认为,为了迎接这些挑战,各国必须集中精力重 建公共卫生事件监测体系,鼎力支持公共卫生实验室的建设和加强控制措施。如何在现有的 工作条件中提高我国国境口岸对公共卫生事件的监测能力，是迫切解决的课题。 1 现行国境口岸公共卫生监测存在的一些问题 过去国境口岸卫生检疫的目的就是防止传染病的传入与传出，其传染病监测的两个主 要的阵地是国境口岸现场特别是旅检现场和国际旅行卫生保健中心，以这些能力能否胜任 卫生检疫新时期的卫生检疫工作，能否在短时间由对“国际间关注的公共卫生事件”作出反 应和处理，结合自己的工作，对目前口岸卫生检疫及国际旅行卫生保健中心对公共卫生事 件监测存在的一些问题，提出并进行思考。 1.1 卫生检疫人员的素质和能力有待提高(WHO)1)意识要转变。卫生检疫的检疫内容扩大， 不仅包括旧、新发传染病及人畜共患病等传染病，还包括食物中毒及生物恐怖等事件，特 别是后两者，在现场卫生检疫人员中的意识还比较薄弱，“大卫生”的预防思想还没有完全 建立。（2）知识的转变。基层国境口岸卫生检疫人员预防医学知识结构淡化与老化，面 对公共卫生事件中如许多新发传染病、生物恐怖等的知识在学校的知识结构上很少涉及或 不详细，面对目前新传染病高发高传染性，人员对这些突发公共卫生事件的识别和处理不 能完全做到胸中有数。（3）处理突发事件的能力不够。口岸旅检现场和国际旅行保健中 心处理突发事务的能力不够，特别是口岸旅检现场。突发公共卫生事件的不可预见性、人 员实践经验过少和现场人员专业结构和知识的差异，对公共卫生事件的处理能力有待提高。 （4）口岸检疫现场人员知识专业结构配置需要规范。 1.2 硬件的配置还比较落后（1）仪器设备的配备。大多数基层分支局在国境口岸特别 是旅检缺乏有效的公共卫生监测设备或设备不足，不能完全满足现时代对公共卫生监测的 核心能力要求。虽然在“非典”过后，口岸的卫生检疫设备（体温仪）的广泛应用，能对一 些具有发热症状的人群进行监测，但多数的分支局基层口岸，对生物恐怖及其他危害公共 安全的设备没有配备或配备不全。（2）电子信息化不够发达。在口岸现场，边检、海关 有自己独立的电子信息化管理系统，有统一的信息平台，而口岸卫生检疫缺少综合的信息 平台，影响工作的有效性。 1.3 口岸监测方法的缺陷(WHO)1)监测指标的选择。现在旅检现场比较好的监测指标中是体 温，但其也仅仅是某些传染病的特征，在旅客过境的短时间内初步排查出有可疑的对象， 仅靠个别监测指标作用有限。（2）监测的重点不突出，监测的东西太多，但又不能都做 到有效监测。（3）标准规范的缺失或者标准规范的更新不及时。部分标准的缺失或过时， 导致口岸检疫现场的人员配置、检疫的程序非标准化，易造成因人而异的主观判断。 （4）旅客自行申报制度的作用有待进一步提高。 1.4 客观存在的困难(WHO)1)监测手段的落后，疾病自身规律的困扰。多数疾病均有一定的 潜伏期，往往是过境的时候无任何症状，但是回国后或在我国国内发病，导致旅客对口岸 卫生检疫工作存在的作用认同不够。（2）容易引起纠纷。过境旅客过境时间一般很短， 如果没有更好的手段和拿出证据，对过境旅客耽误时间过多，容易引起纠纷或国际纠纷。 （3）快速的“大通关”与严格检疫的矛盾。严格检疫必然要耗费一定的时间，增加旅客过关 的手续，“大通关”的大环境下快速严格检疫存在困难。（4）法律、法规及有关文件规定的 宣传不够，执法力度上有待加强。人群普遍对“三检”合并以后的检验检疫的认知度不高， 对其作用了解少。 1.5 联动机制不够畅通与口岸联检部门、地方卫生行政部门及地方政府的联动机制不 够，没有建立一个统一的信息平台，口岸与地方突发事件的处理联动的机制有待完善，工 作的互相协作有待加强。 1.6 国际旅行卫生保健中心传染病监测的部分工作已不适应现代突发公共卫生事件监 测的需要保健中心的传染病监测人群应包括口岸工作人员、出入境人员和回国人员，但实 际上对这几类人群的监测数量只是应监测人中的少数；保健中心体检记录表中的体检项目 不能适应时代，过多地强调一般性体检的内容，而没突出口岸传染病监测特点，没有体现 出目前国际社会对传染病等概念的转变和监测重点的转变。 