基层医院检验专业学生临床带教实践

我院是一个集科研、教学、医疗和预防于一体的综合性二级甲等医院,2008 年通过教 学医院评审。近几年来,我院实验室每年均承担着清远职业技术学院、韶关大学医学院、广 东省连州卫生学校等各大专院校医学检验专业的大、中专学生的临床带教任务,同时还担任 下级医院进修生的带教。今年 3 月,我科首次接纳了韶关大学医学院医学检验专业本科层次 的 4 名实习生。我们现将这几个月的带教方法和体会报告如下。 1 临床带教中存在的问题 相对于大专和中专两个层次的医学检验实习生,本科层次的实习生理论知识较丰富,知 识面较宽,接受能力较强,综合素质也较高。但是,也有部分本科层次的实习生缺乏正确的自 我定位,自认为比专科生、中专生高人一等,缺乏主动勤奋、吃苦耐劳和无私奉献的精神,没 有社会竞争意识,实习中往往缺乏工作热情和主动性。也有一些学生高分低能,理论知识很 强,但动手能力极差。有些学生则过于自信,尤其是在实习后期,会出现脱离带教老师的监督, 独自进行操作,容易在操作过程中造成差错,引起医疗纠纷。 2 应对措施 2.1 树立检验质量是检验工作根本的意识 质量是检验医学技术的生命,是永恒不变的主题。没有质量保证,纵有再好的仪器和技 术人员,得到的检验结果对临床诊断和治疗都是毫无帮助的,甚至会误导临床。因此我们从 一开始就要让实习生了解质量管理程序,树立质量管理意识,参与质量管理工作,切身体会到 质量控制的必要性和重要性。绝大多数临床实验室都已开始建立质量管理体系,CLSIGP26 实验室质量管理体系模式主要包括分析前、分析中及分析后质量控制[1]。分析前质量控制: 包括监督临床医师规范开申请单、患者的准备、标本的采集与接收等,带教老师应在工作中 根据本科室所制定的关于各项标本采集、接收和拒收的规范化制度随时对实习生进行强化, 解释不合格的标本造成检验结果错误的原理和原因,引导同学加以理解吸收,在潜移默化中 让实习生加深拒绝不合格标本的思想意识。分析中质量控制:要从标本的准备、取样、加样、 混匀、进样各环节均做到规范化操作。掌握建立可靠的分析测定系统的方法,让实习生参与 实验室质控靶值的制作,做好质控资料记录和失控分析并及时纠正。分析后质量控制:要对 结果审查并及时发出报告。正确合理地解释检验结果[2]。作为本科层次的实习生,必需掌 握质量管理体系,充分认识到质量是检验工作的关键,也是检验科赖以生存的生命线。 2.2 注重实习生临床思维能力的培养,提高其发现问题、解决问题的能力 医学检验专业是实践能力很强的学科,临床实习是培养学生操作、动手能力,理论与实 践相结合的重要实践过程[3]。除了要求具有扎实的理论基础,还必须具有丰富的临床实践 能力,而临床思维和临床动手能力的培养则是本科层次实习生的重点。因此,在带教时,不管 是血液检验还是体液检验,不管是手工操作还是仪器检测,对其操作过程和注意事项都加以 详细讲解和示范,运用启发式和参与式的教学方法启发学生的思维,鼓励学生在日常工作中 勤动手、勤观察、勤思考,调动学生的积极性和主动性,激发他们的求知欲望,引导他们思考。 比如在血细胞形态学的临床带教时,除了教会他们正确认识细胞形态外,还告诉他们有时候 骨髓象相同,但病因却不同,比如慢性淋巴细胞白血病和淋巴细胞型的类白血病反应,诊断时 一定要结合病史和临床症状来出具骨髓诊断报告,否则会造成误诊。学生通过这样的带教, 体会到临床实习的真实意义,从中明白理论联系临床实际的重要性,既培养了学生的临床思 维能力,也提高其发现问题、解决问题的能力,为学生日后走上工作岗位打下坚实的基础,更 好地为患者服务。 2.3 重点加强实习生血液细胞学知识的学习 中专和大专层次的医学检验生,一般来说血液细胞学的实习并不是重点,大多数学校安 排的实习时间也只有可怜的 2 周,完全是一个可有可无的学科。而韶关大学医学院对这批本 科生在血液细胞学方面的实习非常重视,安排了 8 周的时间在血液室实习。血液形态学教学 最基础的技能非细胞辨认莫属,作为入门技巧,细胞基本形态能打下厚实基础,就如打开一扇 通往成功的大门[4]。