医院药学学科的职能转变

１我国医院药学的工作现状 目前，从基层医院到省级医疗机构的药学专业技术人员还没有完全达到《医疗机构药 事管理规定》［卫医政发（２０１１）１１号，以下简称“规定”］８％的比例。医院药学 从事的工作主要有： （１）药品调剂：７０％以上的医院药学技术人员从事药品调剂工作，负责占医疗机 构总收入中４０％～６０％比例的药品收入的物流管理和调剂，而且随着住院患者人数、 门诊量和处方量的增长，搬运药品和发药的工作量仍在增加。 （２）临床药学服务：近年来，基层医院个别药师全职或兼职临床药师的职责；三级 医院开始执行“规定”有５名具资质的专职临床药师。少量的临床药师，从事药品不良反应 监测、安全用药咨询与医院药品信息支持等，包括点评不适宜处方、参与部分临床合理用 药的指导工作、提供临床合理用药的依据（血药浓度监测）。 （３）药政管理：医院药学部门负责全院药政管理制度的制定和具体实施，提供临床 用药比例调控的药学知识依据，监督实施临床抗菌药物使用原则。 （４）其他：部分医院的药学部门负责新药临床试验机构的管理工作、制剂生产、药 学本科生和研究生带教、科研等工作。 ２新医改后医院药学处境尴尬 在以药养医时代，医院收取１５％药品加成；部分大医院还有医院制剂收入，这两部 分收入足以消弭医院药师的待遇及药剂科的各项损耗。药剂科是创收大户，为医院创造效 益，所谓“以药补医”，医院可以盖大楼、买设备。整个药品供应链的价格虚高，医生多开 药，开贵药使得老百姓在医疗终端的药房取药时支付昂贵的药品费，从而对医疗行业的部 分不满情绪也迁怒于药师。最新发布的《全国医疗服务价格项目规范（２０１２年版）》 中，与医院药学有关的收费项目只有血药浓度监测、抗肿瘤化疗药物／肠外营养液集中配 置、中药调配加工等内容，而西药调配、用药服务、临床药学等只字未提。与核医学科有 关的放射性药物储存等被列入“规范”，其他与医护有关的用药内容也非常详细。从另一侧 面反映医院药学在医疗机构中被重视程度不够。新医疗体质改革后医疗机构药品加成取消， 医院药学的工作进一步被弱化。到目前为止，国内新医改颁布的任何文件都没有收取“药事 服务费”、药事服务收费项目及收费标准的条款。药师们的辛勤劳动没有得到社会（含医院 管理层、普通百姓及卫生行政部门）的承认是不争的事实。因为取消了药品加成，为节约 医院药品调剂部分的成本，部分医改试点医院已将整个药剂科全部委托商业公司管理（托 管方式实际上就是医药批发企业委派一些人员管理药剂科的工作），其后果是执行落实医 院药事管理制度的主体不明确；国家多年来培养的药师将失去其作用，药师的积极性被挫 伤，药师队伍逐渐萎缩，使医院药学学科失去了在医院工作中应有的功能和职责。 ３新医改后医院药学处境尴尬的原因探讨 ３．１临床药师具备的临床合理用药的知识结构不全面 新医改后，医疗机构的工作将转向以患者为中心的服务模式，药师的工作重点将由药 品调剂全面转向临床药学服务，主要任务是临床合理用药的指导，但绝大部分医院药师的 知识结构不能适应临床合理用药的指导工作。在我国，目前的临床药师队伍主要由药学院 校药学专业毕业生、临床专业毕业生及少量临床药学专业毕业生组成。４年制药学本科教 育的课程主要围绕药学学科设置，没有深入的药物治疗学、病理生理学和人文心理学课程 的知识；药师自身知识结构不完整，•１８０５•难以正确指导医师开处方和患者用药；临１８０５•１８０５•难以正确指导医师开处方和患者用药；临难以正确指导医师开处方和患者用药；临 床专业毕业后从事临床合理用药指导的工作者，脱离临床工作实践，未能及时更新病理生 理学知识，缺乏药理学的知识结构，也难以从事临床合理用药指导工作。即使５年制设置 的临床药学本科专业，学习课程很大程度上仍是临床与药学的简单相加，本科毕业的学生 几乎不能胜任临床药学工作。医院药师经过卫生部指定的“临床药师培训中心”继续教育培 训后开展临床药学工作的实践表明，这样培养出来的临床药师的医学基础知识较薄弱，在 １～２年内难以对医学知识融汇贯通，不敢也不会提出合理用药的想法，更不要说参与诊 疗［１］。 ３．