医院药房管理与药学服务研究

医院在经营过程中必须做好各项管理工作，药房是医院重要部门，与医院综合服务质 量有显著的关联[1]。良好的药房管理能够有效提高医院服务质量，特别是随着人们生活质 量的提高，对医院服务水平要求越来越高，所以医院必须加强药房管理，并有效提高药房 药服务质量，提高医院综合竞争力，针对目前医院药房管理提出改进服务质量的措施[2]。 本次研究主要分析 2016 年 3 月～2017 年 5 月我院药房管理和药房服务质量。 1 资料和方法 1.1 临床资料：本次研究主要对象为 2016 年 3 月～2017 年 5 月我院门诊患者 2400 例，男性 1300 例，女性 1100 例，年龄 10～75 岁，平均年龄（50.26±3.45）岁；所 有工作人员基本资料相比没有明显的差异，P>0.05。可以实施比较。1.2 方法：对我院 2016 年 3 月～2017 年 5 月药房工作管理情况进行调查分析，发现我院药房对患者进行 药学服务过程中存在以下几个方面的问题：药房工作人员整体技术水平不高，很难胜任药 品分类、配方、划价等工作；其次，药房工作人员服务质量不高，对患者需求了解不够深 入，很难为患者提供高质量的药学服务；药房信息化水平较低，导致工作效率低下。针对 这些情况我院药房管理处开展药学服务质量管理工作，方法如下：1.2.1 技能培训：我院 药房管理必须结合具体情况定期组织药房工作人员实施专业知识和技能培训，并组织有经 验的专家实施培训，提高工作人员专业技能。同时定期对工作人员进行考核，将考核结果 纳入年终奖考评指标，提高业务水平。1.2.2 完善药房工作人员服务理念：必须培养药房 工作人员服务意识和责任意识，树立以“患者为中心”的服务理念，为患者提供专业药学服 务，同时关注用药方式和剂量是否合理；耐心解答患者提出的疑问，加强对患者的人文关 怀，提高服务质量。1.2.3 提高药房信息化水平：在信息技术高度发展的今天，药房管理 也必须跟上时代的步伐，利用网络资源对药房实施信息化管理，并将药品价格、存储环境、 使用方法和注意事项公布到网上，实现医疗资源共享。药房信息化管理不仅能够提高药房 工作效率，而且能够有效提高药品信息准确性，减少用药失误。1.3 满意度评价：本次研 究中，我院采用自制调查表对工作人员服务满意度进行研究，满分 100 分。非常满意，评 分≥90 分；满意：评分 70～89 分；不满意：评分＜70 分；总满意率=（非常满意+满 意）/总例数×100％。1.4 统计学方法：本次研究所有数据分析采用软件 SPSS.20 处理， 计数资料用“％”表示，用 X2 检验。P<0.05，差异具有统计学意义。 2 结果 我院药房管理处开展药学服务管理工作前，患者对药房药学服务满意情况：856 例非 常满意，976 例满意，568 例不满意，总满意度为 76.3％；药学服务管理工作后，患者 对药房药学服务满意情况：1423 例非常满意，941 例满意，36 例不满意，总满意度为 98.5％；可见，药学服务管理工作后患者服务满意度明显高于药学服务管理工作前， P<0.05，差异有统计学意义，详见表 1。表 1 药学服务管理工作实施前后患者服务满意度 比较（n/％） 3 讨论 医院药房是实施处方调配、药物发放的主要场所，同时也是医院重要部门，所以医院 必须加强药房药学服务质量管理，提高药房管理效率和服务质量，促进患者就医质量的提 高[3]。目前，医院药房正在不断完善和转型，医院管理中必须以患者为中心，并建立科学 药房管理制度，加强药房管理工作中药学服务管理，对药房工作人员实施技能培训，使医 院药剂师树立良好的从业态度，增强责任感，发现问题及时处理[4]。