因此,在带教时除了教会他们外周血细胞形态外,还对骨髓细胞形态学 进行了重点带教,让实习生对贫血、白血病、组织细胞病、淋巴瘤、浆细胞病以及骨髓增生 性疾病等的骨髓象加强学习,多看片,能熟练掌握血液病的诊断标准和细胞形态学特点。 2.4 注重职业道德教育,树立安全意识 医学检验专业本科层次的实习生受过良好的高等教育,作为未来的医务人员,其职业道 德水平事关国家医疗卫生事业兴衰,作为教学医院,培养出来的学生不单是技术上要过硬,思 想上、作风上更要过硬。因此,一定要加强职业道德教育,强调组织纪律,明确规章制度,着重 培养实习生不计名利、热爱本专业的思想。同时,还应向学生讲明临床检验实习的重要性, 让学生在工作中时刻严格遵守规程,做到一丝不苟,培养其严谨的工作作风;教会他们能够从 小事做起,积累大量的经验,才能为未来的发展打下基础。这个很重要,专业思想的稳定性决 定了个人的职业生涯规划。目前,在患者自我保护意识不断增强,医疗纠纷日渐增多的情况 下,要教育学生学法、懂法、守法,清楚在实际工作中可能会遇到的法律问题,以便必要时保 护自己的合法权益[5]。因此,对学生进行安全教育也是带教工作的重点。学生在实习过程 中,由于缺乏经验或工作不够细心,有时会发生失误,通过对临床上一些医疗纠纷案例的分析, 让他们懂得医疗是高风险的职业,提高法律意识和用法律观念规范自己的行为,既要使患者 得到安全的医疗服务,又要使我们的医疗行为得到法律的保护。实习生工作技术要求很高, 所以带教老师必须规范操作,认真讲解操作步骤,大胆让学生亲自操作,老师在旁监督指导,真 正做到放手不放眼,避免差错事故的发生。 3 讨论 近年来,医学检验在我国得到了快速发展,以化学发光技术、微生物检验中的全自动鉴 定技术和分子生物学为首的新技术,使检测方法的灵敏度不断提高,特异性越来越好,检测结 果也更加准确可靠。检验仪器的迅速发展使检验科的大部分检验项目已实现了全自动或半 自动化。医学检验技术的进步和设备的更新换代,对许多疾病的诊断、治疗监测和预后评估 都起着越来越重要的作用。过去检验科一直被看作是医院的“辅助科室”,只对临床部门起“辅 助”作用,而目前检验科已经成为各医院重要的一个部门。衡量一个医院整体水平的高低,其 中很重要的一方面就是这个医院的检验部门可以检测多少项目、检测的水平如何,以及所应 用的技术是否先进。因此,医学检验的快速发展对医学检验人才提出了更高的要求,使得医 学检验专业成为当今医学教育中发展最快的专业之一。临床实习是医学检验专业的学生从 课堂走向工作岗位、从学校走向社会的起点,实习效果的好坏将影响到学生的就业和工作。 因此,带教时必须培养学生良好的工作态度、提高学生的专业技术水平,保证实习任务圆满 完成。我院是一家地处山区的二甲医院,多年来一直接收各大专院校的学生实习和基层医院 工作人员的进修,2008 年通过教学医院的评审。从医院领导班子到科主任再到一般工作人 员都十分重视带教工作,设有专门的机构和人员,制定了相关的规章制度,对实习生进行专人、 专职、专项严格管理。做到政治思想、医德医风、日常生活有人抓,有人管,医疗业务技术 有人教,有人带,有人考核,有人检查。为了保证这一点,我院建立了教学管理三级网络,由分 管副院长、医教科、临床医技科室组成。虽然我科是首次接纳医学检验专业本科层次的实 习生,但我们各带教老师在医院领导班子和科主任的领导下分工明确,层层负责,全面落实教 学计划,圆满完成带教任务,为日后接纳相同层次或更高层次的实习生积累了丰富的经验,打 下坚实的基础。 新一轮医药卫生体制改革已拉开序幕,特别是 2009 年 4 月《中共中央国务院关于深化 医药卫生体制改革的意见》的出台,提出“稳步推动医务人员的合理流动,为促进不同医疗机 构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业”[1]。这意味着在新医改背景下, 我国医学人才将由单位人逐步转变为社会人,多点执业和医学人才的流动势在必行。而公立 医院是我国医疗卫生事业发展中的主力军,其内部的医学人才如何有序流动,更值得我们关 注探讨。 1 公立医院医学人才流动的时代背景 在新经济环境下,传统的经济资本已经逐步让位于以知识和技能为核心特征的人力资本。 医学人才作为医疗卫生事业的重要资源,是医疗卫生事业快速发展的决定性因素之一。