药学医用化学课程实验教改综述

我校药学专业医用化学是一门无机化学、有机化学的整合课程课程,也是该专业的重要 专业基础。医用化学课程的教学直接影响后续专业课程的教学质量,特别是医用化学实验基 本操作技能的培养对药学专业操作技能的形成影响极大。近年来我校对药学专业课程进行 了改革,医用化学课程的总时数明显下降,实验课时也相应下降,由原来的 54 学时减少到 28 学时。与此同时,浙江省高考制度改革后,化学已不是必考模块,学生的化学基础参差不齐,实 验动手能力总体呈下降趋势。上述两个因素使我校的医用化学课程的教学遇到了前所未有 的挑战。医用化学实验教学如何在总课时减少的情况下保证质量,并为后续专业课程的学习 打下扎实的基础,是目前迫切需要解决的问题。为此,我们对医用化学实验教学从教学整体 设计、实施到评价进行了一系列的改革。 1 药学专业医用化学实验教学存在的问题 1.1 实验课程体系设置不合理,教学内容陈旧 药学专业的医用化学实验教学主要是依据理论教学进度开设,沿袭本科的教学模式,特 点是“重理论、轻实践”。并且无机化学和有机化学这 2 门课程内容,无论是理论和实验只是 表面上整合在一起,实质上还是 2 门课分别教授与实验,即一位教师先上无机化学部分,结束 后,另一位教师接着上有机化学部分,实验部分也还是穿插在相关理论教学中。实验内容以 验证性、基础性实验为主,没有建立一套科学完整的实验体系,综合性实验少,设计性实验几 乎没有,医用化学实验教学不能很好地反映与专业技能培养的联系。 1.2 实验教学方法单一 传统的教学模式是以指导教师讲解为主,以培养学生的基本操作技能和分析方法为目的, 不能发挥学生的主观能动性,缺乏创新能力的培养,限制了学生的想象力和积极主动学习的 能力,缺乏创新能力的培养。 1.3 实验要求不规范,考评制度不完善 教师仅凭每位学生若干次实验报告成绩的平均分作为学生的最终实验成绩,并没有将学 生平时预习情况、实验态度、实验操作过程以及实验操作考核等方面结合起来,缺少过程性 评价。这直接导致了学生对实验课不够重视,学习积极性不高,主观能动性较差,只重视实验 报告的成绩,忽略了基本操作技能的训练及动手能力的培养。 2 医用化学实验教学深化改革的措施与效果 2.1 重新设计教学大纲,改革实验教学内容 根据药学专业培养目标与化学的新进展,结合药学专业特点,以加强基础训练、注重能 力培养为原则,对实验教学内容进行调整。将医用化学与药学、理论与技能有机地联系起来, 精选与药学专业相关的实验内容,减少验证性实验,尽量保留基本操作实验模块,将化学实验 内容重组为如下 3 个模块: (1)一般的基础实验模块。包括洗涤、干燥、加热、结晶、萃取、过滤、加样、蒸馏、 蒸发、回流以及量筒、天平等一般仪器操作;滴定、转移以及滴定管、移液管、容量瓶、刻 度吸量管等容量仪器的使用;酸度计、旋光仪、折光仪等分析仪器的使用等; (2)综合实验模块。即选取以紧密结合实际应用的实验作为综合性实验。例如茶叶提取 咖啡碱的实验等; (3)学生自主设计实验模块。学生可以根据已经学过的化学理论与实验技术,自选实验 题目,自选实验方法等[1]。3 个模块之间相对独立又相互联系,每个实验模块都有各自的主 题,目标明确,学生在完成实验任务后会感觉到自己在实验技能上有较大的提高,很有成就感。 2.2 改革实验教学方式 在以往传统的实验教学方式中,基本上是以指导教师为主体,一般指导教师课前先将实 验目的、实验原理、实验操作步骤一一写在黑板上,上课时再逐项一一讲解,并将要用到的 仪器边讲解边做示教。在这种教师讲、学生听的传统灌输式的教学模式中学生的主体作用 得不到充分的发挥,对于教师刚刚演示过的操作基本没有印象,只是按部就班、非常被动地 做实验,故实验过程中往往错误较多,达不到应有的教学效果。为此,我们从以下几个方面入 手,充分调动学生的学习积极性,让学生主动参与到实验中,取得了较好的实验教学效果。 2.2.1 实验教学小班化以前大班教学过程中,因指导教师的精力有限,在教学过程中常常 顾此失彼,不能保证每位学生都得到教师的指导,导致个别学生缺乏学习的积极性和主动性, 根本不想动手做实验,甚至只顾玩弄手机或高谈阔论,看见教师过去就装模作样应付一下,教 师一转身立马又老方一帖,实验课教学质量一直得不到提高。