并设立药物储存窗口， 安排合适的药剂师接受患者及其家属对药品信息的咨询，提醒患者服药注意事项，从而使 药物使用更加安全、经济、合理，保证用药安全性。其次要实施药房信息化管理，建立医 院网络管理系统，医师将处方通过电子单据的形式发给药房，药品的调配经其确认后发药， 患者依据收费票据到药房取药，药师依据配方给药，实现发药、退药、领药、价格查询、 医嘱等一体化，保证用药安全，同时提高医院药房管理效率[5]。另外，积极开展药学咨询， 同时将药物的用法用量、用药注意事项、药物储存方法等详细给患者及其家属介绍，并通 过药物咨询的方式，提高患者和医师对药品认识和了解，从而有效提高临床合理用药水平， 促进药学服务质量的提高。本次研究结果显示，药学服务管理工作前患者满意度为 76.3％ 明显低于管理工作后 98.5％的服务满意度，提示医院药房管理中药学服务管理工作的实施 能够有效促进药房管理工作效率的提高，同时促进药房服务水平的提高，促进患者服务满 意度的提高。 ICU 的感染患者往往病情严重且变化多样，由于病原学的延迟确认、药物的药效学和 药动学（PK/PD）、耐药菌的检出等原因使治疗变得复杂。笔者对临床 1 例难治性泌尿系 合并血流感染患者实施抗感染药学监护，助益了患者的治疗转归，获得并强化了药师在外 科抗感染药物治疗方面的知识和经验。 1 病例简介 患者女性，81 岁，80kg，哈萨克族，于入院第 7 天行膀胱冲洗后出现大量血尿。第 8 天行膀胱镜检查+膀胱血肿清除术，术后血常规示：白细胞计数 49.54×109/L，中性粒 细胞百分比：92.10%，抗菌药物为亚胺培南/西司他丁钠（0.5givq12h）；第 13 天加用 氟康唑（0.2givqd）；第 17 天患者精神欠佳，间断发热寒战，最高体温 39℃，白细胞 计数：34.55×109/L，中性粒细胞百分比：88.50%，C-反应蛋白：152.6mg•L-1，降 钙素原：8.11ng•mL-1，血压：70/40mmHg，SPO2：98%，CT 示：盆腔血肿。诊断 为：盆腔感染，感染性休克。药物更换为头孢哌酮钠舒巴坦钠（3givq8h）联合莫西沙星 注射液（0.4givqd）抗感染治疗。第 18 天行盆腔脓肿切开引流术+膀胱造瘘术，术后转 入外科 ICU。第 19 天患者仍间断发热寒战，最高体温 39.5℃，白细胞计数： 25.84×109/L，中性粒细胞百分比：89.20%。临床药师参与会诊，抗感染方案更改为万 古霉素首剂 1.5g、维持 0.5g（ivq12h）联合哌拉西林他唑巴坦钠（4.5givq6h）。第 20 天，患者生化检测天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：110IU•L-1，丙氨酸氨基转移酶 （ALT）：73.0IU•L-1。临床药师建议停用氟康唑，加用保肝药物治疗。当日尿培养示： 屎肠球菌（D 群），血培养：屎肠球菌（D 群），停用哌拉西林他唑巴坦钠，继续万古霉 素抗感染治疗。第 22 天万古霉素治疗 3 天，患者仍间断发热 38.5℃，白细胞计数： 24.16×109/L，中性粒细胞百分比：85.70%，临床药师将万古霉素的剂量增加至 2gq24h，输注时间大于 2h。第 24 天，患者的体温降至正常，白细胞计数： 11.98×109/L，中性粒细胞百分比：78.8%，血培养结果阳性。临床药师建议更换导管 再次行血培养。第 30 天血培养示：无细菌生长。患者病情稳定，从 ICU 转回普通病房。 2 用药分析 2.1 疾病诊断。患者明确诊断为泌尿系感染合并血流感染。