药剂学实验课程革新与探微

造成一人实验、多人观摩的现象,难以激发学生学习积极性,影响了教学效果。另外,由 于实验的开设通常由各个教研室自行设定,而药剂学科内容覆盖面广、发展快,因此,与其它 学科存在广泛交叉渗透,有时会导致在实验开设过程中,与其他学科出现部分实验内容的交 叉重复现象。例如,药剂学课程开设的增溶实验,涉及到相图的绘制,而物理化学实验中同样 开设了相图的绘制。因此,如何做好各学科之间的交流,避免实验内容的重复或遗漏,也是在 实验课程设置时应考虑的问题。为了改善上述情况,现就我校药剂学实验课程的改革谈几点 看法与体会。 1PBL 与 PLTL 教学模式的引入 首先,为更好提高实验教学效果,在实验教学中可以引入多种教学方法与手段。例如我 们将所开设的各个药剂实验的操作进行了录像,在实验教学讲解中向学生进行了播放,使学 生对实验流程有了很形象直观的认识,既便于学生对实验的掌握,通过视频教学也利于学生 在实验中规范操作。为提高学生的科研能力、知识的综合运用能力及创新能力,根据药学专 业的培养目标,药剂学实验教学应该设置更多综合设计性实验。与验证性实验不同,在进行 综合设计性实验过程中,教师一般只给学生实验题目,说明实验要求,让学生结合学过的知识, 由学生自行设计实验方案,准备实验用具。由于药学实验的复杂性和不确定性,实验处方设 计与结果有多种可能,因此,非常适合在这样的实验过程中开展以问题为核心的教学模式,如 以问题为基础的教学方法(PBL)PBL)和同伴主导的小组学习方法(PBL)PLTL)等以学生为主的自主学 习方法。学生利用小组学习的方式,通过资料检索、整理,利用所学的知识设计实验方案,教 师给予适当的指导。实验之后,也利于比较不同小组之间实验结果的不同,进而分析原因,同 时通过小组之间的交流,进一步加强了学生之间的团队合作能力,达到互相学习的目的。例 如在小檗碱脂质体的制备过程中,不同实验小组选用不同的实验方案制备脂质体,实验后通 过脂质体的包封率、外观形态等指标,比较不同小组之间的处方优劣,明显提高了学生的参 与性和竞争性,同时也完成了脂质体制备的学习目标。 2 开放实验室的应用 目前,很多高校的实验中心都建立了开放实验室,不仅可以用于学生的实验教学,培养学 生的实验技能,而且可以起到开发学生智力、提高专业技能及科学作风等综合素质的作用。 由于综合设计性实验的学时、人数、仪器设备数量等限制,往往不能保证学生在同一时间和 地点完成实验,因此,可以利用实验中心的开放实验室克服上述困难。学生只要向学校开放 实验室预约后,在规定时间都可以进行实验,即使是晚上或其它非规定学时内也可以自行进 行实验。避免由于仪器设备过少或学生人过多,需要排队使用,浪费大量时间。在实验过程 中,弱化老师的主导作用,使学生成为实验的主体,促使学生自己去独立思考,使学生在反复的 实验过程中得到锻炼和提高,培养创新精神。 3 实验模式的改革 应建立以药物研发为中心的药学实验教学模式,比如药剂学中复方乙酰水杨酸片剂的制 备与质量评价实验的开设,通过学科间的交流,我们了解到学生在药物化学实验中有乙酰水 杨酸的合成实验,因此在药剂实验中,我们要求学生用自己合成的乙酰水杨酸原料进行片剂 的制备,然后在稳定性实验中,要求学生对自己制备的复方乙酰水杨酸片剂的稳定性进行考 察。使学生在一系列实验过程中,确实体验到新药研发的流程,将不同学科的药学知识和技 能加以综合利用,更好的将所学知识应用于实践中,真正做到学以致用,并能运用新的理论知 识来解决实际问题,体现不同课程之间的联系性与相关性,同时,使学生在成功的喜悦中获得 满足,激发其学习积极性,实现药学教学实验的最终目的。 综上所述,通过在药剂学实验教学中进行的探索与改革,可以使药剂学的实验课程设置 更加合理,有利于进一步提高学生的实验技能,同时激发学生的积极性,提高学生的整体素质 和创新能力。 １我国医院药学的工作现状 目前，从基层医院到省级医疗机构的药学专业技术人员还没有完全达到《医疗机构药 事管理规定》［卫医政发（２０１１）１１号，以下简称“规定”］８％的比例。