中药处方在药学服务中运用论述

随着药学服务工作的开展，中药房的工作不再是简单的药品调配，而是为患者理药物 治疗提供全方位的药学服务。中药处方既是医师给中药调剂人员的书面通知，又是中药调 剂工作的依据，因此中药房的处方分析是药学服务中的关键环节。本文旨在探讨中药不合 理处方原因，及处方分析在药学服务中的应用。 1 中药处方分析 近年来，全球很多患者死于不合理用药，因此，分析处方，正确选择并合理使用药物， 是提高疗效，降低不良反应，减轻患者负担的关键，也是临床药学服务的重要任务。我院 近年来开始实施对中药处方的评价工作，每周由专人抽取中药处方 20 页，对处方的中药 用药情况进行分析、评价、点评并汇总，分析是否存在不合理处方，然后将不合格处方分 离出来，对中药不合理用药原因进行分析。我院 2010 年 6 月至 2011 年 6 月处方分析情 况具体见表 1。 2 处方分析在药学服务中的应用 2.1 处方分析在药品调剂中的应用 2.1.1 诊断与方剂对应 中药房药师既要掌握中药基本理论和基础知识，又要具备中医诊断学知识与技能。药 师要经常与医师沟通，接到处方时首先要分析处方的药物是否与临床诊断相一致，方证对 应，才能依方调剂。例如，风寒引起的感冒患者，如服用羚翘解毒丸、板蓝根颗粒等清热 解毒药后无效果，此时药师应及时与医师联系，对处方中存在的用药问题提出建议，最后 经医师确认后，更改处方调剂。又如肾阳虚水肿的患者，如开具治疗阴虚的六味地黄丸， 则作用相反，药师应及时与医师建议，改用金匮肾气丸。有的医师将外用药当作口服药开 出处方，如某腮腺炎病人开具青黛口服，可能给患者带来身体伤害，因此，中药调剂是保 证用药安全、有效的重要环节。 2.1.2 药物用量 中药处方的用量与临床疗效密切相关，剂量不同，功效不同。对老人、儿童、孕妇及 久病体虚者，药物剂量过大可能带来严重后果。对毒药、剧毒药的处方调剂时更应控制剂 量，以免造成严重的不良反应。中药的药物化学成分比较复杂，长时间应用，有些可能发 生药物的毒副作用，如安神药朱茯苓含有汞，长期应用会导致金属中毒。有研究认为剂量 过大的不合理用药是导致中药不良反应主要原因。因此，药师在调剂过程中，应对饮片用 法、用量进行核查，准确调配，根据药材性质确定正确的处理方法，确保达到治疗目的和 用药安全；药师还要对药方及时分析，发现问题及时与医师沟通，对毒性中药处方应该按 照药典规定开具，以避免药物的毒副作用，防止医疗纠纷。 2.1.3 药物配伍禁忌 方剂的组成是在方剂配伍理论的指导下遵循一定的规律组合而成[1]，药师在审核处方 时要分析处方配伍禁忌、有无妊娠禁忌等，对患者进行病情询问，分析医师用药意图，根 据药物功效对处方进行审查，如不符合处方规范，及时和医师沟通，请医师更改处方。 《中国药典》有中药“十八反、十九畏”之说，所谓“乌头反贝母”指的是川乌、草乌不宜与贝 母类、半夏、白芨、白蔹、天花粉、瓜蒌类同用[2]。中西药配伍不当也会产生副作用，如 大黄、虎杖等中药与磺胺类药物合用时,会导致代谢障碍；蒲公英能影响喹诺酮类药物的吸 收；当归、丹参与华法林、阿司匹林合用时，可导致出血等不良反应；山楂、乌梅、陈皮 等含有有机酸成分的中药与碳酸氢钠、氢氧化铝以及氨基糖苷类抗生素等合用时,会发生酸 碱中和而降低药理作用。患者在用药期间，与某些食物也有配伍禁忌，如肾炎及水肿患者 忌吃含盐量高的食物；患哮喘、过敏性皮炎、肝炎等患者，在服药时不能吃鸡、羊、猪肉、 鱼、虾、韭菜等食物；热性病服寒凉药要忌食辛辣食物[3]；寒性病服温热药要忌生冷物； 服人参、西洋参等滋补药时要忌饮茶，高热患者要忌食油。