取消药品加成后的医院药学论文

1 资料与方法 1．1 一般资料 研究对象来自于本地 20 家不同级别的医院，其中 5 家不同级别的医院，三级医院 2 家、二级医院 2 家、社区卫生院 1 家。调查人群主要有医院的药师 400 人、医生 400 人、 护理人员 800 人、患者 2000 人为研究对象。共计发放调查问卷 3600 份，收回有效问卷 3580 份。 1．2 调查实施方法与内容 1．2．1 问卷调查: 通过查阅相关文献及结合医院一线医生和专家的意见，制定医院合理用药影响因素的 调查问卷表。其中药师、医生、护理人员、患者根据不同人群采用不同的调查问卷表，问 卷由两部分构成，第一部分主要包括被调查者的一般情况(年龄、职业、科室、工作年限、 文化程度、职称等)。第二部分主要包括影响合理用药的各种因素，包括:诊断的正确性、 疾病种类及严重程度、患者机体状况、药物过敏情况、药品价格、药品利润、药物疗效、 药物剂型、药物用量、给药途径、药代动力学、药物的作用机理、医院级别、是否执行处 方检查制度等 38 项影响因素。 1．2．2 现场调查: 现场调查人员经过统一培训，统一调查标准，采用现场发放调查表格，匿名填写的方 式，现场收回调查表格的方式。 1．3 统计学分析 应用 SPSS10．0 统计软件，计算各类不合理用药的发生情况，采用单因素卡方检验 和多因素 logistic 回归分析方法，分析导致不合理用药的主要影响因素，P＜0．05 为差 异有统计学意义。 2 结果 2．1 不合理用药的主要类型 经过调查表分析整理，主要有 6 大类不合理用药项目，其中最主要的滥用中成药和超 剂量扩大范围使用抗菌药物。 2．2 单因素初步筛选不合理用药的影响因素 将调查问卷中的 38 类影响因素采用卡方检验逐步筛选，筛选出可以影响因素 11 类。 2．3 多因素 logistic 回归筛选医院合理用药的影响因素将前述卡方检验筛选出的 11 类可疑危险因 素带入 logistic 回归模型进行筛选(ɑ＜0．05)作为标准，筛选出影响因素 7 大类。其中影 响较为明显的主要有药品利润、是否执行处方检查制度。 3 讨论 抗生素是临床上使用量大、使用广泛的一种药物。自 20 世纪 30 年代发现青霉素以来， 抗菌药物所具有的强效杀菌功能得到了临床医生的高度肯定，并被广泛运用于各种疾病的 治疗过程中。抗菌药物的使用极大程度上降低了感染性疾病的病死率，使人类的平均寿命 得到较大的延长。然而，近年来，随着抗菌药物种类和数量的不断增多，抗菌药物在临床 上的不合理使用甚至错用、滥用的现象越来越严重，严重损害患者的身体健康。如何合理 使用抗生素药物已经成为全球性公共卫生问题。合理用药主要是指患者接受的治疗药物符 合疾病的临床需求，且药物使用剂量符合患者的个体需求，同时药物价格相对合理。合理 用药主要以保证患者的用药安全、方便、经济、副作用小为主要原则，从而降低患者的经 济负担，使医院获得最大的利益。合理用药关系到疾病治疗的多个过程，和患者自身、药 师、医生、护士、药物质量、行业风气等息息相关。若临床药师严格按照规定给患者开药 后，患者不服从管理，错用或滥用药物，会给合理用药带来一定程度的影响。此外，临床 调查发现，影响合理用药的因素还包括正确诊断、患者自身病理基础、药物过敏史、物用 量、是否执行处方检查制度、给药途径以及药品价格等。在这些环节中，如果某一环节出 现差错，很容易造成药物不合理使用情况，影响患者的治疗进程，提高医疗成本。因此， 医院在合理用药管理工作上，要加强对影响合理用药因素各个环节的管理和监督，避免不 合理用药的情况发生。国家针对不合理用药情况，也制定了一系列关于合理用药的相关法 规政策，以促进医院以一个良好的监督环境合理用药。