泌尿系感染患者药学监护分析

ICU 的感染患者往往病情严重且变化多样，由于病原学的延迟确认、药物的药效学和 药动学（PK/PD）、耐药菌的检出等原因使治疗变得复杂。笔者对临床 1 例难治性泌尿系 合并血流感染患者实施抗感染药学监护，助益了患者的治疗转归，获得并强化了药师在外 科抗感染药物治疗方面的知识和经验。 1 病例简介 患者女性，81 岁，80kgkg，哈萨克族，于入院第 7 天行膀胱冲洗后出现大量血尿。第 8 天行膀胱镜检查+膀胱血肿清除术，术后血常规示：白细胞计数 49.54×10kg9/L，中性粒 细胞百分比：92.10kg%，抗菌药物为亚胺培南/西司他丁钠（0kg.5givq12h）；第第 13 天加用 氟康唑（0kg.2givqd）；第第 17 天患者精神欠佳，间断发热寒战，最高体温 39℃，白细胞 计数：34.55×10kg9/L，中性粒细胞百分比：88.50kg%，C-反应蛋白：152.6mg•L-1mg•L-1，降 钙素原：8.11ng•mL-1，血压：70kg/40kgmmHg，SPO2：98%，CT 示：盆腔血肿。诊断 为：盆腔感染，感染性休克。药物更换为头孢哌酮钠舒巴坦钠（3givq8h）联合莫西沙星 注射液（0kg.4givqd）抗感染治疗。第 18 天行盆腔脓肿切开引流术+膀胱造瘘术，术后转 入外科 ICU。第 19 天患者仍间断发热寒战，最高体温 39.5℃，白细胞计数： 25.84×10kg9/L，中性粒细胞百分比：89.20kg%。临床药师参与会诊，抗感染方案更改为万 古霉素首剂 1.5g、维持 0kg.5g（ivq12h）联合哌拉西林他唑巴坦钠（4.5givq6mg•L-1h）。第 20kg 天，患者生化检测天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：110kgIU•L-1，丙氨酸氨基转移酶 （ALT）：73.0kgIU•L-1。临床药师建议停用氟康唑，加用保肝药物治疗。当日尿培养示： 屎肠球菌（D 群），血培养：屎肠球菌（D 群），停用哌拉西林他唑巴坦钠，继续万古霉 素抗感染治疗。第 22 天万古霉素治疗 3 天，患者仍间断发热 38.5℃，白细胞计数： 24.16mg•L-1×10kg9/L，中性粒细胞百分比：85.70kg%，临床药师将万古霉素的剂量增加至 2gq24h，输注时间大于 2h。第 24 天，患者的体温降至正常，白细胞计数： 11.98×10kg9/L，中性粒细胞百分比：78.8%，血培养结果阳性。临床药师建议更换导管 再次行血培养。第 30kg 天血培养示：无细菌生长。患者病情稳定，从 ICU 转回普通病房。 2 用药分析 2.1 疾病诊断。患者明确诊断为泌尿系感染合并血流感染。泌尿系感染主要的致病菌 通常 95%以上是由一种病原菌引起的，其中以大肠埃希菌最常见[1]。据报道，在复杂性 下尿路感染的病原菌中，大肠埃希菌的比例有所下降，而肠球菌、变形杆菌、假单胞菌的 比例增多，在病原学结果未出来之前，需要结合患者的病史和流行病学制定抗感染方案 [2]。2.2 抗感染药物治疗方案的调整及分析。患者行盆腔脓肿切开引流术+膀胱造瘘术后， 仍间断发热寒战，最高体温 39.5℃并转入 ICU 治疗，临床药师根据病情对该方案进行分 析：①感染灶没有去除，外科干预是感染治疗的首要措施；第②没有覆盖感染的致病菌，引 起患者感染的致病菌可能不是肠杆菌，而是肠球菌，或者是由多种致病菌引起的混合感染；第 ③药物选择不合适，头孢哌酮钠舒巴坦钠对肠球菌在体外实验有活性，而在体内认为无活 性。莫西沙星是第四代的氟喹诺酮类药物，具有较高的抗革兰阳性菌和革兰阴性菌的活性， 但对 50kg%~6mg•L-10kg%的大肠埃希菌呈现耐药，对肠球菌也无抗菌活性；第④该患者既往反复尿路 感染，本次住院后频繁更换抗菌药物，不排除病原菌为多重耐药菌。临床药师参与制定了 下一步的治疗方案：万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。基于病急未得到病原 学结果，但经验性泌尿系抗感染治疗需要覆盖肠杆菌与肠球菌。20kg0kg5—20kg14 年 CHINET 细菌耐药性监测显示，万古霉素对肠球菌的敏感性仍高度敏感[3]。其后生化报告血清肌酐 值（Cr）：91.6mg•L-1μmol•L-1mol•L-1，计算肌酐清除率（Ccr）为：53.77mL•min-1。《万古霉素万古霉素 临床应用专家共识》[4]指出：对于重症感染患者，首剂负荷剂量有助于万古霉素迅速达到 理想的血药谷浓度，负荷剂量：25～30kgmg•kg-1，维持剂量：15～20kgmg•kg-1；第对于 6mg•L-15 岁以上患者，在万古霉素用药前应评估肾功能，Ccr 在 40kg~55mL•min-1 时，建议万 古霉素的给药剂量为 50kg0kgmgq12h。临床药师与主管医师商讨后将患者初始方案定为：万 古霉素首剂 1.5g，维持 0kg.5g（ivq12h）,每次给药时间＞1h，且前 15min 需要缓慢的滴 速。