泌尿系感染主要的致病菌 通常 95%以上是由一种病原菌引起的，其中以大肠埃希菌最常见[1]。据报道，在复杂性 下尿路感染的病原菌中，大肠埃希菌的比例有所下降，而肠球菌、变形杆菌、假单胞菌的 比例增多，在病原学结果未出来之前，需要结合患者的病史和流行病学制定抗感染方案 [2]。2.2 抗感染药物治疗方案的调整及分析。患者行盆腔脓肿切开引流术+膀胱造瘘术后， 仍间断发热寒战，最高体温 39.5℃并转入 ICU 治疗，临床药师根据病情对该方案进行分 析：①感染灶没有去除，外科干预是感染治疗的首要措施；②没有覆盖感染的致病菌，引 起患者感染的致病菌可能不是肠杆菌，而是肠球菌，或者是由多种致病菌引起的混合感染； ③药物选择不合适，头孢哌酮钠舒巴坦钠对肠球菌在体外实验有活性，而在体内认为无活 性。莫西沙星是第四代的氟喹诺酮类药物，具有较高的抗革兰阳性菌和革兰阴性菌的活性， 但对 50%~60%的大肠埃希菌呈现耐药，对肠球菌也无抗菌活性；④该患者既往反复尿路 感染，本次住院后频繁更换抗菌药物，不排除病原菌为多重耐药菌。临床药师参与制定了 下一步的治疗方案：万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。基于病急未得到病原 学结果，但经验性泌尿系抗感染治疗需要覆盖肠杆菌与肠球菌。2005—2014 年 CHINET 细菌耐药性监测显示，万古霉素对肠球菌的敏感性仍高度敏感[3]。其后生化报告血清肌酐 值（Cr）：91.6μmol•L-1mol•L-1，计算肌酐清除率（Ccr）为：53.77mL•min-1。《万古霉素万古霉素 临床应用专家共识》[4]指出：对于重症感染患者，首剂负荷剂量有助于万古霉素迅速达到 理想的血药谷浓度，负荷剂量：25～30mg•kg-1，维持剂量：15～20mg•kg-1；对于 65 岁以上患者，在万古霉素用药前应评估肾功能，Ccr 在 40~55mL•min-1 时，建议万 古霉素的给药剂量为 500mgq12h。临床药师与主管医师商讨后将患者初始方案定为：万 古霉素首剂 1.5g，维持 0.5g（ivq12h）,每次给药时间＞1h，且前 15min 需要缓慢的滴 速。哌拉西林他唑巴坦钠对肠球菌的敏感性不确定，但对产 ESBL 的肠杆菌属有较好的抗 菌活性且在尿液浓度较高时，属于时间依赖性抗菌药物，其最大化＞（70%fT＞MIC）是 给药的目标[5]，给药方案定为 4.5givq6h，延长输注时间为 2h。之后病原学结果显示： 尿培养为屎肠球菌（D 群），血培养：屎肠球菌（D 群）。停用哌拉西林他唑巴坦钠继续 万古霉素抗感染治疗。万古霉素治疗 3 天，患者仍间断发热 38.5℃，白细胞计数： 24.16×109/L，中性粒细胞百分比：85.70%，抗感染效果欠佳。临床药师对治疗方案再 次进行了分析及修定：① AUC0-24/MIC（24 小时药时曲线下面积/最小抑菌浓度）≥400 是万古霉素达到 PK/PD 的目标，AUC0-24=24h 给药剂量/清除率（Dose/CL），90%万 古霉素在给药后 24h 内从尿中排出，肾清除率为 1.09~1.37mL•kg-1•min-1，根据患 者的体重计算 CL 为 5.23~6.58L•h-1，药敏示万古霉素 MIC≤1mg•L-1，计算出 Dose 为 2.09~2.63g。但这是理论的计算值，还需要参考一些方法和资料。