中药学PBL教学讨论

现代生命科学技术以其高速的发展，综合性的应用呼唤着医药界创新型人才。为了拓 宽学生的知识面，达到厚基础、宽口径的效果，本校开设了很多公共选修课，其中包括中 药学基础全校公共选修课，36 学时。每年的选课人数都在 200 人左右，学生来自全校临 床专业、临床 7 年制、药学、检验、预防医学、护理、麻醉、视光、康复、生物医学工程、 影像、法学、管理、英语等十几个专业。为了更好地实现教学目的，笔者专门对选此门课 程的学生进行了调研，学生选修的原因不同，有的学生想拓宽自己的知识面;有的学生因为 自己或家人身体不适，经常服用中药，希望通过学习了解更多的中药方面的知识;有的学生 来自偏远的农村，自己家乡就有很多中药材，希望了解家乡药材的用途，为今后的开发奠 定基础。还有的学生认为，中医药的国际化进程为中药进入国际市场提供了前所未有的机 遇，同时也有国外植物药进入中国市场，学习中药的相关知识，对今后的就业有一定的帮 助。面对来自不同专业的学生，他们选课的目的不同，基础知识和学习背景完全不同，如 何在短时间内让学生喜欢中药，提高学生自主学习的意识和自学能力。对于教师，在授课 的过程中，如何授之以渔，而不仅授之以鱼。如何使学生学会真实的本领，让学生能有最 大的收获，更好地弘扬祖国的宝贵医学遗产，是学者一直探讨的问题，同时也给教师的授 课带来了极大的挑战。以往谈教学改革经常认为是教师的事，而忽视了教的对象，学习的 主体是学生。实际上学习本身就是一个复杂的过程，作为学习的主体—学生，首先他们要 有学习热情，有特别强烈的获取知识的欲望，一个成功的教师，在教授知识的同时，应尽 可能地激发学生浓厚的学习兴趣，让学生喜欢这门课，只有这样才能给教学提供非常好的 先决条件。通过几届学生的教学实践和不断的探讨研究，笔者采用了 PBL 与其他教学方法 相结合的综合教学方法进行教学，取得了比较令人满意的效果。 一、采用 PBL 教学法 PBL 教学法是以问题为导向的教学方法，即 ProblemBasedLearning，美国神经病 学教授 Barrows 在 1969 年加拿大首创。该方法将学习与问题挂钩，使学习者把学习设置 为有意义的问题情景中，通过学习者的自主、有意识的研究，能够学习到隐含在问题背后 的科学知识，形成自主学习的能力和解决问题的技能。PBL 教学法可以调动学生的学习积 极性，促进学生发现问题、探索问题、解决实际问题的能力。学习收获的大小与学生付出 的多少成比例，学生参与的教学活动越多，收获也就越大。学生来自不同的专业，面对种 类繁多的中药，感兴趣的内容也不一样。教师积极鼓励学生在学习过程中善于提出问题， 加强与教师的交流，使教与学能够互动。为此，笔者把提出的若干问题。先进行分类、归 纳、总结，然后结合课堂讲授的内容再提出若干问题，如目前医药界共同认可的配伍禁忌 “十八反”“十九畏”是否有科学道理，现阶段有哪些现代的研究成果等。如关木通所含的马兜 铃酸具有肾毒性，一次大剂量或小剂量长期服用，可对肾脏造成不可逆转的损伤，可导致 肾功能衰竭。因此国际上对所有含“木通”的中药材和成药采取了全面封杀的措施，2005 版 《中国药典》也予以删除。通过这样的事例，让学生自己找出还有哪些常用中药有毒，对 身体产生毒性的原因是什么，使用时有哪些注意事项等。通过查阅文献资料，完成自己感 兴趣的问题的综述，作为部分考核成绩。选修《中药学基础》课程的学生以临床专业、临 床 7 年制学生最多，他们表现出对临床病例很感兴趣。问题提出后，笔者针对学生查阅的 临床报道病例，提出几个问题。