2 国境口岸公共卫生突发事件监测系统的建立 随着国际贸易和人文交流的扩大，新旧传染病的反复流行或爆发，冷战后国际政治经 济秩序变化使极端民族主义和极端宗教势力增长,生物恐怖危险日渐增加，我国已经逐渐进 入公共卫生危机事件的高发期。在现有传染病的监测能力的基础上，必须重新构建建立国 际口岸突发公共卫生事件监测系统。 2.1 加强对人的核心能力建设口岸人员能力是做好突发公共卫生事件监测和处理的核 心，其建设是长期的，而且必须是动态的。为适应当前的检疫形势，应达到：(WHO)1)人员检疫 意识的转变;(WHO)2)管理人员应急指挥及检疫人员的应急处理能力;(WHO)3)检疫人员的专业配置结构， 特别是流行病学调查、实验室检测人员及卫生防疫人员的配备，关键岗位减少流动;(WHO)4)人 员知识培训和考核，特别是突发公共卫生事件处理基本原则的培训;(WHO)5)完善和修改突发公 共卫生事件的处理标准等。 2.2 加快口岸的软硬件核心能力建设新《国际卫生条例》明确提出了监测和应对能力 的核心要求，根据国际疫情形势，配备相关的现场检疫设备，建立现代化公共卫生快速和 确诊试验的现场及区域网络实验室，以便成功地实施全国、区域化的卫生保障、流行病预 警和应对战略。值得一提是，在目前“大通关”提速的情况下，怎样处理“大通关”与严格卫生 检疫的关系，最有效的就是实现卫生检疫电子信息化和视频监管，根据世界各国的疫情信 息，对出入境人员进行必要的分类和分类过关，建立特别时期特别的“黑名单”，有重点地 进行监测、医学观察和医学跟踪，避免“胡子眉毛一起抓”，提高检疫及处理能力和效率， 将风险降低。 2.3 建立适合国境口岸突发公共卫生事件的监测系统新时期的突发公共卫生事件的监 测必须要有一定的特异性和全面性，把过去口岸疾病监测的被动状态转变实现主动监测。 2.3.1 口岸突发公共卫生事件监测的法律地位确立目前，国境口岸突发公共卫生事件 监测的投入相对不足，人们对口岸卫生检疫的认识不足，新《卫生检疫法》的修改必须把 突发公共卫生事件监测纳入法律的条款中，在体制上明确突发公共卫生监测的法律地位， 同时也指导监测必须是在法律的框架内进行监测。 2.3.2 构建口岸突发公共卫生事件监测系统其框架应包括以下几个系统：(WHO)1)重点公共 事件监测系统，其中重点还是传染病监测;(WHO)2)口岸病媒生物监测系统，分析本底和增长情 况;(WHO)3)症状监测系统;(WHO)4)突发公共卫生事件及报告管理分析系统;(WHO)5)环境监测系统;(WHO)6)出入 境检疫物管理分析系统，特别是特殊物品的检疫监管。各系统应各有重点，最终均应纳入 突发公共卫生事件监测系统。 2.3.3 口岸突发公共卫生事件监测系统监测方法的选择突发公共卫生事件包括的事件 太多，实现有效的监测关键是选择有效有用的监测方法和指标。根据现代突发公共卫生事 件的特点，在口岸现场监测有必要转变两种监测方法，以便更贴近口岸卫生检疫实际，提 高工作效率：⑴病例监测转变为症状监测。症状监测就是根据应对生物恐怖的要求而发展 起来的一类新的公共卫生监测方法,高度及时性是其首要目标。它通过长期系统地连续收集 并分析包括临床症状群在内的各种健康相关数据,及时反馈给有关部门以指导公共卫生行动。 症状监测与传统公共卫生监测的区别在于,前者是以非特异性的症状或现象为基础,而后者 以特定病例的诊断为基础,依据的是医务人员的疾病报告、临床实验室的病原学结果或其他 特异性指标。症状监测收集各种与健康事件相关的数据,辅以精密的信号检测方法来监测突 发公共卫生事件爆发初期的异常现象。有学者认为,如果把传统的公共卫生监测称为“以诊 断为基础的监测”或“以疾病为基础的监测”,症状监测则是“以综合征为基础的监测”［1］。 症状监测更加贴近口岸卫生检疫工作的实际。（2）科学的确定重点监测公共卫生事件的 名录。对突发公共卫生事件根据监测的方向进行分组，每组再根据国际形势和疫情，结合 公共卫生事件的医学本质、流行病学原则、传入风险和国境口岸检验检疫机构的职能作用 和监测、检疫等处理的有效性等因素进行等级评估,进行重点分类和监测，以利于口岸公共 卫生事件监测工作合理有序地开展，做到有的放矢，对于特殊的公共卫生事件，可以就一 定范围的地区开展区域联防。