另外，合理用药是医院每个药师的 基本职责，药师应当结合自身的专业技能，配合医院合理用药制度，通过用药评估、检测 药物浓度、提供用药信息，配合医生和护士，及时发现问题，并协同解决。本研究通过查 阅相关文献及结合医院一线医生和专家的意见，制定医院合理用药影响因素的调查问卷表。 统计目前存在的主要不合理用药类型，并采用单因素卡方检验和多因素条件 logistic 回归 模型分析 20 家不同级别的医院合理用药的影响因素，结果显示，通过问卷调查统计，共 整理出包括超剂量扩大范围使用抗菌药物、不合理药物联用、滥用中成药、药物作用机制 不清滥用药、不明药物成分重复用药以及给药方法不当等 6 大类临床不合理用药类型，其 中最主要的滥用中成药和超剂量扩大范围使用抗菌药物。单因素和多因素分析出影响临床 合理用药的 7 大类影响因素包括药品利润、疾病种类及严重程度、药物过敏情况、药物用 量、是否执行处方检查制度、给药途径以及药品价格等，其中影响较为明显的主要有药品 利润、是否执行处方检查制度，这一结果和相关文献报道的数据相吻合。 4 结语 综上所述，根据临床合理用药的主要因素分析有针对性的对医院药师、医生处方进行 规范，建立新的临床合理用药监督机制，防止抗菌药物的滥用和医疗费用的过度上涨，合 理规范使用抗菌药物，以缓解患者的经济负担，建立良好的医患关系。 一、存在的主要问题 医院药学部门在工作性质与业务流程上与医疗、护理部门有着明显的区别，以医疗为 中心的 HIS 很难覆盖药学部门的各项业务，国内医院的药学化建设尚存在以下六个问题： 1.缺乏顶层设计和整体解决方案。 HIS 在满足药学部门的需求上先天不足，很多医院做的补充完善、二次开发工作无法 从根本上解决问题。 2.医疗机构之间缺乏互联互通机制。 “信息孤岛”严重妨碍了医院相互的合作交流，药师们陷入简单的重复劳动，如药品调 价时同一地域的所有医院都要做相同的价格维护工作。 3.药品基础数据缺乏统一标准。 药品编码和药品基础数据库结构是保证数据质量、实现数据共享的基础，我国至今仍 无相关国家标准甚至行业标准。 4.药学部门缺少“画图纸”的人。 医院药学信息化建设经常会陷入一种窘境，药学部门在投入了大量人力、财力后发现 开发的项目不能很好地满足需求，觉得不好用。究其原因是缺少“画图纸”的人，开发人员 很难全面、准确地理解药学部门的需求。 5.各医院自行开发，重复投入多。 国内很多医院都在自行开发软件系统以满足业务需求。据统计，国内近三分之二的三 级医院都曾开发过药学信息化项目，不同医院的项目（如处方点评、药品说明书查询等） 功能大同小异、重复建设严重。 6.未能实现产品化，升级维护无保障。 医院自行开发的软件系统均未实现产品化，开发实施的成本高、升级维护无保障，这 些自行开发的软件往往使用寿命很短（据抽样调查结果估算，使用寿命超过 5 年的不足 20%）。上述问题是造成我国医院药学信息化建设水平不高的重要原因，PIS 概念的引入 和实施可望为解决这一症结带来新的契机。 二、PIS 的结构、功能和运行模式 药品供应保障是医院药学部门的基础工作，PIS 要能够实现对药品服务、信息、物流 和资金的集中统一管理，避免因分散、多头管理出现追溯困难、不同口径数据统计结果不 一致等问题。在医院的信息建设中，医院管理者和信息部门对新系统的引进甚至原有系统 的修改都十分谨慎，担心会干扰“脆弱”的 HIS，影响医院正常工作。因此 PIS 系统的构建和 实施应以不改变 HIS 结构、不影响 HIS 运行为前提，PIS 仅将相应功能从 HIS 剥离并整合， 以数据交换的方式保证 HIS 系统结构完整、运行方式不变。PIS 需要的基础数据一方面从 HIS 中读取，另一方面来自新建的数据库（由 PIS 生成并维护）；同样 PIS 生成的数据也 分别写入 HIS（原 HIS 需要的数据）和自带的数据库（其它数据）。