例如某患者，男，49 岁，因心悸失眠，用民间验方朱砂 (9g)加水煮猪心(1 个)食用，分 2 天 4 次服完。食至第 10 天，心悸失眠逐渐好转。连续服 用 1 月余，出现腹痛。伴有恶心、呕吐，自认为是胃肠炎，曾口服土霉素等药物，症状缓 解。继续食用朱砂煮猪心 1 月后，出现全身无力，双下肢浮肿，蛋白屎，少屎，逐渐无屎。 血尿素、尿素氮、肌酐等指标均明显升高，肝功转氨酶升高，血钾升高，血糖降低。诊断 汞中毒，急性肾功能衰竭。要求学生查资料解释为什么会导致汞中毒，产生急性肾功能衰 竭的原因是什么，朱砂的临床应用有哪些，使用注意事项是什么，如何避免上述中毒死亡 现象的发生?在讲解清热泻火药石膏时，笔者还举例临床单用生石膏治疗高热、超高热患者 取得较好的治疗效果。停用其他一切退热药物，58 例患者，体温在 24 小时内下降者 18 例，在 48 小时内下降者 23 例，在 72 小时内体温下降者 15 例，总有效率 95%。笔者要 求学生查资料解释为什么生石膏可以治疗高热?生石膏和煅石膏在临床上应用有何不同?通 过若干实例，唤起了学习西医、西药学生对中药的浓厚兴趣，使很多学生充分认识到了中 药的应用价值。 二、结合 PBL 教学法，精心编排各章教学内容 中药学是以研究中药基本理论、中药性能与临床应用为主的一门学科，属于中医药专 业中重要的基础课。它既是中医学理、法、方、药体系中重要的一个组成部分，又是中药 学学科中的核心和基础，既属药，又属医;既是基础课，又具临床性质。在中医院校中药学 课程都在 100 学时以上，主要围绕中药学的基本知识、基本理论和基本技能进行教学。基 本知识包括中药学的起源与发展，常见中药的分类、来源、炮制、功效、主治、用量、用 法及使用注意。基本理论主要指中药学和本草学的含义，性味、归经、升降浮沉、毒性、 炮制目的、配伍关系、用药禁忌等中药学基本理论知识。基本技能是要根据中药理论明白 药物的配伍，具备识别常用中药饮片的一般知识，以及中药实验的基本操作技能。以“三 基”为评价教学质量和学习质量的标准，将药材按临床应用情况分为“掌握、熟悉、了解”三 级。在教学中，教师要教授学生掌握好的学习方法，不能死记硬背，要学会分析、比较、 综合、前后连贯并结合药材在理解的基础上达到掌握的目的。笔者在授课中注意与药理学、 天然药物化学等学科之间的相互交叉、渗透，这对培养复合型高素质人才大有好处。在授 课方法上，教师针对不同内容采用启发式、精讲式，如以“性能－功效－主治”为纲，将其 他相关内容一线贯通。做到主次分明，详略得当，在学习每章的重点药物时，运用药性理 论对其药性详加分析，掌握主药后，以点带面，就可以比较系统地理解和掌握该章药物的 基本内容。在突出重点的前提下，解决难点，阐发疑点。有些专业的学生几乎没有接触过 中药学的基本知识和基本理论。本门课程可能是他们接触中药的唯一机会。本课程除了采 用药性理论对其进行分析外，还通过主要的化学成分和药理作用加以提示，使临床专业的 学生能够更好地理解中药的作用。例如，慢性粒细胞性白血病，是伴有获得性染色体异常 的干细胞水平上的恶性病变，从而引起的一种细胞株病。单纯西药治疗效果不甚理想。应 用中药诱导凋亡剂雄黄，治疗慢性粒细胞性白血病，取得一定的疗效。患者在原用羟基脲 (HU))剂量的基础上，加用雄黄口服胶囊(每粒 0.25g，)每天 0.3～3.75g，分次口服，待 症状完全缓解后逐渐减少羟基脲用量，治疗取得令人满意的结果。