因此，开展国境口岸的症状监测研究及公共卫生事件的分类 研究势在必行。 2.4 提升和发挥国际旅行卫生保健中心的作用国际旅行卫生保健中心作为一种特殊的 医疗体检机构，很多人群却不知道这个机构或作用。公共卫生事件全球化及新《国际卫生 条例》的颁布，为保健中心的发展提供了一个良好的契机，同时也提出了挑战：（1）对 保健中心核心能力的挑战，包括疾病监测能力及应对能力；（2）加大对法律法规规定的 人群体检工作的力度，加强同公安机关出入境管理部门及地方政府或有关部门横向联系， 可考虑由检验检疫牵头，起草当地“出入境人员健康体检监测管理办法”，并提出具体的处 罚措施，加强对出入境人员进行健康监测，特别是归国人员的监测［2］；（3）保健中心 同样面临生存与发展的问题，疾病监测负担越来越重，国家必须加大对保健中心投入，对 保健中心的多元化发展提供政策和资金上的支持，在卫生医疗机构中创出自己的品牌和特 色；（4）有关规定与《国际卫生条例》精神不相符或矛盾的情况，需调整疾病监测内容 和方向。目前监测的项目及体检的内容，没有重点体现检疫传染病、监测传染病及其他严 重危害公共健康的疾病主体，有必要或增加根据国际疫情的传染病监测内容，而删除一些 与传染病监测无关的内容，突出疾病病例监测和症状监测并重的监测模式，体现国境卫生 检疫的特点。（5）保健中心的工作纳入检验检疫电子系统，保证工作的一致性和规范性， 便于口岸卫生检疫工作的核对。 2.5 建立国际间、国内卫生行政部门及地方区域性合作网络公共卫生事件全球化特点。 一方面导致公共卫生事件的迅速传播，一方面也促进了全球卫生资源的共同协作。各国政 府对公共卫生事件全球化的政策应包括三个层面：首先，在国家和区域层面上，各国政府 需要改善其公共卫生体系，国境口岸要建立完善的危机预警和应对机制，在国家级别的层 面上确立与国家卫生行政部门、口岸联检部门海关、边防检查、港务以及地方政府等进行 政策协调，建立信息及资源长期共享机制，建立规范的政策体制；其次，在国际层面上， 国家质检总局需加强政策协调、确立相应的国际性组织机构、规则和惯例促进国际间的合 作，建立国际性突发公共卫生事件监控体系；最后，除了各国政府的努力之外，动员全社 会参与防控、调动或授权所有相关的资源和力量，尤其是包括非政府组织的参与，共同防 范口岸突发公共卫生事件。 口岸公共卫生事件的监测就是为了能及时地从监测信息中预测出事件发生的可能性并 作出预防或现场的处理措施，是日常卫生检疫工作的核心工作，在现有的传染病监测基础 上，适时适势地转变监测意识，探索科学的监测技术，建立科学的监测体制，才能实现对 公共卫生事件有效和高效的监测。 【摘要】近年来医药分业一直是我国医疗卫生体制改革的重点，医院门诊药房托管作 为我国进行医药分业改革中的一种试点模式，在我国已有 5 年试行历史，并取得了不俗的 成绩。本文归纳介绍了药房托管的一般形式及优点，对医院药房的改革有参考作用。医院 在进行药房托管试验模式的同时应该抓住机遇，不断提高医院药学专业人员的综合素质， 加快医院业务的开展，进一步深化医药卫生体制改革。 【关键词】药房托管；医药分业 药房托管，是我国医药分业改革中的一种新兴试行模式，是指在不改变医院对药房所 有权的情况下，委托企业对药房进行管理。即保持药房法人地位、产权、人事关系不变， 将药房委托给经营能力较强、实力雄厚的药品企业进行经营，托管企业负责全部药品的采 购、配送和日常管理，并按合同规定给医院上缴利润；医院不再负责药房的日常管理工作， 只对其进行监督［1～5］。 医药分业一直是我国当前国内医院所面临的一项改革难题，1997 年国务院在《关于 卫生改革与发展的决定》文件中最早提出，要“实行医药分开核算、分别管理”。