医学生课间教法管理论文

【摘要】充分认识七年制医学生的特点，通过改变教师的教学观念、调整课程的设置 内容及教学方法，七年制医学生课间实习全面贯彻以学生为主体，教师为辅导的“五 步”教学方针，即走“学生-教师-学生-教师-学生”路线。统计学分析，实验组的教学效 果比对照组具有明显的优势，为使医学生的培养从知识型向能力型转变进行了有益的 探索，取得了良好效果。 【关键词】七年制医学生；课间实习；教学方法改革 七年制医学硕士生扩大招生是近几年的事，由于这些学生具有较强的自学、交流能力、 较高的创新意识和创新精神，具备较快的接受新事物的潜力和能力。如何充分发挥他 们的特长成为摆在我们面前的新课题。我们的教学组在学生课间实习中对骨科医学教 育的观察、实习内容及教学方法进行了新的尝试，取得了良好效果。 1 充分认识七年制学生的特点 在传统的医学生课间实习过程中，教师往往只是全面系统的复习大课讲授的理论知识， 有时结合一些典型病例进行讲解，实习过程以教师为主导，学生只是被动地听讲，忽 视了调动学生的主观能动性，忽视了对医学生的独立思考和处理问题能力的培养。在 七年制学生骨科课间实习时，我们充分了解了七年制学生知识面广，接受能力强的特 点，注重学生的自己动手动脑能力培养，在短暂的课间实习时间里让其所学的理论知 识得以充分发挥，改变以往实习“教师唱主角学生唱配角”的模式，实行“教师唱配角学 生唱主角”，以适应新世纪经济文化发展和人才竞争的需求，为使医学生的培养从知识 型向能力型转变进行了有益的探索。 2 实习课程设置及内容的改变 七年制课间实习全面贯彻以学生为主体，教师为辅导的“五步”教学方针，即走“学生-教 师-学生-教师-学生”路线。实习过程首先让学生自己尝试诊查、处理病人、操作使用 石膏夹板，对这些东西先有感性认识，教师讲解后再由学生自己总结分析错误所在， 之后教师再予总结评价，最后进行学生考核。使学生先实践再理论再实践，实践与所 学理论相结合去理解分析问题，从而加深印象，提高实习效果。实验组按照此方针总 结出“五步”教学方法：学生自行操作、处理-教师讲解-学生自行纠正错误-教师总结评 价-学生实习考核。注重实践，发挥潜能，创新思维。在实习中结合实例讲解骨科理学 检查、骨科石膏夹板牵引技术、骨科影像学检查基础等实用内容，使学生理解并能利 用这些骨科基本技能。对照组仍采用传统的教师单纯讲授典型病例和石膏夹板牵引技 术，然后即由学生操作的教学方法。 3 具体实施方法 本学期七年制学生共 72 人，平均分成 4 组，每组 18 人，2 组作为实验组，另两组作 为对照组。每组实习 18 学时。 3.1 典型病例实习 实验组首先选择急诊骨折病人统一问诊、查体(注意避免加重病人痛苦)，回到教室要 求每个学生均作为主治医生给出初步诊断、辅助检查方法、治疗处理意见。然后老师 和同学共同对每一处理方法进行总结分析，分析学生正确处理方法及错误所在，最后 得出明确诊断，正确治疗处理意见。教师尽可能先让学生自己进行分析总结，然后再 结合大课所学理论提示性给出结论。学生提问，学生解答，教师评价，师生互动，课 堂气氛活跃，学生印象深刻，教学效果良好。对照组则完全由老师进行示范讲解，学 生按照老师的要求操作实习。实习结束按照国家执业医师考试全真试题进行理论考核。 3.2 骨科检查法实习 实验组：(1)运用投影仪多媒体技术组织学生学习观看骨科检查法的正规操作；(2)学 生交叉进行骨科体格检查，教师在旁进行辅导，纠正检查中的错误；(3)教师选择典 型体征病人让学生实际查体操作。对照组：(1)教师示范骨科检查法的正规操作；(2) 学生交叉进行骨科体格检查，教师在旁进行辅导，纠正检查中的错误。 最后一天进行实际操作考核。 3.3 石膏、小夹板技术实习 实验组：(1)首先由学生按照自己掌握的知识尝试使用石膏和小夹板。(2)教师集中讲 解骨科石膏、小夹板技术的原理、适应证、禁忌证、正确的使用方法、注意事项。教 师进行示范石膏、小夹板的操作。(3)教师示范后学生自己总结纠正首次石膏、小夹 板操作中的错误，教师最后再给予评价和最终总结。学生再次交叉分别进行石膏、小 夹板的操作。