产品化的医院药学论文

一、存在的主要问题 医院药学部门在工作性质与业务流程上与医疗、护理部门有着明显的区别，以医疗为 中心的 HIS 很难覆盖药学部门的各项业务，国内医院的药学化建设尚存在以下六个问题： 1.缺乏顶层设计和整体解决方案。 HIS 在满足药学部门的需求上先天不足，很多医院做的补充完善、二次开发工作无法 从根本上解决问题。 2.医疗机构之间缺乏互联互通机制。 “信息孤岛”严重妨碍了医院相互的合作交流，药师们陷入简单的重复劳动，如药品调 价时同一地域的所有医院都要做相同的价格维护工作。 3.药品基础数据缺乏统一标准。 药品编码和药品基础数据库结构是保证数据质量、实现数据共享的基础，我国至今仍 无相关国家标准甚至行业标准。 4.药学部门缺少“画图纸”的人。 医院药学信息化建设经常会陷入一种窘境，药学部门在投入了大量人力、财力后发现 开发的项目不能很好地满足需求，觉得不好用。究其原因是缺少“画图纸”的人，开发人员 很难全面、准确地理解药学部门的需求。 5.各医院自行开发，重复投入多。 国内很多医院都在自行开发软件系统以满足业务需求。据统计，国内近三分之二的三 级医院都曾开发过药学信息化项目，不同医院的项目（如处方点评、药品说明书查询等） 功能大同小异、重复建设严重。 6.未能实现产品化，升级维护无保障。 医院自行开发的软件系统均未实现产品化，开发实施的成本高、升级维护无保障，这 些自行开发的软件往往使用寿命很短（据抽样调查结果估算，使用寿命超过 5 年的不足 20%）。上述问题是造成我国医院药学信息化建设水平不高的重要原因，PIS 概念的引入 和实施可望为解决这一症结带来新的契机。 二、PIS 的结构、功能和运行模式 药品供应保障是医院药学部门的基础工作，PIS 要能够实现对药品服务、信息、物流 和资金的集中统一管理，避免因分散、多头管理出现追溯困难、不同口径数据统计结果不 一致等问题。在医院的信息建设中，医院管理者和信息部门对新系统的引进甚至原有系统 的修改都十分谨慎，担心会干扰“脆弱”的 HIS，影响医院正常工作。因此 PIS 系统的构建和 实施应以不改变 HIS 结构、不影响 HIS 运行为前提，PIS 仅将相应功能从 HIS 剥离并整合， 以数据交换的方式保证 HIS 系统结构完整、运行方式不变。PIS 需要的基础数据一方面从 HIS 中读取，另一方面来自新建的数据库（由 PIS 生成并维护）；同样 PIS 生成的数据也 分别写入 HIS（原 HIS 需要的数据）和自带的数据库（其它数据）。目前，各医院都有大 量和院外其它单位共享和交换数据的需求，如获取药品的基础信息、向医保上传用药数据、 ADR 报告、与其它医院交流（如比较库存水平、调剂效率等管理指标）。在不改变医院 HIS 的前提下，可采取“三明治”结构，通过 PIS 系统间接实现不同医院之间以及医院与医保 等外部单位的信息共享和交换，让医院对拟共享和交换的数据进行控制，满足各医院对数 据管理的要求。作为医院药学信息化的整体解决方案，PIS 至少应具备以下五个方面的功 能： 1.满足医院药品供应保障和临床使用的需求。 PIS 应当纳入药品在院内流通的各个环节，与药品相关的所有业务流程均能在 PIS 上 实现。 2.满足药品管理和决策支持的需要。 各医院的 HIS 或多或少都有一些统计、数据分析的功能，但普遍不够用，对提高药品 管理水平、为医院提供科学的决策依据帮助有限。PIS 可以参照其它行业的成熟经验，为 医院提供丰富、灵活的数据分析和管理工具。 3.帮助医院合理使用药品。 信息系统可以帮助医务人员便捷地查询药品信息、审查处方医嘱、评价分析患者用药， 这些功能的实现取决于全面、准确的数据库、科学的审查规则和高效的算法。鉴于该领域 已有成熟的商品软件，可采取使用商品软件和自定义审查相结合的方式，为商品软件提供 标准数据接口的同时为医院提供自定义审查功能。 4.帮助药学部门进行事务管理。 医院药学部门的日常工作中有大量事务性工作（如排班、绩效考核等）和内、外部沟 通需求（如通知传达、与临床的沟通和反馈等），PIS 可以按深度行业定制 OA 系统的标 准提供相应功能。 5.协助药品经费预、决算和经费使用管理。 多数医院的药品经费由药学部门使用但由财务部门管理，双方都无法实时掌握药品实 物消耗与经费开支的关系，而 PIS 可以实时地分析药品消耗、经费使用和收益。随着 PIS 的普及，可能会出现专门的药品基础数据供应商和药学服务咨询公司。前者可为医院提供 药品基础信息和动态，如根据医院药品供应目录及时向医院推送药品价格变化、药品警示 信息等。