关节药学服务药师实践与认识

目前，我国许多二级甲等以上医院的药学部门已经陆续开展临床药学服务工作，由于 主观和客观多方面的原因，临床药师在工作过程中有一些困惑：如怎样深入临床一线，参 与临床疾病诊断治疗，提供药学技术服务¨oo；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科 患者年龄普遍偏大，有的患者基础疾病较多。笔者根据自己在关节外科临床药学实践，总 结该科药物治疗特点，探讨临床药师如何解决药物治疗工作中的复杂问题。 1 在关节外科开展临床药学服务的意义和必要性 我院关节外科患者较多，其中关节镜手术每年 700 多例，髋关节、膝关节置换的患者 约 300 例，髋关节、膝关节置换患者多数年龄偏大，患者基础疾病多，并发有多个系统的 疾病，如心血管病、肺部疾病等，涉及多科用药，高频率使用抗菌药物是普遍现象。该科 医生、护士由于工作量大，常处于超负荷状态，平时继续教育偏重于医疗、护理技术上的 提高，药物知识的更新及补充则相对重视不够。但完美的手术只是成功的一半，术前术后 的合理用药对住院患者来说至关重要旧 J。因此，当他们在遇到与用药相关的问题时，如药 物的作用机制、不良反应、抗菌药物的选择、抗炎镇痛药物的安全使用、抗凝血药物及骨 质疏松药物用法用量等的把握上，迫切需要得到临床药师的帮助与服务。此外，由于生活 水平的提高，患者和家属对用药的安全、有效、经济提出更高的要求，也需要临床药师提 供个性化的指导。因此，临床药师根据该科药物治疗特点，紧紧抓住患者普遍急需解决的 问题，完善和强化自身的专业素养，为医、护、患提供高质量的临床药学服务，对促进临 床合理用药、防范医疗纠纷的产生会起到积极的作用。 2 在关节外科临床药学服务的主要内容 2．1 坚持每天参加早交班和查房每天提早到岗，对病历初步过目，了解重点患者的用 药及实验室检查情况，以便在早交班和查房过程中及时向医生反馈用药信息，提供恰当的 用药建议，如更换或停用某一药品，改变用药剂量，及时发现临床不合理用药，减少不良 反应。因此，参与查房是药师下临床必须要做的第一件事，也是临床药师参与临床治疗团 队的重要环节。 2．2 为医师提供药学服务 2．2．1 围术期抗菌药物的使用该科医师常规用药相对单一，主要集中在头孢菌素类、 第 3 代喹诺酮类、氨基苷类等几种药品；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科对于不同类型切口、不同部位手术的选药没有针 对性，结合患者的肝肾功能择优选药的意识不强；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科抗菌药物的首次使用级别过高，用药指 征过宽、疗程过长、选药不对症或用法错误等问题，导致后期用药困难。这是药学服务的 重点。例 1，女，62 岁。2010 年 8 月 12 日入院，人院诊断为“右股骨颈骨折”。患者诉青 霉素、头孢菌素过敏，考虑患者过敏体质。实验室检查无明显变化，体温 37．1oC。医嘱 予术前、术后万古霉素 1．0g，静脉滴注，bid。经过药师干预，医嘱改为磷霉素 6．0g，bid，预防感染，万古霉素 1．0g 带人手术室混入骨水泥使用。例 2，男，75 岁。 2010 年 11 月 3 日入院，诊断为“右全髋关节置换术后感染”。入院后，体温波动较大，右 髋局部切口破溃渗液，黄色脓性分泌物，曾在当地医院就诊，予抗感染等治疗(具体不详)。 取切口分泌物行细菌培养及药敏试验，同时予头孢呋辛 2．0g，静脉滴注，bid，万古霉 素注射剂 1．0g，静脉滴注，bid，抗感染治疗。细菌培养结果示金黄色葡萄球菌生长， 头孢唑林及万古霉素均敏感，即改用头孢唑林 2．0g，静脉滴注，bid。2 周后，患者体温 出现反复，血白细胞、中性粒细胞、C 反应蛋白均轻度升高。考虑到患者住院时间较长， 有耐药倾向，建议改用万古霉素注射剂+口服利福平胶囊治疗。口服利福平胶囊目的：人 工关节假体周围细菌生物膜形成，感染很难控制，而利福平可以进入细菌的生物膜。