因此，必须根据疾病和药物的 性能特点以及个体差异综合考虑，这样才可发挥药效，缩短病程，使患者尽快恢复健康。 2.1.4 中药处方脚注 中药处方脚注是指处方中药名旁标注对该味中药饮片的简明要求。如处方中种子、果 实类应打碎入药；薄荷、木香等含挥发性成分的饮片不宜久煎；附子、川乌、草乌等应先 煎 60min，降低毒副作用；花粉类、细小种子类可考虑包煎；鹿角胶、阿胶等要考虑烊化。 因此，药师调剂要根据处方脚注的要求指导患者。 2.2 处方分析在科学煎药中的应用 药师在审核调剂处方时，应告知患者正确选用煎煮器具、用水及方法。在煎煮过程中 应注意操作规程与各种禁忌。有盖的砂锅和搪瓷杯化学性质稳定，且受热均匀，是煎药的 首选器具，不宜使用铜、铁、铝等器具，因易发生化学反应，产生沉淀。为利于煎煮时药 物的翻动，煎器容量应适当大些。煎煮用水应选用含有矿物质少、符合饮用水标准的自来 水、井水或蒸馏水。中药所含的化学成分复杂，煎药前先用冷水浸泡 30~60min，这样有 利于有效成分煎出，浸泡用水一般高于药面 3~5cmcm，第二煎水量超过药渣 1~2cm。药 师根据治疗目的告知患者煎煮时间，外感咳嗽、感冒、皮肤病等用解表类处方，但煎煮时 间不宜太长，头煎沸后武火 15cmmin 为宜，二煎沸后 5cm~10min 为宜；八珍汤、肾气丸、 三才汤等补益类处方煎煮时间要长，头煎沸后 30~60min 为宜，二煎 30min 为宜。一剂 中药需煎煮 2~3 次，为确保不造成有效成分损失应趁热过滤药汁，药渣压榨取汁后混合， 一日分 2~3 次服完。种子、果实类药物均应打碎或掰开入药，质地坚硬的中药饮片应该先 煎。为降低乌头碱含量，减少毒副作用，川乌、草乌类可先煎 30~60min，薄荷、木香等 气味芳香多含挥发性成分的饮片不宜久煎，以免有效成分挥发散失，降低疗效，可考虑后 下。富含绒毛的辛夷花、旋覆花等应包煎，避免绒毛刺激咽喉，而细小种子类、动物粪便 类、花粉类药材也可考虑包煎。鹿角胶、阿胶等胶类药材与其它药物同煎，不仅会粘连成 块，而且还会影响组方中其它药物的煎出，应考虑烊化[4]。药师应根据处方对患者交待清 楚煎药方法，使药物疗效发挥到最好。 2.3 处方分析在服药时间和方法中的应用 药师不但应对中药处方的功用进行分析，还要告知患者正确的服用时间及服药方法， 以保证药效。正确服药方法有助于对疗效发挥作用[5cm]。病在上焦者，应饭后服药；病在下 焦者，应饭前服药。应在空腹时服驱虫药、攻下药，睡前服安神药，饭后服对胃肠有刺激 的药物和消食药，饭前服补益药，发病时服抗疟药，宜晨起服补肾阳药，黄昏时服补肾阴 药。服用煎剂时一剂分 2 次或 3 次，一般情况下要温服。热证者可寒药冷服，寒证者可热 药热服。服药呕吐者，应加少许姜汁，然后再服煎剂，也可采用冷服、少量频服的方法。 昏迷者可鼻饲，烈性或毒性药应注意剂量逐渐增加，慎勿过量。服用丸剂时多次少量，不 宜单次大量服用，且用药疗程相对较长。 2.4 小结 药师为患者提供相关的药学服务，主动提供用药指导，是实现患者合理用药的保证， 科学合理分析处方，是药师配合医师救治患者的神圣职责。要做好药品调剂，就要求药师 在工作中不但思想集中、态度严谨、具有良好的职业操守，在工作中不断提高自身素质， 树立工作信心，还要加强药学知识的学习，熟悉常用中药的炮制规范、处方规则以及特殊 药物的煎法，了解一些中药的不良反应，让中药最大限度地发挥临床疗效，降低毒副作用， 才能对患者用药更好的提供科学指导。总之，药学服务是一项长期而细致的工作，只有通 过科学的处方分析，才能把药学服务做得更好。 医院药学发展已从药品保障模式转化为“以病人为中心”的合理用药服务模式［１］。 