公立医院的人才流动的时代背景

新一轮医药卫生体制改革已拉开序幕,特别是 2009 年 4 月《中共中央国务院关于深化 医药卫生体制改革的意见》的出台,提出“稳步推动医务人员的合理流动,为促进不同医疗机 构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业”[1]。这意味着在新医改背景下, 我国医学人才将由单位人逐步转变为社会人,多点执业和医学人才的流动势在必行。而公立 医院是我国医疗卫生事业发展中的主力军,其内部的医学人才如何有序流动,更值得我们关 注探讨。 1 公立医院医学人才流动的时代背景 在新经济环境下,传统的经济资本已经逐步让位于以知识和技能为核心特征的人力资本。 医学人才作为医疗卫生事业的重要资源,是医疗卫生事业快速发展的决定性因素之一。然而, 公立医院作为我国医疗卫生事业的主体,在医学人才管理上,仍然存在管理体制落后、分配 制度不健全、科学的绩效评估体系缺失等问题,这在一定程度上对医学人才流动形成制约, 导致了医学人才紧缺和浪费并存、医学人才供给与需求失衡、市场配置医学人才资源的基 础性作用滞后等矛盾,从而造成公立医院占据大量优势医学人才资源,却不能充分发挥作用, 严重地妨碍了医疗卫生事业的发展。当前,卫生行政部门已推出了医生多点执业的规定,虽 然能部分改善医务人员受执业地点等各方面限制而不能自由流动造成医疗资源分布不均的 现状,但也面临着众多的挑战:医疗安全和医疗质量如何得到保障;医务人员趋利思想如何得 到避免;公立医院内部如何加强管理等。因此,探究公立医院医学人才流动模式,改进医学人 力资源管理体系,盘活医学人才资源,成为了公立医院发展与改革的一项重要课题。从国际 发展角度来看,世界上经济和医疗技术比较发达的国家已将医生视为一种自由职业者,以保 证医疗质量为前提,具备行医资格的医生可以同时应聘于不同的医疗机构。例如,美国医生 以州为单位进行注册,只要经过合法注册就可以在本州内的不同医疗机构服务;在英国,对不 同医务人员的工作量做了明确的规定,每周必须工作若干小时,其余时间可以兼职。在国外, 医务人员多点执业是医师管理体制的主流,像美国、德国等国均不断地通过医疗体制改革来 完善医学人才的合理流动。而在我国一直以来医生未被纳入自由职业者范畴,总是局限或隶 属于某医院,不被社会所共同拥有。随着新医改政策的出台,医生多点执业政策已经开始试 点,公立医院医学人才的流动成为必然趋势。 2 公立医院医学人才流动的重要意义 新医改加大了对公立医院的改革力度,明确公立医院在卫生体系中的功能定位和作用, 提出要让老百姓得到实惠,让医务人员受到鼓舞,让监管人员易于掌握,使群众反映的“看病难、 看病贵”问题得到明显缓解。这就要求公立医院站在公益目标、优化资源的角度做好医疗资 源整合,为公众健康发挥更大的作用。而探究公立医院医学人才流动机制,可以规范医学人 才的合理、有效、有序流动,为医疗卫生事业的发展提供人才保障。 2•1 满足医学人才发展的需求,有利于充分调动医务人员的积极性 从马斯洛需求理论中,公立医院医学人才的合理流动有助于医务人员展现才能,实现自 身价值,明确专业职责,不断地提高医务人员自身素质。医学是一门艰辛的科学,需要广大医 务人员的长期艰辛的付出,通过医学人才流动激发医务人员的主观能动性,实现医学人才人 尽其才、才尽其用的有效配置。 2•2 为公立医院顺利改革提供支持,有利于推进公立医院的可持续发展 公立医院是政府举办并向人民群众提供公益性、社会性医疗服务的载体,是国家卫生政 策价值取向的集中反映。医学人才的流动促使公立医院加强内部管理,优化公立医院医学人 才结构,创新公立医院人力资源管理体系,创建公立医院团队文化,对最终推动公立医院改革 的顺利开展有着深远的意义。 2•3 整合医学人才资源,缓解“看病难“的社会问题,有利于实现社会效益的最大化 我们要创建公立医院医学人才流动的服务平台,促使医学人才动态管理,规范医学人才 流动约束机制,合理配置卫生人才资源。