医院药学 从事的工作主要有： （１）药品调剂：７０％以上的医院药学技术人员从事药品调剂工作，负责占医疗机 构总收入中４０％～６０％比例的药品收入的物流管理和调剂，而且随着住院患者人数、 门诊量和处方量的增长，搬运药品和发药的工作量仍在增加。 （２）临床药学服务：近年来，基层医院个别药师全职或兼职临床药师的职责；三级 医院开始执行“规定”有５名具资质的专职临床药师。少量的临床药师，从事药品不良反应 监测、安全用药咨询与医院药品信息支持等，包括点评不适宜处方、参与部分临床合理用 药的指导工作、提供临床合理用药的依据（血药浓度监测）。 （３）药政管理：医院药学部门负责全院药政管理制度的制定和具体实施，提供临床 用药比例调控的药学知识依据，监督实施临床抗菌药物使用原则。 （４）其他：部分医院的药学部门负责新药临床试验机构的管理工作、制剂生产、药 学本科生和研究生带教、科研等工作。 ２新医改后医院药学处境尴尬 在以药养医时代，医院收取１５％药品加成；部分大医院还有医院制剂收入，这两部 分收入足以消弭医院药师的待遇及药剂科的各项损耗。药剂科是创收大户，为医院创造效 益，所谓“以药补医”，医院可以盖大楼、买设备。整个药品供应链的价格虚高，医生多开 药，开贵药使得老百姓在医疗终端的药房取药时支付昂贵的药品费，从而对医疗行业的部 分不满情绪也迁怒于药师。最新发布的《全国医疗服务价格项目规范（２０１２年版）》 中，与医院药学有关的收费项目只有血药浓度监测、抗肿瘤化疗药物／肠外营养液集中配 置、中药调配加工等内容，而西药调配、用药服务、临床药学等只字未提。与核医学科有 关的放射性药物储存等被列入“规范”，其他与医护有关的用药内容也非常详细。从另一侧 面反映医院药学在医疗机构中被重视程度不够。新医疗体质改革后医疗机构药品加成取消， 医院药学的工作进一步被弱化。到目前为止，国内新医改颁布的任何文件都没有收取“药事 服务费”、药事服务收费项目及收费标准的条款。药师们的辛勤劳动没有得到社会（含医院 管理层、普通百姓及卫生行政部门）的承认是不争的事实。因为取消了药品加成，为节约 医院药品调剂部分的成本，部分医改试点医院已将整个药剂科全部委托商业公司管理（托 管方式实际上就是医药批发企业委派一些人员管理药剂科的工作），其后果是执行落实医 院药事管理制度的主体不明确；国家多年来培养的药师将失去其作用，药师的积极性被挫 伤，药师队伍逐渐萎缩，使医院药学学科失去了在医院工作中应有的功能和职责。 ３新医改后医院药学处境尴尬的原因探讨 ３．１临床药师具备的临床合理用药的知识结构不全面 新医改后，医疗机构的工作将转向以患者为中心的服务模式，药师的工作重点将由药 品调剂全面转向临床药学服务，主要任务是临床合理用药的指导，但绝大部分医院药师的 知识结构不能适应临床合理用药的指导工作。在我国，目前的临床药师队伍主要由药学院 校药学专业毕业生、临床专业毕业生及少量临床药学专业毕业生组成。４年制药学本科教 育的课程主要围绕药学学科设置，没有深入的药物治疗学、病理生理学和人文心理学课程 的知识；药师自身知识结构不完整，•１８０５•难以正确指导医师开处方和患者用药；临１８０５•１８０５•难以正确指导医师开处方和患者用药；临难以正确指导医师开处方和患者用药；临 床专业毕业后从事临床合理用药指导的工作者，脱离临床工作实践，未能及时更新病理生 理学知识，缺乏药理学的知识结构，也难以从事临床合理用药指导工作。即使５年制设置 的临床药学本科专业，学习课程很大程度上仍是临床与药学的简单相加，本科毕业的学生 几乎不能胜任临床药学工作。医院药师经过卫生部指定的“临床药师培训中心”继续教育培 训后开展临床药学工作的实践表明，这样培养出来的临床药师的医学基础知识较薄弱，在 １～２年内难以对医学知识融汇贯通，不敢也不会提出合理用药的想法，更不要说参与诊 疗［１］。 ３．