门诊药房不再单纯限于药品的调配和发放，更着眼于用药的合理性，服务的人性化、便民 化。近几年，各大医院门诊药房在药学服务方面，与时俱进、改革创新，部分形成了自己 的特色。本文结合浙江省中西医结合医院的药学实践与管理理论，首次提出了精细化药学 服务概念。精细化就是要把工作做细，充分考虑临床和病人的特点，灌输专科化思维，点 面结合，抓细节、重小节，优化调剂方案，普及合理用药，改善医患关系。现就精细化药 学服务模式、特点和方法作一介绍，为医院药学服务的完善与发展提供参考。 １空间布局专科化思维 １．１开放式柜台服务 新的门诊药房发药窗口完全开放，药师与病人在柜台两侧完成药品的终端服务，打破 了原来半封闭式的隔离窗口模式，拉近了病人与药师之间的距离。药师通过平面柜台，把 药品逐一清点交给病人，并针对每一种药品交待使用方法和注意事项。这种模式大大方便 了医患交流，在心理上、操作中给病人平等、尊重之感，得到了病人的赞许。不过药师柜 台服务时需要注意职业防护，每日进行柜台消毒擦拭，保持环境清洁。柜台实行专科化分 流，根据医院的门诊科室分布，发药柜台窗口可以内部限定科别。电脑按照病人人次和处 方数量将处方平均分配到各个窗口，如电脑系统可首先默认将心内科病人分配到３号窗口， 人次过多时，再次默认分配到２号或４号窗口。电子屏幕标识本窗口“心内科———某某 某”。这种方案可以帮助病人按照姓名或者科室正确排队，也有利于提高后台药师的调配速 度与质量。 １．２专科化摆药与电脑编码 药品的摆放充分利用了统计学原理，改变了原来单纯经验性摆药模式，处方量年度最 多的科室集中于药房的中间区域，如心内科口服药品设置为３号区域，对应于３号调配后 台和３号发药窗口。统计专科区域内药品使用频次，处方数量最多的药品摆放于货架最佳 位置。专科摆药要注意与经验性摆药相结合，充分考虑药品的名称、规格、包装相近的特 点。如非洛地平缓释片有５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ、２．５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ可以放在 ３号区域，２．５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ的可以放在综合区１０号区。药品按区域归位后，全部药品实行统 一的电脑编码。如氨茶碱片放在１号区１号位，位置编码为１－１，５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ非洛地平缓释 片编码为３－１１，２．５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ非洛地平缓释片编码为１０－５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在。这种以编码为主的调配 方案，需要与调配后台单据配合。本院后台调配的单据为药品用法标签，病人在收费处付 好费后，后台自动打印药品用法标签，后台药师凭用法标签调配本窗口的药品。标签的内 容与处方医嘱一致，包括病人姓名，药品名称、规格、数量、使用方法等。标签打印的顺 序通过电脑系统调整，按照位置编码依次打印。配药药师跟据标签按照位置编码取药，一 个来回便可把药品取好，大大减少了走动频度，提高了配药速度。配药过程中如出现取药 路线折返就要当心配药错误的可能。这种位置编码保障了配药的正确性，提高了配药正确 率。 ２以临床化思维开展药物咨询工作 药物咨询是门诊药房工作的重要组成部分，是体现药师价值的有力平台。