对照组：(1)教师集中讲解骨科石膏夹板牵引技术的原理、适应证、禁 忌证、具体的方法、注意事项。(2)教师进行示范石膏、小夹板的操作。(3)学生交叉 分别进行石膏、小夹板的操作。 石膏管型、小夹板操作统一考核。 4 教改结果考核 4.1 床典型病例处理考核 国家执业医师考试骨科部分共 21 题，实验组 2 组共 36 人，对照组共 36 人分别进行 考核结果见表 1。表 1 临床典型病例处理考核（略） 对考核结果进行 χ2 检验分析可以看出，P＜0.05，实验组比对照组具有明显优势效 果，具有统计学意义。 4.2 石膏夹板考核 以教科书理论叙述为判定标准，对学生逐一考核石膏或夹板(任选其一)使用操作技术， 分为优、良、差三等。经 χ2 检验，P＜0.05，具有统计学意义，说明实验组比对照 组实习效果好。见表 2。表 2 石膏夹板考核（略） 5 教改效果分析 理论和实践是密不可分的，如何将所学理论运用于实践需要有一个过程，对于医学理 论来讲，临床实习即是理论到实践的重要环节，以往的实习，常常由教师带领学生复 习理论知识，查看典型病人，教师示范操作，而学生只有听讲的份。如此实习效果怎 样不得而知，文中对照组即是采用传统教学方法实习。结果就拿看 X 线片来说，老师 刚刚讲过同一种病，等提问学生自己阅片时仍然说不出所以然。实验组上来就先让学 生自己分析阅片、给出诊断和治疗方法，学生只能根据自己所学充分发挥。开始时学 生的确有些发蒙，有时不知所措，老师有针对性的根据同学的错误和难点再进一步给 出正确分析，老师讲完，再提问学生几乎都能答对，大大提高了实习效果。 实际操作中出现问题经老师讲解再操作就会记忆深刻，七年制学生是很聪明的，他们 也喜欢探索，教学过程充分调动学生的学习热情，课堂气氛活跃，师生之间关系融洽， 随时沟通，取得了意想不到的效果。统计学分析，实验组的教学效果比对照组具有明 显的优势，可见以学生为主体、教师为辅导的“五步”教学方针，即走“学生-教师-学生教师-学生”的路线，为使医学生的培养从知识型向能力型转变进行了有益的探索，对 七年制医学生课间实习是可行的，值得推广应用。 糖尿病(DM))是一组由多基因遗传因素和环境因素共同影响所致的慢性、非传染性终身 疾病。我国目前正处于 DM) 的上升期，如果不加以有效遏止，估计 2015 年我国可能有 6000 万 DM) 患者［1］。目前认为，胰岛素抵抗（IR）和胰岛 β 细胞功能缺陷是 2 型糖尿 病（T2DM)）的主要发病机理［2］。IR 伴有高胰岛素（INS）血症，血糖在正常范围期间 是糖尿病防治的最佳时机，及早的行为干预和药物干预不仅减少 T2DM) 的发病率，还能减 缓或纠正 IR 引起的代谢综合征，这一时期对 DM) 的防治具有重大意义。T2DM)、脂质代谢 紊乱、高血压、动脉粥样硬化（AS）、冠心病、内脏型肥胖被称为“代谢综合征”，其共同 的病因之一是 IR。现在认为，在糖尿病病程早期，尚无高血糖时，绝大多数患者已存在 IR 并伴有高 INS 血症，进一步发展，导致胰岛 β 细胞代偿机制逐渐衰退，血糖升高，最终发 生 T2DM)。IR 伴高 INS 血症，是预测发生 T2DM) 的有效单个预测指标［3］。二甲双胍 （M)T）通过减肥、强化 INS 的作用、抑制肝糖产生和降低血脂而减轻 IR。 1 减肥作用 有研究显示［4］，M)T 在多囊性卵巢疾病的治疗中，即使在不节食或不增加活动量的 情况下，也使女患者收到减肥效果。进一步研究证实，在 22 例患有肥胖症，但无 DM) 的 女性和男性进行 M)T 用药 24 周，这些受试者体重大约减轻 6％（一般为 18 磅），并且腰 围和臀围可减少 2 英寸，低密度脂蛋白胆固醇血浓度降低 10％。肥胖导致血游离脂肪酸 （FFA）增加，FFA 通过增强肝糖异生和糖原分解以及抑制 INS 通路而产生肝 IR，而骨骼 肌细胞内脂质沉淀可能是引起肌肉 IR 的重要原因。高水平的 FFA 可能是外周组织产生的 代谢信号，短期内作用促进胰岛 β 细胞分泌，长期作用则促使其凋亡［5］。 