２对社会的药学服务不够 由于自身知识结构、工作性质和工作时间所限，致使中国社会百姓没有从医院药师身 上体会到医院药学的价值。药品价格虚高，还被普通百姓误以为药房作祟。所以，作为医 院领导及国家卫生行政部门还没有足够的依据和动力，在行政法规的层面保证医院药学学 科的地位。在取消药品加成的同时，出台“药事服务费”的规定，有可能被社会误读为“变相 的药品加成”，引起社会的不满，这与医疗体制改革的目的是相违背的；况且，国家已下大 决心财政补贴医疗卫生事业。 ４新医改形势下医院药师职能转变 新医改后，医院药师的职能必然从现在调剂工作为主转向临床药学服务为主，这是新 医疗体制改革带给医院药师的机遇。新医改后医院药师的职能主要有： （１）执行国家制定的医院药政管理工作的各项政策法规，是医疗机构的执行主体。 （２）提供药物信息。包括向来院就诊的患者、全院医护人员提供药品信息（含解释 药物的不良反应和药物配伍禁忌），介绍科学的用药方法。 （３）普及社区用药知识。在社区、基层医疗机构、乡村和落后地区开展用药知识的 科普讲座等，增加广大人民群众的用药及保健常识，真正体现药师为民服务的宗旨。 （４）为个体化给药提供依据。做好对治疗窗窄药物的血液浓度以及患者个体敏感、 耐药、代谢相关特异性基因的检测，为临床个体化治疗方案提供科学依据。这方面的工作， 既可创造经济效益，又能体现学术价值，而且是未来医疗行业的发展方向，前景巨大，但 需要新的知识结构才能胜任。 （５）落实处方点评。对门诊处方、临床医嘱的用药合理性进行提前干预，防止医疗 机构不合理用药的发生，使医疗机构的各项用药指标符合国家的相关规定。 （６）参与临床用药指导。药师深入临床各科室，每个科室至少有１名临床药师，全 程参与患者的诊疗过程，全面指导各科室的临床合理用药。 （７）开展高水平的科学研究。开展与药物相关的各项科研研究，提高药师本人的科 研素质及专业知识背景的广度和深度；除了学习本专业的知识外，还应及时学习生命科学 发展前沿的理论和技术方法，并应用于临床药学服务实践中。医院药学工作者通关自身的 学习和努力拼搏，创造国家级，甚至世界级的科研成果，提高自身的学术地位。 （８）经济创收。督促国家立法合理收取“药事服务费”；有条件的药学部门开展医院 制剂（中药制剂和普通制剂）生产，为科室和医院创造一定的经济效益，为药师待遇、科 室发展、在医院的地位奠定经济独立的基础。 ５医院药师应对新医改形势的方法主要有以下几点： （１）医院药师首先应学习与了解国家的新医改政策，明确新医改给医院药师带来的 挑战和机遇。 （２）对照医改后医院药师的工作职能，查找发现差距，及时弥补自身知识结构的缺 陷，努力学习与未来工作职能相关的专业知识。 （３）积极进入临床从事药学服务工作。临床药学服务，尤其是合理用药指导，不仅 需要广博的专业知识，还需要长时间的临床实践，积累经验，必须长时间参与临床用药的 实践，才能成为一名合格的临床药师。 （４）医院药师应在多层面宣传医院药学工作在以患者为中心的医疗服务体系中的重 要性，使得老百姓、医院领导、政府部门清楚医院药学工作者对中国医疗卫生事业所作的 贡献，目前的医院药学人员不可成为新医改的“牺牲品”。督促及建议国家立法，保障医院 药学工作者的合法权利。 （５）提高３种能力：药学服务能力，使广大百姓认可并支持药学服务，有益于政府 立法保证医院药师的合法地位；科研能力；经济创收能力。 ６小结 ２０１２年１月５日，陈竺部长在全国卫生工作会议上指出：２０１５年公立医院全 面取消以药补医。医疗体制改革是国家深化体制改革的一部分，是时代的要求。医院药学 部门和药师们应顺应改革的潮流，积极应对新医改的现状和挑战。“打铁还需自身硬”，从 思想和行动上努力弥补自身的不足，紧紧围绕为老百姓服务的理念，努力开创医院药学的 新局面。卫生行政部门、医疗机构管理层应该承认药师的价值，虽然我国医院药学工作有 不尽如人意之处，但纵观发达国家的医院药学开展情况，医院药学在医疗工作中的价值是 举足轻重的。