早在 1970 年代，根据 民间验方制成的癌灵一号内含砒石和轻粉，用于治疗白血病和其他肿瘤。1990 年代用癌 灵一号结合中医辨证治疗急性早幼粒细胞白血病 32 例，其中 9 例已存活 10 年以上。砒霜 经胃肠道口服毒性较大，若采用非胃肠道给药，如静脉滴注、肌注、瘤体注射、动脉介入 等方法给药，则毒副作用明显减轻。近 10 年来，砒霜在治疗急性早幼粒细胞白血病中取 得了突出成绩，引起了医药界的高度关注。目前三氧化二砷注射液已获得我国 SDA 和美国 FDA 批准上市，可用于白血病和其他肿瘤的治疗。在介绍莪术药材时，笔者简单介绍了莪 术油，从行血破瘀中药莪术中提取，对癌细胞有直接抑制和破坏作用，还可增强人体免疫 力，能促进肿瘤的消退。临床上，用莪术油中的榄香烯乳注射液加联合化疗治疗晚期消化 道肿瘤。结果比单纯化疗组疗效高，患者生存质量也优于单纯化疗组。也有报道用莪术油 治疗肝癌也取得良好效果。在介绍姜黄药材时，笔者选择公认具有抗癌和治疗心脑血管疾 病疗效的姜黄素为例。其在治疗癌症方面，国内外进行了大量的临床试验，被认为是治癌 效果好、无毒副作用和价格低廉的药物。美国国立肿瘤所已把姜黄素列为第三代癌化学预 防药，并列入美国药典，国外已有成药面市。在治疗心脑血管疾病方面，研究已进入临床 四期，姜黄素降低甘油三酯、血胆固醇，疗效高，效果好，结果令人满意。通过这些实例， 使学生认识到临床难治疗的疾病，有时采用中药治疗可取得较好的治疗效果。唤起学生对 传统中药浓厚的探索欲望，为将来他们走向工作岗位，更好地弘扬我国的宝贵医学遗产奠 定了基础。 三、配合 PBL 教学法制作课件，提高教学效果 从中药的特点来看，其内容大多抽象复杂，而且大量的内容需要记忆。在教学过程中 笔者发现，提高学生的注意力尤为重要。注意力是学生获得知识的前提，充分利用现代教 育媒体有助于激发学生的学习兴趣和集中注意力。中药产自不同的产地，有些中药主产地 还不在我国。对于这些来自不同专业的学生，很多中药他们没有见过，甚至讲述的中药中 有不少他们根本没有听说过，即使教师的语言再丰富，也无法与学生亲眼所见能够相比。 从心理学的角度来看，视觉的注意力要比听觉高得多，正所谓“百闻不如一见”。通过制作 课件，解决了中药信息量大，形象逼真的特点，使学生有鲜明、生动的感觉。再辅之语言 的有机结合，讲授内容更具表现力与感染力，不仅能提高学生的学习兴趣，而且便于基础 理论知识的记忆与巩固。为发挥直观教学容易理解的优势，笔者将药材的外形图拍成照片， 有些如黄芩、金银花等重点药材还有录像，使抽象的内容具体化、枯燥的内容生动化、分 散的内容系统化。课件文字内容包括总论部分如中药的起源和中药学的发展，中药的产地、 采集与贮藏，中药的炮制，中药的作用，中药的性能等内容。各论包括解表药，清热药， 泻下药，祛风湿药，化湿药，利水渗湿药，温理药，理气药，消食药，驱虫药，止血药， 活血化瘀药，化痰止咳平喘药，安神药，平肝息风药，开窍药，补虚药，收涩药等内容， 以及重要中药原植物和外观特征的图片。课件中除文字、彩色图谱外，还配有古筝音乐， 使学生在轻松愉快的环境中学习，避免视觉和心理上的疲劳及厌学情绪，提高了教学效果。 每学期课程结束，笔者都征求学生对教师授课和课件的意见，并及时进行修改，以便更好 地为不同专业的学生服务。配合这些现代化的教学手段，既节约了时间又可以达到生动形 象的教学效果，也为学生自学带来了方便。即使第一次接触中药的学生也能很快地对该课 程产生浓厚的兴趣，受到了广大学生的好评。中药学基础在 2007 年被评为天津医科大学 优秀公共选修课。