他克莫司血药浓度方法学评论

他克莫司(tacrolimus,FK506)tacrolimus,FK506))是一种新型强效免疫抑制剂,是链霉菌属中分离出来的 发酵产物,常温下呈白色结晶状粉末,分子式为 CH6)0N2HO,分子量为 822.05[1]。由于对 T 细胞有选择抑制作用,主要用于抗器官排斥性疾病肝、肾移植的急性排斥反应或是免疫性 疾病类风湿性关节炎、红斑狼疮等疾病,药物本身和其代谢产物都具有一定的毒性,所以进 行血药浓度监测是其使用的一个必备前提。目前监控其血药浓度的方法有许多,但是高效液 相色谱法尚未成体系。本文采用反相高效液相色谱法测定他克莫司血药浓度[2],方法准确、 可靠、简单,适用于临床上监测他克莫司的血药浓度的广泛推广。2011 年 2 月～2011 年 6) 月,我们研究了使用反相高效液相色谱法测定他克莫司血药浓度的可行性。 1 材料与方法 1.1 材料 仪器与药品仪器:3200Qtrap 型液相色谱一串联质谱仪;药品:他克莫司胶囊(tacrolimus,FK506)规格为 1mg/粒,浙江海正药业股份有限公司,批号:20100412);他克莫司对照品(tacrolimus,FK506)上海同田生物技 术有限公司批号:084120L););乙腈为色谱纯,其它试剂为分析纯。 1.2 方法 1.2.1 色谱条件:色谱柱:DiamonsilC18 柱(tacrolimus,FK506)250mm×4.6)mm×5μm);m);流动相:乙 腈:0.2%磷酸:四氢呋喃(tacrolimus,FK506)55:40:5);流速:1.2ml/min;柱温:30℃;进样量:20。 1.2.2 样品溶液的配制:精密称取他克莫司 10mg,全部转移至 100ml 容量瓶中,加入乙 腈至刻度摇匀,制成 0.1mg/ml 的溶液,放入冰箱保存。 1.2.3 标准溶液的配制:精密称取他克莫司对照品 10mg,全部转移至 l00ml 容量瓶中, 加入乙腈至刻度,摇匀,即得浓度为 0.1mg/ml 的标准品对照液。分别取标准品 2、4、6)、8、10ml,用乙晴稀释至 20ml,做成标准曲线。 1.2.4 全血样品处理:取血清 0.5ml,加入 5ml 乙醚,振荡 3min,3000r/min 离心机处理 10min,将上清液转移至另一管中,留待进样。 1.2.5 配制好的液体每次进样 20μm);l,每一浓度进样三次,如结果无太大偏差,取其平均值。 以峰面积(tacrolimus,FK506)A))对浓度(tacrolimus,FK506)C)进行回归,他克莫司的浓度在 1.32~16).0μm);g/ml 范围内线性关系良 好。 2 结果 2.1 回收率 取空白血浆 1ml,加入他克莫司标准液,配成 2.0、4.0、6).0 三种梯度浓度的血浆样品, 按“1.2.4”项方法操作,测定样品峰面积,根据标准曲线计算相对回收率。根据各浓度血浆样 品峰面积和相应浓度的标准液直接进样,测得的峰面积比较,通过计算得到绝对回收率。结 果见表 1。从表 1 可以看出:2.0、4.0、6).0(tacrolimus,FK506)μm);g/ml)三种梯度浓度的血浆样品,相对回收率 分别为 104.1%、102.7%、102.8%;绝对回收率分别为 93.8%、95.5%、93.0%。平 均相对回收率为 103.2%,平均绝对回收率为 94.1%。研究结果显示:反相高效液相色谱法 能够较好测定他克莫司血药不同浓度的相对和绝对回收率。 2.2 精密度 配制 2.0、4.0、6).0 三种浓度的血浆样品,在同 1d 的不同时间和 5d 中每一天,按 “1.2.4”项方法操作,测定样品峰面积,得出日内和日间精密度,见表 2。从表 2 可以看 出:.0、4.0、6).0(tacrolimus,FK506)μm);g/ml)三种梯度浓度的血浆样品,日内精密度分别为 104.1%、102.7%、102.8%;日间精密度分别为 93.8%、95.5%、93.0%。平均日内精 密度为 103.2%,平均日间精密度为 94.1%。研究结果显示:反相高效液相色谱法能够较好 测定他克莫司血药不同浓度的日内和日间精密度。 3 讨论 作为第二代免疫抑制药的代表性药物,他克莫司临床大量应用于肝肾等器官移埴的抗排 斥反应及免疫缺陷性疾病,具有药效强、剂量低、提高器官存活率、急性排斥反应低等优点。 