综合性医院的心理科会诊发展历程

会诊-联络精神病学(CLP)CLP))又称联络精神病学或综合医院精神病学,是临床精神病学的一 个重要分支。综合性医院对联络精神病学的需求日益迫切,近几年来越来越多的综合性医院 开增设了精神科门诊。现将我院医学心理科的临床资料进行分析,报告如下。 1 对象和方法 1.1 对象 为 2004 年 9 月至 2009 年 9 月我院医学心理科会诊的住院患者共 534 例,均有详细 的会诊记录,包括姓名、性别、年龄、申请科室、申请科室疾病的诊断情况、申请会诊理由、 躯体与神经系统和精神检查的详细情况、心理科诊断以及处理等。其中男 254 例,女 280 例,年龄 15~100 岁,平均(CLP)55.6±18.3)岁。 1.2 方法 采用回顾性研究,对会诊病例按中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版进行再诊断。 1.3 统计 采用 SP)SS13.0 软件进行统计学分析,组间比较采用 t 检验,计数资料比较采用 χ2 检验。 2 结果 2.1 会诊科室 各科室均有会诊病例。见表 1。 2.2 急会诊与普通会诊精神症状比较 534 例会诊患者中,急会诊 195 例(CLP)占 36.5%),其中以意识障碍、谵妄、幻觉、妄想、 兴奋、冲动等精神症状而请会诊者为多。这些症状亦显著多于普通会诊患者;普通会诊 339 例(CLP)占 63.5%),其中因躯体化症状、焦虑、失眠、抑郁、消极等症状而请会诊者较多,并显 著多于急会诊者,言行怪异及原有精神疾病而请会诊者则两组相仿。见表 2。 2.3 精神科诊断 经会诊后,精神科诊断以脑器质性和躯体疾病所致精神障碍、神经症为多,其次为心境 障碍、应激相关障碍和精神分裂症等。见表 3。 2.4 会诊后医学心理科的处理以及随访情况 534 例住院会诊患者通过精神检查明确诊断后,对谵妄和意识障碍患者一般建议对症处 理,保持安静的环境;对躯体疾病所致精神障碍,根据患者情况,给予精神药治疗;对焦虑和抑 郁障碍患者,均给予简短的心理治疗,包括解释、支持性的治疗,部分患者辅以抗焦虑、抗抑 郁药物治疗,并定期心理门诊随诊。会诊中使用药物主要包括抗焦虑药、抗抑郁药以及抗精 神病药,常用药物主要包括苯二氮艹卓类药,5-羟色胺(CLP)5-HT))再摄取抑制剂中的氟西汀、帕 罗西汀、西酞普兰和舍曲林以及非典型抗精神病药中的奥氮平和奎硫平,其中氯硝安定、西 酞普兰、奥氮平和奎硫平的使用频率最高。会诊后随访结果表明总体医嘱执行者 520 例执 行率达 97.4%,但接受会诊的患者出院后医学心理科门诊复诊仅 40 例,复诊率仅为 7.5%。 3 讨论 国外研究认为,每 100 张综合性医院住院患者床位每周的精神科会诊数为 1~2 例次,我 国文献报道明显低于国外的报道[1]。本研究结果显示,请求精神科会诊的科室虽涉及了全 院几乎所有专业的科室,但按照我院现有的床位计算,2009 年 1 月至 9 月每 100 张床位的 每周会诊数仅为 0.4。会诊科室覆盖面很广,发生的精神障碍也是多种多样,其中可以发现脑 器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、焦虑障碍及心境障碍最常见,这同近几年国内外 的研究报道一致[2,3],但比国外的报道略低[4]。本研究结果发现会诊中急会诊占 36.5%, 其主要症状为意识障碍、谵妄、幻觉、妄想和兴奋、冲动,这些患者对治疗不合作,对其他 患者治疗会造成一定影响,让内外科医生感到棘手,被视为急会诊的范畴,而普通会诊则以焦 虑、抑郁以及检查无器质性病变的躯体化症状为主,大多会被诊断为焦虑障碍、抑郁障碍及 躯体化障碍等。急会诊与普通会诊存在一定差异。本研究结果中接受会诊的患者的治疗主 要为心理治疗加药物治疗,而药物治疗主要以 5-HT) 再摄取抑制剂和非典型抗精神病药为主, 与目前的治疗趋势比较一致。会诊的医嘱执行率较高,但患者的复诊率却较低,表明患者对 会诊的接受和认知程度还存在一定的问题,要求会诊医生要注意与患者和会诊科室医生的沟 通,及时交待相关诊断以及治疗的具体疗程和步骤,以保证诊断和治疗的规范化。