制度干预前后外科退药状况调研

目前各级医院普遍存在退药的情况¨，2JJ，退药给医疗安全带来隐患，给药师的工作带 来很大的负担。我院针对退药问题实行制度干预，现就实施干预方法和效果进行总结和探 讨。我院为山东省东部地区唯一的一所省属综合性教学医院，每年门诊量 180 余万人次， 每天处方 3 千余张，为了减轻患者经济负担，医院一直执行宽松的退药制度，由于退药制 度执行较久，存在遗留问题，目前退药问题比较严重，每月的退药率高达 4％。给患者及 患者家属造成了很大的麻烦，反复的退药降低了患者对治疗的信任程度口 J。为了消除退药 带来的用药安全隐患，减轻患者家属、护理以及药房的负担，我院对退药行为进行了制度 干预。 1 资料与方法 1．1 医院制订的退药管理规定(简称“新规定”) 1．1．1 门诊退药规定门诊原则上讲一律不办理退药。对于特殊情况下确由责任所致 的退药，应在不超过 2J 周的时间内由处方医生开具退药单，详细注明退药原因，在退药单 上签字并加盖处方章，药剂科相关药房经核对，确认退回药的品名、规格、厂家、批号与 药房发出药品完全一致，且质量合格后，方可办理退药手续。 1．1．2J 医院干预病区退药规定各病房办理退药应由相关医师开具退药单，注明退药 原因，由主诊医生(或医疗组长)在退药单上签字并加盖处方章，科室主任或科室主任授权 人签字并盖处方章同意之后，方可到药房办理退药。夜间、周六、周日只办理出院退药。 退药手续应由医院退药科室工作人员办理，不允许患者或家属代为办理。 1．1．3 不予退药的情况①无原始凭据；②包装污损；③药品有特殊保存要求(如低温 保存的药品，避光保存药品裸瓶不得退药)；④特殊管理药品、传染病用药(如阿德福韦酯、 恩替卡韦等)、医院自制制剂等；⑤药品发出时间超过两周；⑥其他造成药品不适宜继续使 用的情况。1．1．4 定期统计、上报、处理药剂科根据退药的频次和金额定期统计退药率 并将结果上报医政部，由医政部确认各科室不合理退药情况，确因用药不当必须退药造成 的经济损失报相关部门并由相应责任人承担。 1．2J 方法 我院的退药“新规定”于 2J010 年 12J 月 1 日起施行，本文搜集了外科药房 2J010 年 9 月 至 2J011 年 2J 月期间各科室的退药数据，包括退药种类金额等，计算实施退药干预前后总 退药率和各科室退药率，同时对退药的种类进行了分类，分为营养药、抗菌药和其他三类， 其中营养药包括维生素类、微量元素补充剂、氨基酸类、电解质补充剂等，并对结果进行 分析。 2J 结果 2J．1 外科卖行“新规定”前后退药率的变化情况 我院“新规定”施行后，退药单的数量明显减少。各方面反映良好，退药的条数和退药 率明显降低。见图 1。图 1 显示，外科平均退药率由 4．05％降低为 1．15％(下降 71．7％)。可见“新规定”收效明显，极大地减少了退药的发生，减轻了药房的重复劳动， 同时也降低了假药劣药流入的可能性，保障了药品安全。 2J．2J 外科各科室退药情况 自“新规定”实施以来外科各科室退药率有明显下降。见网 2J。图 2J 显示，外科大多数科 室的退药率与平均退药率一致呈下降趋势，其中泌尿、关节、疼痛科以及血管外科的趋势 较为明显，ICU 的退药率有所上升(ICU 患者病情严重，变化快，患者转科．临时出院和放 弃治疗的原因造成)。以 1：数据已反馈到各个科室，同时上报医政部，辱导到了各科室和 部门的重视和认可。 2J．3 退药种类 将各科室退网的药品按营养药、抗菌药和其他进行分类，并统计所占的比例见表 1。 抗菌药在所有退药中所占比例最大。其次是营养药物。 3 讨论 3．1 我院的退药原因与文献相似，有以下几个方面：①患者临时出院。在住院患者退 药中相当大比例都是因为临时出院造成的，患者临时出院时剩余的药物如果不予退回必会 引起患者不满。②药物不良反应。一类是药物在使用过程中患者出现不良反应；另一类是 使用抗菌药物时，医师往往先下医嘱后进行皮试，当患者皮试阳性情况下退药量都比较大。 