在城市医疗机构之间、城市医疗机构与农村、社区 等基层医疗机构之间,实现医学人才有序的流动。通过分享优质医生资源,降低患者及家属 等的间接医疗费用,提高整体的医疗服务和卫生水平,以利于形成多元化办医格局,保障新医 改有序进行。 3 创建公立医院医学人才流动的平台 在医改的大背景下,公立医院医学人才流动逐步由单一的国家统包、统配体制向以市场 配置为主的市场机制转变。合理医学人才流动是实现医学与政治、经济、文化和社会全面 协调可持续发展的客观要求,也是消除当前我国公立医院医学人才流动过程中存在的”趋市 “、”趋利“现象的必然选择。合理的医学人才流动既要使医学人才充分地流动起来,又要认真 考虑人才流动的效率性与公平性,使医学人才的个人发展与医疗卫生事业的发展需要有机统 一。 3•1 探索公立医院医学人才流动的市场机制 在市场经济条件下,医学人才资源作为一种生产要素,同其他生产要素一样,主要通过市 场机制进行配置。而建立开放灵活的医学人才流动机制,保障医学人才有序流动的实现,必 须创新医学人才市场运行机制[2],建立医学人才流动专业服务机构,形成完善的价格机制和 供求机制。 3•1•1 建立医学人才流动专业服务机构 建立医学人才流动专业服务机构,这对于制定人才流动政策,交流人才余缺信息,沟通社 会需要,发挥着重要作用。目前医学人才流动服务机构极不规范,因此,应尽快建立和健全医 学人才交流的服务机构,优化医学人才交流平台:利用报刊、电视等传媒,构建大众传媒医学 人才市场;利用网络资源,加快虚拟医学人才市场建设,建立权威的国内联网的医学人才信息 库网站,实行人才服务”网上行“,实现人才市场由集市型向信息网络型转变。 3•1•2 探究医学人才市场的价格机制 价格是市场交易的关键,由于医疗行业人事制度改革相对滞后,存在人才竞价还很不成 熟,亟需加强医学人才市场的价格机制研究。卫生人才资源是社会公益性的资源,同样不能 因为其公益性,就不细致探究人才市场的价格机制。医学人才的市场化,必然要受到价格因 素的影响,加快医学人才市场的价格机制探究[3],建立公平、公正、合理的人才价格体系,有 利于避免人才流动的”趋利、趋市、趋众“现象的发生。 3•1•3 注重医学人才市场的供求机制的研究 医学人才市场的供求机制是医学人才流动市场机制的主体,是医学人才流动市场运行的 保证机制。医疗单位自主用人,医学人才自主择业,是医疗人才市场实现人才资源市场化配 置的前提和基础条件。一方面,要加强医生多点执业实施办法的研究,推动市场主体到位,形 成并完成医学人才与用人单位的供需交易。另一方面,要形成完善的供求机制,发挥供求机 制在医学人才资源市场化配置中的调节作用。 3•2 探究公立医院医学人才流动的约束机制 通过对约束机制的研究,加强对医学人才流动过程的有效监督控制,防止医学人才无序 流动及其趋利问题对社会形成负面影响[4]。我们可以从完善医学人才评价体系、建立各级 公立医院医学人才流动的准入退出机制、健全公立医院与医学人才的契约机制等方面着手。 3•2•1 完善科学的医学人才评价体系 约束医学人才流动,必须以科学合理的医学人才评价机制为前提。近年来我国在建立各 类医学人才评价指标体系方面取得了较大的进步。但是仍存在种种弊端,有从论资排辈走向 以学历、科研和职称为主的倾向。医学人才评价机制在某种程度上引导着医学人才发展方 向,因此必须建立以实际能力和工作业绩为核心,由医德、知识、能力等要素构成的综合人 才评价指标体系。特别是在医学人才的流动上,更要以最终的社会效益作为衡量其表现和业 绩的主要指标,使医学人才的价值得到合理的体现。 3•2•2 建立公立医院医学人才流动的准入退出机制 不正当的人才流动对医学人才市场秩序产生破坏作用。在合理的评价体系的基础上,针 对各级公立医院医学人才的流入流出建立准入退出机制,控制医学人才流动方向、流动总量、 流动类别等,并建立与之对应的奖惩制度,通过各级公立医院内部制度性建设对医学人才流 动进行约束。 3•2•3 注重医学人才流动个体契约 契约是在法律层面提供人才流动的合法保障与约束。