由于实验教学是一种过程教育, 所以只有加强平时考核,检查和反馈教学过程是否达到教育目标,才能帮助教师及时准确了 解和把握整个教学过程。近 2 年来,为了从跟本上改革以前大班实验教学的弊端,切实提高 学生的实验教学质量,实验分小班化进行教学(即将过去 60 人左右的大班对半分成约 30 人 左右的小班)。实验课小班化教学由于学生人数少了一半,指导教师能够较全面地观察到每 位学生的操作情况,及时发现学生操作时存在的问题并能够及时得到纠正,甚至还可以手把 手地指导每一位学生,不仅极大地提高学生的学习主动性和积极性,而且使师生关系更加融 洽,教学效果也得到了明显的提高。 2.2.2 督促学生切实做好实验预习工作在实验前要求学生认真做好实验预习,使学生转 被动学习为主动学习,给学生有思考的机会与空间。实验预习的重点放在对实验原理的理解、 操作要点的掌握、实验注意事项等内容上,这样学生带着问题进实验室听讲,针对性较强,实 验时才能做到胸有成竹。指导教师在学生实验前的讲解中,将相关的实验原理、实验操作及 注意事项等分解成若干个问题进行提问,根据学生的回答情况进行评分并进行记录作为平时 成绩的一部分。对比分析药学 2009 级和 2010 级学生不同预习方法的效果,其中 2009 级 学生完成实验预习报告的基础上,指导教师上课前没有提问只做讲解;2010 级学生在上课时 教师通过提问来讲解,结果表明,通过提问方式的可极大的增强学生的实验预习效果,起到事 半功倍的作用。 2.2.3 重视对学生基础操作技能的培养,明确指导教师的职能在实验过程中,注重学生基 础操作技能的培养,为后续开展综合实验和设计实验做好充分准备。指导教师充分发挥主导 作用,做到重点突出,注重细节,仪器操作示范准确,重视仪器的基本操作,在学生实验过程中 始终做巡回指导,及时纠正学生的不规范操作,有时甚至还进行手把手地指导。学生根据实 验要求进行独立操作,教师则针对学生在实验中提出的问题给予必要的指点和解释,引导学 生将理论知识应用到实际中来,使学生对问题的认识更加深入,以此强化学生的实际动手能 力,使教学过程由传授知识扩展为引导学生思考问题、解决问题、增长知识的过程。每次实 验结束前指导教师都要求学生当场将记录的实验数据交给教师,教师一一加以批改,并指出 实验数据记录不规范之处和是否合理等,让学生及时分析实验结果误差过大的原因。教师在 小结时还要指出学生实验过程中普遍存在的问题,以利于在今后的实验中得到改正,促进学 生的实际操作能力的提高。实验结束后,总结此次实验的收获,以及实验过程中的不足,并要 求在下次实验中加以改进。这样既能充分调动学生的积极性,又能明确指导教师的主要职责, 更能体现学生为主体,教师为主导的教学模式。 2.2.4 灵活运用现代教育技术打破过去传统的实验讲解教学模式,考虑到实验条件、时 间、和污染严重等问题,运用传统教学与现代多媒体教学有机结合的方法,通过展示各仪器 操作的录像,将仪器基本操作规范准确、生动直观地展示给学生,使实验课堂教学具有生动 性和互动性,以充分增强学生的感性认识,同时穿插指导教师的具体讲解,增强了课堂教学的 实效性。一般实验时要用到的各种仪器也通过多媒体展示其操作方法,并与教师的演示充分 地结合起来,提高课堂实验的趣味性和实验教学的效率[2]。 2.2.5 开放相关实验室与仪器室与各班课代表密切联系,协调好各实验室的开放时间,利 用中午或课外活动时间进行实训。实训内容采取多种形式,有常用仪器基本操作的操练,也 有学生自己设计的实验项目。其中学生自己设计的实验项目需经过指导教师的审查后才可 以进实验室实训,实验室与仪器室的开放,给学生创造了主动学习和提高实践能力与创新能 力的良好环境[3]。 2.3 改革实验考核,提升实验水平 科学的评价考核能正确引导和激励学生的学习积极性,也是检查学生学习效果、提高实 验教学质量的有效方法。为此我们改革了以往只重视结果,忽视过程,方式单一,不能科学全 面反映学生实际能力的考核方式。在“合理,公平,公正”的原则下,注重实验的过程评价。由 于各模块的实验操作要求上有所差别,所以在教学进行到一个模块阶段时,安排一次考查实 验,检查学生的实验掌握情况,并进行阶段性小结。将考核贯穿于整个学习过程,把各时段、 各种形式(学生的预习、课堂提问、平时实验时的操作、实验记录、实验报告完成的质量、 每次的实验考核等)的考核结果加权汇总作为最终的评分,积极探索形成性、过程性考核和 课程结束时的终结性考试相结合的新模式。 