药师参与肺脓胸患者药学实践

在临床药学实践中，药师既要发挥专业知识，保证患者用药安全，又要协助医护，提 高医疗水平，同时还要在用药安全性、依从性和经济性等方面发挥自己的特长。如何做好 这些工作，是每一个临床药师都在探索的问题。本文以 1 例脓胸患者治疗期间的药学监护 和抗生素的用药选择进行分析讨论。 1 病例摘要 患者，男性，78 岁，2009 年 5 月 1 日起无明显诱因出现发热，以下午及晚上为主， 体温波动在 37℃～38℃，最高曾达 40．3℃，发热伴有畏寒，盗汗，食欲减退。在当地 医院先后给予了抗痨、抗感染、止咳、祛痰、胸腔穿刺抽液术等治疗后，症状稍好转，但 仍有午后低热，一般在 38℃～39℃左右，于 2009 年 5 月 29 入院治疗。患者既往有 40 年慢支史，，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，吸烟 40 余年，每天 1 包左右。 入院体查::体温 36．6℃，血压 102/58mmHg，呼吸 20 次/分，脉搏 108 次/分，神清， 叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，尤以右下肺明显，未闻及明显干湿罗音，双下肢轻度凹 陷性水肿。实验室检查:ESR120nm/1h;WBC:3．48G/L，，NEU %:38．2%;EOS:0．01G/L，RBC:3．08T/L，CRP:56．3mg/L，肝及肾功能正常，血 气正常。CT:双肺感染;双肺尖继发性结核(纤维钙化为主);胸膜活检示:急性炎症改变。胸腔 积液察见大量脓细胞。初步诊断:1、慢性支气管炎 2、右侧胸腔积液查因:脓胸?结核? 2 主要治疗经过和临床药学监护 2.1 主要治疗过程 依据初步诊断，给予抗结核、抗感染治疗，抗结核给予异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪 酰胺(Z))采用 2HRZ)/4HR 治疗方案［1］三联治疗;抗感染经验治疗用哌拉西林/舒巴坦钠 (4．5gVDQ12h);退热给予尼美舒利分散片(0．05gpo))对症处理;营养支持给予氨基酸和 脂肪乳对症治疗;同时胸腔积液引流。第 4d 仍有发热，复查血常规:WBC3．96G/L，NEU %47．5%，LYM%27．5%，临床继续抗痨方案不变。抗感染停用哌拉西林舒巴坦钠， 改为美罗培南(1gVDq12h)联合替考拉宁(0．4gVDqd)。第 7d 患者继续午后发热，最高 39．2℃，伴寒战，临床改美罗培南 q12h 为 q8h，仍发热。第 12d 改用奥硝唑 (0．4gVDbid)，体温下降，症状好转。又相继使用了克林霉素、哌拉西林/舒巴坦、替考 拉宁、奥硝唑，患者好转出院。 2.2 临床药学监护点 2.2.1 使用抗结核药的用药监护患者高龄，药师考虑异烟肼和吡嗪酰胺具有明显的肝 毒性，吡嗪酰胺可出现高尿酸血症，引起痛风，建议医师定期监测患者肝功能、尿常规， 尿 PH 值。第 4d 监测到血尿酸升高及转氨酶轻度升高，肝功能轻度受损，临床给予甘利欣 及还原型谷胱甘肽钠冻干粉针剂护肝，碳酸氢钠(po)1g3/日)碱化尿液，一周后监护指标恢 复正常，停用保肝药。 2.2.2 抗菌药物的选择脓胸患者的胸膜广泛增厚，纤维化，粘连，胸膜上附着有干酪 样坏死物质和稠厚的脓苔，内含结核杆菌，且常常合并其它细菌尤其是厌氧菌的感染。治 疗原则为控制胸腔感染和消除脓腔。该患者为老年男性，体质较差，家属拒绝接受手术治 疗。