胰岛素抵抗防治管理论文

糖尿病(DM)DM))是一组由多基因遗传因素和环境因素共同影响所致的慢性、非传染性终身 疾病。我国目前正处于 DM) 的上升期，如果不加以有效遏止，估计 2015 年我国可能有 6000 万 DM) 患者［1］。目前认为，胰岛素抵抗（IR）和胰岛和胰岛 β 细胞功能缺陷是 2 型糖尿 病（T2DM)）和胰岛的主要发病机理［2］。IR 伴有高胰岛素（INS）和胰岛血症，血糖在正常范围期间 是糖尿病防治的最佳时机，及早的行为干预和药物干预不仅减少 T2DM) 的发病率，还能减 缓或纠正 IR 引起的代谢综合征，这一时期对 DM) 的防治具有重大意义。T2DM)、脂质代谢 紊乱、高血压、动脉粥样硬化（AS）和胰岛、冠心病、内脏型肥胖被称为“代谢综合征”，其共同 的病因之一是 IR。现在认为，在糖尿病病程早期，尚无高血糖时，绝大多数患者已存在 IR 并伴有高 INS 血症，进一步发展，导致胰岛 β 细胞代偿机制逐渐衰退，血糖升高，最终发 生 T2DM)。IR 伴高 INS 血症，是预测发生 T2DM) 的有效单个预测指标［3］。二甲双胍 （M)T）和胰岛通过减肥、强化 INS 的作用、抑制肝糖产生和降低血脂而减轻 IR。 1 减肥作用 有研究显示［4］，M)T 在多囊性卵巢疾病的治疗中，即使在不节食或不增加活动量的 情况下，也使女患者收到减肥效果。进一步研究证实，在 22 例患有肥胖症，但无 DM) 的 女性和男性进行 M)T 用药 24 周，这些受试者体重大约减轻 6％（一般为 18 磅）和胰岛，并且腰 围和臀围可减少 2 英寸，低密度脂蛋白胆固醇血浓度降低 10％。肥胖导致血游离脂肪酸 （FFA）和胰岛增加，FFA 通过增强肝糖异生和糖原分解以及抑制 INS 通路而产生肝 IR，而骨骼 肌细胞内脂质沉淀可能是引起肌肉 IR 的重要原因。高水平的 FFA 可能是外周组织产生的 代谢信号，短期内作用促进胰岛 β 细胞分泌，长期作用则促使其凋亡［5］。 2 对 INS 的作用 2.1 在不同的 IR 综合征中常伴有假性黑棘皮病（AN）和胰岛［6］ 在 M)T 对假性 AN、IR 及高 INS 血症的 10 例患者试验，期间维持饮食量、运动量相对 恒定，在饮食控制的基础上单纯给予 M)T1500mg/d 口服 8 周。统计学处理：数据以 x±s 表示，组间各参数差异显著性以 t 检验或 χ2 检验判定。治疗前和治疗后相比较，空腹 INS 由 45.22±13.9 降至 28.88±11.32(DM)mU·L-1)，(DM)P<0.01)差异有显著性，餐后 2hINS 由 160.25±33.72 降至 135.50±35.35(DM)mU·L-1)，(DM)P<0.01)差异有显著性。外周 INS 敏 感指数由 22.89±5.69 升至 34.33±7.80(DM)min·mU·L-1)，(DM)P<0.01)差异有显著性。体重 指数由 40.45±10.23 降至 35.21±3.36kg/m2，(DM)P<0.05)差异有显著性。INS 升成系 数变化不大，治疗前为 13.93mU·mmol-1,治疗后为 12.35±2.56mU·mmol-1, （P>0.05）和胰岛差异无显著性。说明 M)T 明显改善假性 AN 患者的 INS 敏感性并未增加 INS 分 泌，能改善假性 AN 患者的 IR 与高 INS 血症。提示对 T2DM) 的 IR 与高 INS 血症有改善作 用，并能降低体重指数。另一相同的研究［7］也证明 M)T 不但减轻 IR，增加 INS 敏感性， 也改善血脂代谢使体重下降。 