2.4 实验教学与考证相结合 药学专业的学生在大二刚上专业课不久,将报考浙江省药检局举办的“药学检验工”职业 证书考试。我们分析了考证内容与医用化学整合课程实验教学的相关性,发现“药学检验工” 操作考试的三分之二内容包含了医用化学实验的操作。为此我们在实验教学中有意识地将 两者加以关联,让学生重视每一次实验,加强实验操作技能的训练。通过对我校近 2 年开展 实践教学效果的调查分析结果表明:医用化学实践教学改革,有利于学生树立正确的动手操 作观念,有利于技术应用能力的形成,并在后续相关专业课的学习中建立起较好的衔接,药学 专业报考“药学检验工”的学生合格率达 96%以上。绝大部分学生深刻体会到了扎实的医用 化学实验技能对自己在专业课中的学习起着十分重要的作用。 当前医院正在开展药学服务的工作模式，作为医院的重要窗口之一，中药房的工作质 量直接关乎到医院的整体医疗质量，根据药学服务的要求，中药房的工作应该由传统的简 单药品调配，向以确保患者合理药物治疗为目的的全方位药学服务模式过渡[1]，其中，做 好处方分析是中药房药学服务成功与否的关键之一。本次研究选取在 2009 年 1 月至 2009 年 12 月期间我院中药房接收的本院中医科、骨科门诊及病房的 1224 张中药处方进 行统计分析，旨在了解本院近期中医治疗中药物的使用情况，探讨其临床用药特点及发展 趋势，从而为临床用药提供参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本此研究选取的 1224 张中药处方均从本院中药房计算机系统中获得，包括处方数目、 用药种类以及用药频率等。 1.2 统计分析 将 1224 张中药处方进行统计、归类以及分析。数据采用 SPSS13.0 软件进行统计学 分析，所得结果采用 χ2 检验。 2 结果 本组 1224 张中药处方中，共涉及 79 种中药材，其中 30 多种中药材较为常用，使用 频率最高的 12 种中药材详见表 1。 3 讨论 本次研究显示，我院处方中丹参、当归、赤芍、红花、桃仁、三棱等活血化瘀类药物 使用频率明显高于其他类药材。究其原因，本院骨科门诊及病房患者中需要应用此类药物 进行活血化瘀治疗的比例较高。另外，具有温阳益气功效的黄芪使用频率也较高，其次即 是羌活、杜仲、寄生类补益肝肾的药物，提示临床常以活血化瘀、培补肝肾为主要的治疗 原则，再根据患者具体病情，灵活选用具有生津舒筋、理气健脾、渗水利湿等功效的药物。 当前，中药药学服务的现状距离医药现代化的标准还有不小的差距，因此就更需要进行科 学的管理。相比于西药以及中成药，当前临床对于中药某些成分的潜在毒性了解不深，中 药汤剂没有药品说明书，因此在服药时间、用药频次、注意事项以及可能的不良反应方面 均无明确的说明，加之存在同名不同物、同物不同名、产地、采收时间及储存条件的差异 等，这就需要药房工作人员在把好药材质量关的同时，还应学习用药、服药等知识，确保 药品调剂工作质量的同时积极开展药学服务。因此，要做到良好的药学服务，就需要药房 工作人员对处方进行科学的分析，在确保煎药质量以及避免不必要的药材浪费的基础上， 充分考虑患者在体质、病情等方面的个体差异性，对不同的患者实施个体化给药、服药方 案，进而为患者提供科学、准确的用药指导，保证患者的合理用药[2]。 处方分析可保证药品调剂工作的质量。在进行药品调剂工作之前，应从三个方面对处 方进行分析，首先分析患者的临床诊断与处方药物是否对应，如出现方证不符的现象，则 应返回处方医师处核实；其次分析处方配伍是否得当以及是否存在“十八反”、“十九畏”等的 配伍禁忌；最后分析药品的用量、用法，对于存在剂量风险的药物应核查其用量是否在安 全范围之内，对于儿童、孕妇以及老人等特殊群体，应分析处方是否存在用量过大等现象 [3]。处方分析可指导患者进行科学煎药。中药的煎服应在常规的煎药方法上根据不同的处 方采取相应的煎服方法，常规中药宜采用文、武火交替煎煮的方式，此法有利于将药物的 有效成分充分煎出，首煎时间控制在 25~30min，次煎 15~20min 即可；以解表药为主 的处方应采用武火进行快速煎服，首煎 10~15min，次煎 5~10min；以滋补调理药为主 的处方应先用武火煮沸，再用文火慢煎，且煎药时间宜长，首煎 35~40min，次煎 25~30min。