目前，各医院都有大 量和院外其它单位共享和交换数据的需求，如获取药品的基础信息、向医保上传用药数据、 ADR 报告、与其它医院交流（如比较库存水平、调剂效率等管理指标）。在不改变医院 HIS 的前提下，可采取“三明治”结构，通过 PIS 系统间接实现不同医院之间以及医院与医保 等外部单位的信息共享和交换，让医院对拟共享和交换的数据进行控制，满足各医院对数 据管理的要求。作为医院药学信息化的整体解决方案，PIS 至少应具备以下五个方面的功 能： 1.满足医院药品供应保障和临床使用的需求。 PIS 应当纳入药品在院内流通的各个环节，与药品相关的所有业务流程均能在 PIS 上 实现。 2.满足药品管理和决策支持的需要。 各医院的 HIS 或多或少都有一些统计、数据分析的功能，但普遍不够用，对提高药品 管理水平、为医院提供科学的决策依据帮助有限。PIS 可以参照其它行业的成熟经验，为 医院提供丰富、灵活的数据分析和管理工具。 3.帮助医院合理使用药品。 信息系统可以帮助医务人员便捷地查询药品信息、审查处方医嘱、评价分析患者用药， 这些功能的实现取决于全面、准确的数据库、科学的审查规则和高效的算法。鉴于该领域 已有成熟的商品软件，可采取使用商品软件和自定义审查相结合的方式，为商品软件提供 标准数据接口的同时为医院提供自定义审查功能。 4.帮助药学部门进行事务管理。 医院药学部门的日常工作中有大量事务性工作（如排班、绩效考核等）和内、外部沟 通需求（如通知传达、与临床的沟通和反馈等），PIS 可以按深度行业定制 OA 系统的标 准提供相应功能。 5.协助药品经费预、决算和经费使用管理。 多数医院的药品经费由药学部门使用但由财务部门管理，双方都无法实时掌握药品实 物消耗与经费开支的关系，而 PIS 可以实时地分析药品消耗、经费使用和收益。随着 PIS 的普及，可能会出现专门的药品基础数据供应商和药学服务咨询公司。前者可为医院提供 药品基础信息和动态，如根据医院药品供应目录及时向医院推送药品价格变化、药品警示 信息等。后者可以帮助医院分析药品管理和药品使用的指标，并提出改进建议。 三、应注意的问题 以产品化为目标开发、建设 PIS 系统已经被很多医院药学部门管理者接受并认同，个 别医院已经开始进行尝试，一些 IT 企业正在或准备进入该领域。作为专门针对医院药学行 业的信息化项目，PIS 在方案设计、开发、实施和运营中应当注意以下四点： 1.强调医院药学部门和药学人员的主导作用。 与一般 IT 项目相比，PIS 更应当是一个医疗项目，要强调并充分发挥药学部门和药学 人员的作用。建设 PIS 不仅是为了得到一个够用、好用的软件，更重要的是药学部门在此 过程中通过对需求的整理和深入分析，优化工作流程、制定质量标准、明确工作模式。 2.正确评估项目的开发实施成本。 对 PIS 这种与工作流程结合紧密的行业软件而言，软件购置、实施费用以及配套硬件 等费用可能只占总成本的 30%～50%，在需求分析、流程改造等方面需要投入更多人员、 时间和经费，否则 PIS 系统会像某些药房使用的自动化设备一样，发挥不出应有的作用， 甚至成为一种摆设。 3.合理分析并引导需求。 医院自主开发的软件由于过于“个性化”，很少能直接拿到其它医院使用。以产品化为 目标的 PIS 应当合理分析并引导用户需求，避免因用户的个性化需求造成产品碎片化和不 兼容，一个可行的办法是根据不同医院的规模开发数个版本，用户可在合适的版本上作有 限的个性化修改。 4.注意上、下游的覆盖和延伸。 PIS 虽然在医院内部使用，但应向上游覆盖到药品生产、经营企业和自动化设备供应 商，向下游延伸到患者和患者亲属。