然而, 公立医院作为我国医疗卫生事业的主体,在医学人才管理上,仍然存在管理体制落后、分配 制度不健全、科学的绩效评估体系缺失等问题,这在一定程度上对医学人才流动形成制约, 导致了医学人才紧缺和浪费并存、医学人才供给与需求失衡、市场配置医学人才资源的基 础性作用滞后等矛盾,从而造成公立医院占据大量优势医学人才资源,却不能充分发挥作用, 严重地妨碍了医疗卫生事业的发展。当前,卫生行政部门已推出了医生多点执业的规定,虽 然能部分改善医务人员受执业地点等各方面限制而不能自由流动造成医疗资源分布不均的 现状,但也面临着众多的挑战:医疗安全和医疗质量如何得到保障;医务人员趋利思想如何得 到避免;公立医院内部如何加强管理等。因此,探究公立医院医学人才流动模式,改进医学人 力资源管理体系,盘活医学人才资源,成为了公立医院发展与改革的一项重要课题。从国际 发展角度来看,世界上经济和医疗技术比较发达的国家已将医生视为一种自由职业者,以保 证医疗质量为前提,具备行医资格的医生可以同时应聘于不同的医疗机构。例如,美国医生 以州为单位进行注册,只要经过合法注册就可以在本州内的不同医疗机构服务;在英国,对不 同医务人员的工作量做了明确的规定,每周必须工作若干小时,其余时间可以兼职。在国外, 医务人员多点执业是医师管理体制的主流,像美国、德国等国均不断地通过医疗体制改革来 完善医学人才的合理流动。而在我国一直以来医生未被纳入自由职业者范畴,总是局限或隶 属于某医院,不被社会所共同拥有。随着新医改政策的出台,医生多点执业政策已经开始试 点,公立医院医学人才的流动成为必然趋势。 2 公立医院医学人才流动的重要意义 新医改加大了对公立医院的改革力度,明确公立医院在卫生体系中的功能定位和作用, 提出要让老百姓得到实惠,让医务人员受到鼓舞,让监管人员易于掌握,使群众反映的“看病难、 看病贵”问题得到明显缓解。这就要求公立医院站在公益目标、优化资源的角度做好医疗资 源整合,为公众健康发挥更大的作用。而探究公立医院医学人才流动机制,可以规范医学人 才的合理、有效、有序流动,为医疗卫生事业的发展提供人才保障。 2•1 满足医学人才发展的需求,有利于充分调动医务人员的积极性 从马斯洛需求理论中,公立医院医学人才的合理流动有助于医务人员展现才能,实现自 身价值,明确专业职责,不断地提高医务人员自身素质。医学是一门艰辛的科学,需要广大医 务人员的长期艰辛的付出,通过医学人才流动激发医务人员的主观能动性,实现医学人才人 尽其才、才尽其用的有效配置。 2•2 为公立医院顺利改革提供支持,有利于推进公立医院的可持续发展 公立医院是政府举办并向人民群众提供公益性、社会性医疗服务的载体,是国家卫生政 策价值取向的集中反映。医学人才的流动促使公立医院加强内部管理,优化公立医院医学人 才结构,创新公立医院人力资源管理体系,创建公立医院团队文化,对最终推动公立医院改革 的顺利开展有着深远的意义。 2•3 整合医学人才资源,缓解“看病难“的社会问题,有利于实现社会效益的最大化 我们要创建公立医院医学人才流动的服务平台,促使医学人才动态管理,规范医学人才 流动约束机制,合理配置卫生人才资源。在城市医疗机构之间、城市医疗机构与农村、社区 等基层医疗机构之间,实现医学人才有序的流动。通过分享优质医生资源,降低患者及家属 等的间接医疗费用,提高整体的医疗服务和卫生水平,以利于形成多元化办医格局,保障新医 改有序进行。 3 创建公立医院医学人才流动的平台 在医改的大背景下,公立医院医学人才流动逐步由单一的国家统包、统配体制向以市场 配置为主的市场机制转变。合理医学人才流动是实现医学与政治、经济、文化和社会全面 协调可持续发展的客观要求,也是消除当前我国公立医院医学人才流动过程中存在的”趋市 “、”趋利“现象的必然选择。合理的医学人才流动既要使医学人才充分地流动起来,又要认真 考虑人才流动的效率性与公平性,使医学人才的个人发展与医疗卫生事业的发展需要有机统 一。 3•1 探索公立医院医学人才流动的市场机制 在市场经济条件下,医学人才资源作为一种生产要素,同其他生产要素一样,主要通过市 场机制进行配置。