医保付费模式改革对医院药学影响

我国医疗保险付费模式一直采用后付费模式，医疗机构按照诊疗项目收费，病人治疗 结束后，医疗保险机构依据病人发生的实际费用进行支付。这种传统的付费模式会直接诱 导医疗机构实施过度医疗，从而增加病人的治疗费用。有专家提出这种付费模式是导致医 疗费用过快增长的直接原因之一。当今许多发达国家已经采用较为合理的预付费制度［１ ］。付费制度的改革将直接影响医疗机构的诊疗行为，特别是对药品使用产生巨大影响， 医院药学如何适应这种改革，如何在降低总费用的前提下确保药学服务质量，是摆在医院 管理者面前的一个重要课题。 １我国医疗付费模式改革的历程 国际上医疗保险的支付方式大体上有两种，即后付费和预付费。后付费包括按照诊疗 项目付费和按照服务单元付费。预付费模式主要包括三种，即总额预付、按照人头付费和 按照病种付费。我国医疗保险的付费模式最初一直采用后付费的模式，为了控制不断增长 的医疗费用，２０世纪９０年代末，有些地区已经尝试了总额预付的方式，即根据各医疗 机构上一年度病人平均费用的情况，确定本年度该医疗机构的病人均次费用，再根据诊疗 病人总人数给予支付。这种付费方式虽然在一定程度上起到了降低医疗费用的作用，但因 其在制定病人均次费用时采用的是一个模糊的、概括的方式，科学性和合理性不强，有些 医疗机构采取诱导病人多次住院、分次治疗的方式增加医疗收入。２００４年８月，卫生 部下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定了在包括天津市在内的７个 省市开展按病种收费管理试点工作。为确保诊疗质量不下降，很多地区将单病种付费与临 床路径结合起来，卫生部在《医药卫生体制五项重点改革２００９年工作安排》中提出了 开展临床路径的要求，先后制定下发了２２个专业，１１２个病例的临床路径。但限于临 床上患单一疾病的病人所占比例较低，而费用较高的病人往往同时患有多种疾病，在一定 程度上限制了单病种付费的发展。北京市从２０１１－０８－０１起，在北京大学第三医 院、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京朝阳医 院、首都医科大学附属北京宣武医院和首都医科大学附属北京天坛医院６家医院启动医疗 保险付费制度改革，实施按病种付费，有１０８个常见病组列入按病种付费项目，成为全 国第一个借鉴国际经验推行按病种分组付费的地区。这种付费模式是目前国际上较为通用 的一种预付费模式，国际上称为诊断相关分类系统（ｄｉ－ａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅｄｉ－ａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅ ｄｇｒｏｕｐｓｙｓｔｅｍ，ＤＲＧＳ），是用于医疗保险预付费制度的分类编码标准。 这种付费模式的特点是按照病人疾病、严重程度、治疗手段等不同为标准进行相关分组付 费。该付费模式因为尽量考虑到了每个病人个体的差异性，更为科学、合理，将是今后我 国付费模式改革的发展方向。 ２医疗保险付费模式改革对医院药学的影响 医疗保险付费模式改革是医疗机构最为关注的改革内容之一，因其直接关系到医疗机 构的收入水平，医疗机构应对此项改革的积极性较高，它必将对医院的管理方法、医务人 员的诊疗习惯等各个方面产生影响，同时对医院药学也必将产生深远影响。 ２．１降低医疗机构的药品使用量 无论是按单病种收费还是按照疾病相关分组付费，都是限制了一名病人一次住院的费 用总额，医院要想获得相对高的利润，必然要采取降低诊疗成本的方法。药品的费用一般 占到病人总治疗费用的４５％以上，降低药品费用成为首当其冲降低成本的方法之一。临 床上药疗方案用药时间一般描述为疗程，一个疗程的具体表述方式为３～５ｄ、５～７ｄ、 一周或者两周等。因此，为降低药品费用，医疗机构愿意采纳最少的用药天数，导致药品 总体使用量呈现下降趋势，药品的使用档次也会趋于较低，对一些高档、进口、贵重药品 的使用影响会更加明显。 ２．２影响医师的用药习惯 临床上各种药品用量往往与医师用药习惯密切相关，具体到一个病人的用药，可以分 为治疗用药、辅助用药和常规用药３种。