随着医改的深入，可以预见医院药品采购、储存甚至 药品供应和管理都将逐步社会化，一个覆盖到上游的 PIS 系统可以在药品物流社会化的过 程中起到事半功倍的作用。同时医院今后也将越来越重视对患者的药学服务，药师的服务 也将从医院延伸到社会和家庭，PIS 的建设应当提前考虑到这种需求。 1 依据 ISO9000 族标准建立和完善医院药学工作质量管理体系 国际标准化组织(InternationalOrganizationforStandardization，简称 ISO)是世 界上最大的非政府性国际标准化机构，自 1987 年公布实施 ISO9000 族质量管理体系标 准(简称 ISO9000 族标准)之后，经过补充和修改，分别于 1994 年、2000 年和 2008 年 再版，从关注产品合格的质量、产品满意的质量到系统管理的质量、持续成功的质量，引 领全球质量管理体系发展的趋势。自 2000 版以来，ISO9000 族标准是一个规范化的文件 式管理体系，具有系统性、实用性、适时性和与其它管理体系的相容性。其质量管理包括 八大原则:强调以顾客为关注焦点，坚持预防为主，做到事前控制;强调领导的作用，明确 管理者的职责和权限;强调质量管理是每一个人的事，要全员参与;强调过程管理，通过控 制过程来得到预期的结果;强调系统化管理，通过确定顾客的需求和期望来建立组织的质量 方针和质量目标，明确过程和职责，建立有效的监督机制，寻找改进方向，实施改进并监 控和测量;特别强调持续改进，通过持续改进，增加顾客和其它相关方满意的可能性;强调 决策要基于事实，广泛应用统计技术，科学评价质量管理体系;强调互利的供方关系，增强 双方创造价值的能力。它把诸多质量要素融合为 4 大过程:管理职责、资源管理、产品实现 (服务提供)和测量分析改进，形成质量体系过程网络，充分体现了 PDCA 循环，体现了系 统管理。因此，ISO9000 族标准为医院药学工作质量管理提供了可以借鉴的宝贵经验和方 法，为医院药学管理者提供了一种实施规范化、系统化质量管理的新策略。围绕 4 大过程， 建立和完善医院药学工作质量管理体系，清晰明了，不断持续改进。ISO9000 族标准在国 内医院药学工作中的应用，已经取得了一些成绩和进展。如战旗等引入 ISO9001:2000， 将日常工作标准化、程序化、法制化轨道，使医院药学工作走向标准化、科学化的道路 ［1］;李彩霞总结了 ISO9001 标准质量认证体系对药剂科工作的认证体会［2］;孙玉刚 等对医院药学管理工作中引入 ISO9001 质量管理体系作了探讨［3］;周玲等得出对医院 药学工作而言，就是要以 ISO9001 体系认证工作为契机，完善药学工作优质服务流程， 完善服务质量，增加患者满意度，促进医院在市场的竞争能力［4］。但总体上这些研究 还处在初级阶段，不够深入，研究方法单一，大多为定性研究;研究内容单一，大多为宏观 研究;研究理论单薄，所发文章表现为探讨性或心得体会的文章。这些研究皆在医院依据 ISO9001 标准建立医院整体质量管理体系、通过认证的情况下，完善药学工作得出的结果。 医院药学工作质量管理体系是医院 ISO9001 质量管理体系的一部分。广州军区广州总医 院药剂科于 2003 年 10 月通过由广东省质量认证中心组织的 ISO9001:2000 标准体系认 证，成为全国和全军为数不多通过 ISO9001 体系认证的药剂科，袁进等不但总结了药剂 科实施 ISO9001 体系认证的体会，也研究了以 ISO9001 质量认证促进住院药房管理和制 剂生产情况［5］，成为为数不多的微观研究的个案。 2 融合 JCI 标准持续改进医院药学工作质量 ISO9000 族标准既然广泛运用于各种行业，可见其管理思想的普遍意义近乎一种哲理。 但是，ISO9000 族标准是以管理企业为基础而诞生的，缺少对医院的针对性，缺少对药学