3d 后， 患者体温恢复正常，生命体征平稳，予以出院。 2．2．2 术后抗炎镇痛、抗凝、抗骨质疏松药物的正确使用膝关节和髋关节置换术后， 患者需要常规的抗凝、抗炎镇痛及抗骨质疏松的治疗。特别是个别患者术后感染翻修，切 口不闭合，长期渗液，窦道形成，细菌培养革兰阳性菌感染，临床药师在配合院感科做好 医院内感染宣教的同时，帮助临床医生选择药物。如我院克林霉素耐药率偏高，便建议医 生对髋关节、膝关节置换术首选头孢唑林、头孢呋辛预防感染，避免选择克林霉素；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科针对 膝关节置换术后镇痛效果不理想，就改变药物镇痛方法。例 3，女，76 岁。2010 年 10 月 7 日入院，入院诊断为“双膝骨性关节炎”。人院后，生命体征平稳，实验室检查正常， 5d 后行“右全膝关节置换术”，术中给予吗啡 10mg(1mL)+酮咯酸氨丁三醇 30mg(1mL) +罗哌卡因 300mg(40mL)注入关节内，术后予 PCA(曲马多 1．2g+格拉司琼 1．0g)。 当天晚上患者疼痛难忍，给予哌替啶注射液 100mg，im，st，疼痛才得以缓解。术后予 低分子肝素钠 3200U，SO，qd，预防血栓，口服塞来昔布抗炎镇痛，头孢呋辛 2．0g， 静脉滴注，bid，预防感染治疗。1 周后，患者反应平稳，予以出院。经临床药师建议，停 用三联针，PCA 改为布托菲诺 1．2g+格拉司琼注射剂 1．0g；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科或芬太尼注射剂 1．2g+ 格拉司琼注射剂 1．0g；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科或舒芬太尼 100¨og+格拉司琼 1．0g。术后使用塞来昔布+曲马 多抗炎镇痛，个别患者术中加用帕瑞昔布注射剂 40mg，im，st。经过几个月的使用，发 现除了布托菲诺注射剂镇痛效果略差，恶心、呕吐等不良反应略多外，其余均可。特别是 今年以来，全膝关节置换术后未再发生术后疼痛难忍，需加用强效镇痛药物哌替啶等情况 发生，患者术后得到较好的康复。例 4，男，56 岁。2010 年 11 月 29 日人院，入院诊断 为“左膝关节创伤性紊乱、左膝关节皮下异物”，左膝关节肿胀，常规抗炎，抗凝，抗炎镇 痛治疗，低分子肝素钠 3200U 皮下注射，qd。2010 年 12 月 9 日左下肢静脉 B 超示：胭、 胫后静脉血栓形成。立即建议医生进行溶栓治疗，低分子肝素钠 3200U 皮下注射， bid。2 周后第 2 次复查，左下肢静脉 B 超示：血液回流通畅。于是重新改低分子肝素钠 3200U 皮下注射，qd，预防血栓。如例 5，女，65 岁，2010 年 11 月 29 日人院，入院 诊断为“左全髋关节置换术后假体松动”，实施左髋翻修。该患者于 2009 年行左全髋关节 置换术，术后未予规范抗骨质疏松治疗。绝经期后骨质疏松妇女，骨质疏松是导致假体松 动的原因之一。 2．3 为患者提供用药教育 在关节外科，临床药师在参与医师查房后，对特殊患者进行单独的药学查房。了解患 者用药情况，指导合理用药。如发现很多绝经后妇女术后需使用唑来膦酸注射剂(密固达) 治疗绝经后骨质疏松，防止假体松动。此药极易发生不良反应，药师制作小卡片(内容包括 活性成分、适应证、不良反应及注意事项)，发放给护士和患者，经过宣教，患者不良反应 发生的程度明显减轻，治疗时间缩短，使护士能腾出时间做好日常工作，提高了患者用药 依从性和治疗效果获得了医生、护士、患者的一致好评。 2．4 选择重点患者进行药学监护 临床药师选择用药情况较为复杂、病情较重的患者，作为日常药学监护的对象，单独 为其建立药历，观察其用药情况。并主动参与药物治疗方案制定。如遇到肝肾功能不良、 基础疾病多、体表面积又小的患者，更应注意用药剂量，必要时进行血药浓度监测。例 6，男，67 岁。人院诊断为“右膝关节镜术后感染”，有高血压、糖尿病基础疾病。