治疗用药就是具有明确的适应证，如具有降血糖、 降血压、抗菌等治疗作用的药品；辅助用药是指虽然没有明确的治疗作用，但可以起到辅 助强化治疗作用的药品，如一些提高机体免疫力的药品；常规用药是指维生素类、生理盐 水、葡萄糖等临床必需的药品。药品总费用由治疗用药和辅助用药所决定，治疗用药和常 规用药一般必须使用，为降低药品总费用，医师必然会尽量减少辅助药品的使用，降低治 疗用药的规格和档次，从而改变医师临床用药习惯。 ２．３易引发病人对临床用药的争议 长期以来，有些病人认为药品越贵越好，药量越大越好，缺乏对药品客观、科学的认 识。有的病人在就医时明确向医师提出哪个药最贵就用哪个，哪个药是进口的就用哪个。 付费模式改变后，医师必然会减少病人用药的种类和数量，这样易引发病人对医师的不理 解甚至误解，认为医师不负责任，对自己的病不重视。一旦病人对治疗效果不满意，可能 会将此归于医务人员对药品的惜用和慎用，从而引发医疗投诉甚至医疗纠纷。 ３付费模式改革下的医院药学发展方向 医疗保险付费模式改革必然对医院的方方面面产生影响，医院为适应付费模式改革必 然在医政管理上采取相应政策，特别是在占医疗费用将近一半的药品使用上，也将采取更 加科学、合理的方式，合理使用药品，降低药品费用。 ３．１医院药事管理委员会在医院药品目录调整上应更加侧重于性价比较高的药品 每个医院都有自己的药品使用目录，并定期对药品目录进行调整。药事管理委员会在 目录制定和调整中起到关键的作用。付费模式改革后，医院在调整药品目录过程中，应在 考虑药品疗效的同时，关注药品的经济性，运用药物经济学的原理和评价方法遴选药品目 录［２］，选择医疗必需、安全、高效、价格合理的药物，降低药品使用成本，从而降低 医疗费用。 ３．２医院在药品临床使用监督管理上应更加关注医师用药的合理性和科学性 付费模式改革最有可能导致的用药倾向是医师在临床用药方面的惜用甚至不用，导致 医疗服务质量的下降，诊疗效果不满意。医院应在药事管理委员会设立药品临床使用监督 管理小组，重点检查每名病人药品使用的合理性和规范性，检查依据是各种疾病的治疗指 南，以及卫生部公布的疾病临床路径，规范每一种疾病的检查和治疗过程。虽然每一名病 人的疾病特点可能不一样，但强调个性化治疗的同时，还要努力实现标准化的治疗。 ３．３医院应进一步强化临床药师的职责，为病人提供更加专业的咨询服务 随着人们对药品安全的重视程度越来越高，临床药师的地位和作用也更加受到关注， 药师应开展以合理用药为核心的药学服务，应用药学专业知识为病人提供与药物使用有关 的服务［３］。付费模式改变后，临床药师应从医患两个方面开展工作，一方面是参与临 床医师药疗方案的制定，为病人提供科学、合理、经济的药疗服务；另一方面是做好病人 的咨询服务工作，为病人解释药疗方案，取得病人的理解和配合，保证病人的合法权益。 付费模式改革是医疗改革的重要内容之一，直接关系到医疗机构的诊疗行为和病人的切身 利益，医院药学服务人员要充分理解付费模式改革的意义，深入研究付费模式改革下药学 服务的发展方向，为病人提供安全、有效、经济的药疗服务，为切实降低过快增长的医疗 费用而努力。 我校药学专业医用化学是一门无机化学、有机化学的整合课程课程,也是该专业的重要 专业基础。医用化学课程的教学直接影响后续专业课程的教学质量,特别是医用化学实验基 本操作技能的培养对药学专业操作技能的形成影响极大。近年来我校对药学专业课程进行 了改革,医用化学课程的总时数明显下降,实验课时也相应下降,由原来的 54 学时减少到 28 学时。与此同时,浙江省高考制度改革后,化学已不是必考模块,学生的化学基础参差不齐,实 验动手能力总体呈下降趋势。上述两个因素使我校的医用化学课程的教学遇到了前所未有 的挑战。医用化学实验教学如何在总课时减少的情况下保证质量,并为后续专业课程的学习 打下扎实的基础,是目前迫切需要解决的问题。为此,我们对医用化学实验教学从教学整体 设计、实施到评价进行了一系列的改革。 1 药学专业医用化学实验教学存在的问题 1.1 实验课程体系设置不合理,教学内容陈旧 药学专业的医用化学实验教学主要是依据理论教学进度开设,沿袭本科的教学模式,特 点是“重理论、轻实践”。并且无机化学和有机化学这 2 门课程内容,无论是理论和实验只是 表面上整合在一起,实质上还是 2 门课分别教授与实验,即一位教师先上无机化学部分,结束 后,另一位教师接着上有机化学部分,实验部分也还是穿插在相关理论教学中。