2.2 对胰岛 β 细胞的保护作用 上面的数据反映，M)T 对空腹 INS 和餐后 2hINS 水平降低显著，它缓解了高 INS 血症， 外周组织对 INS 敏感指数增加，减轻了胰岛 β 细胞的负担，进而进一步缓解 IR。IR 和胰岛 β 细胞分泌缺陷在 T2DM) 的发生发展中，谁先出现，意见不一致。IR、高 INS 血症及肥胖 者，脂肪细胞变大，脂肪细胞膜上 INS 受体密度降低，加大了对 INS 的需求，胰岛 β 细胞 分泌增加，代偿性升高血中 INS 水平。 3 对血脂的调节作用 M)T 通过减肥作用对血脂有一定的调节作用。已有研究证实它能降低总胆固醇、低密 度脂蛋白和极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白胆固醇及降低甘油三酯，改善脂蛋白代谢 紊乱，确实存在着受体途径，其升高载脂蛋白 AI 及降低载脂蛋白 B 的作用，比格列吡嗪更 明显，对非 DM) 高脂血症者也有助于血脂调整［8］。 4 讨论 M)T 治疗 T2DM) 已有多年的历史，其安全性及不导致低血糖已被证实。在治疗 IR 方面， 由于减肥效果明显，可减轻 FFA 的毒性作用，缓解 IR。它使空腹血糖，餐后 2h 血糖均下 降，在不增加 INS 分泌的基础上减轻 IR。其可直接作用 INS 靶细胞，增加 INS 亲合力，尤 其是受体后作用，增加了 INS 的敏感性［9］。M)T 可抑制肝脏糖异生，在不依赖 INS 而直 接影响葡萄糖利用，可能系通过加强无氧酵解途径；它还可作用于肠黏膜上皮细胞，抑制 葡萄糖吸收，改善糖耐量低减，有助于解除持续性高血糖对胰岛 β 细胞的毒性作用。它增 加 INS 受体的数量，从而增加 INS 与其在肝细胞和肌细胞膜上 INS 受体的结合量，增加受 体酪氨酸激活酶，增加肝细胞和肌细胞对葡萄糖摄取，增强葡萄糖氧化过程和非氧化糖原 合成［3］。M)T 与磺酰脲类药物比，具有不致低血糖，长期使用没有发现耐药性，并减轻 肥胖，不增加 INS 分泌。肥胖、高血压伴 IR 患者应为首选药。不良反应是胃肠道反应、金 属味、皮肤过敏并可引起维生素 B12、叶酸吸收障碍等。肝、肾功能不全，严重感染患者 应禁用。 幽门螺杆菌(DM)Helicobacterpylori,Hp)自 1982 年 Warren 和 M)arshall 首次分离出以 来，一直是消化内科最热门最前沿的研究话题。现一般认为:H.pyloriH.pylori 是慢性活动性胃炎特 别是 B 型胃炎的主要致病因素。H.pylori 是消化性溃疡尤其是 DU 的主要致病因素。明确 为胃癌的危险因子,Hp 与胃黏膜相关性恶性淋巴瘤(DM)M)ALT)密切相关。WHO 已经把 Hp 列 为第一类致癌物质。但是近年来，Hp 感染与许许多多胃外疾病的关系也越来越引起临床 的重视，感染与慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃癌以及胃 M)ALT 淋巴瘤等胃部疾病的发 生有关。除此之外，越来越多的临床资料表明，Hp 感染还参与了许多胃外疾病的发生、 发展过程。我们对 92 例脑梗塞患者及 87 例对照者进行血清 CagAHp-IgG 检测，研究 Hp 感染与脑梗塞的相关性，进一步探讨脑梗塞的病因和新的治疗方案。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选择 2002 年 1 月～2004 年 12 月在我院住院的脑梗塞患者 92 例，全部病例符合 1995 年第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅 CT 确诊。