3 周前 因右膝后交叉韧带撕裂行后交叉韧带重建术，术中使用异体肌腱，今发热 39．5℃，关节 红肿、窦道形成、有脓性渗液。人院予以头孢呋辛抗感染，急诊右膝关节镜下清创、异体 韧带取出。关节内脓性渗液细菌培养，耐甲氧西林金葡菌感染，仅万古霉素敏感。及时更 换抗生素，给予万古霉素 1．0g，静脉滴注，bid。6d 后，考虑患者尿素氮 18．97mmol?L～，肌酐 116．5I_zmol?L～，肾功能轻度损害，监测万古霉素血药谷浓 度 10．79¨og?mL～，超过正常治疗血药浓度，建议医生立即将万古霉素剂量改为 0．5g，bid，以防止药物进一步引起肾损害。继续治疗 1 周后，监测万古霉素血药谷浓度 8．71¨og?mL～，肌酐、尿素氮在正常范围高限，患者右膝感染治愈，准予出院。例 7， 男，84 岁。2010 年 10 月 9 日入院，入院诊断为“右股骨头坏死”。围术期头孢呋辛注射 剂预防感染，术后第 4 天 CT 示陈旧性肺结核，双肺听诊可闻及湿哕音，考虑到患者基础 疾病多，当即改用头孢哌酮／舒巴坦治疗肺部感染，多索茶碱，硫酸沙丁胺醇溶液+布地 奈德混悬液改善肺功能。1 周后，患者仍持续低热(37．5～38．0℃)，呼吸科医生会诊 后改用莫西沙星治疗肺炎。6d 后发现患者口腔真菌感染，仍有低热，但肺炎症状基本控制， 建议立即停用莫西沙星和其他药物，低热考虑切口吸收热或口腔真菌感染可能，5％碳酸 氢钠溶液漱口，制霉菌素甘油护理口腔。考虑到患者转氨酶升高、肝功能轻度损害，加用 护肝药物治疗。5d 后，患者无发热症状，反应平稳，予以出院。 2．5 开展临床药学服务存在的问题和对策 药师开展临床药学服务，是为医生、护士及患者提供药学服务，对患者住院期间的用 药进行监护和用药指导，提高用药相关的心理辅导，以增加用药依从性，减少不良反应发 生，杜绝配伍禁忌，保证医疗工作顺利进行。长期以来，由于药学教育和药学工作模式的 缺陷，药师没有药物使用后的直接疗效概念，缺乏与医生的沟通和对患者的了解。因此药 师首先应学习临床思维模式，使临床药学服务更具专业化，最终达到参与拟定本院临床路 径，与医生共同制定患者药物治疗方案。另外临床药师应为出院患者提供正确、全面的药 物治疗建议，延续正确的药物治疗。内容包括用法用量、疗程、不良反应、用药前后应监 测的指标(肝肾功能)、不按医嘱用药可能导致的后果等。尤其是一些特殊的药物和剂型， 可发放宣教卡片，告知患者可能出现的不良反应及处理措施，如饮食方面的注意事项，勿 擅自合用有相互作用的药物，并设法提高患者用药依从性。 总之，临床药师应主动与医生、护士沟通交流，组成医、药、护紧密型治疗团队，共 同为患者的治疗负责。措施：①主动寻找突破口，让医生重视细菌培养和药敏试验并从中 受益；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科②设立对比，让疗效说服医生改变用药观念，如以前我院关节镜手术术后抗生素预 防 3—5d，经干预和对比，逐渐改为术前 30min 一次克林霉素 0．6g 静脉滴注；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科从 2011 年 5 月份开始，80％以上关节镜手术术前、术后均不使用抗生素，而监测结果，切 口感染均未增加；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科③从药物不良反应人手，如使用剂量过大，患者不良反应的发生率就大 大增加，从而改变医生的用药习惯；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科④传授药学知识，药师平时要多积累知识，了解和掌 握国内外医药发展新动向，熟知临床药物治疗学、药物配伍禁忌、注意事项及不良反应， 熟悉临床常见疾病诊治原则，具有临床实验室检查结果分析与判断能力旧 j，临床药师应参 与药学讲座，在本科室和临床各科，甚至全院传授药学知识，经常参加学术活动，学会与 医师、患者的互动交流，从每一件小事做起，从细节做起，关心患者的各个方面，才能逐 步完成药师向临床药师的转变。 