虽然国内 相关文献[5]显示综合性医院请求精神科会诊的比例在上升,但还是有相当大的一部分的患 者没能及时的得到会诊-联络精神病学的服务,主要原因可能有:① 内、外科医师不认识或不 重视精神障碍,除非精神障碍影响躯体疾病的治疗或病房的整体管理;② 认为精神障碍是躯 体疾病的正常反应,对躯体疾病无任何影响,无需特别处理会自行缓解;③ 患者或患者家属因 为传统观念的影响对精神障碍不理解、不接受,因此对精神科会诊抱拒绝态度。 医院在长期的科研活动与科研的临床实践过程中积累了大量的业务资料，这些资料不 仅记载了展开及发展科研的过程、绩效，还客观反映了医院的整体科研能力和水平。一份 完整规范的医学科研档案既可以随时为研究者提供科研进展情况，又是医院科研管理规范 化、科学化、信息化的一个重要标志。因此，如何做好和加强医院医学科研档案管理工作 至关重要。我院是一所医学院校附属医院，拥有国家级重点学科和国家级重点实验室的三 级甲等综合性百年老院，设有专职人员从事科研档案的综合管理，现将笔者在医学科研档 案管理工作中的一点体会总结如下： 1 医学科研档案管理与医院档案管理 医学科研档案是医院科技人员在从事与医学相关科学研究活动中，直接产生的各种文 字、图表、声像等不同形式的历史记录，最原始地记载了科学研究的详细和过程[1]。作为 医学科学研究的载体，医学科研档案蕴含着大量的科研成果、科技专利、高新技术等科技 信息，是丰富的信息资源和无形资产。医学科研档案还是一种卫生资源，对科研工作的先 进性、科学性及使用价值的鉴定起着十分重要的作用。医院档案是医院在工作活动中形成 的文件、簿册、图表、录音、录像、盘片等各种门类和各种载体档案，是医院的宝贵财富 [2]。加强对这一信息资源管理对医院领导决策科学化和医院现代化建设极为重要。准确把 握新时期医院发展的特点，加强医院档案管理，是医院档案实行现代化管理的根本任务。 档案不仅涉及医院本身历史发展的全貌，更涉及广大人民群众就医看病的医疗文书档案、 病理切片资料、X 线胶片、各种检查图文资料等等，关系到人民群众的健康和医学科学的 发展。因此，加强医院档案在医院管理中有着非常重要的意义。两种不同档案管理工作具 有一定的相同点，都是作为保管档案的一个载体。但是，科研档案管理不同于医院档案管 理，因为两者的服务对象和服务目的不同。 2 医学科研档案的特点 综合来说，医学科研档案管理工作具有自身的一些特点，主要可以概括为两点：①科 研档案形成的周期较长，专业性强且学科突出。由于展开的医学科研工作需要形成的周期 较长，因此医学科研档案管理工作需要一个较长的周期性过程，且涉及的材料与内容较多、 范围广阔、覆盖面深。其次，医学科研档案最突出的特点就是专业性强。课题需要分科管 理档案，并设有相应的编码以对号入座。医学档案的分类也清晰且明显，通常分为大方向 和小方向两种，大方向指的是一类学科，小方向则指的是三级学科。在分类时要保持各个 学科的相对独立性，又要保持专题的完整性。②学科综合性强，项目协作多。医学科研研 究特点本身也决定了其学科综合性强、项目协作多的特点。医学研究本身也是多学科内容 的研究，大量创新科技不断应用于医学研究领域，交叉学科和边缘学科的出现使许多重大 课题不是一个学科、一个专业所能完成，必须多学科的综合研究，联合攻关[3]。因此课题 研究所形成的载体具有形式多样、数量大、综合性强的特性。 3 医院医学科研档案管理的现状及存在的问题 由于医学科研档案具有时间延续性长、覆盖面广、涉及内容多、管理周期长的特点， 因此，目前医院医学科研档案管理普遍存在相同状况，即在进行档案管理的过程中，随时 就会出现项目内容不全、资料混乱、归档时资料收集不完善等状况，这对以后科研档案的 整理、归档、入库、查询等工作的展开带来困难，这些现状直接导致的是医学科研档案的 质量下降、科研材料收集不全，且该现象在许多医院出现频繁。其间接影响了医学科研档 案管理工作正常有效的开展。总结医院科研档案管理的现状，主要存在以下几个方面的问 题：①医学科研课题材料分散不集中。由于科研课题材料是一个渐进的过程，从立项到结 题，往往要长时间地建立过程，其中总需要材料的不断积累。在建立和积累过程中常容易 造成材料的流失。②医学科研资料不全欠完整。由于涉及时间长的因素，容易造成资料的 遗失，导致医学科研资料不全欠完整性。③医学科研资料保管期长。一个科研项目从立项 到结题，往往需要 2~3 年，甚至更长时间，因此在一份完整的医学科研档案从建档到归档 设计时间需要几年的时间。