2000 年 2 月，国务院八部委联合下文，明确指出，“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机 构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格 的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。”［5～8］在这 种形势下，医院感受的压力十分巨大。由于受到现行管理体制的制约，医院仅靠自身的力 量来解决这些问题非常困难的。2002 年中央九部委下发的《关于完善“三项改革”试点工作 的指导意见》提出“允许探索以门诊药房与医院脱离为原则的其他改革形式”。鼓励了药房 托管这一改革形式的探索。医院将药房托付给企业管理，不仅可以使药房的管理水平得到 极大地提高，同时也对医院其他方面的改革有很好的促进作用。 药房托管最初在 2001 年 6 月由柳州中医院与三九集团合作试行。这在当时被视为是 医院实行医药分开的一种模式和大胆的尝试。此后，国内又先后有广西玉林中医院，湖北 襄樊中医院，青海红十字医院，广州市脑科医院，上海公惠医院，唐山市中医院，四川南 江县人民医院以及四川绵阳的 5 家医院等众多医院尝试药房托管的改革模式［8］，前不 久，南京市将近 200 家医院和卫生医疗机构将实行药房托管制度，以解决目前普遍存在的 药价虚高、医生吃回扣等问题［1］。 1 药房托管的一般形式 （1）药房的所有权与经营权相分离，所有权由医院保留，企业则取得经营管理权。 医院的药房、药库仍保持原来在医院的位置不变，但药品采购、物流、储藏等事务则由企 业负责，药房在按医院处方出售处方药的同时也对非医院患者出售非处方药物。这点类似 于企业托管，将所有权与经营权分开，药房自负盈亏，可以提高药房人员的积极性和工作 效率，便于管理和创新。 （2）在人员问题上，托管企业接收药房原有的全部工作人员，并可视情况自主增聘 员工，所有人员的薪资与岗位调配也由企业负责，但工作人员保留医院编制。托管企业可 在药房自行建立绩效考核制度，鼓励药房工作人员竞争上岗，择优录用，并可从外招聘其 他工作人员。原属医院编制的药房人员保留编制不变，退休仍按事业单位标准发放退休金， 后招聘的工作人员则为托管企业的员工，按托管企业员工标准退休。 （3）在利润分配上，企业保障医院来源于药品经营的利润收入，托管后，医院从药 品经营中获得的利润水平基本与原来一致，可按处方销售量的一定比例上缴医院。医院与 企业可以签订托管协议或合同，采用股份制或承包制托管药房，双方协定合理的利润分成， 企业可以定期定量上缴承包费用或结余时按股份比给医院上缴利润。目前托管方和受托方 有三种赢利方式：一是包定利润基数，超额利润作为托管方的托管收入；二是固定托管费 用，赢利按双方协商比例划分；三是免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商 比例分配。各种赢利方式均以保证患者和医院的利益为前提。 （4）医院和企业双方组成监督小组，对药品质量、价格进行监督，按药剂科质控标 准进行考核，托管药房需接受监督小组的监督和指导。监督小组为临时形式，成员可以采 用固定或轮流制，实行定期和不定期监督。监督小组与托管药房之间不是对立关系，而是 合作发展的伙伴关系，托管药房的进货情况不应对监督小组有隐瞒。一旦发现药品质量有 误，应立即通报医院和企业进行处理。 2 药房托管的优点 （1）有助于促进医药分业。医药分业任重而道远，大部分医院以药养医，药费占医 院收入的 50%～60%以上，要切断医药之间的利益关系，必须使医药分开管理。但如果 在短时间内硬性将药房与医院拆开，医院短期内资金紧张，有可能导致医疗项目中断，工 作人员情绪不稳，进而影响求医患者的生命健康。药房托管则可作为医药分业的缓冲，既 避免了医药分业短时间内带给医院的不良反应，又为将来医药彻底分业打下了良好的基础。 青海红十字医院在 2001 年正式将药房托管给青海省保康医药公司后，2001 年药品收入 占全院业务收入的 50.57%，2002 年为 36.8%，2003 年为 35.79%，医院的收入逐年 增加，而药品收入占业务收入的比例却在逐年下降，医院对药费的依赖性逐年下降，达到 了良好的预期效果［4］。