后者可以帮助医院分析药品管理和药品使用的指标，并提出改进建议。 三、应注意的问题 以产品化为目标开发、建设 PIS 系统已经被很多医院药学部门管理者接受并认同，个 别医院已经开始进行尝试，一些 IT 企业正在或准备进入该领域。作为专门针对医院药学行 业的信息化项目，PIS 在方案设计、开发、实施和运营中应当注意以下四点： 1.强调医院药学部门和药学人员的主导作用。 与一般 IT 项目相比，PIS 更应当是一个医疗项目，要强调并充分发挥药学部门和药学 人员的作用。建设 PIS 不仅是为了得到一个够用、好用的软件，更重要的是药学部门在此 过程中通过对需求的整理和深入分析，优化工作流程、制定质量标准、明确工作模式。 2.正确评估项目的开发实施成本。 对 PIS 这种与工作流程结合紧密的行业软件而言，软件购置、实施费用以及配套硬件 等费用可能只占总成本的 30%～50%，在需求分析、流程改造等方面需要投入更多人员、 时间和经费，否则 PIS 系统会像某些药房使用的自动化设备一样，发挥不出应有的作用， 甚至成为一种摆设。 3.合理分析并引导需求。 医院自主开发的软件由于过于“个性化”，很少能直接拿到其它医院使用。以产品化为 目标的 PIS 应当合理分析并引导用户需求，避免因用户的个性化需求造成产品碎片化和不 兼容，一个可行的办法是根据不同医院的规模开发数个版本，用户可在合适的版本上作有 限的个性化修改。 4.注意上、下游的覆盖和延伸。 PIS 虽然在医院内部使用，但应向上游覆盖到药品生产、经营企业和自动化设备供应 商，向下游延伸到患者和患者亲属。随着医改的深入，可以预见医院药品采购、储存甚至 药品供应和管理都将逐步社会化，一个覆盖到上游的 PIS 系统可以在药品物流社会化的过 程中起到事半功倍的作用。同时医院今后也将越来越重视对患者的药学服务，药师的服务 也将从医院延伸到社会和家庭，PIS 的建设应当提前考虑到这种需求。 1 依据 ISO9000 族标准建立和完善医院药学工作质量管理体系 国际标准化组织(InternationalOrganizationforStandardizationInternationalOrganizationforStandardization，简称 ISO)是世 界上最大的非政府性国际标准化机构，自 1987 年公布实施 ISO9000 族质量管理体系标 准(InternationalOrganizationforStandardization简称 ISO9000 族标准)之后，经过补充和修改，分别于 1994 年、2000 年和 2008 年 再版，从关注产品合格的质量、产品满意的质量到系统管理的质量、持续成功的质量，引 领全球质量管理体系发展的趋势。自 2000 版以来，ISO9000 族标准是一个规范化的文件 式管理体系，具有系统性、实用性、适时性和与其它管理体系的相容性。其质量管理包括 八大原则:强调以顾客为关注焦点，坚持预防为主，做到事前控制;强调领导的作用，明确 管理者的职责和权限;强调质量管理是每一个人的事，要全员参与;强调过程管理，通过控 制过程来得到预期的结果;强调系统化管理，通过确定顾客的需求和期望来建立组织的质量 方针和质量目标，明确过程和职责，建立有效的监督机制，寻找改进方向，实施改进并监 控和测量;特别强调持续改进，通过持续改进，增加顾客和其它相关方满意的可能性;强调 决策要基于事实，广泛应用统计技术，科学评价质量管理体系;强调互利的供方关系，增强 双方创造价值的能力。它把诸多质量要素融合为 4 大过程:管理职责、资源管理、产品实现 (InternationalOrganizationforStandardization服务提供)和测量分析改进，形成质量体系过程网络，充分体现了 PDCA 循环，体现了系 统管理。因此，ISO9000 族标准为医院药学工作质量管理提供了可以借鉴的宝贵经验和方 法，为医院药学管理者提供了一种实施规范化、系统化质量管理的新策略。围绕 4 大过程， 建立和完善医院药学工作质量管理体系，清晰明了，不断持续改进。ISO9000 族标准在国 内医院药学工作中的应用，已经取得了一些成绩和进展。如战旗等引入 ISO9001:2000， 将日常工作标准化、程序化、法制化轨道，使医院药学工作走向标准化、科学化的道路 ［1］;李彩霞总结了 ISO9001 标准质量认证体系对药剂科工作的认证体会［2］;孙玉刚 等对医院药学管理工作中引入 ISO9001 质量管理体系作了探讨［3］;周玲等得出对医院 药学工作而言，就是要以 ISO9001 体系认证工作为契机，完善药学工作优质服务流程， 完善服务质量，增加患者满意度，促进医院在市场的竞争能力［4］。