药学服务研讨内容与走势

临床用药类型的丰富性和复杂性，使得药物治疗质量的不可控性相对更高。据国家药 品不良反应监测中心(简称为“国家 ADR 中心”)的报道，2010 年国家 ADR 中心共收到药品 不良反应/事件报告超过 69 万份，比 2009 年增长 8．4%;其中，新的和严重的药品不良 反应/事件报告 109，991 份，比 2009 年增长 16．2%。截至到 2010 年末，国家 ADR 中心已累计收到药品不良反应/事件报告 315 万余份。因此，人们不禁要问:“我们怎样才能 获得负责任的药物治疗呢?”1975 年，Mikeal 等［1］最早提出药学服务的概念 (PharmaceuticalCare，PC)，界定为满足患者获得安全与合理用药需要的服务;1980 年， Brodie 等［2］强调:为了保证患者获得最优的安全性与有效性治疗，PC 包括用药决策和 提供患者所需药品与治疗前、治疗中、治疗后 3 个阶段必要服务的内容;1989 年，Hepler 等［3］认为，PC 是为提高患者的生活质量，保证患者获得预期的用药结果，而为患者提 供的负责任的药物治疗服务，侧重于服务质量。之后，学者 Granada-II 则认为，PC 应关 注患者的需要，药物治疗的临床结果应与患者的需要相关。学者 PCNE 指出，PC 应以循 证医学和循证药学基础来为患者提供最优药物治疗结果的服务活动。Apoteket 侧重于说 明 PC 是确认、解决、随访和记录的药物治疗问题的服务活动［4］。开展药学服务是改善 患者用药质量的重要措施。 1 材料和方法 以我国的“中国期刊网、维普中文科技期刊数据库和中国生物医学文献数据库”为检索 资源，以 1995－2011 年 10 月 31 日为年限检索，将“药学服务”、“药学监护”和“药学保 健”作为篇名进行期刊精确检索，剔除重复发表和少部分实际内容离题的论文，获得药学服 务相关有效文献 1840 篇。对检索出的每篇文献按照论文年度发表量、发表文献出处的区 域分布和研究内容、覆盖的疾病种类及药品类型等项目进行统计分析。 2 结果与分析 2．1 发表文献的数量年度变化情况 1995－1999 年药学服务相关文献年度发表量相 对较少，2000 年开始发表论文迅速增加。药学服务相关文献的阶段发表量与构成见表 1。 2．2 作者机构分布情况按文献第一作者的所在机构对对 1840 篇药学服务文献的出处 进行汇总分析，见下表 2。排名前五位与后五位文献出处机构的省际分布表，见表 3。从 表 2 可见，我国的医疗机构是非常重视药学服务研究与实践工作的，占总发表文献量的 88．9%，高等院校及研究所是开展药学服务理论研究的中坚力量，同时，我国卫生行政 部门也开始重视药学服务的管理和法律问题。从表 3 可见，总体上，17 年间经济发达地区 对药学服务的关注度远远高于经济不发达的地区。药学服务的研究关注度最高的为北京， 最低的为西藏，发展最快的为江苏省。 2．3 研究领域分类情况药学服务文献研究主题内容归为 3 类:理论研究、应用研究和 其他类。其中，理论研究包括介绍药学服务相关概念、理论、准则、方法、分析模型和管 理等但不涉及具体疾病或药物分析的文献;而将药学服务在医院、疾病、药品和社会药房、 社区和卫生应急事件中应用的实践经验分析以及药师职责转变分析、社会调查研究文献列 入应用研究类;将对国外文献的翻译和教学实践等文献归为其他类。从表 4 可见，我国目前 药学服务理论概念研究文献占 32．6%，应用研究文献占 65．3%，其他类占 2．1%。在 理论概念研究中，我国学者将引入价值链管理、6σ 管理、品管圈、质量管理、象形图示等 理论与方法应用于药学服务研究中，不断丰富了人们对药学服务的内涵和层次的理解和药 学服务质量评价的手段［5-11］，具体见表 5。药学服务应用研究的主体为医院，文献报 道涉及综合性大医院、县级医院、基层医院、儿童医院、军队医院等多层次医疗机构，覆 盖面较广。尽管社会药房和社区药学服务实践文献占总文献量的 4．5%，但近两年人们对 社区药学服务研究关注呈快速上升趋势。