④医学科研资料内容多覆盖面广。由于医学科研通常会涉及多 学科的交叉协作而导致一份科研档案内容多、覆盖面广而不易于管理的问题。 4 改进及加强医院医学档案管理的建议 分析科研档案管理的特点、现状及存在的问题，目的在于增强档案意识，搞高医疗科 研档案管理水平，更好地促进科研档案的管理服务。针对医院科研档案管理的现状中所存 在的主要现状与问题，笔者提出以下几点建议：①现代化医学科研档案管理体系构建。计 算机的普及是建立现代化医学科研档案管理模式构建的基础与核心。形成科研档案管理系 统，以电子归档方式，进行科学化管理。②及时处理医学科研档案。针对科研档案内容多 且年份长，容易造成档案的不完整、内容繁杂的特点，及时处理医学科研档案[3]。建议从 立项开始就及时建立档案，依赖系统管理进行现代化管理，做到统一管理、统一部署、及 时分类、及早整理。③医学科研档案的归档和细分化。造成资料不完整关键是管理不及时， 没有及时地归档及档案细分化。建议在建立系统的基础上进一步对资料进行及早的资料收 集、归类、细编，细编方案的选择可形式多样，但一定要统一。医学科研档案的分类应体 现出专业性的特征，因此在细编中笔者选择的是三级分科学科管理建档方式，即三级学科 加临床科室，通过形成一个系统的管理环境，便于统一部署和统一布局。④科研新档的添 加。由于医学科研档案周期较长，为保持完整性，因采用分阶段法进行科研文件档案添加， 即在项目立项后管理过程中，要对不断增加的材料及时添加、补充、修正、整理和归档。 ⑤加强档案管理人员的素质教育，提高档案管理水平[3]。在全院相关科室设立了兼职档案 管理员，定期统一培训，加强档案管理人员的素质教育，提高档案管理水平。总之，要做 好医学科研档案的管理工作，需要在日常工作的基础上不断学习，需要积极主动地发挥管 理者的主观能动性，只有在工作过程中不断寻求扎实的知识信息、明确工作内容及工作重 点、及时掌握工作方法和熟练工作技能，科研档案管理能力才会有不断的提升。 进修是继续医学教育的一种重要形式,通过学习实践,能够达到丰富知识,开阔眼界,活跃 思路,提高工作技能的目的。我院是一所三级甲等综合性医院,骨科、泌尿外科、神经内科、 血液病科等在西北地区乃至全国有一定的影响,每年接收军地进修生约 280~290 人。进修 时间为 6 个月及 12 个月不等。进修生大多来自省(CLP)市)级医院、地区医院、县级医院,由于 人员水平参差不齐,给临床带教和管理带来了新问题。几年来我们在进修生管理方面进行了 不断探索,同时参考相关管理经验[1],形成了一整套行之有效的管理方法。 1 优化教学内容 1.1 注重实践教学:我们把实践教学规范化,要求科室根据进修生的学习时间、目的、专 业基础情况,实施有针对性的教学活动,充分体现因材施教,按需施教,发挥科室在教学活动中 的主导作用和进修生的积极性[2]。明确教学计划、措施和带教人员,特别是实行带教人员 资格审查认定,签订责任书。科训科和科室教学主管人员,对教学活动进行定期检查指导,以 保证教学活动紧紧围绕教学目标进行。 1.2 注重综合能力的培养:临床实践中,在巩固和提高专业基础理论、专业技术操作能力 基础上,提高对疾病的诊治能力,对急、危重症患者的抢救能力以及对疑难病症分析判断的 能力,形成清晰的思路,掌握解决问题的方法。另外,通过进修学习,获取新的专业技术知识, 掌握新方法,参与科研活动,强化科研意识,要求进修生对感兴趣的课题撰写文献综述或论文, 为今后从事科研与临床工作打下基础。 1.3 注重知识扩展和医学信息的获取:进修人员大多来自基层医疗机构,由于受地域、设 备、病种等制约,技术水平的提高和医学科技信息的获取途径均受到了限制。针对这种情况, 我们采取了有计划的教学活动,科室每周安排 2~4 学时的专题授课和多种形式教学查房、 读书报告和病历讨论。医院每周安排 3~4 学时的学术讲座,还请院内外专家、教授进行医 学新进展、新技术开发、学科动态等重要医学信息的学术文流,图书馆免费向进修生开放, 受到进修生的欢迎。 2 创新管理方法 2.1 统一管理:实施进修生统一管理并不单纯是科室对进修生的教学、行政管理,而是在 医院医务部领导下,主管助理员负责下的多层次管理。由机关专职助理员负责进修生接收、 教学和全程动态管理工作。