但总体上这些研究 还处在初级阶段，不够深入，研究方法单一，大多为定性研究;研究内容单一，大多为宏观 研究;研究理论单薄，所发文章表现为探讨性或心得体会的文章。这些研究皆在医院依据 ISO9001 标准建立医院整体质量管理体系、通过认证的情况下，完善药学工作得出的结果。 医院药学工作质量管理体系是医院 ISO9001 质量管理体系的一部分。广州军区广州总医 院药剂科于 2003 年 10 月通过由广东省质量认证中心组织的 ISO9001:2000 标准体系认 证，成为全国和全军为数不多通过 ISO9001 体系认证的药剂科，袁进等不但总结了药剂 科实施 ISO9001 体系认证的体会，也研究了以 ISO9001 质量认证促进住院药房管理和制 剂生产情况［5］，成为为数不多的微观研究的个案。 2 融合 JCI 标准持续改进医院药学工作质量 ISO9000 族标准既然广泛运用于各种行业，可见其管理思想的普遍意义近乎一种哲理。 但是，ISO9000 族标准是以管理企业为基础而诞生的，缺少对医院的针对性，缺少对药学 工作的针对性，其原标准在医院管理范围内的等同理解尚待进一步深入，对实际工作的指 导只能是一种框架，需要管理者学习与探索，付出努力。要通过 ISO9000 族标准去把握 现代质量管理的基本规律，同时要把国际标准中国化、医院化、科室化，注意发挥自己的 传统优势，必须和中国的实际情况相结合，和药学行业标准相结合，和医院现有药学工作 规章制度相结合。同时，也要和国际最新的行业标准相结合。医疗机构评审联合委员会 (InternationalOrganizationforStandardizationTheJointCommis-siononAccreditationofHealthcareOrganization，简称 JCAH0)是 美国一个独立的、非政府、非营利性机构，其宗旨是:通过医疗机构评审，促进医疗质量的 持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫生保健质量与患者安全的改善。医疗机构 国际联合委员会(InternationalOrganizationforStandardizationJointCommissionInternational，以下简称 JCI)是 JCAHO 下属的一个 国际性分支机构，创建于 1998 年，1999 年开始推行国际医院认证计划。由 JCI 组织的国 际特别工作组开发的《国际联合委员会医院评审标准》 (InternationalOrganizationforStandardizationJointCommissionInternationalAccredita-tionStandardsforHospitals，简称 JCI 标 准)第 2 版中文版于 2003 年发行，2008 年发行第 3 版中文版，2012 年发行第 4 版中文 版，它是专门为医院管理评审制定的标准，无论在术语应用、内容选择和基本标准的提出 方面，都能反映出现代医学发展、医疗护理和药学工作服务内涵的变化，与医疗服务、药 学服务的规律更为贴近，缺点是它还属于质量体系要素管理模式，系统性不够。所以，依 据 ISO9000 族标准结合医院实际，建立医院药学工作质量管理体系，并在其中融合 JCI 标 准，不失为一个好的策略。没有实施 ISO9000 族标准的医院，主动学习和运用 JCI 标准是 主动加强质量管理的具体体现。对医院质量管理体系来说，ISO9000 族标准是框架，行业 标准与专业技术标准是内容。实际运用中，由 ISO9000 族标准指导应该做什么，由行业 标准和专业技术标准指导应该如何做;由行业或专业标准来给出具体的医院药学服务操作流 程和应得的结果，由 1SO9000 族质量管理体系对这些过程和结果标准化。而 JCI 标准就 属于行业标准和专业技术标准。2003 年 9 月，JCI 标准第 2 版的中文版出版发行后，和运 用 ISO9000 族标准建立医院质量管理体系一样，我国将 JCI 标准应用于医院也是探索式的， 经历从学习到应用的过程。由于认证费用可接受，而且从事 ISO9000 族标准操作的咨询 公司比较多，国内还是有比较多的医院去进行 ISO9001 质量管理体系的认证，JCI 认证的 医院很少。