教师要以学生终身发展为本，全方位培养学生获取知识的欲望。为适应 社会的发展，教师首先要终身学习，不断给自己填充新的知识，不断更新教学理念，只有 这样，才能更好地培养学生的求知欲望，更好地弘扬祖国中药宝贵的医学遗产。 麝香为脊索动物门哺乳纲鹿科（Cervidac）动物林麝动物林麝 MoschusberezovskiiFlerov，马麝 MoschussifanicusPrzewalski 或原麝 MoschusmoschiferusL.成熟雄体香囊中的干燥分泌物。 1 正品麝香的鉴别 药品来源：新疆巴州药材公司；产地：新疆。 1．1 性状 本品呈颗粒状或不规则圆形，习称“当门子”，外表呈紫黑色，微有麻纹，油润光亮， 断面棕黄色，粉末状者多呈棕色或棕褐色，并有少量脱落的内皮膜和细毛，气香浓烈而特 异，味微辣，微苦带咸，有特异香气。 1．2 显微鉴别 取本品极细粉用水合氯醛装片观察，可见无数不定形颗粒状物集成的半透明或透明团 块，淡黄色或淡棕色，团块中包埋或散在有方形、柱形或不规则的晶体，并可见圆形油滴， 偶见毛及脱落的内层皮膜组织。 1．3 灼烧实验 取麝香仁少量，置坩锅内灼烧，初则迸裂，随即融化膨胀起泡，油滴似珠，香气浓烈， 灰化后呈白色或灰白色残渣，无毛、肉和异常臭气，无火焰和火星出现。 1．4 理化鉴别 取麝香仁 0．1g，加 60％乙醇 10mL，回流提取 15min，滤过，取滤液 3mL 放入小 烧杯中，吊一宽 2cm，长 30cm 的滤纸条，使其一端达于杯底，浸泡 1h，将滤纸干燥， 于紫外灯下观察，上部显黄色荧光，中间呈蓝紫色荧光，喷氢氧化钠液变成黄色。 2 掺伪麝香的鉴别 2．1 性状 本品干燥不揉润，无油性，粉末状的呈棕褐色，有少量的内皮层和细毛“，当门子”成 不规则的圆形，表面呈紫褐色，断面呈黄棕色，手搓成团，轻揉散开。 2．2 显微鉴别 取本品用稀甘油装片，可见淡黄棕色不规则的团块，及不透明的暗紫色团块，易有红 色半透明和黑色不透明的块状物。用水合氯醛装片，可见有不定形颗粒状的半透明或不透 明的块状物，淡黄色或淡棕色，见有红棕色半透明或不透明的物质，多有类圆形颗粒，加 稀碘液呈蓝色（淀粉粒的特定反应）动物林麝。 2.3 炮烧反应 取麝香仁少许，置坩锅内灼烧，随即融化膨胀起泡似珠，香气较淡，出现毛皮焦味， 残渣呈灰白色或红棕色。 2．4 理化鉴别 取麝香仁 0．1g，加 60％乙醇 10mL 回流提取 15min，滤过，取滤液 3mL 放入小 烧杯中，吊一宽 2cm，长 30cm 的滤纸条，使其一端达于杯底，浸泡 1h，将滤纸干燥， 在紫外灯下观察，上部呈黄色，中部呈弱蓝紫色。 3 讨论 从实验结果可以确定，掺为麝香所掺物为淀粉和动物血块，只用传统的鉴别方法是难 以准确的鉴别出来的，应用显微鉴别和理化鉴别方法进行鉴定，对于鉴定结果是很好的方 法，对以后的鉴定也提供了很好的科学依据。 中药学是研究中药的基本理论、功效和临床应用的一门学科。它是中医辨证论治、理 法方药的重要环节，是中医专业的基础学科之一，也是高等中医药院校各专业的必修课程。 但由于中药学内容复杂，涉及面广，给中药学的教学带来了一定的困难。学生普遍反映药 味众多，容易混淆，难以记忆，很多同学因此产生了畏难情绪，降低了学生主动学习的积 极性，影响教学效果。“导入”指各种知识点及学习方法的输入，以教师为教学主体。而“启 发”则是在教学过程中注重学生的思维扩展，充分调动学生的学习潜力。随着现代教学理念 的不断进步，以学生为中心的教学思想越来越为大家所接受，各种教学手段也逐步应用于 教学之中。