另外，对于有诸如先煎、包煎、另煎、烊化、后下或者冲服等特殊煎服法的 药物，需进行逐个标明并一一对患者进行讲解[4]。 处方分析可指导患者正确服用药物。服药时间应参照病情与药品种类而有所不同，如 慢性疾病应按时服药以维持体内相对稳定的血药浓度，解表药应趁热空腹服用，泻下药和 驱虫药也应空腹服用，滋补类药物与刺激性较强的药物应在饭后服用，安神类药物宜临睡 前服用等等。在服药频次方面，中药一般每天 3 次服用，对于咽喉类疾病，可多次频服， 以增加病变部位与药液的接触时间。另外在服药期间，应慎食生冷、肉类、油腻等食物， 服用清热类药物的患者应忌食烟酒、辛辣、鱼肉等食品，服用温补药的患者应慎食绿茶、 萝卜等食品。作为医院药学服务工作的最后环节，药剂工作人员需面对患者提供直接的药 学服务，这就要求药剂人员在工作中努力提升自身专业素质，提高综合业务水平，通过科 学的处方分析，将药学服务工作做到最好。 在临床药学实践中，药师既要发挥专业知识，保证患者用药安全，又要协助医护，提 高医疗水平，同时还要在用药安全性、依从性和经济性等方面发挥自己的特长。如何做好 这些工作，是每一个临床药师都在探索的问题。本文以 1 例脓胸患者治疗期间的药学监护 和抗生素的用药选择进行分析讨论。 1 病例摘要 患者，男性，78 岁，2009 年 5 月 1 日起无明显诱因出现发热，以下午及晚上为主， 体温波动在 37℃～38℃，最高曾达 40．3℃，发热伴有畏寒，盗汗，食欲减退。在当地 医院先后给予了抗痨、抗感染、止咳、祛痰、胸腔穿刺抽液术等治疗后，症状稍好转，但 仍有午后低热，一般在 38℃～39℃左右，于 2009 年 5 月 29 入院治疗。患者既往有 40 年慢支史，，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，吸烟 40 余年，每天 1 包左右。 入院体查::体温 36．6℃，血压 102/58mmHg，呼吸 20 次/分，脉搏 108 次/分，神清， 叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，尤以右下肺明显，未闻及明显干湿罗音，双下肢轻度凹 陷性水肿。实验室检查:ESR120nm/1h;WBC:3．48G/L，，NEU %:38．2%;EOS:0．01G/L，RBC:3．08T/L，CRP:56．3mg/L，肝及肾功能正常，血 气正常。CT:双肺感染;双肺尖继发性结核(纤维钙化为主);胸膜活检示:急性炎症改变。胸腔 积液察见大量脓细胞。初步诊断:1、慢性支气管炎 2、右侧胸腔积液查因:脓胸?结核? 2 主要治疗经过和临床药学监护 2.1 主要治疗过程 依据初步诊断，给予抗结核、抗感染治疗，抗结核给予异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪 酰胺(Z))采用 2HRZ)/4HR 治疗方案［1］三联治疗;抗感染经验治疗用哌拉西林/舒巴坦钠 (4．5gVDQ12h);退热给予尼美舒利分散片(0．05gpo))对症处理;营养支持给予氨基酸和 脂肪乳对症治疗;同时胸腔积液引流。第 4d 仍有发热，复查血常规:WBC3．96G/L，NEU %47．5%，LYM%27．5%，临床继续抗痨方案不变。抗感染停用哌拉西林舒巴坦钠， 改为美罗培南(1gVDq12h)联合替考拉宁(0．4gVDqd)。第 7d 患者继续午后发热，最高 39．2℃，伴寒战，临床改美罗培南 q12h 为 q8h，仍发热。第 12d 改用奥硝唑 (0．4gVDbid)，体温下降，症状好转。又相继使用了克林霉素、哌拉西林/舒巴坦、替考 拉宁、奥硝唑，患者好转出院。 2.2 临床药学监护点 2.2.1 使用抗结核药的用药监护患者高龄，药师考虑异烟肼和吡嗪酰胺具有明显的肝 毒性，吡嗪酰胺可出现高尿酸血症，引起痛风，建议医师定期监测患者肝功能、尿常规， 尿 PH 值。第 4d 监测到血尿酸升高及转氨酶轻度升高，肝功能轻度受损，临床给予甘利欣 及还原型谷胱甘肽钠冻干粉针剂护肝，碳酸氢钠(po)1g3/日)碱化尿液，一周后监护指标恢 复正常，停用保肝药。