针对这种情况规定应该先对患者进行皮试，确定可以使用后再医嘱发药。③患者病情变化 或死亡临时停医嘱。建议科室缩短医师查房下达医嘱到执行的时间间隔。④患 7 童移者认 为药物疗效不佳，要求退药的情况也比较多见，这就要求做好医患之间的沟通，向患者讲 明药物的特点，服用方法，以及预期的疗效，防止患者出现不信任或抵触情绪。⑤多升药 或开错药。这种情况 F，确系南责任所致的应当进行相应的处罚，以规范医师的行为。维 护医院的形象，若是患者单方面误解应加强与患者的沟通交流尽可能取得患者的认可。 3．2J 在药剂科和外科各科室的共同努力下，施行“新规定”后退药频次和退药金额明显 F 降，这说明施行新的退药措施是有效的。“新规定”责任到人．每笔退药都要由管床医师、 医疗组长以及科室负责人的签字盖章才能生效．并且都要有退药原凼的说明，这些数据定 期上报医政部作为科室和个人考核的内容，因此也得到了各个科室的重视，使之能得到较 好的贯彻执行。“新规定”执行后，退药的现象虽然大大减少却并没有完全杜绝。主要是因 为在医疗巾存在一些突发情况。如患者病情突然变化或死亡；患者由于家庭经济或其他原 因放弃治疗临时 m 院等，为了保护患者权益以及避免纠纷的发生，允许退药：，科室应注 意与患者家属的沟通，尽量减少这种退药发生的机会。与实施干预之前对比，由于科室主 观原因造成的退药基本消除了，如多开药或开错药的情况，患者主观不接受造成的退药也 基本不存在，临床医师对医嘱的下达更加谨慎，同时科室与患者的沟通也逐渐加强，增加 了患者对医疗的信任度。医院在制定退药干预措施的同时将退回的药品分为两类：门急诊 患者原则上一旦药物带出医院将不予退换，对于确系由医院造成的退药，退回药品一律作 销毁处理；住院患者的药物由科室进行保管，退药手续也由科室医务人员到药房办理，因 此在药房认真核对药物相关信息之后仍可以使用，以降低医院的药损成本，同时减少药品 资源的浪费。“新规定”的实施，有以下几个方面的好处：①使医生在疾病诊断和开具处方 方面更加慎重，准确率提高，同时也促进合理用药，保护了患者的利益。②退药次数显著 下降，减轻了护理人员和患者家属的劳动量，减少了医患矛盾的发生机会。③降低 r 药房 的重复劳动。，④提高了医院的效益。确保药品质量，降低药物安全风险。 3．3 在退药分析过程中，发现抗菌药和营养支持药物的退药情况十分普遍，同时也意 识到这两类药物不合理使用的情况比较严重。厌院应加强对临床医生用药尤其是抗菌药物 合理应用的培训，防止抗菌药物滥用，在《抗菌药物临床使用指导原则》指导下进行药物 选择，减少无指征的用药。同时，加强药师和医师之间的交流沟通，药师应主动向医师提 供新药的相关信息，并组建临床药师队伍，到临床一线参与用药指导|。“。通过不断的努 力，我院的临床药师队伍不断壮大，目前已经介入 rICU、普外、呼吸、内分泌等科室的日 常用药分析中。药剂科在平时的工作中要严格执行“新规定”．以巩周实施成果。 药学服务含义是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接 的、负责任的、与药物使用有关的服务。它的目标是以患者为中心，提高药物治疗的安全 性、有效性和经济性，实现改善和提高患者的生命质量[1]。与其他消费品不同，首先药品 是维护人民生命健康的特殊商品。药品的使用在防病治病保护人民健康方面中起着不可替 代的作用。鉴于其自身特性，大多数药物在不同程度上均表现有副反应，若使用不当将严 重影响到人民健康，甚至危及生命。由于种种原因，在国人日常生活中因其使用药物知识 匮乏而用错药、患者随意改变药品的用法、用量、抗菌物品等药品滥用等不合理用药情况 严重。因此，药学服务如何开展治疗性、预防性用药和减少药源性疾病是亟需解决的重大 问题[2J,3]。 1 某县城镇医院药学服务的现状 1.1 传统工作模式 目前我院药房的工作模式仍以保证药品供应与调剂为主，而药师人员的工作也主要是 审方、调配、核对、发药等常规流程操作。在就医期间药师和患者的交流很少，故患者难 以得到全面、专业的药学服务。