社区卫生服务全程化药学服务认识

社区卫生服务是以保障社区居民的健康为中心任务，以社区内妇女、儿童、老年人、 慢性病病人和残疾人为重点服务对象，以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育 等多种医疗卫生服务为责任，有效、经济、方便的基层医疗单位。随着我国医药卫生体制 改革的推进，以社区医院为代表的基层卫生服务机构已成为新型医疗卫生体系中非常重要 的成员。药学服务作为现代医疗卫生保健工作的重要组成部分，近年来在二、三级医院有 较大发展，已初具规模，但是在社区医院才刚刚起步。探索并建立适合社区医院的药学服 务模式非常必要，作者就社区医院的药学服务实践谈几点体会。 １社区医院开展药学服务工作的必要性 随着人们对医疗保健的需求日益提高，在社区医院就诊的病人对药学服务的需求也不 再满足于单纯的药品调配，而是希望得到更多有关安全、经济、有效用药的知识。我国的 药学服务发展是从借鉴国外先进经验开始的。在美国，药学服务已经普及到各级医疗机构、 养老院和家庭病床，社会保健机构也在积极推广药学服务，例如培训放射科的临床药师关 注各种放射性造影剂的合理使用，监测造影剂对病人的损害。英国的社区医院中也有临床 药师直接面向病人提供药学服务，他们的工作细致到了为老年病人分装每天、每次需服用 的药品，指导他们在恰当的时间、按恰当的顺序服药。目前，我国的社区药学服务与英、 美发达国家尚存一定差距，还没有深入到社区居民药物治疗的全过程［２］。社区居民因 自我诊断错误导致错误用药、滥用抗生素或误用非处方药等现象不容忽视，他们非常需要 得到临床药师正确、耐心的用药指导。因此，社区医院药师应以病人为中心，以社区为范 围，提供全方位的药学服务，从指导病人合理用药和宣传预防保健知识入手，满足社区居 民多层次的医疗卫生需求。社区医院药师应该把工作重心由药品调配转变为开展药学服务， 根据社区医院就诊病人的特点，以治疗为主，预防、保健为辅，提供合理用药指导，监测、 上报药品不良反应（ＡＤＲｓ），将药学服务渗透到病人用药的各个环节，切实保障社区ＡＤＲｓ），将药学服务渗透到病人用药的各个环节，切实保障社区 内病人的用药安全和有效。 ２社区医院的处方调配和个体化药学服务 处方调配是社区医院药房的主要工作之一，药师接到处方后，一定要按照“四查十对” 的要求严格审核。社区医院的药品调配工作与二、三级医院有所不同。首先，二、三级医 院的中药房和西药房分开，但社区医院药房由于规模较小，要同时提供西药、中药和中药 饮片调配，因此社区医院的药师要具备全面的药学专业知识，对中药和西药用药知识都要 掌握。其次，社区医院门诊量小，工作节奏相对较慢，并且就诊病人均为居住在社区或附 近的居民，因此药师能否提供热情、优质的药学服务是影响病人再次就诊的重要因素。药 师必须保持工作积极性和主动性，在调配处方和解答病人咨询时态度亲切，对病人多一些 关心、热心和耐心，不要使用专业性太强的术语，同时还应注意到病人的文化背景和语言 习惯。社区医院药师开展个体化药学服务可以从以下几个方面着手： （ＡＤＲｓ），将药学服务渗透到病人用药的各个环节，切实保障社区１）为常见病、多发病和诊断明确的慢性病病人提供用药指导，结合社区流行病学 特点和病人具体病情，运用药物经济学和药物治疗学知识，修改、完善适合病人的治疗方 案。由于二、三级医院门诊量大，医师和药师工作繁忙，可能没有时间针对每位病人进行 详细的用药指导，而社区医院药师恰好可以弥补这方面不足。 （ＡＤＲｓ），将药学服务渗透到病人用药的各个环节，切实保障社区２）为购药不便或行动困难的病人提供送药服务，让药学服务工作真正地深入社区， 深入到病人心中。尤其是对患有特殊疾病的病人、孤寡老人、残疾人等，社区医院应就他 们的治疗方案、治疗效果和ＡＤＲｓ等情况做好详细记录。 （ＡＤＲｓ），将药学服务渗透到病人用药的各个环节，切实保障社区３）老年病人由于其生理特点和经济状况决定了他们对药学服务有特殊的需求，这 就要求药师要更加耐心地指导他们准确使用药物，有时可能需要多次说明服药剂量、时间 以及注意事项，反复解释ＡＤＲｓ，直到他们完全理解并记住。药师应熟悉老年人最常见ＡＤＲｓ，直到他们完全理解并记住。药师应熟悉老年人最常见 的心脑血管疾病、糖尿病和骨质疏松症等慢性疾病的用药知识，多为老年病人开办药学知 识讲座，鼓励他们树立战胜疾病的信心。社区医院药房可以通过开展药学服务减少不合理 用药和ＡＤＲｓ，提高老年病人的生活质量，为整个社区健康老龄化做出贡献。 ３社区居民药历管理和ＡＤＲｓ监测 社区医院药房有义务为社区病人建立用药档案，内容包括病人的一般信息（ＡＤＲｓ），将药学服务渗透到病人用药的各个环节，切实保障社区姓名、性 别、年龄、住址、联系电话）、病史、家族病史、过敏史、用药史和ＡＤＲｓ史等，充分 利用计算机网络及现代通信手段，建立快捷、高效的病人信息系统［３］。药师可以根据 病人的病情和用药史，建立药历或者制备药品使用登记卡，协助医师制定个体化给药方案， 建立用药回访制度，通过窗口、电话或上门服务的形式为病人提供用药咨询。目前，ＡＤ Ｒｓ越来越受到人们的重视。药师可以在回访、咨询时，收集ＡＤＲｓ数据，监测ＡＤＲＡＤＲｓ数据，监测ＡＤＲ ｓ发生情况；开展用药安全宣传、自我药疗和健康知识讲座，利用板报、简报等形式，将 合理用药知识普及到每一个家庭。由于社区医师多为全科医师，他们可能缺乏药动学、药 效学等与合理用药有关的知识，开展药学服务也有助于全科医师学习、补充药学知识，提 高用药水平。 ４社区用药咨询和药学知识宣传 提供药学咨询是社区药学服务的重要内容。在咨询窗口提供药学服务的药师应能看懂 化验单，熟悉常见疾病的临床诊断，为病人解释ＡＤＲｓ，直到他们完全理解并记住。药师应熟悉老年人最常见检验结果和治疗方案［４］。深入社区家 庭的药师要向病人提供所用药物的有关信息，包括药品的药理作用、效期，孕产期用药、 老人及儿童服药方法、食物对药效的影响等，应告知病人不可随意增减药量，勿随意停药 或换药，协助病人整理家庭小药箱，告知病人可能出现的ＡＤＲｓ及其处理方法。如此细 致的药学服务可以防范用药错误，减少ＡＤＲｓ，促进合理用药。在药学服务工作中，服 务对象多为老年人，他们用药依从性差，理解力和记性也不好，因此药师除了按处方调配 药品外，还可以为病人制作用药提示卡，或将药品按顿服剂量分装。社区医院还应对社区 内育龄女性开展计划生育用药指导，向儿童家长宣传儿童用药知识。对于社区居民广泛关 心的一些用药问题和季节性流行病，可以通过发放药物科普知识宣传册，开办讲座等多种 形式进行用药知识宣传。社区医院药房还可以建立合理用药网站，在线提供药物咨询，加 强病人与医护人员的沟通；对处方进行分析，查找不合理用药原因，通过医院信息系统与 医护人员沟通，为医师提供新药介绍、ＡＤＲｓ、药物相互作用、抗生素管理、药物过敏 和中毒的抢救措施等信息。随着医疗卫生体制改革的不断深入，“小病进社区，大病进医 院”的格局将逐步形成。在二、三级医院门诊量日趋饱和的情况下，将有更多的病人进入社 区卫生服务中心进行治疗和随访。