而建立开放灵活的医学人才流动机制,保障医学人才有序流动的实现,必 须创新医学人才市场运行机制[2],建立医学人才流动专业服务机构,形成完善的价格机制和 供求机制。 3•1•1 建立医学人才流动专业服务机构 建立医学人才流动专业服务机构,这对于制定人才流动政策,交流人才余缺信息,沟通社 会需要,发挥着重要作用。目前医学人才流动服务机构极不规范,因此,应尽快建立和健全医 学人才交流的服务机构,优化医学人才交流平台:利用报刊、电视等传媒,构建大众传媒医学 人才市场;利用网络资源,加快虚拟医学人才市场建设,建立权威的国内联网的医学人才信息 库网站,实行人才服务”网上行“,实现人才市场由集市型向信息网络型转变。 3•1•2 探究医学人才市场的价格机制 价格是市场交易的关键,由于医疗行业人事制度改革相对滞后,存在人才竞价还很不成 熟,亟需加强医学人才市场的价格机制研究。卫生人才资源是社会公益性的资源,同样不能 因为其公益性,就不细致探究人才市场的价格机制。医学人才的市场化,必然要受到价格因 素的影响,加快医学人才市场的价格机制探究[3],建立公平、公正、合理的人才价格体系,有 利于避免人才流动的”趋利、趋市、趋众“现象的发生。 3•1•3 注重医学人才市场的供求机制的研究 医学人才市场的供求机制是医学人才流动市场机制的主体,是医学人才流动市场运行的 保证机制。医疗单位自主用人,医学人才自主择业,是医疗人才市场实现人才资源市场化配 置的前提和基础条件。一方面,要加强医生多点执业实施办法的研究,推动市场主体到位,形 成并完成医学人才与用人单位的供需交易。另一方面,要形成完善的供求机制,发挥供求机 制在医学人才资源市场化配置中的调节作用。 3•2 探究公立医院医学人才流动的约束机制 通过对约束机制的研究,加强对医学人才流动过程的有效监督控制,防止医学人才无序 流动及其趋利问题对社会形成负面影响[4]。我们可以从完善医学人才评价体系、建立各级 公立医院医学人才流动的准入退出机制、健全公立医院与医学人才的契约机制等方面着手。 3•2•1 完善科学的医学人才评价体系 约束医学人才流动,必须以科学合理的医学人才评价机制为前提。近年来我国在建立各 类医学人才评价指标体系方面取得了较大的进步。但是仍存在种种弊端,有从论资排辈走向 以学历、科研和职称为主的倾向。医学人才评价机制在某种程度上引导着医学人才发展方 向,因此必须建立以实际能力和工作业绩为核心,由医德、知识、能力等要素构成的综合人 才评价指标体系。特别是在医学人才的流动上,更要以最终的社会效益作为衡量其表现和业 绩的主要指标,使医学人才的价值得到合理的体现。 3•2•2 建立公立医院医学人才流动的准入退出机制 不正当的人才流动对医学人才市场秩序产生破坏作用。在合理的评价体系的基础上,针 对各级公立医院医学人才的流入流出建立准入退出机制,控制医学人才流动方向、流动总量、 流动类别等,并建立与之对应的奖惩制度,通过各级公立医院内部制度性建设对医学人才流 动进行约束。 3•2•3 注重医学人才流动个体契约 契约是在法律层面提供人才流动的合法保障与约束。借鉴其他国家的先进经验,制定适 合医改新形势下的法律规范,建立起公立医院与个体医学人才流动的契约机制[5]。避免因 医疗安全、医疗风险、人才培养等而导致的法律纠纷,约束医学人才的无序流动。 3•3 创建公立医院医学人才流动的协作模式 公立医院之间人才流动协作机制、公立医院内部良好的人文管理以及医生优良的职业 精神培养是公立医院医学人才流动的协作机制,从而规范医学人才合理有序流动,达到医学 人才资源的充分利用,推动公立医院医疗卫生体制的改革。 3•3•1 建立公立医院之间人才流动的联动机制 遵循发展的、开放的、互惠的、共享的原则,建立公立医院之间人才流动的联动机制, 突破区域体制的束缚,改变以往医院间简单的沟通联系,由松散型协作转向紧密型协作,努力 推进医学人才流动政策协调、制度衔接和服务贯通,实现资源共享,优势互补。通过建立医 学人才流动与人才信息共享机制,建立医学人才网站联盟,建立规范的人才互为派遣业务等 医学人才共享交流机制和联系协调机制,逐步形成协调合作的医学人才流动服务体系,实现 公立医院之间医学人才自由流动,形成公立医院人才互补优势。 3•3•2 加强公立医院内部人文管理