痰液查到 G+球菌及 G－杆菌，未查到霉菌及抗酸杆菌杆菌，未查到霉菌及抗酸杆菌;患者血象偏低，有长期服用抗 菌药物史，可能存在耐药菌感染，医师根据经验选用带酶抑制剂的广谱抗生素哌拉西林舒 巴坦，该药抗菌谱覆盖临床常见的 G－杆菌，未查到霉菌及抗酸杆菌杆菌，并对铜绿假单胞菌、产 ESBLs 的大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌以及厌氧菌感染都具有较好的临床疗效。哌拉西林可能引起出血，药师提醒 医师需监测凝血。第 4d 抗痨治疗发热未控制，考虑可能合并 G+感染，停用哌拉西林舒巴 坦钠，改为美罗培南(1gVDq12h)联合替考拉宁(0．4gVDqd)。两者都有肾毒性，药师建 议密切监测患者肝肾功能。第 7d 临床改美罗培南 q12h 为 q8h，患者仍发热。药师认为 哌拉西林舒巴坦、美罗培南都对厌氧菌有效，但患者感染不能控制，可能是这些抗菌药物 在患者脓胸都不能达到有效浓度。脓胸的脓腔是一个乏氧的环境，常合并其它细菌尤其是 厌氧菌的感染。而结核杆菌是专性需氧菌，在厌氧环境下可能发生变异形成 MTB－杆菌，未查到霉菌及抗酸杆菌L 型(结 核分支杆菌)，对普通抗结核药物存在部分或完全耐药。而且 MTB 休眠菌和 MTB－杆菌，未查到霉菌及抗酸杆菌L 型可 在宿主体内长期潜伏存在，将成为结核病复发与恶化的重要原因，给结核性脓胸的治疗带 来了困难。故患者虽一直使用抗结核药，但依然无法控制感染。第 12d 药师建议停用美罗 培南和替考拉宁，给予奥硝唑(0．4gVDbid)，增强抗厌氧菌作用，得到临床采纳。奥硝 唑既可以杀死脓腔内的厌氧菌又可作为 MTB 休眠菌和 MTB－杆菌，未查到霉菌及抗酸杆菌L 型的杀菌剂［2］，取得较 好的疗效。奥硝唑血浆蛋白结合率小于 15%，因此奥硝唑在组织中浓度可能更高。在胸腔 局部抗厌氧菌活性及穿透力上，硝基咪唑类药物可能更强。监测血常规 WBC3．09G/ L，NEU1．37G/L，血沉 90mm/h，CRP96．8mg/L，肝功能正常。痰培养未见异常。 患者使用奥硝唑第二天体温正常，双足水肿已明显消退。复查胸部 B 超示:1、右侧胸腔少 许包裹性积液 2、左侧胸腔未见明显积液。查血常规 WBC:4．95G/L，NEU:2．47G/L， 血沉 75mm/h，肝功能 ALT:187U/L，AST:56U/L;CRP75．2mg/L，体温已基本控制， 患者自述改用奥硝唑后，恶心、厌食、皮疹，且肝功能出现异常可能与奥硝唑使用有关， 临床停用奥硝唑，第 17d 改用克林霉素(0．9gVDbid)，第 21 天又开始出现发热，在相 继使用哌拉西林/舒巴坦、替考拉宁无效后，第 31d 药师提供了奥硝唑在胸膜穿透力方面 的资料，临床结合患者既往奥硝唑治疗有确切疗效，治疗上决定停用替考拉宁及克林霉素， 给予奥硝唑(0．4gVDbid)静脉滴注。患者在前面使用时出现消化道不良反应和肝功能异 常，药师建议密切注意患者是否有不良反应发生，定期监测肝功能。现使用奥硝唑 1 周， 体温逐渐下降，现体温已正常 2 天，CRP:25．6mg/L;WBC:2．5G/L，，NEU %:33．2%;为避免脓胸迁延不愈，转变慢性脓胸，临床抗厌氧菌疗程应达到 6－杆菌，未查到霉菌及抗酸杆菌8 周。患 者要求出院，同意出院。出院诊断:1、右侧脓胸;2、双上肺肺结核;3、肺部感染;出院医嘱: 1、继续抗结核治疗，在专科医师指导下调整用药;2．奥硝唑注射液继续使用二周;2、定 期复查血常规、肝肾功能(每 1－杆菌，未查到霉菌及抗酸杆菌2 周)，警惕药物副作用。 2.2.3 药物不良反应的观察患者入院使用尿激酶 20wu 胸腔注射［3］，引流出大量脓 液，当天就不再发热，由于患者耐受性差，出现大量皮疹，停用，引流不充分。