这与我国人口的老年化和慢性病问题密切相关。 信息技术在药学服务实践中的应用从开始的医院信息、病案信息系统的引入发展到自主软 件的设计［12］。其次，我国学者也对美国、瑞典、加拿大、澳大利亚等国的药学服务模 式、服务体系、临床实践和高等药学教育系统进行较为全面的研究与报道。 2．4 我国药学服务文献覆盖的疾病和药品类型我国的医务工作者对哪些疾病和药品开 展了药学服务实践活动呢?表 6 和表 7 对文献中覆盖的疾病种类和药品类型情况进行了统 计分析。表 6、表 7 显示，医务工作者对呼吸系统、重症感染、心脑血管的药物治疗问题 和抗菌药、中药的合理使用及药品的不良事件重视程度更高。 2．5 我国医务人员和患者对药学服务的认知情况对医务人员、患者和社区居民对药学 服务的认知状况社会调查文献共计 48 篇，主要研究结论如下［13-24］: (1)目前我国临床药师开展的主要药学服务工作包括处方点评、药师参与查房、药物信 息服务、用药咨询、药品不良反应收集、监测血药浓度，设计个体化药物治疗方案; (2)未来医院药学发展方向是药学服务，药师的主要任务是实施药学服务，大部分调查 的医院、临床医生、患者支持药学人员开展药学服务; (3)医师最希望从临床药师处得到的药学信息为药品的适应征、正确使用方法、药物不 良反应、药物相互作用、新药的信息、同类药物比较、特殊人群用药调整等方面; (4)患者最希望临床药师提供的药学系信息为用药选择、用法用量、用药咨询、药物不 良反应、药物相互作用、注意事项、用药宣教、药物贮存方法、药物的价格、药品报销范 围; (5)临床药师开展药学服务目前最欠缺的知识体系为:疾病知识、临床知识、药物治疗 知识和联合用药知识缺乏。 2．6 药学服务干预对疾病治疗效果的影响分析在 345 篇关于药学服务干预对疾病治 疗效果的文献报道中，以医务作者的个案的药学服务干预报道居多，而对照性干预评价报 道偏少。在药学服务评价指标的选取中以患者用药依从性、患者对药物治疗知识的知晓率 偏多，综合性的评价偏少［25-27］。国外学者在临床药学服务质量的评价上，对照研究 较多，评价指标既包括患者用药依从性，也包括患者对于药物治疗的认识、药物不良事件 和药疗错误的发生率、合理用药状况、干预措施被医师接受的程度、抗生素使用频度等客 观指标和健康相关生活质量水平、患者满意度等主观指标［28］。 3 讨论 综上所述，通过对近 17 年我国药学服务文献的分析，可以看出我国药学服务的研究 呈迅速发展趋势，成为医院药学研究的热点方向。药房要构建药学服务体系起码包括六步， 即需构建药学服务环境、明确药师角色与功能、培养药学服务人才、提供药学服务激励机 制、拟定药学服务制度与工具、规划与实施药学服务方案。然而，我国目前宏观上还未建 立药学服务的政策环境、法律保障，明确医务工作者之间围绕药学服务的责、权、利的管 理系统和专门的药学服务人才教育培养体系;微观上，医院和药房都缺乏明确的药学服务流 程、制度、规划、实施方案和药学服务质量评价体系和药师的考核系统;在学术研究上，我 国药学服务研究的广度和深度不够，急须建立药学服务研究公认的研究范式、程序、方法 学体系与评价体系，需要开展更多前瞻性研究设计，提出适合我国国情的创新性管理策略。 我国药学服务研究的未来需要研究者与实践者更亲密的合作，使得药学服务的理论研究成 果尽早转化成医疗一线促进患者生命质量改善的利器。 药学服务是医疗团队中不可缺少的部分，它间接或直接地为患者在诊疗活动中提供安 全、经济、有效的药物。 1 应用 Pass 系统，保证患者用药安全 我院在原有 HIS 系统的支持下引进了美康公司的合理用药监测系统（PASS）,它可以 对药物医嘱中可能存在的药物-药物相互作用、注射液体外配伍、重复用药、过敏药物、禁 忌症、副作用、用法用量和特殊人群用药等潜在不合理用药问题进行及时性监测，将监测 信息提示给医生或药师，使其更好地考虑用药方案、防范用药风险，达到合理用药。而且 在监测过程中可以根据显示的不同警示作不同的处理，确保患者用药安全。 2 药品网上采购 为了响应政府号召，我院实行药品网上采购，通过数月的网上采购后，发现在网上采 购有以下利与弊。 