借鉴其他国家的先进经验,制定适 合医改新形势下的法律规范,建立起公立医院与个体医学人才流动的契约机制[5]。避免因 医疗安全、医疗风险、人才培养等而导致的法律纠纷,约束医学人才的无序流动。 3•3 创建公立医院医学人才流动的协作模式 公立医院之间人才流动协作机制、公立医院内部良好的人文管理以及医生优良的职业 精神培养是公立医院医学人才流动的协作机制,从而规范医学人才合理有序流动,达到医学 人才资源的充分利用,推动公立医院医疗卫生体制的改革。 3•3•1 建立公立医院之间人才流动的联动机制 遵循发展的、开放的、互惠的、共享的原则,建立公立医院之间人才流动的联动机制, 突破区域体制的束缚,改变以往医院间简单的沟通联系,由松散型协作转向紧密型协作,努力 推进医学人才流动政策协调、制度衔接和服务贯通,实现资源共享,优势互补。通过建立医 学人才流动与人才信息共享机制,建立医学人才网站联盟,建立规范的人才互为派遣业务等 医学人才共享交流机制和联系协调机制,逐步形成协调合作的医学人才流动服务体系,实现 公立医院之间医学人才自由流动,形成公立医院人才互补优势。 3•3•2 加强公立医院内部人文管理 公立医院良好的人文环境是吸引医学人才和留住医学人才的基本条件,加强公立医院的 人文管理,如情感管理,民主管理,文化管理等。加强公立医院绩效考评体系等研究,公平、公 正、科学的绩效考核体系能激发医学人才的积极性。加强科研和新技术开展带动人才培养; 要善用人才资产,培养院内人才,形成合理的人才梯队;要改革传统的分配办法,建立新的分配 机制,真正体现人才的劳动价值;要借力医院文化,激活公立医院内能,吸引更多的医学人才真 正融入公立医院的发展。 3•3•3 注重医生职业精神的培养 当前正处于医疗制度变革探索时期,伴随着医疗科学技术的迅猛发展,呈现出医疗行业 人文、伦理精神的发展相对落后;医疗资源的不合理分配、医疗职业潜风险及医学模式的转 变导致医疗职业中出现了信任危机。要倡导医学人才的合理流动,重塑医师职业精神是时代 发展的客观需要。当代医师职业精神不仅包括对专业技术孜孜不倦的探索,而且包含日渐完 善的医生职业人格、高度的社会责任感和追求至善的医学人文理念等内涵。 因此,通过培育与当前医疗形势相适应的医师职业精神,自发地规范医学人才的职业行 为,有效地调整其与患者、社会之间的关系,不仅是医师职业的内在要求,而且是促使医疗行 业和谐生存发展的必由之路。医学人才流动乃大势所趋,是医疗资源的自我优化过程,是社 会主义市场经济发展的必然产物。合理的医学人才流动可以给医疗卫生事业带来活力,不仅 促使医务人员不断地提升自己的专业水平及人文素养,而且促使公立医院不断革新,以适应 社会的需要。在我国医改的新条件下,开放的医疗体系和流动的医学人才,必将成为发展我 国现代医药卫生事业的重要环节。时代要求要更好地统筹调配公立医院卫生人才资源,拓宽 医务人员的职业发展空间,调动医务人员的积极性,延长医务人员的职业生涯,推动公立医院 医学人才流动机制有效地运行。 会诊-联络精神病学(CLP)CLP))又称联络精神病学或综合医院精神病学,是临床精神病学的一 个重要分支。综合性医院对联络精神病学的需求日益迫切,近几年来越来越多的综合性医院 开增设了精神科门诊。现将我院医学心理科的临床资料进行分析,报告如下。 1 对象和方法 1.1 对象 为 2004 年 9 月至 2009 年 9 月我院医学心理科会诊的住院患者共 534 例,均有详细 的会诊记录,包括姓名、性别、年龄、申请科室、申请科室疾病的诊断情况、申请会诊理由、 躯体与神经系统和精神检查的详细情况、心理科诊断以及处理等。其中男 254 例,女 280 例,年龄 15~100 岁,平均(CLP)55.6±18.3)岁。 1.2 方法 采用回顾性研究,对会诊病例按中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版进行再诊断。 1.3 统计 采用 SP)SS13.0 软件进行统计学分析,组间比较采用 t 检验,计数资料比较采用 χ2 检验。 