如果能使 用尿激酶两到三次，肯定会缩短治疗时间;使用奥硝唑时患者出现了消化道反应以及皮疹， 中断了奥硝唑的治疗，这也是没有进行奥硝唑胸腔冲洗的原因，以至患者病程延长。 3 讨论 哌拉西林舒巴坦、美罗培南、克林霉素、奥硝唑都对厌氧菌有效，但在该患者的脓胸 治疗中主要得益的是奥硝唑，从该病例可以看出，在胸腔局部抗厌氧菌活性及穿透力上， 硝基咪唑类药物对胸膜穿透力可能更强。但哌拉西林舒巴坦、美罗培南、替考拉宁对患者 感染的控制也起到一定的作用，这可以从患者的症状的减轻、胸片的好转、胸腔积液的减 少得到证明。这也是在治疗中继续使用这些抗生素的原因。对于肺脓胸患者有效抗菌药物 治疗的疗程应达到 6～8 周，以免病情迁延，患者出院后继续治疗二周，复查时患者未再 发热，治疗效果很好。厌氧菌感染引起的疾病多是需氧菌感染长期不愈而又引起厌氧菌感 染，且病情较重，给临床治疗带来许多麻烦，临床医生多凭经验选择抗菌药物，临床药学 知识可以为临床用药提供一些帮助，通过比较几种抗菌素血浆蛋白结合力的大小和胸膜穿 透力的不同，选择奥硝唑作为治疗药物。临床药师在治疗方案上起了重要的参谋作用，由 于两者的合作，在提高药物治疗水平、医疗质量上起了重要作用。 药师对不合理用药干预研讨 喹诺酮类药物是近年新研发的一种主要作用于革兰氏阴性菌的一种广谱抗感染药物， 第一代、第二代、第三代、第四代喹诺酮类药物相继出现，抗菌谱也不断扩大，在临床中 得到了广泛应用，在许多抗感染治疗方面取得很好的效果，但是使用喹诺酮类药物后还会 产生许多潜在的不良反应[1]，耐喹诺酮类药物的病例不断增多，促使喹诺酮类药物的合理 应用迫在眉睫，笔者所在医院 2010 年 6-8 月对喹诺酮类药物的使用进行了药学干预，取 得了较好的成效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院 2009 年 6-8 月临床各科室西药处方及住院病历、各科室临床医生 作为对照组，选取 2010 年 6-8 月临床各科室西药处方及住院病历、各科室临床医生作为 观察组，所选取的西药处方诊断明确，各个项目填写完整。 1.2 干预方法 在 2010 年 6-8 月对各科室喹诺酮类药物的使用进行干预，干预方法如下。 1.2.1 制定喹诺酮类药物使用准则以卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》为 指导，结合喹诺酮类药物的药理特征及本院的实际情况，制定喹诺酮类药物使用准则。包 括喹诺酮类药物的适用范围、使用的注意事项、安全性、使用剂量、联合用药、疗程等内 容。制成小册子发放到各科室临床医生手中。 1.2.2 处方点评随机抽取使用喹诺酮类药物的处方进行点评，根据患者的诊断、病情 分析是否符合喹诺酮类药物使用准则，包括有无必要使用喹诺酮类药物以及剂量，次数、 联合用药等方面是否合理。 1.2.3 用药情况调查随机抽取用药处方，计算出有喹诺酮类药物处方单的张数占总张 数的比例及不合理使用喹诺酮类药物率。 1.2.4 培训教育开展合理使用喹诺酮类药物的讲座，对各临床医生进行培训，与不合 理使用喹诺酮类药物的医生进行沟通，在适当的情况下给予指导和批评。 1.2.5 开通咨询热线药剂科开通咨询热线，对医生、护士、患者等对于喹诺酮类药物 有关问题进行解答。 1.2.6 持续改进对合理及不合理应用喹诺酮类药物靠前的科室给予公布。并及时和有 关科室负责人沟通。 