要求主管人员对进修人员的整体情况、分布特点、技能水平、 思想情况、科室教学工作开展情况、存在问题有全面的了解,对科室的教学活动提出指导性 意见,同时将科室的进修生管理纳入医院综合目标管理,强化科室的教学、管理意识。 2.2 统一考评标准:根据医院编制的带教手册[3],科室对进修生的带教、考评有据可依, 全面具体。考评标准分科室、机关两部分。考试成绩记录在科室教学成绩档案,对考评不及 格者,写入结业鉴定表且不颁发结业证书。建立有效奖惩机制,年度开展优秀带教老师和优 秀进修生评比活动,并发放优秀证书和奖励,掀起一个比学赶帮的工作学习热潮,保证了进修 任务圆满完成。 2.3 完善的规章制度与经常性的检查监督相结合:制定和完善各项规章制度。主管助理 员坚持每周下科室二次,指导检查进修生落实各项制度的情况,对发现的共性或个性问题,在 每月一次的进修生管理会上进行讲评。对违规人员进行批评教育,严重违纪者终止进修退回 原单位。各科室每月 5 日上报教学计划表,平时检查与进修生座谈会反馈信息相结合评价科 室带教情况,利用医院周会和医疗信息网络进行通报,取得互动效果。 2.4 严格人员接收与科室考察录用相结合:近年来社会办学生源、不符合进修条件的生 源、个体从业人员也通过各种关系要求进修[4],加大了进修生管理的难度。我们首先把好 进修报名审核关,只接收有工作单位、具有正规院校毕业证书,本科以上学历,且临床工作满 3 年,并取得执业医师资格证书的进修生;每年分两批次集中接收进修生,针对申请进修者千 差万别的现状,规定进修医生的基本条件,严格杜绝科室私自接收进修生,初选录取进修者要 经过机关专业基础知识考试,签署进修生协议书,分清责任,规范行为,保证了安全。 2.5 规范岗前培训与严格的专科培训相结合:规范岗前培训,内容包括介绍医院的历史、 现状,工作性质、一般规章制度,电子病历、处方书写规定;医疗法规、医疗纠纷案例;医院感 染控制、社会医疗保险制度和医德医风教育等,使进修生在一周内对我院的基本情况、制度 要求、教学管理情况有一个整体的了解和把握。入科后的前二周为专科操作规程,专科制度 和护理操作培训,要完成 2 份大病历书写交科训科备案。通过全面扎实岗前培训,尤其是电 子病历的培训,提高了进修生适应工作能力,得到临床科室的认可。 2.6 专业技能培训与思想道德教育相结合:针对少数进修生存在的轻思想道德教育,重业 务技术发展的情况,进行自尊、自爱、敬业、奉献精神教育,引导大家了解军队医院特点,使 进修生从服从、令行禁止意识中受到启发教育。进修生经过学习,不但技术水平有了明显提 高,而且思想、工作作风等综合素质也有了长足的进步。 2.7 跟踪法进行进修效果评价:进修结业前,由科室组织对进修生进行鉴定,对一年来的 学习进行评议,合格者由管理部门发放进修结业证书。医院还采取跟踪法进行进修效果评价, 向进修生单位寄发反馈表,了解其返回单位后职称、职务、发表论文和获得成果等情况,以 此评价医院的教学能力和教育质量。我们运用军队医院管理特点,建立管理体系,健全管理 制度,落实管理计划,实现了对进修生有效管理目标。通过进修生反馈信息,充分肯定了医院 管理效果和教学质量,大部分进修生学成后成为医院技术骨干,为职称评定和新技术新业务 开展打下良好基础。 1 医疗设备维修发展过程 二十世纪六七十年代，医疗电子设备以电子管为主，模拟电路设计，整机电路简单， 生产厂家提供详细的原理说明图，设备一旦发生故障，用户自己可修复;八九十年代，医疗 电子设备以晶体管、集成电路为主，数字电路设计，生产厂家提供整机电路图，设备发生 故障，医院工程技术人员能及时修复;到了九十年代中期，高档医疗设备都是以电子计算机 为平台进行设计，全数字化电路，多层电路板安装，使用大规模和超大规模集成电路，厂 家自行设计定制专用模块电路，手册上查不到，市场上也买不到，生产厂家不提供电路图、 维修密码等维修技术资料，用户无法自行解决故障;近几年来，生产厂家看到售后维修利润 可观，便将维修工程人员划出去单独核算，规定维修收费任务。医院工程技术人员在厂家 垄断维修资料和配件形势下，修理工作困难重重，维修费用激增，致使医院对工程人员重 视程度大大降低。 2 医院医学工程技术人员现状 许多医院对工程技术人员的人才培养重视不够，与设备的发展不成比例;医院工程技术 人员少、任务重，无暇进行系统学习其知识储备难以满足维修需要。由于厂家对设备维修