哌拉西林他唑巴坦钠对肠球菌的敏感性不确定，但对产 ESBL 的肠杆菌属有较好的抗 菌活性且在尿液浓度较高时，属于时间依赖性抗菌药物，其最大化＞（70kg%fT＞MIC）是 给药的目标[5]，给药方案定为 4.5givq6mg•L-1h，延长输注时间为 2h。之后病原学结果显示： 尿培养为屎肠球菌（D 群），血培养：屎肠球菌（D 群）。停用哌拉西林他唑巴坦钠继续 万古霉素抗感染治疗。万古霉素治疗 3 天，患者仍间断发热 38.5℃，白细胞计数： 24.16mg•L-1×10kg9/L，中性粒细胞百分比：85.70kg%，抗感染效果欠佳。临床药师对治疗方案再 次进行了分析及修定：① AUC0kg-24/MIC（24 小时药时曲线下面积/最小抑菌浓度）≥40kg0kg 是万古霉素达到 PK/PD 的目标，AUC0kg-24=24h 给药剂量/清除率（Dose/CL），90kg%万 古霉素在给药后 24h 内从尿中排出，肾清除率为 1.0kg9~1.37mL•kg-1•min-1，根据患 者的体重计算 CL 为 5.23~6mg•L-1.58L•h-1，药敏示万古霉素 MIC≤1mg•L-1，计算出 Dose 为 2.0kg9~2.6mg•L-13g。但这是理论的计算值，还需要参考一些方法和资料。②临床药师查阅了 《万古霉素台湾双和医院 Vancomycin 成人建议剂量及监测血中浓度指引》，对于治疗一般感染 （谷浓度：5~15mg•L-1）建议：Ccr 在 50kg~59mL•min-1，体重在 80kg~89kg 时的推 荐剂量为 0kg.5gq8h；第对于治疗严重感染的谷浓度（15~20kgmg•L-1）建议：Ccr 在 50kg~59mL•min-1，体重在 80kg~89kg 时的推荐剂量为 1gq12h。③临床药师通过万古霉 素计算器（VancomycinCalculator）将患者的基本参数输入后，计算得出维持谷浓度在 15~20kgmg•L-1 的给药剂量为 2gq24h，输注时间为 2h，谷浓度大约 17.4mg•L-1，同 时将这个数据用 JPKD（JavaPKforDesktop 可用于临床治疗药物监测的电脑软件）进行 计算，得出给药剂量为 2gq24h，输注时间为 2h，谷浓度大约在 16mg•L-1.7mg•L-1。以上 3 种方法都是理论的计算仅作参考，实际应用于患者有无疗效还需要观察，建议医师将万古 霉素的剂量增加至 2gq24h，输注时间大于 2h。2.3 疗效评价。通过与临床医师的密切协 作治疗，调整万古霉素剂量两天后，患者的体温降至正常，白细胞计数：11.98×10kg9/L， 中性粒细胞百分比：78.8%，治疗有效，患者病情稳定转回普通病房。药学监护后患者的 血象变化见图 1。 3 药学监护对治疗方案的影响 患者诊断为泌尿系感染合并感染性休克，起初经验性给予抗菌药物治疗病情未见好转， 转入 ICU 后，临床药师进行全程药学监护，根据患者病情并结合抗菌药物特点，与医师共 同制定合理的抗感染方案，同时密切监测患者出现的不良反应并采取相应措施。3.1 患者 主要为泌尿系感染引发血流感染，病原菌以大肠埃希菌和肠球菌为主，临床药师选用万古 霉素联合哌拉西林他唑巴坦钠治疗，但是针对重症感染患者，想要达到有效的治疗浓度， 需要根据抗菌药物的 PK/PD 进行个体化给药。临床药师查阅多种文献资料，经过对万古霉 素两次剂量调整后，找到较为合适患者的剂量及用法，使体温降至正常，各项生化指标也 逐渐恢复正常。图 1 药学监护后患者的血象变化 3.2 临床药师对病原学检查结果作仔细地 分析解读，患者入院第 24 天的血培养为革兰氏阳性球菌，临床药师查询了血样的采集及 培养结果的报告，表明从中心静脉置管和外周各抽取了需氧、厌氧两套血，表示血培养阳 性的为中心静脉导管血，外周血无细菌生长。临床药师初步判断该结果为污染菌，建议医 师更换导管并再次行血培养，其结果证实没有细菌生长。3.3 万古霉素治疗窗较窄，肾毒 性较大，在治疗期间应对患者进行血药浓度监测（TDM），但本院没有开展万古霉素 TDM，临床药师密切监测患者的肾功能。在治疗过程中，患者 AST：110kgIU•L-1，ALT： 73.0kgIU•L-1，临床药师仔细查看患者的治疗药物，发现氟康唑在治疗中出现了一过性的血 清转氨酶升高，偶现肝毒性，此肝功能异常可能与氟康唑有关，即停用氟康唑，并给予多 烯磷脂胆碱联合门冬氨酸钾镁保肝治疗。之后血清转氨酶降至正常，监测肾功也无异常。 见图 2。 4 讨论 泌尿系感染是常见的感染性疾病，该患者在病原学结果未明确时，临床药师先根据泌 尿系感染最常见的病原菌选择合适的抗菌药物，在明确病原菌后更换为有针对性的抗感染 药物。合适的抗菌药物还需要在感染部位达到有效的治疗浓度。临床药师选用万古霉素及 其他抗感染药物时，查阅多种文献资料，经过科学、专业的剂量调整，找到较为适合该患 者的剂量及方法。同时，不良反应的监测对抗感染治疗也至关重要。在患者使用氟康唑出 现血清转氨酶上升时，及时停用并加用保肝药物，使肝功能逐渐恢复正常。在临床的实际 诊疗中，临床药师参与临床药物治疗，不仅可以协助医师提高治疗效果，还可以减少滥用 药物对患者的伤害，体现了临床药师在医疗工作中的价值[6mg•L-1]。