1.3 评价指标 观察组与对照组的处方用药频率(总的使用喹诺酮类药物的张数/总的处方张数)[2]；不 合理使用喹诺酮类药物率(不合理的含有喹诺酮类药处方张数/总的含有喹诺酮类药处方张 数)；以调查问卷的形式对临床各科室医生对喹诺酮类药使用准则的知晓情况进行调查，问 卷满分为 100 分，统计 60 分以上的医生人数；喹诺酮类药物的耐药率。 1.4 统计学处理 采用 SPSS18.0 统计学软件进行分析，计数资料采用字 2 检验，P<0.05 为差异有统 计学意义。 2 结果 观察组(干预后)与对照组(干预前)处方用药所占比率、不合理使用喹诺酮类药物率、 临床医生对喹诺酮类药物使用原则的知晓率、耐药率比较详见表 1。结果显示观察组(干预 后)处方用药所占比率、不合理使用喹诺酮类药物率、喹诺酮类药物耐药率明显低于对照组 (干预前)；观察组(干预后)的临床各科室医生对喹诺酮类药使用准则知晓率明显高于对照 组(干预前)，差异均具有统计学意义(P<0.05)。3 讨论在 2010 年，英国媒体爆出南亚发 现新型超级病菌 NDM-1，抗药性极强可全球蔓延。超级细菌是一种任何抗生素都无法消 灭的，超级细菌的产生是滥用抗生素的结果，超级细菌的产生警示人们要合理应用抗生素。 喹诺酮类药物是一种新型抗菌药，从第一种喹诺酮类药物的产生有近 50 年，由于喹 诺酮类药物口服吸收好、半衰期长、杀菌种类多等优点，使喹诺酮类药物得到了迅速发展， 由第一代已发展到第四代，喹诺酮类药物主要通过影响细菌基因的复制、表达来抑制和破 坏细菌的生长[3]，喹诺酮类药对需氧革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌在内有强大杀菌作用， 对产酶金葡菌也有良好抗菌作用，有些喹诺酮类药对支原体、结核杆菌及厌氧菌也有杀伤 作用，因此被广泛的应用于泌尿、消化、生殖、骨骼等各系统感染[4]。但近年来对喹诺酮 类药的耐药细菌产生的报道不断增多，耐药性的产生可能与细菌外膜通透性下降，作用的 靶酶产生了变异有关。同时使用喹诺酮类药还可以产生很多不良反应，包括恶心、呕吐等 消化系统，心慌、心律失常心血管系统的不良反应，红斑等变态反应以及其他不良反应等 [5]。喹诺酮类药如与其他药物联合应用不当，可产生严重的不良反应，如与非甾体类消炎 镇痛药配用可能会发生抽搐。同时喹诺酮类药的剂量、疗程都应该严格控制。 此次研究主要是观察药学干预对喹诺酮类药物使用的影响，主要采取了制定喹诺酮类 药物使用准则、处方点评、用药情况调查、培训教育、持续改进等措施，制定喹诺酮类药 物使用准则、培训教育这两方面的措施旨在使喹诺酮类药物的使用规范化，规定了喹诺酮 类药物使用的各个注意事项及使用要点，有利于促进喹诺酮类药物的合理应用，进而可以 减少喹诺酮类药物的不良反应的发生及耐喹诺酮类药物的细菌的产生；处方点评、用药情 况调查、持续改进是很好的督促方法，激励了各临床医生更好的掌握喹诺酮类药物使用， 使医院各科室达到持续改进的目的。通过笔者研究表明，药学干预有利于促进喹诺酮类药 物的合理应用，减少耐药性的发生。 目前，我国许多二级甲等以上医院的药学部门已经陆续开展临床药学服务工作，由于 主观和客观多方面的原因，临床药师在工作过程中有一些困惑：如怎样深入临床一线，参 与临床疾病诊断治疗，提供药学技术服务¨oo)；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科 患者年龄普遍偏大，有的患者基础疾病较多。笔者根据自己在关节外科临床药学实践，总 结该科药物治疗特点，探讨临床药师如何解决药物治疗工作中的复杂问题。 