社区医院的作用将越来越重要，其药学服务工作的前景 非常广阔。社区医院的药师应利用身处社区的优势，服务于病人用药全过程，成为社区大 众信任的家庭药师。 我国医疗保险付费模式一直采用后付费模式，医疗机构按照诊疗项目收费，病人治疗 结束后，医疗保险机构依据病人发生的实际费用进行支付。这种传统的付费模式会直接诱 导医疗机构实施过度医疗，从而增加病人的治疗费用。有专家提出这种付费模式是导致医 疗费用过快增长的直接原因之一。当今许多发达国家已经采用较为合理的预付费制度［１ ］。付费制度的改革将直接影响医疗机构的诊疗行为，特别是对药品使用产生巨大影响， 医院药学如何适应这种改革，如何在降低总费用的前提下确保药学服务质量，是摆在医院 管理者面前的一个重要课题。 １我国医疗付费模式改革的历程 国际上医疗保险的支付方式大体上有两种，即后付费和预付费。后付费包括按照诊疗 项目付费和按照服务单元付费。预付费模式主要包括三种，即总额预付、按照人头付费和 按照病种付费。我国医疗保险的付费模式最初一直采用后付费的模式，为了控制不断增长 的医疗费用，２０世纪９０年代末，有些地区已经尝试了总额预付的方式，即根据各医疗 机构上一年度病人平均费用的情况，确定本年度该医疗机构的病人均次费用，再根据诊疗 病人总人数给予支付。这种付费方式虽然在一定程度上起到了降低医疗费用的作用，但因 其在制定病人均次费用时采用的是一个模糊的、概括的方式，科学性和合理性不强，有些 医疗机构采取诱导病人多次住院、分次治疗的方式增加医疗收入。２００４年８月，卫生 部下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定了在包括天津市在内的７个 省市开展按病种收费管理试点工作。为确保诊疗质量不下降，很多地区将单病种付费与临 床路径结合起来，卫生部在《医药卫生体制五项重点改革２００９年工作安排》中提出了 开展临床路径的要求，先后制定下发了２２个专业，１１２个病例的临床路径。但限于临 床上患单一疾病的病人所占比例较低，而费用较高的病人往往同时患有多种疾病，在一定 程度上限制了单病种付费的发展。北京市从２０１１－０８－０１起，在北京大学第三医 院、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京朝阳医 院、首都医科大学附属北京宣武医院和首都医科大学附属北京天坛医院６家医院启动医疗 保险付费制度改革，实施按病种付费，有１０８个常见病组列入按病种付费项目，成为全 国第一个借鉴国际经验推行按病种分组付费的地区。这种付费模式是目前国际上较为通用 的一种预付费模式，国际上称为诊断相关分类系统（ＡＤＲｓ），将药学服务渗透到病人用药的各个环节，切实保障社区ｄｉ－ａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅ ｄｇｒｏｕｐｓｙｓｔｅｍ，ＤＲＧＳ），是用于医疗保险预付费制度的分类编码标准。 这种付费模式的特点是按照病人疾病、严重程度、治疗手段等不同为标准进行相关分组付 费。该付费模式因为尽量考虑到了每个病人个体的差异性，更为科学、合理，将是今后我 国付费模式改革的发展方向。 ２医疗保险付费模式改革对医院药学的影响 医疗保险付费模式改革是医疗机构最为关注的改革内容之一，因其直接关系到医疗机 构的收入水平，医疗机构应对此项改革的积极性较高，它必将对医院的管理方法、医务人 员的诊疗习惯等各个方面产生影响，同时对医院药学也必将产生深远影响。 ２．１降低医疗机构的药品使用量 无论是按单病种收费还是按照疾病相关分组付费，都是限制了一名病人一次住院的费 用总额，医院要想获得相对高的利润，必然要采取降低诊疗成本的方法。药品的费用一般 占到病人总治疗费用的４５％以上，降低药品费用成为首当其冲降低成本的方法之一。临 床上药疗方案用药时间一般描述为疗程，一个疗程的具体表述方式为３～５ｄ、５～７ｄ、 一周或者两周等。因此，为降低药品费用，医疗机构愿意采纳最少的用药天数，导致药品 总体使用量呈现下降趋势，药品的使用档次也会趋于较低，对一些高档、进口、贵重药品 的使用影响会更加明显。 ２．２影响医师的用药习惯 临床上各种药品用量往往与医师用药习惯密切相关，具体到一个病人的用药，可以分 为治疗用药、辅助用药和常规用药３种。治疗用药就是具有明确的适应证，如具有降血糖、 降血压、抗菌等治疗作用的药品；辅助用药是指虽然没有明确的治疗作用，但可以起到辅 助强化治疗作用的药品，如一些提高机体免疫力的药品；常规用药是指维生素类、生理盐 水、葡萄糖等临床必需的药品。药品总费用由治疗用药和辅助用药所决定，治疗用药和常 规用药一般必须使用，为降低药品总费用，医师必然会尽量减少辅助药品的使用，降低治 疗用药的规格和档次，从而改变医师临床用药习惯。 ２．３易引发病人对临床用药的争议 长期以来，有些病人认为药品越贵越好，药量越大越好，缺乏对药品客观、科学的认 识。有的病人在就医时明确向医师提出哪个药最贵就用哪个，哪个药是进口的就用哪个。 付费模式改变后，医师必然会减少病人用药的种类和数量，这样易引发病人对医师的不理 解甚至误解，认为医师不负责任，对自己的病不重视。一旦病人对治疗效果不满意，可能 会将此归于医务人员对药品的惜用和慎用，从而引发医疗投诉甚至医疗纠纷。 ３付费模式改革下的医院药学发展方向 医疗保险付费模式改革必然对医院的方方面面产生影响，医院为适应付费模式改革必 然在医政管理上采取相应政策，特别是在占医疗费用将近一半的药品使用上，也将采取更 加科学、合理的方式，合理使用药品，降低药品费用。 ３．１医院药事管理委员会在医院药品目录调整上应更加侧重于性价比较高的药品 每个医院都有自己的药品使用目录，并定期对药品目录进行调整。药事管理委员会在 目录制定和调整中起到关键的作用。付费模式改革后，医院在调整药品目录过程中，应在 考虑药品疗效的同时，关注药品的经济性，运用药物经济学的原理和评价方法遴选药品目 录［２］，选择医疗必需、安全、高效、价格合理的药物，降低药品使用成本，从而降低 医疗费用。 ３．２医院在药品临床使用监督管理上应更加关注医师用药的合理性和科学性 付费模式改革最有可能导致的用药倾向是医师在临床用药方面的惜用甚至不用，导致 医疗服务质量的下降，诊疗效果不满意。医院应在药事管理委员会设立药品临床使用监督 管理小组，重点检查每名病人药品使用的合理性和规范性，检查依据是各种疾病的治疗指 南，以及卫生部公布的疾病临床路径，规范每一种疾病的检查和治疗过程。虽然每一名病 人的疾病特点可能不一样，但强调个性化治疗的同时，还要努力实现标准化的治疗。 ３．３医院应进一步强化临床药师的职责，为病人提供更加专业的咨询服务 随着人们对药品安全的重视程度越来越高，临床药师的地位和作用也更加受到关注， 药师应开展以合理用药为核心的药学服务，应用药学专业知识为病人提供与药物使用有关 的服务［３］。