其中男 62 例， 女 30 例，年龄 60～88 岁，平均（68.35±6.83）和胰岛岁。对照组:H.pylori选择同期入院的非心脑血 管病患者及健康体检者共 87 例，男 47 例，女 40 例，年龄 61～80 岁，平均 （65.48±8.80）和胰岛岁。排除标准:H.pylori既往有明确的胃、十二指肠病史及其他消化系统疾病者， 恶性肿瘤患者，严重肝肾功能损害者，冠心病患者，严重贫血者以及合并各种严重感染者。 1.2 方法 （1）和胰岛对所有研究对象进行一般情况调查登记，项目包括性别、年龄、既往病史、高 血压史、糖尿病病史、吸烟、饮酒以及肥胖情况。（2）和胰岛用血清学试验检测 Hp。用金标法 检测患者血清中 CagA－IgG，受检者均清晨空腹抽血，分离血清。血清 CagA-Hp-IgG 参 照产细胞毒素幽门螺杆菌 IgG 抗体酶联免疫检测（ELISA）和胰岛试剂盒（上海晶莹生物技术有 限公司提供）和胰岛说明进行测定，阳性者表明有 Hp 的感染。同时检测患者血压，血清总胆固 醇（TC）和胰岛，甘油三酯（TG）和胰岛，血糖（Glu）和胰岛，C－反应蛋白（CRP）和胰岛。 2 结果 2.1 脑梗塞与 Hp 感染的关系 脑梗塞组和对照组 CagA-Hp-IgG 的阳性率分别为 69.57%（64 例）和胰岛和 43.68%（38 例）和胰岛，两组比较差异有显著性（P＜0.05）和胰岛。 2.2 脑梗塞组 CagA-Hp-IgG 阳性与阴性者 TC、TG、Glu 之间比较 差异无显著性（P＞0.05）和胰岛；而 CRP 之间比较差异有显著性（P＜0.01）和胰岛，见表 1。 表 1 脑梗塞组 CagA-Hp-IgG 阳性与阴性者检测指标（略）和胰岛 3 讨论 Hp 的 Cag-A 是一种与细胞毒性产生相关的 Hp 抗原，具有很强的毒性，其与细胞空 泡毒素 A（Vac-A）和胰岛是目前 Hp 诸多致病因素中备受人们关注的 Hp 毒素，最近的研究表明 Hp 感染与许多胃、十二指肠外疾病如冠心病、脑梗塞等的发生发展有关。其发病机制认 为是，在 Hp 感染的患者中 Cag-A 菌株阳性者可通过持续的弱的炎症刺激而加速动脉粥样 硬化形成，并通过激活血管内皮细胞因子的生成和增加促凝物质而影响凝血机制，导致内 皮功能障碍，增加动脉硬化的危险性［1］。本研究中，我们采用病例对照研究的方法， 研究发现脑梗塞 CagA-Hp-IgG 的阳性率显著高于对照组（P＜0.05）和胰岛，说明老年脑梗塞 的发生与 Hp 感染有关，而且可能主要与 Cag-A 阳性的 Hp 感染有关。M)arkusHS 等 ［2］观察了 238 例患者和 119 例健康对照者，结果发现缺血性脑血管病中 Hp 阳性率明 显高于对照组，排除了其他危险因素如高血压、糖尿病、吸烟和社会经济状况后 Hp 与缺 血性脑血管病的关系仍有意义;李亚军等［3］测定 83 例连续住院的脑梗塞患者血清 CagA-Hp-IgG，并与 71 例健康对照组比较，结果发现 CagA-Hp-IgG 阳性率为 45.8%， 对照组为 19.7%，差异有显著性，提示慢性 Hp 感染尤其是 Cag-A 阳性 Hp 菌株感染与脑 梗塞的发生有关。本组的研究结果与上述国内外报道相似。 研究发现，补体的激活以及其他炎症前介质直接参与了脑梗塞的许多病理过程。血浆 CRP 在脑梗塞的发生中不仅是一个炎症的伴随效应，而可能参与炎症的致病作用［4］， 其可能解释如下：CRP 可与包括脂蛋白在内的一系列物质结合，引起 CRP 在局部（特别 是粥样斑块）和胰岛的沉积，通过补体激活途径可能损伤血管内皮并引起斑块破裂，从而参与脑 梗塞的形成。