2 结果 2.1 会诊科室 各科室均有会诊病例。见表 1。 2.2 急会诊与普通会诊精神症状比较 534 例会诊患者中,急会诊 195 例(CLP)占 36.5%),其中以意识障碍、谵妄、幻觉、妄想、 兴奋、冲动等精神症状而请会诊者为多。这些症状亦显著多于普通会诊患者;普通会诊 339 例(CLP)占 63.5%),其中因躯体化症状、焦虑、失眠、抑郁、消极等症状而请会诊者较多,并显 著多于急会诊者,言行怪异及原有精神疾病而请会诊者则两组相仿。见表 2。 2.3 精神科诊断 经会诊后,精神科诊断以脑器质性和躯体疾病所致精神障碍、神经症为多,其次为心境 障碍、应激相关障碍和精神分裂症等。见表 3。 2.4 会诊后医学心理科的处理以及随访情况 534 例住院会诊患者通过精神检查明确诊断后,对谵妄和意识障碍患者一般建议对症处 理,保持安静的环境;对躯体疾病所致精神障碍,根据患者情况,给予精神药治疗;对焦虑和抑 郁障碍患者,均给予简短的心理治疗,包括解释、支持性的治疗,部分患者辅以抗焦虑、抗抑 郁药物治疗,并定期心理门诊随诊。会诊中使用药物主要包括抗焦虑药、抗抑郁药以及抗精 神病药,常用药物主要包括苯二氮艹卓类药,5-羟色胺(CLP)5-HT))再摄取抑制剂中的氟西汀、帕 罗西汀、西酞普兰和舍曲林以及非典型抗精神病药中的奥氮平和奎硫平,其中氯硝安定、西 酞普兰、奥氮平和奎硫平的使用频率最高。会诊后随访结果表明总体医嘱执行者 520 例执 行率达 97.4%,但接受会诊的患者出院后医学心理科门诊复诊仅 40 例,复诊率仅为 7.5%。 3 讨论 国外研究认为,每 100 张综合性医院住院患者床位每周的精神科会诊数为 1~2 例次,我 国文献报道明显低于国外的报道[1]。本研究结果显示,请求精神科会诊的科室虽涉及了全 院几乎所有专业的科室,但按照我院现有的床位计算,2009 年 1 月至 9 月每 100 张床位的 每周会诊数仅为 0.4。会诊科室覆盖面很广,发生的精神障碍也是多种多样,其中可以发现脑 器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、焦虑障碍及心境障碍最常见,这同近几年国内外 的研究报道一致[2,3],但比国外的报道略低[4]。本研究结果发现会诊中急会诊占 36.5%, 其主要症状为意识障碍、谵妄、幻觉、妄想和兴奋、冲动,这些患者对治疗不合作,对其他 患者治疗会造成一定影响,让内外科医生感到棘手,被视为急会诊的范畴,而普通会诊则以焦 虑、抑郁以及检查无器质性病变的躯体化症状为主,大多会被诊断为焦虑障碍、抑郁障碍及 躯体化障碍等。急会诊与普通会诊存在一定差异。本研究结果中接受会诊的患者的治疗主 要为心理治疗加药物治疗,而药物治疗主要以 5-HT) 再摄取抑制剂和非典型抗精神病药为主, 与目前的治疗趋势比较一致。会诊的医嘱执行率较高,但患者的复诊率却较低,表明患者对 会诊的接受和认知程度还存在一定的问题,要求会诊医生要注意与患者和会诊科室医生的沟 通,及时交待相关诊断以及治疗的具体疗程和步骤,以保证诊断和治疗的规范化。虽然国内 相关文献[5]显示综合性医院请求精神科会诊的比例在上升,但还是有相当大的一部分的患 者没能及时的得到会诊-联络精神病学的服务,主要原因可能有:① 内、外科医师不认识或不 重视精神障碍,除非精神障碍影响躯体疾病的治疗或病房的整体管理;② 认为精神障碍是躯 体疾病的正常反应,对躯体疾病无任何影响,无需特别处理会自行缓解;③ 患者或患者家属因 为传统观念的影响对精神障碍不理解、不接受,因此对精神科会诊抱拒绝态度。 医院在长期的科研活动与科研的临床实践过程中积累了大量的业务资料，这些资料不 仅记载了展开及发展科研的过程、绩效，还客观反映了医院的整体科研能力和水平。一份 完整规范的医学科研档案既可以随时为研究者提供科研进展情况，又是医院科研管理规范 化、科学化、信息化的一个重要标志。因此，如何做好和加强医院医学科研档案管理工作