2.1 优势： 2.1.1 药品质量得到保障和采购价格更透明通过药品交易平台的药品都是政府由专门 的人员对药品生产企业和药品经营企业的资质进行严格审核，从而进一步规范药品购进渠 道，使药品质量有了可靠的保障。另一方面医院可以查到需要采购药品的价格，知晓其他 医院药品采购，从而更好地控制本院药品采购价，这样就改变了过去乡镇卫生院由于信息 不灵通，在采购药品时对药品价格无法控制的局面。 2.1.2 加强监督管理只要上药品交易平台和基药平台采购的药品都有真实的记录，为 政府加强药品采购监督管理提供了有力的证据和措施。 2.2 不足： 2.2.1 药品交易平台网上采购系统需要进一步完善目前由于药品交易平台网上采购系 统还不完善，所以在具体操作时存在一定的问题直接影响医院药库的工作效率。例如：在 网上申购药品计划，由于商家库存医院看不到，所以只有按本单位用药情况拟定购药计划， 但有的商家没有足够的库存量，又没有人能通知医院工作人员，只有等同批药品计划送到 医院清点后才发现，从而造成医院临床用药缺药现象的发生。 2.2.2 网上交易系统不完善网上采购药品时没有整件的包装信息，因此采购人员极不 方便。只得花费大量的精力去把需要的药品汇总后分发给配送商，然后由配送商将包装信 息反馈给采购人员，再进行网上交易。 2.2.3 部分药品招标后无法买到有一部分药品招标时有，但在网上采购后商家却说厂 家已经没有生产了，因厂家销售人员和厂家沟通不畅，巳停产的药品还在招标。还有就是 一部分药品因为有些地区在市政府招标前进行过招标采购药品工作，现在招标药品价格比 以交招标药品价格高，使部份药品价格不符合价格“双控”原则，无法实现网上采购。 3 开展临床药学，促进合理用药 3.1 开展临床用药监测临床药师在监测过程中，对不合理医嘱提出建议，确保药物的 相容性、稳定性，将给药错误率降到最低。从而监督和评价医药的合理性。 3.2 临床用药指导医师给术后患者用克林霉素+先锋必抗感染治疗。但克林霉素与先 锋必合用会起拮抗作用。因此，建议将克林霉素改用环丙沙星，增进了效果。环丙沙星为 氟喹诺酮类药物，与先锋必合用呈协同作用。又如：滴眼剂的使用应是是滴眼后眼睑闭合 1—2 分钟，以利于药液与眼部黏膜充分接触。眼部严重炎症患者需要 10—15 分钟滴 1 次 以维持有效药物浓度，而 2 次／d 或 4 次／d 的点眼方法基本达不到眼部药液的有效浓度。 3.3 对特殊人群的监测特殊用药人群是指新生儿，婴幼儿，儿童，妊娠期和哺乳期的 妇女，老年人以及肝肾功能损害者，这部分人群的生理、生化和病理与普通受药者存在较 大的差异，有着不同的药代动力学和药效学，这就要求我们在实施药物治疗中有针对性地 合理用药，确保用药安全。 3.3.1 小儿用药婴幼儿童处在发育时期，新陈代谢旺盛，吸收和排泄都比较快，同时 神经内分泌及各脏器发育不完善，肝，肾解毒和排泄功能以及血脑屏障的作用都不健全， 用药量宜少，用药间隔应适当延长，同时用药也不宜过久，否则易发生中毒。 3.3.2 老年人用药老年人由于身体机能减退，药物在体内吸收代谢排泄能力下降，为 了保障用药安全，主张从小剂量开始，用成人的 1／2～3／4。3.3.3 妊娠和哺乳期妇女用 药美国 FDA 颁布了妊娠期使用药物危险等级的分类，临床医师给孕产妇及乳母选药要权衡 利弊，慎之又慎。妊娠期可安全选用的药物有青霉素类或加 p 一内酰胺酶抑制剂、头孢菌 素类、与大环内酯类(除酯化物外)、磷霉素等，妊娠期避免使用或慎用的有四环素类、氨 基糖苷类、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、万古霉素、磺胺、某些抗深部真菌 药等。 4 结语 为了更好地满足临床用药需求，使患者用上安全、有效、经济的药品，乡镇医院应该 结合新医改，拥护政府的招标采购，根据医院的规范引进合理用药软件系统，将医院药学 从传统的药品供应模式转变为临床药学服务模式。进一步规范药物合理使用，以较小的花 费，获得最好的疗效，确保患者就医安全。 