为此，除了医院药师自身努力，国家层面要重视和扶持医院药学的发展，从 高等教育、准入制度、规范化培训等系统地培养药师和临床药师，给予必要的保障（法律 和经济的），医院药学必将发挥应有的作用，药师队伍也会得到人们应有的尊重。 1 台湾地区医院药学相关制度 1.1 台湾地区医疗机构构成 台湾地区医疗机构主要分为公立和私立两类，市场比例约为 3∶7。公立医院按隶属关 系主要分为 5 类：市政府直管的市立医院；教育部直管的院校附属医院，如国立台湾大学 医学院附设医院（台大医院）；卫生署直管的署立医院；军队医院；国军退除役官兵辅导 委员会直管的荣民医院，如台北荣民总医院。私立医院按产权属性不同分为 3 类：类似于 基金会运作模式的财团法人医院，如林口长庚纪念医院、教会医院等；类似于股东会运作 模式的社团法人医院，如光田综合医院；完全由个人出资筹建的私人诊所。医院按规模和 服务能力分为医学中心、区域中心和地区医院，分别相当于大陆地区的三级、二级和基层 医院。医院整体向大型集团化转型，院内建筑较为高档，人性化的管理服务理念贯穿于每 一个角落。 1.2 全民健康保险制度及总额支付制度 台湾地区执行全民健康保险制度（以下简称“健保”）。健保工作由“中央健康保险局” （简称“健保局”）统一管理。凡具有台湾地区户籍的，或领有台湾地区居留证且在台湾地 区居留满 4 个月的居民，都应依法参加健保。健保费由被保险人、投保单位及政府共同承 担。按经济能力的不同，被保险人承担的保险费比例从 0～100％不等，但所有人均享受 一样的健保医疗待遇。民众参加健保后，就医时仅须负担挂号费以及自付项目费用即可。 而医疗机构则是以量计酬，根据病患病历、就诊记录向健保局请领医疗给付。同时，健保 局还引入总额支付制度，即健保局不再全额给付医疗机构的医疗支出费用，而是在事前划 定支出费用总额，若医疗机构申请给付总额低于原定总额则全额给付，若申请总额高于原 定总额，则按比例打折给付。此举有效地控制了医疗费用的大幅增长，缓解了健保系统的 财政赤字。 1.3 医院评鉴制度 台湾地区医疗机构执行评鉴制度[1]。评鉴工作由财团法人医院评鉴暨医疗品质策进会 （以下简称“医策会”）主管。按评鉴侧重点的不同，分为医院评鉴（每 3 年 1 次）和教学 医院评鉴（每 2 年 1 次）。对医院的评鉴分别从财务、顾客、流通和成长 4 个维度开展， 其核心是医院经营效益和患者满意度。评鉴一般以突击、匿名检查的方式开展，评鉴标准 不断更新，评鉴结果会及时公示。医院被分为“特优”“优等”“合格”3 个等级，教学医院则被 分为“优等”“合格”“非教学医院”3 个等级。评鉴结果不仅是医院质量的综合体现，还与“健保” 支付幅度密切相关，因此各医疗机构对评鉴工作都十分重视。笔者参访的 3 家医院均为“特 优”级医学中心和教学医院。 1.4 药害救济制度 目前仅德国、日本和我国台湾地区执行药害救济制度。台湾卫生署委托财团法人药害 救济基金会主管救济金征收、给付、制度宣传、申请审议等工作。凡因正当合理使用合法 药物引起的死亡、障碍和严重疾病者，均可向基金会进行申请。2011 年，该基金会共审 议药害申请 251 件，形成决议 210 件，同意给付 122 件（给付率为 58.1％），给付金额 约 2766 万新台币（约合 580 万元人民币）[2]。因为有药害救济制度，台湾地区医师填 报药品不良反应的主动性较高；而大陆地区由于来自社会、企业、医疗机构等多方面的阻 碍，导致新的和严重的药品不良反应上报比例相对较低[3]。 2 台湾地区医院药学现状及分析 2.1 药品管理 2.1.1 药品调剂。台湾地区医院门诊和住院药品调剂均采取拆零调配模式，发给患者 的药品直接为裸片，因此各医院的药袋都设计得十分详细，每个药袋仅包装 1 种药品。门 诊药房的药袋除打印常规的名称、规格、适应证、用法用量、副作用等信息外，有些还同 时附上外观描述、用药教育等内容。住院药房的药袋更为详细，有些甚至还同时显示患者 的年龄、体质量、体表面积、诊断、肝肾功能等重要指标的检查结果，以方便药师审核或