２对社会的药学服务不够 由于自身知识结构、工作性质和工作时间所限，致使中国社会百姓没有从医院药师身 上体会到医院药学的价值。药品价格虚高，还被普通百姓误以为药房作祟。所以，作为医 院领导及国家卫生行政部门还没有足够的依据和动力，在行政法规的层面保证医院药学学 科的地位。在取消药品加成的同时，出台“药事服务费”的规定，有可能被社会误读为“变相 的药品加成”，引起社会的不满，这与医疗体制改革的目的是相违背的；况且，国家已下大 决心财政补贴医疗卫生事业。 ４新医改形势下医院药师职能转变 新医改后，医院药师的职能必然从现在调剂工作为主转向临床药学服务为主，这是新 医疗体制改革带给医院药师的机遇。新医改后医院药师的职能主要有： （１）执行国家制定的医院药政管理工作的各项政策法规，是医疗机构的执行主体。 （２）提供药物信息。包括向来院就诊的患者、全院医护人员提供药品信息（含解释 药物的不良反应和药物配伍禁忌），介绍科学的用药方法。 （３）普及社区用药知识。在社区、基层医疗机构、乡村和落后地区开展用药知识的 科普讲座等，增加广大人民群众的用药及保健常识，真正体现药师为民服务的宗旨。 （４）为个体化给药提供依据。做好对治疗窗窄药物的血液浓度以及患者个体敏感、 耐药、代谢相关特异性基因的检测，为临床个体化治疗方案提供科学依据。这方面的工作， 既可创造经济效益，又能体现学术价值，而且是未来医疗行业的发展方向，前景巨大，但 需要新的知识结构才能胜任。 （５）落实处方点评。对门诊处方、临床医嘱的用药合理性进行提前干预，防止医疗 机构不合理用药的发生，使医疗机构的各项用药指标符合国家的相关规定。 （６）参与临床用药指导。药师深入临床各科室，每个科室至少有１名临床药师，全 程参与患者的诊疗过程，全面指导各科室的临床合理用药。 （７）开展高水平的科学研究。开展与药物相关的各项科研研究，提高药师本人的科 研素质及专业知识背景的广度和深度；除了学习本专业的知识外，还应及时学习生命科学 发展前沿的理论和技术方法，并应用于临床药学服务实践中。医院药学工作者通关自身的 学习和努力拼搏，创造国家级，甚至世界级的科研成果，提高自身的学术地位。 （８）经济创收。督促国家立法合理收取“药事服务费”；有条件的药学部门开展医院 制剂（中药制剂和普通制剂）生产，为科室和医院创造一定的经济效益，为药师待遇、科 室发展、在医院的地位奠定经济独立的基础。 ５医院药师应对新医改形势的方法主要有以下几点： （１）医院药师首先应学习与了解国家的新医改政策，明确新医改给医院药师带来的 挑战和机遇。 （２）对照医改后医院药师的工作职能，查找发现差距，及时弥补自身知识结构的缺 陷，努力学习与未来工作职能相关的专业知识。 （３）积极进入临床从事药学服务工作。临床药学服务，尤其是合理用药指导，不仅 需要广博的专业知识，还需要长时间的临床实践，积累经验，必须长时间参与临床用药的 实践，才能成为一名合格的临床药师。 （４）医院药师应在多层面宣传医院药学工作在以患者为中心的医疗服务体系中的重 要性，使得老百姓、医院领导、政府部门清楚医院药学工作者对中国医疗卫生事业所作的 贡献，目前的医院药学人员不可成为新医改的“牺牲品”。督促及建议国家立法，保障医院 药学工作者的合法权利。 （５）提高３种能力：药学服务能力，使广大百姓认可并支持药学服务，有益于政府 立法保证医院药师的合法地位；科研能力；经济创收能力。 ６小结 ２０１２年１月５日，陈竺部长在全国卫生工作会议上指出：２０１５年公立医院全 面取消以药补医。医疗体制改革是国家深化体制改革的一部分，是时代的要求。医院药学 部门和药师们应顺应改革的潮流，积极应对新医改的现状和挑战。“打铁还需自身硬”，从 思想和行动上努力弥补自身的不足，紧紧围绕为老百姓服务的理念，努力开创医院药学的 新局面。卫生行政部门、医疗机构管理层应该承认药师的价值，虽然我国医院药学工作有 不尽如人意之处，但纵观发达国家的医院药学开展情况，医院药学在医疗工作中的价值是 举足轻重的。