由于多数患者其药学知识匮乏和不能及时获取科学的药学 服务，造成患者误用、滥用药物以及药源性疾病时有发生，这将会严重威胁患者的健康。 1.2J 医院对药师重视不足 我院目前还是以处方调配等基本药房工作为主要任务，因此难以获得医院的重视。药 房用药咨询窗口的服务也只限于有咨询需求的患者，且多为一般注意事项等。而医院对于 患者的用药历史、药物的临床安全性评价等还不够深入探研。与此同时，公众不信任于药 师，他们大多相信临床医师。这也将大大限制药师的药学服务的开展[4]。 1.3 医院药师药学知识不够 我院临床医师外出进修学习的机会较多，相比之下，药师只能在药房从事调剂事务性 工作。而“三基”理论考试则可能是成为了药师在医院主要“学习机会”，因此药师的药学专业 知识结构不合理，更新甚慢，专业水平难以得到提高。 2J 促进我院医院药学服务的对策 2J.1 转变窗口服务模式 医院药房的窗口服务应逐步推行“零距离”调剂服务模式。它对减少配药差错、医患纠 纷，提高药学服务质量，体现药师在患者心目中的技术价值等方面都表现出比“封闭式”窗 口调剂模式更为明显的优势[5-6]。建立面对面的交流平台并完善药房设备，是提高医患沟 通环境的关键之一。药师应充分了解患者咨询的内容和目的，并逐一回答。合理的用药建 议应深入浅出便于患者理解和掌握，增加患者对药师的信任使其更好地科学用药。同时药 师可通过临床实践构建与医师护士的沟通，还可以定期参加会诊讨论以及学术会议等等。 此外，充分利用各种途径加强与患者的交流，针对患者定期开展药物知识讲座，设立用药 咨询热线电话，必要时药师还可回访患者指导其合理用药。 2J.2J 重视医院药房药学服务 药房药师同时兼备着合理用药和监督用药的双重职责，充当患者安全用药的服务者， 其服务的质量不仅直接涉及到患者的人身健康，而且关系到整个医院的医疗护理服务质量， 因此药房工作者应“以患者为中心”的理念提供安全有效的药学服务。所以医院应充分认识 到药房工作中药学服务地位的重要性，转变思维正确定位医院药学服务工作的位置，并且 建立长期有效的培养具有系统知识技能的药学人才机制，积极发挥药学服务的作用，为医 院药学发展塑造良好氛围[7-8]。引进先进的药学服务理念，推广药学服务，而且药师需要 接受以药学服务的基本原则是患者利益至上模式理念。这样才能真正促进药学服务质量的 提高。 2J.3 加强药师继续教育提高其综合能力 随着药学服务的进步，提高药师的综合能力已经成为医院发展的需要，加强药师的再 教育是提高其综合能力的必然[9,10]。积极开展城镇医院药师进行针对性继续教育以不断 提高自身的综合素质以及药学知识水平，为患者提供高质量的药学服务。通过鼓励药师参 加专业药学团体组织的学术交流活动，定期分批派送药师外出进修学习，同时需求药师时 刻关注药学前沿动态的有关信息。 2J.4 树立城镇医院药师的专业形象 在医改政策导向下，重视医院药房药师的重要作用。通过对药师正面宣传，提高药师 的社会地位才能建立其积极性和主动性，更好地实行药学服务。药房药师应该努力提高业 务水平，以专业、热情得体的服务态度获取患者的认可和信任，实现自我价值。 3 结论 医院药房药师与患者间实行有效沟通，是为患者提供优质全程化药学服务的最大保证， 是医院药学走以“以药为本”向“以人为本”转变的必经之路，是与患者建立和谐药患关系的需 要。药师应充分发挥主动性，在沟通中学习和总结，不断提高自身素质和完善药学服务。 药学服务是药学人员利用药学专业知识和工具，向社会公众(包括医药人员、患者及其 家属、其他关心用药的群体等)提供以药物使用相关的各类服务［1］。本研究从药学服务 过程中信息的需求与保障这两个角度讨论药学服务信息的重要性。 1 药学服务过程中的信息需求 药学服务的目的是为了提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，作为药学服务主体 的药师，就是根据患者、医生、护士等人群的需求，利用其掌握的药学知识为其提供及时、 有效的支持服务，而信息是知识的重要组成部分，我们所掌握的知识都是经过加工的系统 化和结构化的信息，所以做好药学服务，必须要有各种药学信息支持，只有准确、及时的 获取各种药学信息，其进行分析，药学服务才有可能做出正确的决策。