广州中医药大学祈福医院(InternationalOrganizationforStandardization民营医院)获得中国第一张 JCI 认证证书，北京和睦家 医院及其管理的诊所成为亚洲地区首家获得该认证的综合性医疗集团，2006 年，浙江大 学医学院附属邵逸夫医院经过 3 年的努力，成为我国首家获得 JCI 认证的大型公立医院。 2010 年，上海华山医院这样一家有着百年历史的大型综合性医院通过 JCI 认证，也为更多 公立医院的改革提供了一个新范本。JCI 标准中关于“药品管理和使用”是其第一部分“以患者 为中心的标准”中的一块内容，对药品的组织和管理、选择和采购、贮存、用药医嘱和抄录、 制剂和调剂、给药、监测给出了明确的要求，提出应适用有效的流程设计、实施和改进的 原则。JCI 标准在医院药学工作方面研究并不多，周薇探讨了 JCI 标准下药学服务质量的持 续改进［6］，张虹，杜天信研究 JCI 标准在医院药学服务中的应用［7］，都属于理论探 讨;孙佩男等讨论如何运用 JCI 标准加强静脉用药调配中心软件建设和管理［8］，张翠莲 等总结从 JCI 标准到减少药房调配差错的实践探索［9］。可以看出，虽然医院没有通过 JCI 认证，依然可以应用 JCI 标准;沈丽蓉、程丽丽等则总结了医院在通过 JCI 评审获得认证 过程中，如何提升医院药物管理水平，促进药师发挥在临床药学中的作用，保证药物管理 与药物安全的经验与体会［10，11］。陶宜富、杨大锁提出在遵照 ISO9001 质量管理体 系标准条款要求的基础上，参照 JCI 标准进一步明确和提升了药剂科的各级文件，进行药 剂科质量管理体系的持续改进［12］。这表明，JCI 标准作为一种医院的评审标准，就象 ISO9000 族标准一样，它实际上是一种管理思想的推广和相关标准的实施，并不一定非得 去通过认证。如果自觉认真、持之以恒地学习与运用其内容，医院药学工作质量将会得到 持续的改进和提高。 1 全自动摆药机的使用 1.1 组成全自动摆药机在医院 HIS 信息系统的平台上，由局域网计算机、摆药机、打 印机组成， (InternationalOrganizationforStandardization1)触摸屏:可显示包装信息; (InternationalOrganizationforStandardization2)双重滚筒式旋转药柜; (InternationalOrganizationforStandardization3)摆药药盒(InternationalOrganizationforStandardizationDTA)，用于非机储药品及非完整药片加药; (InternationalOrganizationforStandardization4)封装设备:内有包装纸、传送带、自动封口机、墨盒，打印设备。 1.2 主要功能通过 HIS 系统传送医嘱信息，将其传输到摆药机系统;摆药机控制系统接 收 HIS 系统的处方信息，并将处方信息通过中间表转化为摆药机可以识别的语言，摆药机 进行工作，将一次药量的药片或胶囊自动包入同一药袋，包封、打印，药袋上印有患者基 本信息，如:科室、姓名、ID 号、床号、药品名称、用药时间及日期、药品规格、数量、 服用方法等。 2 新老摆药模式的不同点 2.1 提高效率传统的敞开式手工摆药，我院中心摆药房每天为全院 30 多个科室 1100 多名住院患者的口服用药服务。单剂量摆药需要 6 名人员，平均每人 5 个病区。使用摆药 机后，只需 2 名摆药药师与 2 名核对药师共同完成，提高了工作效率。原来手工摆药时间 平均每个科室 30～60min。现在摆药机可摆 60 包药/minmin，去除 DTA 加药因素，平均每 个科室仅需 5～10min，摆药时间大大减少。原来手工摆药，药品准备工作有各人拆包装， 现在变为集中备药。备完药集中向摆药机加药，加完药，由摆药机密闭摆药，药师只对摆 药机进行操作、监控、核对摆药机所摆药品。 2.2 提高准确度原来手工摆药，因患者用量及用药品种繁杂，难免出错。手工摆完药 后再由另一个人对第一个人的药盘进行核对，护士来取药时再进行核对，来回经过 3 次对 药。使用摆药机后，根据定制药盒的名称核对加药后，一般很少出现错误。因为摆药机的 药盒是按照药品规格和形状专门定制的，加药发生错误及 DTA 加药位置发生错误时，摆药 机在分包装过程中会拒绝加药。这就要求药师在加药过程中要有高度的责任心。机器摆完 药药师必须再次核对，无误后送到临床，确保患者安全用药。