目前各级医院普遍存在退药的情况¨o，2J，退药给医疗安全带来隐患，给药师的工作带 来很大的负担。我院针对退药问题实行制度干预，现就实施干预方法和效果进行总结和探 讨。我院为山东省东部地区唯一的一所省属综合性教学医院，每年门诊量 180 余万人次， 每天处方 3 千余张，为了减轻患者经济负担，医院一直执行宽松的退药制度，由于退药制 度执行较久，存在遗留问题，目前退药问题比较严重，每月的退药率高达 4％。给患者及 患者家属造成了很大的麻烦，反复的退药降低了患者对治疗的信任程度口 J。为了消除退药 带来的用药安全隐患，减轻患者家属、护理以及药房的负担，我院对退药行为进行了制度 干预。 1 资料与方法 1．1 医院制订的退药管理规定(简称“新规定”) 1．1．1 门诊退药规定门诊原则上讲一律不办理退药。对于特殊情况下确由责任所致 的退药，应在不超过 2 周的时间内由处方医生开具退药单，详细注明退药原因，在退药单 上签字并加盖处方章，药剂科相关药房经核对，确认退回药的品名、规格、厂家、批号与 药房发出药品完全一致，且质量合格后，方可办理退药手续。 1．1．2 医院干预病区退药规定各病房办理退药应由相关医师开具退药单，注明退药 原因，由主诊医生(或医疗组长)在退药单上签字并加盖处方章，科室主任或科室主任授权 人签字并盖处方章同意之后，方可到药房办理退药。夜间、周六、周日只办理出院退药。 退药手续应由医院退药科室工作人员办理，不允许患者或家属代为办理。 1．1．3 不予退药的情况①无原始凭据；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科②包装污损；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科③药品有特殊保存要求(如低温 保存的药品，避光保存药品裸瓶不得退药)；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科④特殊管理药品、传染病用药(如阿德福韦酯、 恩替卡韦等)、医院自制制剂等；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科⑤药品发出时间超过两周；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科⑥其他造成药品不适宜继续使 用的情况。1．1．4 定期统计、上报、处理药剂科根据退药的频次和金额定期统计退药率 并将结果上报医政部，由医政部确认各科室不合理退药情况，确因用药不当必须退药造成 的经济损失报相关部门并由相应责任人承担。 1．2 方法 我院的退药“新规定”于 2010 年 12 月 1 日起施行，本文搜集了外科药房 2010 年 9 月 至 2011 年 2 月期间各科室的退药数据，包括退药种类金额等，计算实施退药干预前后总 退药率和各科室退药率，同时对退药的种类进行了分类，分为营养药、抗菌药和其他三类， 其中营养药包括维生素类、微量元素补充剂、氨基酸类、电解质补充剂等，并对结果进行 分析。 2 结果 2．1 外科卖行“新规定”前后退药率的变化情况 我院“新规定”施行后，退药单的数量明显减少。各方面反映良好，退药的条数和退药 率明显降低。见图 1。图 1 显示，外科平均退药率由 4．05％降低为 1．15％(下降 71．7％)。可见“新规定”收效明显，极大地减少了退药的发生，减轻了药房的重复劳动， 同时也降低了假药劣药流入的可能性，保障了药品安全。 2．2 外科各科室退药情况 自“新规定”实施以来外科各科室退药率有明显下降。见网 2。图 2 显示，外科大多数科 室的退药率与平均退药率一致呈下降趋势，其中泌尿、关节、疼痛科以及血管外科的趋势 较为明显，ICU 的退药率有所上升(ICU 患者病情严重，变化快，患者转科．临时出院和放 弃治疗的原因造成)。以 1：数据已反馈到各个科室，同时上报医政部，辱导到了各科室和 部门的重视和认可。 2．