实验内容以 验证性、基础性实验为主,没有建立一套科学完整的实验体系,综合性实验少,设计性实验几 乎没有,医用化学实验教学不能很好地反映与专业技能培养的联系。 1.2 实验教学方法单一 传统的教学模式是以指导教师讲解为主,以培养学生的基本操作技能和分析方法为目的, 不能发挥学生的主观能动性,缺乏创新能力的培养,限制了学生的想象力和积极主动学习的 能力,缺乏创新能力的培养。 1.3 实验要求不规范,考评制度不完善 教师仅凭每位学生若干次实验报告成绩的平均分作为学生的最终实验成绩,并没有将学 生平时预习情况、实验态度、实验操作过程以及实验操作考核等方面结合起来,缺少过程性 评价。这直接导致了学生对实验课不够重视,学习积极性不高,主观能动性较差,只重视实验 报告的成绩,忽略了基本操作技能的训练及动手能力的培养。 2 医用化学实验教学深化改革的措施与效果 2.1 重新设计教学大纲,改革实验教学内容 根据药学专业培养目标与化学的新进展,结合药学专业特点,以加强基础训练、注重能 力培养为原则,对实验教学内容进行调整。将医用化学与药学、理论与技能有机地联系起来, 精选与药学专业相关的实验内容,减少验证性实验,尽量保留基本操作实验模块,将化学实验 内容重组为如下 3 个模块: (1)一般的基础实验模块。包括洗涤、干燥、加热、结晶、萃取、过滤、加样、蒸馏、 蒸发、回流以及量筒、天平等一般仪器操作;滴定、转移以及滴定管、移液管、容量瓶、刻 度吸量管等容量仪器的使用;酸度计、旋光仪、折光仪等分析仪器的使用等; (2)综合实验模块。即选取以紧密结合实际应用的实验作为综合性实验。例如茶叶提取 咖啡碱的实验等; (3)学生自主设计实验模块。学生可以根据已经学过的化学理论与实验技术,自选实验 题目,自选实验方法等[1]。3 个模块之间相对独立又相互联系,每个实验模块都有各自的主 题,目标明确,学生在完成实验任务后会感觉到自己在实验技能上有较大的提高,很有成就感。 2.2 改革实验教学方式 在以往传统的实验教学方式中,基本上是以指导教师为主体,一般指导教师课前先将实 验目的、实验原理、实验操作步骤一一写在黑板上,上课时再逐项一一讲解,并将要用到的 仪器边讲解边做示教。在这种教师讲、学生听的传统灌输式的教学模式中学生的主体作用 得不到充分的发挥,对于教师刚刚演示过的操作基本没有印象,只是按部就班、非常被动地 做实验,故实验过程中往往错误较多,达不到应有的教学效果。为此,我们从以下几个方面入 手,充分调动学生的学习积极性,让学生主动参与到实验中,取得了较好的实验教学效果。 2.2.1 实验教学小班化以前大班教学过程中,因指导教师的精力有限,在教学过程中常常 顾此失彼,不能保证每位学生都得到教师的指导,导致个别学生缺乏学习的积极性和主动性, 根本不想动手做实验,甚至只顾玩弄手机或高谈阔论,看见教师过去就装模作样应付一下,教 师一转身立马又老方一帖,实验课教学质量一直得不到提高。由于实验教学是一种过程教育, 所以只有加强平时考核,检查和反馈教学过程是否达到教育目标,才能帮助教师及时准确了 解和把握整个教学过程。近 2 年来,为了从跟本上改革以前大班实验教学的弊端,切实提高 学生的实验教学质量,实验分小班化进行教学(即将过去 60 人左右的大班对半分成约 30 人 左右的小班)。实验课小班化教学由于学生人数少了一半,指导教师能够较全面地观察到每 位学生的操作情况,及时发现学生操作时存在的问题并能够及时得到纠正,甚至还可以手把 手地指导每一位学生,不仅极大地提高学生的学习主动性和积极性,而且使师生关系更加融 洽,教学效果也得到了明显的提高。 2.2.2 督促学生切实做好实验预习工作在实验前要求学生认真做好实验预习,使学生转 被动学习为主动学习,给学生有思考的机会与空间。实验预习的重点放在对实验原理的理解、 操作要点的掌握、实验注意事项等内容上,这样学生带着问题进实验室听讲,针对性较强,实 验时才能做到胸有成竹。指导教师在学生实验前的讲解中,将相关的实验原理、实验操作及 注意事项等分解成若干个问题进行提问,根据学生的回答情况进行评分并进行记录作为平时 成绩的一部分。