通过多年中药学的教学，笔者感觉在教学过程中注重导入知识与启发思维相结 合，增加与学生的互动，提高其学习主动性，掌握正确的学习方法，形成良好的和习惯， 对中药学的教学大有益处。 1 课堂教学中承前启后，全程注重知识点的导入 在中药学的教学中，由于药物众多，记忆量大，在每节课开始时，可先对上节课的主 要内容进行小结，再开始新知识点的讲解，以帮助学生巩固记忆。在每节课临近结束时， 先对本次课中的重点内容进行总结，帮助学生对所学知识点进行消化，同时导入下一次课 程的主要内容，督促学生进行预习。在授课过程中，注意对前面相关知识点的复习，以加 深学生的印象。在知识点的导入过程中，尽量避免教师直述，而以问题开始，诱导同学进 行思考，找出答案。比如在解表药概述中，有关解表药药性的问题，教师可以让学生结合 刚刚总论中学习的四气、五味、归经的内容，自己推论出解表药物多以辛味为主，归经多 为肺经，而根据寒热药性不同，可以用于不同的表证。在知识点的导入过程中，还要注意 形式的多样，以免平辅直叙，令学生产生厌烦情绪。如每讲解一个新药前，以饮片标本或 图片导入，以增加学生对药物的感性认识。应用与中药相关的诗文典故、医案医话可以活 跃课堂气氛，增加同学的学习兴趣。利用多媒体技术以视频、声频、影像、动画的方式展 现药物的特点及病证特点，通过直观的场景，加深同学对知识点的记忆。 2 注重学习方法导入 在中药学的教学中既要“授人以鱼”，更要“授之以渔”。在以往的教学中，教师应注重在 课堂中尽可能多地将知识点传输给学生，造成学生的被动学习，却没有找到适合自己的学 习方法，学习效果并不理想。教师应该在课程之初就注意学习方法的导入，适时引导学生 应用各种方法，灵活地进行学习。常用的学习方法如：归纳法（包括纵向归纳、横向归 纳）动物林麝、比较法、推理法、联想法等。如对于功效相似的药物，可采用比较法，求同存异， 在记忆相同功效的基础上，再记忆药物的各自特点。在同一章节中的药物也可先记忆其共 同功效，然后再突出每个药物的不同之处。对于同学普遍反映的中药功效较多，主治病证 繁杂的问题，可选用推理法。在教学过程中不断导入功效与主治病证之间联系，让学生具 有根据功效推导主治病证，或根据主治病证推导功效的能力。比如在活血化瘀药的讲解时， 在概述部分可先分析瘀血形成的原因，继而介绍瘀血会导致的常见病证，重点突出活血化 瘀的作用特点，让学生掌握功效与适应证之间的推导关系。在具体药物讲解的时候再不断 巩固有关活血化瘀功效与主治病证的相关内容，这样不用每个药的适应病证都去记忆，只 要是活血化瘀药学生就会联系到瘀血所致的病证，简化了记忆内容。同时也应注意，因为 学生的个人特点不同，在各种学习方法的选取上也会有差异。在教师的指导下选择合适自 己的学习方法，不必千人一面。 3 突出重点，抓大放小，启发学生自主学习 中药学的知识点较多，包括来源、性能、功效、应用、用法用量、使用注意等。课堂 讲授时如果面面俱到，无主次之分，反而不利于学生的学习理解。教师的教学重点应放在 重要概念的阐述及学习方法的传授上。对于难点和重点，应予突出，反复讲授，务必使学 生充分理解。而对于较好理解的内容，可以给学生自学的空间，但也应经常以习题或课堂 提问等反馈信息的方式了解学生的掌握程度。教师应该转变全盘灌输知识的观念，相信学 生自主学习的能力，将学习的自主权交给学生。如：改变每一章药物结束后教师列表对本 章药物进行归纳的形式，将方法教给学生后让学生自己进行比较总结，发现问题后再予以