1 在关节外科开展临床药学服务的意义和必要性 我院关节外科患者较多，其中关节镜手术每年 700 多例，髋关节、膝关节置换的患者 约 300 例，髋关节、膝关节置换患者多数年龄偏大，患者基础疾病多，并发有多个系统的 疾病，如心血管病、肺部疾病等，涉及多科用药，高频率使用抗菌药物是普遍现象。该科 医生、护士由于工作量大，常处于超负荷状态，平时继续教育偏重于医疗、护理技术上的 提高，药物知识的更新及补充则相对重视不够。但完美的手术只是成功的一半，术前术后 的合理用药对住院患者来说至关重要旧 J。因此，当他们在遇到与用药相关的问题时，如药 物的作用机制、不良反应、抗菌药物的选择、抗炎镇痛药物的安全使用、抗凝血药物及骨 质疏松药物用法用量等的把握上，迫切需要得到临床药师的帮助与服务。此外，由于生活 水平的提高，患者和家属对用药的安全、有效、经济提出更高的要求，也需要临床药师提 供个性化的指导。因此，临床药师根据该科药物治疗特点，紧紧抓住患者普遍急需解决的 问题，完善和强化自身的专业素养，为医、护、患提供高质量的临床药学服务，对促进临 床合理用药、防范医疗纠纷的产生会起到积极的作用。 2 在关节外科临床药学服务的主要内容 2．1 坚持每天参加早交班和查房每天提早到岗，对病历初步过目，了解重点患者的用 药及实验室检查情况，以便在早交班和查房过程中及时向医生反馈用药信息，提供恰当的 用药建议，如更换或停用某一药品，改变用药剂量，及时发现临床不合理用药，减少不良 反应。因此，参与查房是药师下临床必须要做的第一件事，也是临床药师参与临床治疗团 队的重要环节。 2．2 为医师提供药学服务 2．2．1 围术期抗菌药物的使用该科医师常规用药相对单一，主要集中在头孢菌素类、 第 3 代喹诺酮类、氨基苷类等几种药品；对于不同类型切口、不同部位手术的选药没有针 对性，结合患者的肝肾功能择优选药的意识不强；抗菌药物的首次使用级别过高，用药指 征过宽、疗程过长、选药不对症或用法错误等问题，导致后期用药困难。这是药学服务的 重点。例 1，女，62 岁。2010 年 8 月 12 日入院，人院诊断为“右股骨颈骨折”。患者诉青 霉素、头孢菌素过敏，考虑患者过敏体质。实验室检查无明显变化，体温 37．1o)C。医嘱 予术前、术后万古霉素 1．0g，静脉滴注，bid。经过药师干预，医嘱改为磷霉素 6．0g，bid，预防感染，万古霉素 1．0g 带人手术室混入骨水泥使用。例 2，男，75 岁。 2010 年 11 月 3 日入院，诊断为“右全髋关节置换术后感染”。入院后，体温波动较大，右 髋局部切口破溃渗液，黄色脓性分泌物，曾在当地医院就诊，予抗感染等治疗(具体不详)。 取切口分泌物行细菌培养及药敏试验，同时予头孢呋辛 2．0g，静脉滴注，bid，万古霉 素注射剂 1．0g，静脉滴注，bid，抗感染治疗。细菌培养结果示金黄色葡萄球菌生长， 头孢唑林及万古霉素均敏感，即改用头孢唑林 2．0g，静脉滴注，bid。2 周后，患者体温 出现反复，血白细胞、中性粒细胞、C 反应蛋白均轻度升高。考虑到患者住院时间较长， 有耐药倾向，建议改用万古霉素注射剂+口服利福平胶囊治疗。口服利福平胶囊目的：人 工关节假体周围细菌生物膜形成，感染很难控制，而利福平可以进入细菌的生物膜。3d 后， 患者体温恢复正常，生命体征平稳，予以出院。 2．2．2 术后抗炎镇痛、抗凝、抗骨质疏松药物的正确使用膝关节和髋关节置换术后， 患者需要常规的抗凝、抗炎镇痛及抗骨质疏松的治疗。特别是个别患者术后感染翻修，切 口不闭合，长期渗液，窦道形成，细菌培养革兰阳性菌感染，临床药师在配合院感科做好 医院内感染宣教的同时，帮助临床医生选择药物。如我院克林霉素耐药率偏高，便建议医 生对髋关节、膝关节置换术首选头孢唑林、头孢呋辛预防感染，避免选择克林霉素；针对