②临床药师查阅了 《万古霉素台湾双和医院 Vancomycin 成人建议剂量及监测血中浓度指引》，对于治疗一般感染 （谷浓度：5~15mg•L-1）建议：Ccr 在 50~59mL•min-1，体重在 80~89kg 时的推 荐剂量为 0.5gq8h；对于治疗严重感染的谷浓度（15~20mg•L-1）建议：Ccr 在 50~59mL•min-1，体重在 80~89kg 时的推荐剂量为 1gq12h。③临床药师通过万古霉 素计算器（VancomycinCalculator）将患者的基本参数输入后，计算得出维持谷浓度在 15~20mg•L-1 的给药剂量为 2gq24h，输注时间为 2h，谷浓度大约 17.4mg•L-1，同 时将这个数据用 JPKD（JavaPKforDesktop 可用于临床治疗药物监测的电脑软件）进行 计算，得出给药剂量为 2gq24h，输注时间为 2h，谷浓度大约在 16.7mg•L-1。以上 3 种方法都是理论的计算仅作参考，实际应用于患者有无疗效还需要观察，建议医师将万古 霉素的剂量增加至 2gq24h，输注时间大于 2h。2.3 疗效评价。通过与临床医师的密切协 作治疗，调整万古霉素剂量两天后，患者的体温降至正常，白细胞计数：11.98×109/L， 中性粒细胞百分比：78.8%，治疗有效，患者病情稳定转回普通病房。药学监护后患者的 血象变化见图 1。 3 药学监护对治疗方案的影响 患者诊断为泌尿系感染合并感染性休克，起初经验性给予抗菌药物治疗病情未见好转， 转入 ICU 后，临床药师进行全程药学监护，根据患者病情并结合抗菌药物特点，与医师共 同制定合理的抗感染方案，同时密切监测患者出现的不良反应并采取相应措施。3.1 患者 主要为泌尿系感染引发血流感染，病原菌以大肠埃希菌和肠球菌为主，临床药师选用万古 霉素联合哌拉西林他唑巴坦钠治疗，但是针对重症感染患者，想要达到有效的治疗浓度， 需要根据抗菌药物的 PK/PD 进行个体化给药。临床药师查阅多种文献资料，经过对万古霉 素两次剂量调整后，找到较为合适患者的剂量及用法，使体温降至正常，各项生化指标也 逐渐恢复正常。图 1 药学监护后患者的血象变化 3.2 临床药师对病原学检查结果作仔细地 分析解读，患者入院第 24 天的血培养为革兰氏阳性球菌，临床药师查询了血样的采集及 培养结果的报告，表明从中心静脉置管和外周各抽取了需氧、厌氧两套血，表示血培养阳 性的为中心静脉导管血，外周血无细菌生长。临床药师初步判断该结果为污染菌，建议医 师更换导管并再次行血培养，其结果证实没有细菌生长。3.3 万古霉素治疗窗较窄，肾毒 性较大，在治疗期间应对患者进行血药浓度监测（TDM），但本院没有开展万古霉素 TDM，临床药师密切监测患者的肾功能。在治疗过程中，患者 AST：110IU•L-1，ALT： 73.0IU•L-1，临床药师仔细查看患者的治疗药物，发现氟康唑在治疗中出现了一过性的血 清转氨酶升高，偶现肝毒性，此肝功能异常可能与氟康唑有关，即停用氟康唑，并给予多 烯磷脂胆碱联合门冬氨酸钾镁保肝治疗。之后血清转氨酶降至正常，监测肾功也无异常。 见图 2。 4 讨论 泌尿系感染是常见的感染性疾病，该患者在病原学结果未明确时，临床药师先根据泌 尿系感染最常见的病原菌选择合适的抗菌药物，在明确病原菌后更换为有针对性的抗感染 药物。合适的抗菌药物还需要在感染部位达到有效的治疗浓度。临床药师选用万古霉素及 其他抗感染药物时，查阅多种文献资料，经过科学、专业的剂量调整，找到较为适合该患 者的剂量及方法。同时，不良反应的监测对抗感染治疗也至关重要。在患者使用氟康唑出 现血清转氨酶上升时，及时停用并加用保肝药物，使肝功能逐渐恢复正常。在临床的实际 诊疗中，临床药师参与临床药物治疗，不仅可以协助医师提高治疗效果，还可以减少滥用 药物对患者的伤害，体现了临床药师在医疗工作中的价值[6]。