2 对 INS 的作用 2.1 在不同的 IR 综合征中常伴有假性黑棘皮病（AN）［6］ 在 M)T 对假性 AN、IR 及高 INS 血症的 10 例患者试验，期间维持饮食量、运动量相对 恒定，在饮食控制的基础上单纯给予 M)T1500mg/d 口服 8 周。统计学处理：数据以 x±s 表示，组间各参数差异显著性以 t 检验或 χ2 检验判定。治疗前和治疗后相比较，空腹 INS 由 45.22±13.9 降至 28.88±11.32(mU·L-1)，(P<0.01)差异有显著性，餐后 2hINS 由 160.25±33.72 降至 135.50±35.35(mU·L-1)，(P<0.01)差异有显著性。外周 INS 敏 感指数由 22.89±5.69 升至 34.33±7.80(min·mU·L-1)，(P<0.01)差异有显著性。体重 指数由 40.45±10.23 降至 35.21±3.36kg/m2，(P<0.05)差异有显著性。INS 升成系 数变化不大，治疗前为 13.93mU·mmol-1,治疗后为 12.35±2.56mU·mmol-1, （P>0.05）差异无显著性。说明 M)T 明显改善假性 AN 患者的 INS 敏感性并未增加 INS 分 泌，能改善假性 AN 患者的 IR 与高 INS 血症。提示对 T2DM) 的 IR 与高 INS 血症有改善作 用，并能降低体重指数。另一相同的研究［7］也证明 M)T 不但减轻 IR，增加 INS 敏感性， 也改善血脂代谢使体重下降。 2.2 对胰岛 β 细胞的保护作用 上面的数据反映，M)T 对空腹 INS 和餐后 2hINS 水平降低显著，它缓解了高 INS 血症， 外周组织对 INS 敏感指数增加，减轻了胰岛 β 细胞的负担，进而进一步缓解 IR。IR 和胰岛 β 细胞分泌缺陷在 T2DM) 的发生发展中，谁先出现，意见不一致。IR、高 INS 血症及肥胖 者，脂肪细胞变大，脂肪细胞膜上 INS 受体密度降低，加大了对 INS 的需求，胰岛 β 细胞 分泌增加，代偿性升高血中 INS 水平。 3 对血脂的调节作用 M)T 通过减肥作用对血脂有一定的调节作用。已有研究证实它能降低总胆固醇、低密 度脂蛋白和极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白胆固醇及降低甘油三酯，改善脂蛋白代谢 紊乱，确实存在着受体途径，其升高载脂蛋白 AI 及降低载脂蛋白 B 的作用，比格列吡嗪更 明显，对非 DM) 高脂血症者也有助于血脂调整［8］。 4 讨论 M)T 治疗 T2DM) 已有多年的历史，其安全性及不导致低血糖已被证实。在治疗 IR 方面， 由于减肥效果明显，可减轻 FFA 的毒性作用，缓解 IR。它使空腹血糖，餐后 2h 血糖均下 降，在不增加 INS 分泌的基础上减轻 IR。其可直接作用 INS 靶细胞，增加 INS 亲合力，尤 其是受体后作用，增加了 INS 的敏感性［9］。M)T 可抑制肝脏糖异生，在不依赖 INS 而直 接影响葡萄糖利用，可能系通过加强无氧酵解途径；它还可作用于肠黏膜上皮细胞，抑制 葡萄糖吸收，改善糖耐量低减，有助于解除持续性高血糖对胰岛 β 细胞的毒性作用。它增 加 INS 受体的数量，从而增加 INS 与其在肝细胞和肌细胞膜上 INS 受体的结合量，增加受 体酪氨酸激活酶，增加肝细胞和肌细胞对葡萄糖摄取，增强葡萄糖氧化过程和非氧化糖原 合成［3］。M)T 与磺酰脲类药物比，具有不致低血糖，长期使用没有发现耐药性，并减轻 肥胖，不增加 INS 分泌。肥胖、高血压伴 IR 患者应为首选药。不良反应是胃肠道反应、金 属味、皮肤过敏并可引起维生素 B12、叶酸吸收障碍等。肝、肾功能不全，严重感染患者 应禁用。 幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)自 1982 年 Warren 和 M)arshall 首次分离出以 来，一直是消化内科最热门最前沿的研究话题。现一般认为:H.pyloriH.pylori 是慢性活动性胃炎特 别是 B 型胃炎的主要致病因素。H.pylori 是消化性溃疡尤其是 DU 的主要致病因素。明确 为胃癌的危险因子,Hp 与胃黏膜相关性恶性淋巴瘤(M)ALT)密切相关。