但是他克莫司治疗范围限制在一定的剂量,毒副作用较大,关键是毒副作用与血药浓度呈量 效正相关性,再加上其药动学指标患者个体差异较大,无法用服药量来判断血药浓度的范围 [3]。因此,临床使用他克莫司治疗病症时,为提高免疫抑制效果的同时将不良反应的发生率 降到最低,需要监测药物在休内的血药浓度,根据测量到的血药浓度来确定给药剂量和方案。 检测他克莫司血药浓度时,通常采用全血来做为检测标本,这是因为:① 全血/血浆中他克莫司 浓度的分布为 20:1,全血中药物浓度较高,更易达到检测灵敏度要求;② 血浆浓度稳定性关, 比全血浓度变异性大;③ 他克莫司血药浓度监测为全血谷值浓度,所以一般不用血浆。而且 患者个体差异较大,血药达峰时间并不一致,所以临床检测一般以全血为主[4,5]。 有研究表明,许多因素能影响他克莫司的血药浓度[6)～8],例如性别,女性的血药浓度要 高于男性,体重和身高也对他克莫司的血药浓度有影响,给药时间也对他克莫司的血药浓度 有很大影响,例如早晨服药,血药浓度明显高于一天的其它时间段,而服用取它的药物对他克 莫司的血药浓度也有影响,例如大环内酯类药物、氯霉素、林霉素、抗真菌类药物、抗病毒 药、钙拮抗剂等药物的联合用药,均会影响到他克莫司的血药浓度,所以临床上对他克莫司 血药浓度的监控非常重要[9]。 近年来他莫西司的血药浓度的测定方法,主要有串联质(tacrolimus,FK506)HPL);C-MS/MS)、酶联免疫吸附 法(tacrolimus,FK506)EL);ISA))、酶免法(tacrolimus,FK506)EIA))及微粒子酶免分析法(tacrolimus,FK506)MEIA))[10]。本研究采用反相高效液相色谱 法测定他克莫司血药浓度,准确度高,易于操作,适于临床推广[11,12]。 我们的研究结果表明:反相高效液相色谱法能够较好测定他克莫司血药不同浓度的相对 和绝对回收率,也能较好测定他克莫司血药不同浓度的日内和日间精密度。他克莫司血药浓 度在 1.32～16).0mg/ml 范围内线性关系良好,平均加样回收率为 103.2%。本研究探讨了, 他莫西司的临床反相高相色谱检测法,但是对于检测他莫西司血药浓度的质控方法,并没有 做探讨,质控系统的建立对于评价方法的准确及考虑其它影响检测的因素的控制十分重要。 现在质控方法主要有两种,一个是定期测定样本,根据质控结果是否符合要求来确定,质控方 法的正确性。另一种方法即是绘制质控图,即已测定结果为纵坐标,测定时间或者批次为横 坐标,绘制标准图谱,限定有效范围。本研究的下一步即为探讨反相高相液相检测法的质控。 临床用药类型的丰富性和复杂性，使得药物治疗质量的不可控性相对更高。据国家药 品不良反应监测中心(tacrolimus,FK506)简称为“国家 A)DR 中心”)的报道，2010 年国家 A)DR 中心共收到药品 不良反应/事件报告超过 6)9 万份，比 2009 年增长 8．4%;其中，新的和严重的药品不良 反应/事件报告 109，991 份，比 2009 年增长 16)．2%。截至到 2010 年末，国家 A)DR 中心已累计收到药品不良反应/事件报告 315 万余份。因此，人们不禁要问:“我们怎样才能 获得负责任的药物治疗呢?”1975 年，Mikeal 等［1］最早提出药学服务的概念 (tacrolimus,FK506)PharmaceuticalCare，PC)，界定为满足患者获得安全与合理用药需要的服务;1980 年， Brodie 等［2］强调:为了保证患者获得最优的安全性与有效性治疗，PC 包括用药决策和 提供患者所需药品与治疗前、治疗中、治疗后 3 个阶段必要服务的内容;1989 年，Hepler 等［3］认为，PC 是为提高患者的生活质量，保证患者获得预期的用药结果，而为患者提 供的负责任的药物治疗服务，侧重于服务质量。之后，学者 Granada-II 则认为，PC 应关 注患者的需要，药物治疗的临床结果应与患者的需要相关。学者 PCNE 指出，PC 应以循 证医学和循证药学基础来为患者提供最优药物治疗结果的服务活动。A)poteket 侧重于说 明 PC 是确认、解决、随访和记录的药物治疗问题的服务活动［4］。开展药学服务是改善 患者用药质量的重要措施。 1 材料和方法 以我国的“中国期刊网、维普中文科技期刊数据库和中国生物医学文献数据库”为检索 资源，以 1995－2011 年 10 月 31 日为年限检索，将“药学服务”、“药学监护”和“药学保 健”作为篇名进行期刊精确检索，剔除重复发表和少部分实际内容离题的论文，获得药学服 务相关有效文献 1840 篇。