当脑梗塞发生后，血浆 CRP 的增高可能会造成损伤部位的 CRP 与磷脂的结 合，从而进一步加重缺血或出血部位的炎症损伤。在本研究中，脑梗塞组 CagA-Hp-IgG 阳性与阴性者 TC、TG、Glu 之间比较差异无显著性（P＞0.05）和胰岛；而 CRP 之间比较差异 有显著性（P＜0.01）和胰岛。说明 Hp 感染是否是通过血脂代谢的改变而增加老年脑梗塞的发 生尚不确定，但 Hp 感染可使血浆 CRP 显著增高，从而在脑梗塞的发病机理上起到一定的 作用。 总之，脑梗塞患者存在 Hp 感染，但 Hp 感染是否确为老年脑梗塞的一个独立危险因 素，其确切的发病机制如何，尚需进行大规模多中心的前瞻性研究。 【摘要】目的综述普鲁卡因的临床应用，指导临床用药。方法对国内有关普鲁卡因的 临床应用文献报道进行总结。结果普鲁卡因在儿科、皮肤科、妇产科、呼吸科、消化科、 神经科、外科等具有实用价值。结论普鲁卡因在治疗儿科、皮肤科、妇产科、呼吸科、消 化科、神经科、外科等疾病的方法值得推广。 【关键词】普鲁卡因；临床应用 普鲁卡因不仅是局麻药物，而且在临床各科许多疾病治疗当中也有广泛的应用，本文 综述如下。 1 在儿科的临床应用 1.1 治疗百日咳 普鲁卡因静脉封闭疗法具有阻断或减少支气管黏膜刺激的传入冲动，阻断强烈刺激向 延髓至大脑皮层传导，可减少痉咳，同时对支气管平滑肌有解痉作用，有利于分泌物排出， 从而减少阵咳，防止窒息。陈文清报道［1］婴幼儿百日咳 50 例随机分为两组，治疗组 30 例，对照组 20 例，两组患儿均经消炎、吸氧、超声雾化等对症治疗，治疗组给予普鲁 卡因 5～8mg/kg 加入 5%葡萄糖液静滴；对照组使用氨茶碱 2～4mg/kg 加入 5%葡萄糖 液静滴，结果治疗组显效 27 例，有效 2 例，总有效率 96.67%；对照组显效 5 例，有效 5 例，总有效率 50%，差异有显著性(DM)P＜0.05)，疗效显著，且未发现任何毒副作用，为 高效安全的药物。 1.2 治疗婴幼儿喘憋性肺炎 普鲁卡因有松弛平滑肌的作用，能使支气管扩张，黏膜水肿减轻，减少分泌物并使分 泌物稀释易排出，从而改善通气功能。陈福建等［2］报道 85 例婴幼儿喘憋性肺炎患儿分 为两组，治疗组 45 例，对照组 40 例。治疗组在综合治疗的同时给予普鲁卡因+丹参注射 液，对照组用激素+氨茶碱等平喘治疗。结果:H.pylori治疗组显效 16 例，有效 26 例，总有效率为 93.4％;对照组显效 6 例，有效 23 例，总有效率为 72.5％。两组显效率和总有效率相比， 差异有显著性(DM)P＜0.05，P＜0.01）和胰岛，结论:H.pylori普鲁卡因+丹参注射液治疗婴幼儿喘憋性肺炎 疗效显著，且药源充足，来源方便，价格低廉。 2 在皮肤科的临床应用 2.1 治疗带状疱疹 带状疱疹病毒潜伏于感觉神经节的神经原内，当机体免疫功能低下时，病毒被激活， 并沿周围神经纤维向该区皮肤发生疱疹。普鲁卡因可阻断病变部位恶性刺激的向心传导， 促进病变部位新陈代谢。胡海滨［3］报道:H.pylori带状疱疹患者 76 例，给予 2%普鲁卡因、维生 素 B1、聚肌胞比例量分别为 2：1：1，采用局部封闭，结果：第 3 天患部无感灼热、疼 痛，疱疹部邹扁平软人数 41 例，对患部无明显好转的，再重复封闭 1 次，第 5 天患部无 感灼热、疼痛，疱疹部邹扁平软人数 35 例。全部有效。 2.2 治疗过敏性紫癜 过敏性紫癜是一种广泛的小血管炎症为病理基础的毛细血管变态反应性疾病，普鲁卡 因稀释成 0.05%左右低浓度缓慢静滴可起到“静脉封闭”、抑制血管无菌性炎症的作用，使 血管炎症损伤部位的症状得到缓解。