付费模式改变后，临床药师应从医患两个方面开展工作，一方面是参与临 床医师药疗方案的制定，为病人提供科学、合理、经济的药疗服务；另一方面是做好病人 的咨询服务工作，为病人解释ＡＤＲｓ，直到他们完全理解并记住。药师应熟悉老年人最常见药疗方案，取得病人的理解和配合，保证病人的合法权益。 付费模式改革是医疗改革的重要内容之一，直接关系到医疗机构的诊疗行为和病人的切身 利益，医院药学服务人员要充分理解付费模式改革的意义，深入研究付费模式改革下药学 服务的发展方向，为病人提供安全、有效、经济的药疗服务，为切实降低过快增长的医疗 费用而努力。 我校药学专业医用化学是一门无机化学、有机化学的整合课程课程,也是该专业的重要 专业基础。医用化学课程的教学直接影响后续专业课程的教学质量,特别是医用化学实验基 本操作技能的培养对药学专业操作技能的形成影响极大。近年来我校对药学专业课程进行 了改革,医用化学课程的总时数明显下降,实验课时也相应下降,由原来的 54 学时减少到 28 学时。与此同时,浙江省高考制度改革后,化学已不是必考模块,学生的化学基础参差不齐,实 验动手能力总体呈下降趋势。上述两个因素使我校的医用化学课程的教学遇到了前所未有 的挑战。医用化学实验教学如何在总课时减少的情况下保证质量,并为后续专业课程的学习 打下扎实的基础,是目前迫切需要解决的问题。为此,我们对医用化学实验教学从教学整体 设计、实施到评价进行了一系列的改革。 1 药学专业医用化学实验教学存在的问题 1.1 实验课程体系设置不合理,教学内容陈旧 药学专业的医用化学实验教学主要是依据理论教学进度开设,沿袭本科的教学模式,特 点是“重理论、轻实践”。并且无机化学和有机化学这 2 门课程内容,无论是理论和实验只是 表面上整合在一起,实质上还是 2 门课分别教授与实验,即一位教师先上无机化学部分,结束 后,另一位教师接着上有机化学部分,实验部分也还是穿插在相关理论教学中。实验内容以 验证性、基础性实验为主,没有建立一套科学完整的实验体系,综合性实验少,设计性实验几 乎没有,医用化学实验教学不能很好地反映与专业技能培养的联系。 1.2 实验教学方法单一 传统的教学模式是以指导教师讲解为主,以培养学生的基本操作技能和分析方法为目的, 不能发挥学生的主观能动性,缺乏创新能力的培养,限制了学生的想象力和积极主动学习的 能力,缺乏创新能力的培养。 1.3 实验要求不规范,考评制度不完善 教师仅凭每位学生若干次实验报告成绩的平均分作为学生的最终实验成绩,并没有将学 生平时预习情况、实验态度、实验操作过程以及实验操作考核等方面结合起来,缺少过程性 评价。这直接导致了学生对实验课不够重视,学习积极性不高,主观能动性较差,只重视实验 报告的成绩,忽略了基本操作技能的训练及动手能力的培养。 2 医用化学实验教学深化改革的措施与效果 2.1 重新设计教学大纲,改革实验教学内容 根据药学专业培养目标与化学的新进展,结合药学专业特点,以加强基础训练、注重能 力培养为原则,对实验教学内容进行调整。将医用化学与药学、理论与技能有机地联系起来, 精选与药学专业相关的实验内容,减少验证性实验,尽量保留基本操作实验模块,将化学实验 内容重组为如下 3 个模块: (1)一般的基础实验模块。包括洗涤、干燥、加热、结晶、萃取、过滤、加样、蒸馏、 蒸发、回流以及量筒、天平等一般仪器操作;滴定、转移以及滴定管、移液管、容量瓶、刻 度吸量管等容量仪器的使用;酸度计、旋光仪、折光仪等分析仪器的使用等; (2)综合实验模块。即选取以紧密结合实际应用的实验作为综合性实验。例如茶叶提取 咖啡碱的实验等;