对检索出的每篇文献按照论文年度发表量、发表文献出处的区 域分布和研究内容、覆盖的疾病种类及药品类型等项目进行统计分析。 2 结果与分析 2．1 发表文献的数量年度变化情况 1995－1999 年药学服务相关文献年度发表量相 对较少，2000 年开始发表论文迅速增加。药学服务相关文献的阶段发表量与构成见表 1。 2．2 作者机构分布情况按文献第一作者的所在机构对对 1840 篇药学服务文献的出处 进行汇总分析，见下表 2。排名前五位与后五位文献出处机构的省际分布表，见表 3。从 表 2 可见，我国的医疗机构是非常重视药学服务研究与实践工作的，占总发表文献量的 88．9%，高等院校及研究所是开展药学服务理论研究的中坚力量，同时，我国卫生行政 部门也开始重视药学服务的管理和法律问题。从表 3 可见，总体上，17 年间经济发达地区 对药学服务的关注度远远高于经济不发达的地区。药学服务的研究关注度最高的为北京， 最低的为西藏，发展最快的为江苏省。 2．3 研究领域分类情况药学服务文献研究主题内容归为 3 类:理论研究、应用研究和 其他类。其中，理论研究包括介绍药学服务相关概念、理论、准则、方法、分析模型和管 理等但不涉及具体疾病或药物分析的文献;而将药学服务在医院、疾病、药品和社会药房、 社区和卫生应急事件中应用的实践经验分析以及药师职责转变分析、社会调查研究文献列 入应用研究类;将对国外文献的翻译和教学实践等文献归为其他类。从表 4 可见，我国目前 药学服务理论概念研究文献占 32．6)%，应用研究文献占 6)5．3%，其他类占 2．1%。在 理论概念研究中，我国学者将引入价值链管理、6)σ 管理、品管圈、质量管理、象形图示等 理论与方法应用于药学服务研究中，不断丰富了人们对药学服务的内涵和层次的理解和药 学服务质量评价的手段［5-11］，具体见表 5。药学服务应用研究的主体为医院，文献报 道涉及综合性大医院、县级医院、基层医院、儿童医院、军队医院等多层次医疗机构，覆 盖面较广。尽管社会药房和社区药学服务实践文献占总文献量的 4．5%，但近两年人们对 社区药学服务研究关注呈快速上升趋势。这与我国人口的老年化和慢性病问题密切相关。 信息技术在药学服务实践中的应用从开始的医院信息、病案信息系统的引入发展到自主软 件的设计［12］。其次，我国学者也对美国、瑞典、加拿大、澳大利亚等国的药学服务模 式、服务体系、临床实践和高等药学教育系统进行较为全面的研究与报道。 2．4 我国药学服务文献覆盖的疾病和药品类型我国的医务工作者对哪些疾病和药品开 展了药学服务实践活动呢?表 6) 和表 7 对文献中覆盖的疾病种类和药品类型情况进行了统 计分析。表 6)、表 7 显示，医务工作者对呼吸系统、重症感染、心脑血管的药物治疗问题 和抗菌药、中药的合理使用及药品的不良事件重视程度更高。 2．5 我国医务人员和患者对药学服务的认知情况对医务人员、患者和社区居民对药学 服务的认知状况社会调查文献共计 48 篇，主要研究结论如下［13-24］: (tacrolimus,FK506)1)目前我国临床药师开展的主要药学服务工作包括处方点评、药师参与查房、药物信 息服务、用药咨询、药品不良反应收集、监测血药浓度，设计个体化药物治疗方案; (tacrolimus,FK506)2)未来医院药学发展方向是药学服务，药师的主要任务是实施药学服务，大部分调查 的医院、临床医生、患者支持药学人员开展药学服务; (tacrolimus,FK506)3)医师最希望从临床药师处得到的药学信息为药品的适应征、正确使用方法、药物不 良反应、药物相互作用、新药的信息、同类药物比较、特殊人群用药调整等方面; (tacrolimus,FK506)4)患者最希望临床药师提供的药学系信息为用药选择、用法用量、用药咨询、药物不 良反应、药物相互作用、注意事项、用药宣教、药物贮存方法、药物的价格、药品报销范 围; (tacrolimus,FK506)5)临床药师开展药学服务目前最欠缺的知识体系为:疾病知识、临床知识、药物治疗 知识和联合用药知识缺乏。 2．6) 药学服务干预对疾病治疗效果的影响分析在 345 篇关于药学服务干预对疾病治 疗效果的文献报道中，以医务作者的个案的药学服务干预报道居多，而对照性干预评价报 道偏少。