可以说，信息需求 伴随着药学服务过程的始末，信息保障的好坏决定这药学服务质量的高低［2J］。 1.1 药学服务信息需求对象随着药师职能的转变，药师成为药学服务的主要提供者， 新的治疗方法不断问世，新理论的不断推广，新的治疗方法不断的应用，药师的知识结构 亦需随之不断更新，所以药师既是药学信息的提供者，同时也是药学信息的主要需求者之 一。目前我国现行的医疗体制下，医生是对患者进行药物治疗的主导者，护士是药物治疗 的实施者，患者是药物治疗的接受者。临床医生和护士也在诊疗和护理活动中自觉和不自 觉的为患者提供药学服务，所以谈到对药学信息的需求，也就不仅仅局限与患者，医生、 护士、患者及药师自身都存在着对药学信息的需求。 1.2J 药学信息需求的层次根据需求方对药学信息需求的复杂程度及提供者提供信息的 难易程度可以将药学信息的需求分 2J 个层次。第一层次是基础性需求，及有关用药的最基 本信息需求例如药品的用法用量、配伍禁忌、不良反应、药理作用、药品价格等。这一层 次的需求大部分来自普通患者。可以通过各种途径较容易的获得，例如通过药师、医生、 护士的专业知识或药品的外包装、简介等途径获取。目前各医院在门诊设立的咨询窗口所 咨询的内容大部分属于此类。第二层次是扩展性需求，既包括对药物相互作用、并发症、 特殊人群用药等方面信息，也包括为特定的对象提供个体化的药学服务信息，如与用药方 案、血药浓度与用药方法及剂量关系、疑难病症的处理过程中与用药相关的各种信息等， 信息医生或药师往往需要有扎实的专业功底或查阅大量国内外文献并结合自身的工作经验 才能做到。 1.3 药学信息质量的要求 1.3.1 可靠性药学服务的信息直接关系到患者的用药安全和有效，所以可靠性是对药 学服务信息的第一要求。要达到这一要求，其来源的科学性权威应得到充分保证。 1.3.2J 完整性提供给患者或医生的信息要是相对比较完整的，以便与其做出正确的决 策。 1.3.3 时效性有 2J 个方面的含义，一是所指提供的药学信息反馈到需求者手中时间的 快慢，二是指所提供的药学信息自身的时效性，例如选择性的 COX－2J 抑制剂昔布类解热 镇痛药，刚上市时被认为是非常理想的治疗风湿关节炎和骨关节炎的药物，但是现在应用 时就要充分考虑其可能存在的心血管风险。 2J 信息保障在药学服务中的作用 在患者从就诊到治疗的各个环节始终都把伴随着信息的交流与传递，医生从患者除获 得有关病情的相关信息，然后依据其自身的医学与药学专业知识为患者做出诊断与治疗方 案，而护士和药师则是根据个人的专业知识为保证患者的药物治疗提供服务，因而，丰富、 完整的药学信息是临床进行药物治疗决策的基础。缺乏准确、及时和足够的药学信息，无 论是医生、护士还是药师，为患者提供的药学服务就失去了客观依据。所以，信息保障在 药学服务全过程中都发挥着重要作用，具体体现在以下几方面。 2J.1 信息保障有利于提高药学服务的效率随着信息化社会的到来，人们对信息的获取 变得方便而快捷，因此，搞好信息保障，可以大幅度的提高药学服务效率。 2J.2J 信息保障有利于提高药学服务的可靠性完善的信息保障体系、高质量的信息来源 可以大大提高药学服务的可靠性，最大限度的减少因人为因素或信息缺乏而造成药学服务 质量低下导致的医疗失误。 2J.3 信息保障促进服务水平的不断提高在信息时代，知识的更新速度在不断加快，完 善的信息保障体系有利于药学信息的及时传播，也使得为临床提供的药学服务的水平由简 单到复杂，由低级到高级成为可能，从而使得药师在临床疑难问题的处理中发挥越来越重 要的作用。 2J.4 信息保障促使药师的知识储备不断增长药学服务中我国正处于兴起阶段，良好的 信息保障体系能够使我们从事药学服务的药师的知识储备得到不断的增长，培养一支高素 质的药学服务队伍。