3 退药种类 将各科室退网的药品按营养药、抗菌药和其他进行分类，并统计所占的比例见表 1。 抗菌药在所有退药中所占比例最大。其次是营养药物。 3 讨论 3．1 我院的退药原因与文献相似，有以下几个方面：①患者临时出院。在住院患者退 药中相当大比例都是因为临时出院造成的，患者临时出院时剩余的药物如果不予退回必会 引起患者不满。②药物不良反应。一类是药物在使用过程中患者出现不良反应；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科另一类是 使用抗菌药物时，医师往往先下医嘱后进行皮试，当患者皮试阳性情况下退药量都比较大。 针对这种情况规定应该先对患者进行皮试，确定可以使用后再医嘱发药。③患者病情变化 或死亡临时停医嘱。建议科室缩短医师查房下达医嘱到执行的时间间隔。④患 7 童移者认 为药物疗效不佳，要求退药的情况也比较多见，这就要求做好医患之间的沟通，向患者讲 明药物的特点，服用方法，以及预期的疗效，防止患者出现不信任或抵触情绪。⑤多升药 或开错药。这种情况 F，确系南责任所致的应当进行相应的处罚，以规范医师的行为。维 护医院的形象，若是患者单方面误解应加强与患者的沟通交流尽可能取得患者的认可。 3．2 在药剂科和外科各科室的共同努力下，施行“新规定”后退药频次和退药金额明显 F 降，这说明施行新的退药措施是有效的。“新规定”责任到人．每笔退药都要由管床医师、 医疗组长以及科室负责人的签字盖章才能生效．并且都要有退药原凼的说明，这些数据定 期上报医政部作为科室和个人考核的内容，因此也得到了各个科室的重视，使之能得到较 好的贯彻执行。“新规定”执行后，退药的现象虽然大大减少却并没有完全杜绝。主要是因 为在医疗巾存在一些突发情况。如患者病情突然变化或死亡；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科患者由于家庭经济或其他原 因放弃治疗临时 m 院等，为了保护患者权益以及避免纠纷的发生，允许退药：，科室应注 意与患者家属的沟通，尽量减少这种退药发生的机会。与实施干预之前对比，由于科室主 观原因造成的退药基本消除了，如多开药或开错药的情况，患者主观不接受造成的退药也 基本不存在，临床医师对医嘱的下达更加谨慎，同时科室与患者的沟通也逐渐加强，增加 了患者对医疗的信任度。医院在制定退药干预措施的同时将退回的药品分为两类：门急诊 患者原则上一旦药物带出医院将不予退换，对于确系由医院造成的退药，退回药品一律作 销毁处理；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科住院患者的药物由科室进行保管，退药手续也由科室医务人员到药房办理，因 此在药房认真核对药物相关信息之后仍可以使用，以降低医院的药损成本，同时减少药品 资源的浪费。“新规定”的实施，有以下几个方面的好处：①使医生在疾病诊断和开具处方 方面更加慎重，准确率提高，同时也促进合理用药，保护了患者的利益。②退药次数显著 下降，减轻了护理人员和患者家属的劳动量，减少了医患矛盾的发生机会。③降低 r 药房 的重复劳动。，④提高了医院的效益。确保药品质量，降低药物安全风险。 3．3 在退药分析过程中，发现抗菌药和营养支持药物的退药情况十分普遍，同时也意 识到这两类药物不合理使用的情况比较严重。厌院应加强对临床医生用药尤其是抗菌药物 合理应用的培训，防止抗菌药物滥用，在《抗菌药物临床使用指导原则》指导下进行药物 选择，减少无指征的用药。同时，加强药师和医师之间的交流沟通，药师应主动向医师提 供新药的相关信息，并组建临床药师队伍，到临床一线参与用药指导|。“。通过不断的努 力，我院的临床药师队伍不断壮大，目前已经介入 rICU、普外、呼吸、内分泌等科室的日 常用药分析中。药剂科在平时的工作中要严格执行“新规定”．以巩周实施成果。 药学服务含义是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接 的、负责任的、与药物使用有关的服务。它的目标是以患者为中心，提高药物治疗的安全