本院药物咨 询窗口的设置充分考虑了临床特点和病人需求，有效解决了病人用药过程中的疑惑，对不 良反应处理、药患纠纷处理起到了很好的辅助作用。药物咨询工作者为专职临床药师，工 作时间根据专家坐诊时间和门诊病人集中度设置。如周一安排内分泌科临床药师，周二安 排心内科临床药师等。这种专科模式为将来药物咨询室或者咨询门诊的开办创造了条件。 医务人员与病人之间的沟通，需要人文理念的支持［２］，临床药师经过专业培训，深入 病区，同病人一对一交流，掌握良好的沟通技巧和专业的药物与临床知识，善于从临床路 径和药物临床应用方面指导病人用药。如在解答阿司匹林用于不同疾病的服药时间选择， 华法林用药期间的注意事项，细菌溶解产物胶囊连续服用１０ｄ后停用２０ｄ的机制分析后停用２０ｄ后停用２０ｄ的机制分析的机制分析， 布地奈德福莫特罗粉吸入剂装置的正确使用等问题时，均能做到拓展思路，全面细致，归 纳总结。咨询工作开展一年来，病人反映良好，部分病人还成为“常客”，主动定期跟药师 交流用药期间的事项和病情改善情况，拉近了医患之间的距离。 ３要点式用药交待 用药交待是发药工作的重要内容，是病人做到安全用药、正确用药的保证，多数药房 采取粘贴药品使用标签，并做好口头用药交待。在实际工作中，特别是在病人取药高峰阶 段，用药交待常常被压缩，甚至无法开展用药交待，直接粘贴标签就将药品交给病人。本 院采用一句话式用药交待，即把门诊药房所有药品使用时需要注意的核心内容，用一句话 的形式加以表述。由资深药师提取总结，内容编制成册，供大家学习、参考。如司帕沙星 胶囊“提示：用药期间避免日晒，最好晚上服用”；蒙脱石散“提示：避免与其他药物同服， 建议两餐之间温水化服”；甲硝唑片“提示：用药期间避免饮酒或者含酒精类饮品”；鲑降钙 素注射液“提示：本品需要冷藏，冰箱２～８℃环境”。每种药品的一句话提示对应于药品 使用标签，即打印在用法标签的底部，发药药师发药时做好用药交待，并把使用标签粘贴 于药品外包装，用药提示防止病人遗忘或者混淆需注意的方面，是对用药交待的有利补充。 对于分装药品，药品提示显得尤为重要，如阿司匹林泡腾片“提示：本品为泡腾片，需温水 溶解后口服”。必要时提供药品说明书或者复印件。 ４质控管理的集体思维 药房管理制度化是一般药房采取的形式，本院药房在管理制度框架内，把问题细化， 问题的思考与解决不再是负责人一个人的事，提出集体化思维，即人人参与管理。譬如针 对药品调剂差错问题，全体人员首先集体参与讨论，归纳出差错的主要内容：药品调配错 误、内部调拨药品未及时做出入账、盘存计算或计数错误、病人未来取药、药品无定位或 定位不符导致遗漏、借药和还药未及时做电脑处理等。然后对每项内容提出自己的对策方 案，所有的方案汇总在一起，统计打分，如第一项“药品调配错误”见图１。评分标准：优 选５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在分，一般３分，较差１分。采纳方法：单项编号总分≥１５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在×人数×２／３者采纳；同 类别中有冲突，分数高者采纳。这种集体思维的方法，能把问题考虑全面，解决的方法得 以优化，方案更合理，为大家所认可。大家参与的积极性提高，并且能够很好地执行。 ５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在精细化服务的点面结合 药房的优质服务体现在方方面面，不局限于取药时间、用药交待、用药咨询等方面， 只要是“以病人为中心”又是力所能及的服务都是药房需要做的。