WHO 已经把 Hp 列 为第一类致癌物质。但是近年来，Hp 感染与许许多多胃外疾病的关系也越来越引起临床 的重视，感染与慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃癌以及胃 M)ALT 淋巴瘤等胃部疾病的发 生有关。除此之外，越来越多的临床资料表明，Hp 感染还参与了许多胃外疾病的发生、 发展过程。我们对 92 例脑梗塞患者及 87 例对照者进行血清 CagAHp-IgG 检测，研究 Hp 感染与脑梗塞的相关性，进一步探讨脑梗塞的病因和新的治疗方案。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选择 2002 年 1 月～2004 年 12 月在我院住院的脑梗塞患者 92 例，全部病例符合 1995 年第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅 CT 确诊。其中男 62 例， 女 30 例，年龄 60～88 岁，平均（68.35±6.83）岁。对照组:H.pylori选择同期入院的非心脑血 管病患者及健康体检者共 87 例，男 47 例，女 40 例，年龄 61～80 岁，平均 （65.48±8.80）岁。排除标准:H.pylori既往有明确的胃、十二指肠病史及其他消化系统疾病者， 恶性肿瘤患者，严重肝肾功能损害者，冠心病患者，严重贫血者以及合并各种严重感染者。 1.2 方法 （1）对所有研究对象进行一般情况调查登记，项目包括性别、年龄、既往病史、高 血压史、糖尿病病史、吸烟、饮酒以及肥胖情况。（2）用血清学试验检测 Hp。用金标法 检测患者血清中 CagA－IgG，受检者均清晨空腹抽血，分离血清。血清 CagA-Hp-IgG 参 照产细胞毒素幽门螺杆菌 IgG 抗体酶联免疫检测（ELISA）试剂盒（上海晶莹生物技术有 限公司提供）说明进行测定，阳性者表明有 Hp 的感染。同时检测患者血压，血清总胆固 醇（TC），甘油三酯（TG），血糖（Glu），C－反应蛋白（CRP）。 2 结果 2.1 脑梗塞与 Hp 感染的关系 脑梗塞组和对照组 CagA-Hp-IgG 的阳性率分别为 69.57%（64 例）和 43.68%（38 例），两组比较差异有显著性（P＜0.05）。 2.2 脑梗塞组 CagA-Hp-IgG 阳性与阴性者 TC、TG、Glu 之间比较 差异无显著性（P＞0.05）；而 CRP 之间比较差异有显著性（P＜0.01），见表 1。 表 1 脑梗塞组 CagA-Hp-IgG 阳性与阴性者检测指标（略） 3 讨论 Hp 的 Cag-A 是一种与细胞毒性产生相关的 Hp 抗原，具有很强的毒性，其与细胞空 泡毒素 A（Vac-A）是目前 Hp 诸多致病因素中备受人们关注的 Hp 毒素，最近的研究表明 Hp 感染与许多胃、十二指肠外疾病如冠心病、脑梗塞等的发生发展有关。其发病机制认 为是，在 Hp 感染的患者中 Cag-A 菌株阳性者可通过持续的弱的炎症刺激而加速动脉粥样 硬化形成，并通过激活血管内皮细胞因子的生成和增加促凝物质而影响凝血机制，导致内 皮功能障碍，增加动脉硬化的危险性［1］。本研究中，我们采用病例对照研究的方法， 研究发现脑梗塞 CagA-Hp-IgG 的阳性率显著高于对照组（P＜0.05），说明老年脑梗塞 的发生与 Hp 感染有关，而且可能主要与 Cag-A 阳性的 Hp 感染有关。M)arkusHS 等 ［2］观察了 238 例患者和 119 例健康对照者，结果发现缺血性脑血管病中 Hp 阳性率明 显高于对照组，排除了其他危险因素如高血压、糖尿病、吸烟和社会经济状况后 Hp 与缺 血性脑血管病的关系仍有意义;李亚军等［3］测定 83 例连续住院的脑梗塞患者血清 CagA-Hp-IgG，并与 71 例健康对照组比较，结果发现 CagA-Hp-IgG 阳性率为 45.8%， 对照组为 19.7%，差异有显著性，提示慢性 Hp 感染尤其是 Cag-A 阳性 Hp 菌株感染与脑 梗塞的发生有关。本组的研究结果与上述国内外报道相似。