世界卫生组织以 65 岁作为老年人的划分标准，而我国中华医学会老年学会是以 60 岁 作为老年人的划分标准[1-3]，这类人群是一个特殊的群体，他们随着年龄的增长，生理和 心理功能逐渐衰退，代谢和调节能力也逐渐降低，思维反应和活动能力也逐步下降，其中 大部分同时患有多种慢性疾病，需要长期服用药物，而老年人的用药常识相对较匮乏，但 患者用药依从性却是治疗成功的关键。由于患者的文化程度、心理素质、生活背景、躯体 状况、病程长短、对医药卫生知识了解的程度等方面都存在有差异，因此产生不依从药物 治疗的行为是多种多样的。药学服务是近年医院药学一种新的工作模式，是药师应用药学 专业知识向公众（包括医务人员、患者和家属）提供直接的、负责任的与药品使用有关的 服务[2]，即以患者为中心，注重患者的心理、行为、环境、经济、生活方式、职业等，主 动参与到患者的治疗活动中，提供药物咨询、用药指导、药学信息等与药物有关的服务， 以提高患者对药物的了解，对所患疾病的认知，遵循药物治疗的能力与技巧，从而达到提 高患者用药依从性的目的，进一步提高临床治疗效果。现将 136 例门诊老年患者药学服务 的情况总结如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 将本院门诊 136 例 60 岁以上的老年患者按取药先后顺序随机分为试验组与对照组各 68 例。试验组男 38 例，女 30 例；对照组男 40 例，女 28 例；两组患者在性别、年龄、 文化程度、经济状况、病种、病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 实施方法对照组以药物为中心，采用传统的给药方式，即患者到药房取药后自 行按药品说明服用或遵从医嘱服用。试验组以患者为中心，即患者到药房取药时药师与患 者面对面交流，主动向患者提供用药指导，耐心地说明药物的作用、用途、用法、用量、 相互作用、不良反应、注意事项等，耐心解答患者的药物咨询，达到提高患者用药依从性 的目的。 1.2.2 评价方法两组患者均于治疗后复诊时进行用药依从性调查。用药依从性调查评 价采用自行设计的问卷调查表进行，调查前对患者用统一指导语对填表要求做出解释，由 患者自行完成问卷。调查表中包括患者的一般情况如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、 婚姻状况、家庭经济情况 7 个与药物治疗依从性高低有关的问题以及用药不依从的原因。 具体情况见表 1。 1.3 评价标准 药物治疗依从性的高低依据调查表中 8 个问题来评定，8 个问题的答案均为“否”即为完 全依从；8 个问题的答案中只有 2 个“否”及以下的为完全不依从；不完全依从介于两者间。 1.4 统计学方法 采用 SPSS13.0 软件，计数资料采用 χ2 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者用药依从性比较 两组患者用药依性情况比较见表 2。 2.2 两组患者药物治疗不依从的原因调查 136 例患者中药物治疗不依从者 54 例（包含不完全依从及完全不依从），其中试验 组 18 例，对照组 36 例，主要原因见表 3。 3 讨论 由于医疗体制改革的深入，医改所涉及的范围越来越广，惠及的人群也越来越多，社 会低层次的老年人受益最大，但是老年人的用药问题也随之而来，他们对药品的认识不同、 理解不一，对所患疾病的态度也有所不同，如用药不当易发生药物相互作用或药源性疾病。 由表 2 可看出，传统的给药方式比较机械，药师只是被动按医嘱配药发药，患者取药走人， 药师与患者之间缺乏有效的沟通与交流。而试验组是变被动服务为主动服务，药师主动参 与到患者的治疗活动中，从以药物为中心向以患者为中心转变，注重患者的心理、行为、 环境、经济、生活方式、职业等，主动提供药物咨询、用药指导等与药物有关的药学服务， 患者用药依从性显著提高，与对照组比较，χ2=10.105，P＜0.05，差异有统计学意义。 药学服务是根据患者的需求，转变服务观念、提高服务质量和增加服务内容，注重的是患