为此，除了医院药师自身努力，国家层面要重视和扶持医院药学的发展，从 高等教育、准入制度、规范化培训等系统地培养药师和临床药师，给予必要的保障（法律 和经济的），医院药学必将发挥应有的作用，药师队伍也会得到人们应有的尊重。 1 台湾地区医院药学相关制度 1.1 台湾地区医疗机构构成 台湾地区医疗机构主要分为公立和私立两类，市场比例约为 3∶7。公立医院按隶属关 系主要分为 5 类：市政府直管的市立医院；教育部直管的院校附属医院，如国立台湾大学 医学院附设医院（台大医院）；卫生署直管的署立医院；军队医院；国军退除役官兵辅导 委员会直管的荣民医院，如台北荣民总医院。私立医院按产权属性不同分为 3 类：类似于 基金会运作模式的财团法人医院，如林口长庚纪念医院、教会医院等；类似于股东会运作 模式的社团法人医院，如光田综合医院；完全由个人出资筹建的私人诊所。医院按规模和 服务能力分为医学中心、区域中心和地区医院，分别相当于大陆地区的三级、二级和基层 医院。医院整体向大型集团化转型，院内建筑较为高档，人性化的管理服务理念贯穿于每 一个角落。 1.2 全民健康保险制度及总额支付制度 台湾地区执行全民健康保险制度（以下简称“健保”）。健保工作由“中央健康保险局” （简称“健保局”）统一管理。凡具有台湾地区户籍的，或领有台湾地区居留证且在台湾地 区居留满 4 个月的居民，都应依法参加健保。健保费由被保险人、投保单位及政府共同承 担。按经济能力的不同，被保险人承担的保险费比例从 0～100％不等，但所有人均享受 一样的健保医疗待遇。民众参加健保后，就医时仅须负担挂号费以及自付项目费用即可。 而医疗机构则是以量计酬，根据病患病历、就诊记录向健保局请领医疗给付。同时，健保 局还引入总额支付制度，即健保局不再全额给付医疗机构的医疗支出费用，而是在事前划 定支出费用总额，若医疗机构申请给付总额低于原定总额则全额给付，若申请总额高于原 定总额，则按比例打折给付。此举有效地控制了医疗费用的大幅增长，缓解了健保系统的 财政赤字。 1.3 医院评鉴制度 台湾地区医疗机构执行评鉴制度[1]。评鉴工作由财团法人医院评鉴暨医疗品质策进会 （以下简称“医策会”）主管。按评鉴侧重点的不同，分为医院评鉴（每 3 年 1 次）和教学 医院评鉴（每 2 年 1 次）。对医院的评鉴分别从财务、顾客、流通和成长 4 个维度开展， 其核心是医院经营效益和患者满意度。评鉴一般以突击、匿名检查的方式开展，评鉴标准 不断更新，评鉴结果会及时公示。医院被分为“特优”“优等”“合格”3 个等级，教学医院则被 分为“优等”“合格”“非教学医院”3 个等级。评鉴结果不仅是医院质量的综合体现，还与“健保” 支付幅度密切相关，因此各医疗机构对评鉴工作都十分重视。笔者参访的 3 家医院均为“特 优”级医学中心和教学医院。 1.4 药害救济制度 目前仅德国、日本和我国台湾地区执行药害救济制度。台湾卫生署委托财团法人药害 救济基金会主管救济金征收、给付、制度宣传、申请审议等工作。凡因正当合理使用合法 药物引起的死亡、障碍和严重疾病者，均可向基金会进行申请。2011 年，该基金会共审 议药害申请 251 件，形成决议 210 件，同意给付 122 件（给付率为 58.1％），给付金额 约 2766 万新台币（约合 580 万元人民币）[2]。因为有药害救济制度，台湾地区医师填 报药品不良反应的主动性较高；而大陆地区由于来自社会、企业、医疗机构等多方面的阻 碍，导致新的和严重的药品不良反应上报比例相对较低[3]。 2 台湾地区医院药学现状及分析 2.1 药品管理 2.1.1 药品调剂。台湾地区医院门诊和住院药品调剂均采取拆零调配模式，发给患者 的药品直接为裸片，因此各医院的药袋都设计得十分详细，每个药袋仅包装 1 种药品。门 诊药房的药袋除打印常规的名称、规格、适应证、用法用量、副作用等信息外，有些还同 时附上外观描述、用药教育等内容。住院药房的药袋更为详细，有些甚至还同时显示患者 的年龄、体质量、体表面积、诊断、肝肾功能等重要指标的检查结果，以方便药师审核或 计算剂量。此外，台湾地区医院住院部还采取单人调配模式，各病区的取药车均被分为若 干抽屉，每个抽屉摆放 1 例患者的药品。