对比分析药学 2009 级和 2010 级学生不同预习方法的效果,其中 2009 级 学生完成实验预习报告的基础上,指导教师上课前没有提问只做讲解;2010 级学生在上课时 教师通过提问来讲解,结果表明,通过提问方式的可极大的增强学生的实验预习效果,起到事 半功倍的作用。 2.2.3 重视对学生基础操作技能的培养,明确指导教师的职能在实验过程中,注重学生基 础操作技能的培养,为后续开展综合实验和设计实验做好充分准备。指导教师充分发挥主导 作用,做到重点突出,注重细节,仪器操作示范准确,重视仪器的基本操作,在学生实验过程中 始终做巡回指导,及时纠正学生的不规范操作,有时甚至还进行手把手地指导。学生根据实 验要求进行独立操作,教师则针对学生在实验中提出的问题给予必要的指点和解释,引导学 生将理论知识应用到实际中来,使学生对问题的认识更加深入,以此强化学生的实际动手能 力,使教学过程由传授知识扩展为引导学生思考问题、解决问题、增长知识的过程。每次实 验结束前指导教师都要求学生当场将记录的实验数据交给教师,教师一一加以批改,并指出 实验数据记录不规范之处和是否合理等,让学生及时分析实验结果误差过大的原因。教师在 小结时还要指出学生实验过程中普遍存在的问题,以利于在今后的实验中得到改正,促进学 生的实际操作能力的提高。实验结束后,总结此次实验的收获,以及实验过程中的不足,并要 求在下次实验中加以改进。这样既能充分调动学生的积极性,又能明确指导教师的主要职责, 更能体现学生为主体,教师为主导的教学模式。 2.2.4 灵活运用现代教育技术打破过去传统的实验讲解教学模式,考虑到实验条件、时 间、和污染严重等问题,运用传统教学与现代多媒体教学有机结合的方法,通过展示各仪器 操作的录像,将仪器基本操作规范准确、生动直观地展示给学生,使实验课堂教学具有生动 性和互动性,以充分增强学生的感性认识,同时穿插指导教师的具体讲解,增强了课堂教学的 实效性。一般实验时要用到的各种仪器也通过多媒体展示其操作方法,并与教师的演示充分 地结合起来,提高课堂实验的趣味性和实验教学的效率[2]。 2.2.5 开放相关实验室与仪器室与各班课代表密切联系,协调好各实验室的开放时间,利 用中午或课外活动时间进行实训。实训内容采取多种形式,有常用仪器基本操作的操练,也 有学生自己设计的实验项目。其中学生自己设计的实验项目需经过指导教师的审查后才可 以进实验室实训,实验室与仪器室的开放,给学生创造了主动学习和提高实践能力与创新能 力的良好环境[3]。 2.3 改革实验考核,提升实验水平 科学的评价考核能正确引导和激励学生的学习积极性,也是检查学生学习效果、提高实 验教学质量的有效方法。为此我们改革了以往只重视结果,忽视过程,方式单一,不能科学全 面反映学生实际能力的考核方式。在“合理,公平,公正”的原则下,注重实验的过程评价。由 于各模块的实验操作要求上有所差别,所以在教学进行到一个模块阶段时,安排一次考查实 验,检查学生的实验掌握情况,并进行阶段性小结。将考核贯穿于整个学习过程,把各时段、 各种形式(学生的预习、课堂提问、平时实验时的操作、实验记录、实验报告完成的质量、 每次的实验考核等)的考核结果加权汇总作为最终的评分,积极探索形成性、过程性考核和 课程结束时的终结性考试相结合的新模式。 2.4 实验教学与考证相结合 药学专业的学生在大二刚上专业课不久,将报考浙江省药检局举办的“药学检验工”职业 证书考试。我们分析了考证内容与医用化学整合课程实验教学的相关性,发现“药学检验工” 操作考试的三分之二内容包含了医用化学实验的操作。为此我们在实验教学中有意识地将 两者加以关联,让学生重视每一次实验,加强实验操作技能的训练。通过对我校近 2 年开展 实践教学效果的调查分析结果表明:医用化学实践教学改革,有利于学生树立正确的动手操 作观念,有利于技术应用能力的形成,并在后续相关专业课的学习中建立起较好的衔接,药学 专业报考“药学检验工”的学生合格率达 96%以上。绝大部分学生深刻体会到了扎实的医用 化学实验技能对自己在专业课中的学习起着十分重要的作用。 当前医院正在开展药学服务的工作模式，作为医院的重要窗口之一，中药房的工作质 量直接关乎到医院的整体医疗质量，根据药学服务的要求，中药房的工作应该由传统的简 单药品调配，向以确保患者合理药物治疗为目的的全方位药学服务模式过渡[1]，其中，做