在药学服务评价指标的选取中以患者用药依从性、患者对药物治疗知识的知晓率 偏多，综合性的评价偏少［25-27］。国外学者在临床药学服务质量的评价上，对照研究 较多，评价指标既包括患者用药依从性，也包括患者对于药物治疗的认识、药物不良事件 和药疗错误的发生率、合理用药状况、干预措施被医师接受的程度、抗生素使用频度等客 观指标和健康相关生活质量水平、患者满意度等主观指标［28］。 3 讨论 综上所述，通过对近 17 年我国药学服务文献的分析，可以看出我国药学服务的研究 呈迅速发展趋势，成为医院药学研究的热点方向。药房要构建药学服务体系起码包括六步， 即需构建药学服务环境、明确药师角色与功能、培养药学服务人才、提供药学服务激励机 制、拟定药学服务制度与工具、规划与实施药学服务方案。然而，我国目前宏观上还未建 立药学服务的政策环境、法律保障，明确医务工作者之间围绕药学服务的责、权、利的管 理系统和专门的药学服务人才教育培养体系;微观上，医院和药房都缺乏明确的药学服务流 程、制度、规划、实施方案和药学服务质量评价体系和药师的考核系统;在学术研究上，我 国药学服务研究的广度和深度不够，急须建立药学服务研究公认的研究范式、程序、方法 学体系与评价体系，需要开展更多前瞻性研究设计，提出适合我国国情的创新性管理策略。 我国药学服务研究的未来需要研究者与实践者更亲密的合作，使得药学服务的理论研究成 果尽早转化成医疗一线促进患者生命质量改善的利器。 药学服务是医疗团队中不可缺少的部分，它间接或直接地为患者在诊疗活动中提供安 全、经济、有效的药物。 1 应用 Pass 系统，保证患者用药安全 我院在原有 HIS 系统的支持下引进了美康公司的合理用药监测系统（PA)SS）,它可以 对药物医嘱中可能存在的药物-药物相互作用、注射液体外配伍、重复用药、过敏药物、禁 忌症、副作用、用法用量和特殊人群用药等潜在不合理用药问题进行及时性监测，将监测 信息提示给医生或药师，使其更好地考虑用药方案、防范用药风险，达到合理用药。而且 在监测过程中可以根据显示的不同警示作不同的处理，确保患者用药安全。 2 药品网上采购 为了响应政府号召，我院实行药品网上采购，通过数月的网上采购后，发现在网上采 购有以下利与弊。 2.1 优势： 2.1.1 药品质量得到保障和采购价格更透明通过药品交易平台的药品都是政府由专门 的人员对药品生产企业和药品经营企业的资质进行严格审核，从而进一步规范药品购进渠 道，使药品质量有了可靠的保障。另一方面医院可以查到需要采购药品的价格，知晓其他 医院药品采购，从而更好地控制本院药品采购价，这样就改变了过去乡镇卫生院由于信息 不灵通，在采购药品时对药品价格无法控制的局面。 2.1.2 加强监督管理只要上药品交易平台和基药平台采购的药品都有真实的记录，为 政府加强药品采购监督管理提供了有力的证据和措施。 2.2 不足： 2.2.1 药品交易平台网上采购系统需要进一步完善目前由于药品交易平台网上采购系 统还不完善，所以在具体操作时存在一定的问题直接影响医院药库的工作效率。例如：在 网上申购药品计划，由于商家库存医院看不到，所以只有按本单位用药情况拟定购药计划， 但有的商家没有足够的库存量，又没有人能通知医院工作人员，只有等同批药品计划送到 医院清点后才发现，从而造成医院临床用药缺药现象的发生。 2.2.2 网上交易系统不完善网上采购药品时没有整件的包装信息，因此采购人员极不 方便。只得花费大量的精力去把需要的药品汇总后分发给配送商，然后由配送商将包装信 息反馈给采购人员，再进行网上交易。 2.2.3 部分药品招标后无法买到有一部分药品招标时有，但在网上采购后商家却说厂 家已经没有生产了，因厂家销售人员和厂家沟通不畅，巳停产的药品还在招标。还有就是 一部分药品因为有些地区在市政府招标前进行过招标采购药品工作，现在招标药品价格比 以交招标药品价格高，使部份药品价格不符合价格“双控”原则，无法实现网上采购。 3 开展临床药学，促进合理用药 3.1 开展临床用药监测临床药师在监测过程中，对不合理医嘱提出建议，确保药物的 相容性、稳定性，将给药错误率降到最低。从而监督和评价医药的合理性。 3.2 临床用药指导医师给术后患者用克林霉素+先锋必抗感染治疗。但克林霉素与先 锋必合用会起拮抗作用。因此，建议将克林霉素改用环丙沙星，增进了效果。环丙沙星为 氟喹诺酮类药物，与先锋必合用呈协同作用。又如：滴眼剂的使用应是是滴眼后眼睑闭合