在林口长庚纪念医院，药品调配流程设计得极为 合理且高效：医师开具处方/医嘱→信息传至药房，药袋、底方自动打印→调剂药师按药袋 调配药品，审方药师对底方进行审核（同时进行）→药品和审核无误的底方在核对药师处 汇总，经核对无误后交至窗口→发药药师呼叫患者，核对发药。整个取药过程中至少有 4 位药师参与核对，但整个过程一般不超过 15 分钟。 2.1.2 医院制剂配制。台湾地区医院药房一般均提供全静脉营养剂配制服务，营养方 面的临床药师还同时承担营养风险人群的能量需求评估、营养制剂合理性应用评价等工作。 台湾地区“健保”报销的中草药均为瓶装粉末，饮片需自费，用量很少。粉末在药房内完成 混匀，并分装成剂量均匀的小包装，以方便患者携带和服用。对于儿童用药品，药房也提 供粉碎和分装服务。对于频繁使用且剂量较恒定的品种，医院也会委托企业批量生产。 2.1.3 化疗药品管理。台湾地区医院十分重视化疗药品的安全管理，一般单设化疗药 房（临床试验用的化疗新药，也一般放在化疗药房）。化疗药品的摆放药柜、标签、药袋 与药品审核、调配、发放流程均区别于普通药品。医院还十分重视医务人员的安全防护， 化疗药品的调配人员和运输人员均穿戴严实。在林口长庚纪念医院，药房及每辆运输车都 配有急救箱，里面附有详细的化疗药物意外渗漏或喷洒的处置预案。 2.2 临床用药管理 2.2.1 临床药学。台湾地区医院临床药学工作内容与大陆基本相同，主要包括药物咨 询、全方位的患者用药教育[4]、住院患者访视（查房）、治疗药物浓度监测、不良反应监 测、药物应用评价、教学与科研等[5]。与大陆地区医院不同的是，台湾地区医院临床药学 工作模式更为成熟：台湾地区医院要求重症监护室必须配备临床药师。在台湾地区，药师 在临床查房过程中介入到治疗方案的调整活动被称作药事服务[6]。药事服务在院内网络上 进行记录，包括是否属于药物治疗问题（适应证、用法用量、给药间隔、疗程以及不良反 应等）、药师具体介入的活动（所提的建议为哪种类别、参考文献）、医师是否接受建议、 患者后续转归情况以及对本次服务所花费的时间等总体评价。这些记录既有利于体现和强 化药师的服务价值，又便于开展临床药师的绩效考评。 2.2.2 用药疏失管理。用药疏失（Medicationerror，ME）也叫用药差错，是指在药 物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不适当地使用药物或因而造成患者损伤的可 预防事件。美国卫生系统药师协会（AmericanSocietyofHealthsystemPharmacists，ASHP）将常见的用药疏失分为 12 种[7]，分别是处方开具错误、 遗漏给药、给药时间点错误、未授权给药、剂量不当、剂型错误、调配错误、给药错误、 药物变质、监测不当或错误、依从性不佳和其他错误。用药疏失通过有效的管理是可以避 免的。用药疏失不一定会对患者造成伤害，但会损害患者对医疗机构的信心、增加医疗成 本，因此用药疏失管理是临床用药管理的重要组成部分。台湾地区医院药师（包括临床药 师和药房药师）可随时将各类用药疏失填报至院内网络，填报者能获得院方奖励。医院药 学部门负责定期汇总、分析、通报各种错误的发生情况，并探索建立避免错误再次发生的 改进措施。如，限制高危药品的剂量和给药途径；在电子处方系统、药柜、药品上显示警 示标识或标签；将看似、听似等易混药品分开摆放；使用条形码扫描核对技术；改善输液 装置；开具某些高危药品时自动开具相应解毒剂等。大陆地区医疗机构也执行差错登记制 度，但由于缺乏激励，或为了回避处罚，医务人员缺乏填报的主动性，在定期汇总、原因 分析和改善措施方面整体流于形式化[4]。 2.2.3 循证医学信息服务。循证医学（Evidencebasedmedi-cine，EBM）是指医务 人员依据最佳文献证据制订出最佳临床决策[8]，体现的是一种实事求是的科学精神和态度。 目前，台湾地区医策会已将医院循证工作开展情况视为质量控制的一项指标纳入医院的评 鉴系统，并通过每年组织召开全境范围内的循证医学竞赛，不断提高医务人员的循证技能。