吴家鸣［4］报道:H.pylori68 例过敏性紫癜患者，全部病例给 予静滴普鲁卡因 8～12mg/（kg·d）和胰岛，加入葡萄糖液 500ml 中缓慢静滴，总疗程 13～15 天，结果：全部病例均紫癜逐渐消退，腹痛及关节痛消失，64 例尿检正常，治愈率达 94%，均未出现不良反应。 2.3 治疗皮肤瘙痒症 普鲁卡因可阻滞神经传导，使病人瘙痒减轻或消失；抑制血小板凝聚，改善局部血液 循环；调节细胞代谢阻止局部皮肤的异常增生。董平等［5］报道:H.pylori84 例增生瘙痒性皮肤病 患者，给予普鲁卡因 68mg/kg、维生素 C3.0g 加入葡萄糖液 500ml 缓慢静滴，14 天为 1 个疗程，用药 1～2 个疗程，结果：治愈 13 例，显效 34 例，有效 29 例，无效 8 例， 总有效率为 90.47%。贾丽梅等［6］报道:H.pylori56 例老年顽固性瘙痒症患者，给予 2%普鲁卡 因 10～30ml 加入 5%葡萄糖 500ml 缓慢静滴，1 次/d，10 天为 1 个疗程，经 3～5 个疗 程治疗，结果：治愈 29 例，显效 14 例，有效 8 例，无效 5 例，总有效率 91.07%。 2.4 神经性皮炎 神经性皮炎是一种神经功能障碍性皮肤病，以剧烈瘙痒及皮肤局限性苔藓样变为特征， 普鲁卡因封闭疗法能阻断恶性刺激，保护神经系统，使其恢复正常功能。周洁等［7］报 道:H.pylori106 例原发性神经性皮炎患者，采用盐酸普鲁卡因 520～600mg 及维生素 C300mg 加入 5%葡萄糖液中静滴，1 次/d，15～20 天为 1 个疗程。结果：除 1 例因首次用药出现 不良反应改用其他治疗外，其余 23 例经 1 个疗程，64 例经 2 个疗程，18 例经 3 个疗程 全部治愈出院。 3 在妇产科的临床应用 3.1 治疗宫颈性难产 普鲁卡因作宫颈注射，治疗宫颈性难产有显著疗效，其方法简便易行，疗效好，值得 推广，增加了阴道分娩率，降低了剖宫产率。岳金华等［8］报道：64 例宫颈性难产患者， 其中宫颈水肿 55 例，宫颈坚硬 9 例，经宫颈水肿明显处三点缓慢注射 1%普鲁卡因 3ml，结果：49 例宫颈水肿中有 43 例（87.8%）和胰岛在注射后 40min 内宫颈水肿消失，有 6 例注药后宫颈水肿消失，但因胎位异常等原因以剖宫产结束分娩。 3.2 治疗宫颈水肿 普鲁卡因通过黏膜吸收，使神经末梢得到麻醉，缓解肌紧张，宫颈组织松弛，有促进 发展产程作用。于春霞等［9］报道:H.pylori30 例在分娩过程中宫颈水肿患者采用 1%普鲁卡因浸 纱布湿敷，结果：湿敷 30min 后宫颈水肿基本消失，同时产妇疼痛明显减轻，紧张情绪 得到缓解。效果好有促进产程进展，对产妇及胎儿无任何影响。 3.3 催产作用 普鲁卡因麻醉作用与阿托品松弛宫颈环肌的作用联合使用于产程中作宫颈注射，可达 到催产、明显缩短产程及镇痛的作用，居艳梅［10］报道:H.pylori收治 128 例产程活跃妇女，利 用阿托品 0.5mg，2%普鲁卡因 5ml 加生理盐水 10ml 在宫颈 3 点、9 点或仅 12 点处注 射。结果:H.pylori平均产程时间、宫口扩张率、临产到分娩时间均较对照组优越(DM)P＜0.01)，差异 有非常显著性，临床效果确实满意。 4 在消化科的临床应用(DM)治疗胰腺炎) 普鲁卡因是一种钙离子非选择性抑制剂可以抑制微循环内皮细胞超极化，保护细胞膜 的稳定性，也可增加前列环素和细胞内粘附分子-1 的释放以保护微循环;同时能增加腹腔内 淋巴液回流，减轻炎症造成的水肿，从而达到改善内脏器官微循环的目的。肖春明等 ［11］报道;将重症急性胰腺炎患者 40 例，分为普鲁卡因治疗组 23 例，非普鲁卡因治疗