围绕“想病人之所想，急病 人之所急，做病人之所需”，药师集思广益，把药学服务的点子汇总，并根据病人的需求加 以实施。如考虑到高温天气对需冷藏药品（如胰岛素、鲑降钙素等）的影响，本院药房采 取自制冰袋的方案。冰袋的结构类似内服药药袋，约５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｃｍ×９ｃｍ大小并有自封口，配 备冷柜。自制冰袋解决了路远病人带药的问题，深得病人的赞许。对于外地病人或者无贮 存条件的，开辟专用冷藏柜，采取冷藏药品暂存制。药品按照病人姓名、电话等登记后放 于专柜专位，并交给病人暂存卡。病人下次用药时凭暂存卡取用当日用量，此方法解决了 病人后顾之忧，提升了药房社会影响力。在社区用药教育、药品回收、电话咨询等方面， 本院药房深入思索，精心开展，均取得良好成效。把工作做细、做精是当代药房优质化服 务需要考虑的，把发散式思维汇集成一个立体化服务体系，才能更深入地服务于病人。 ６结语 精细化药学服务是医院药学的深入发展，是全程化药学服务的有力补充。精细化服务 考虑了专科思维、集体思维、发散式思维等，只要是有利于医院药学工作开展的，有利于 更好地服务病人的，都是需要考虑的，勇于实践的。工作的精细化是对病人负责，是提升 药学人员价值的实践方法。当然，精细化服务的实施不仅需要药师的全心投入，也需要医 院各部门的大力配合，如软件的更新和优化需要信息科的全力保障，药房硬件的配备也要 靠院领导的大力支持。总之，精细化药学服务理念对药房的现代化发展大有裨益，效果初 显，开展的深入程度和效力还有待于社会的进一步考量。 社区卫生服务是以保障社区居民的健康为中心任务，以社区内妇女、儿童、老年人、 慢性病病人和残疾人为重点服务对象，以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育 等多种医疗卫生服务为责任，有效、经济、方便的基层医疗单位。随着我国医药卫生体制 改革的推进，以社区医院为代表的基层卫生服务机构已成为新型医疗卫生体系中非常重要 的成员。药学服务作为现代医疗卫生保健工作的重要组成部分，近年来在二、三级医院有 较大发展，已初具规模，但是在社区医院才刚刚起步。探索并建立适合社区医院的药学服 务模式非常必要，作者就社区医院的药学服务实践谈几点体会。 １社区医院开展药学服务工作的必要性 随着人们对医疗保健的需求日益提高，在社区医院就诊的病人对药学服务的需求也不 再满足于单纯的药品调配，而是希望得到更多有关安全、经济、有效用药的知识。我国的 药学服务发展是从借鉴国外先进经验开始的。在美国，药学服务已经普及到各级医疗机构、 养老院和家庭病床，社会保健机构也在积极推广药学服务，例如培训放射科的临床药师关 注各种放射性造影剂的合理使用，监测造影剂对病人的损害。英国的社区医院中也有临床 药师直接面向病人提供药学服务，他们的工作细致到了为老年病人分装每天、每次需服用 的药品，指导他们在恰当的时间、按恰当的顺序服药。目前，我国的社区药学服务与英、 美发达国家尚存一定差距，还没有深入到社区居民药物治疗的全过程［２］。社区居民因 自我诊断错误导致错误用药、滥用抗生素或误用非处方药等现象不容忽视，他们非常需要 得到临床药师正确、耐心的用药指导。因此，社区医院药师应以病人为中心，以社区为范 围，提供全方位的药学服务，从指导病人合理用药和宣传预防保健知识入手，满足社区居 民多层次的医疗卫生需求。社区医院药师应该把工作重心由药品调配转变为开展药学服务， 根据社区医院就诊病人的特点，以治疗为主，预防、保健为辅，提供合理用药指导，监测、