医学伦理继续教育的有效途径

1 医院医学伦理继续教育的理论基础 陶行知认为:教育是依据生活、为了生活的“生活教育”，能够培养有行动能力、思考能 力和创造能力的人。教育可以看作是一种价值引导下的活动。［1］教育作为一种活动， 由三个基本因素构成:教育者、受教育者和教育资料，教育活动表现为以教育为中介(包括 教育内容、教育手段等)的教育者和受教育者双边共同进行的活动。［2］医院医学伦理继 续教育，作为对已参加工作的医务人员进行的医学伦理知识更新、补充、拓展和临床医疗 伦理决策能力提升的一种高层次追加教育，是有目的、有计划、有系统地对医务人员施加 伦理决策影响，充分调动医务人员的内在潜力与条件，逐步提高其医学伦理认识，培养医 学道德情感，锻炼增强医学道德意志，坚定医学道德信念和养成良好的医学道德行为习惯 的活动过程。同时，又表现为医院内部各类医务人员面对医疗服务市场取向，如何领悟和 实践医学伦理的问题。比如医务人员在追踪医学前沿的时候，如何尽力满足服务对象的基 本医疗需求，对病人高度负责任，具备解决医疗实际问题的能力，并通过自己的工作推动 医疗卫生事业发展和维护人民群众身心健康。 2 医院医学伦理继续教育的现实依据 2．1 医学专业伦理精神重塑的社会期待 传统意义上的医德，强调的是医务人员的奉献，比如“医乃仁术”思想，就是在自然经 济和不成熟的商品经济基础上产生的一种社会意识形态。［3］它在确立医务人员的价值 观、树立行业形象、促进卫生事业的发展方面有着难以磨灭的历史功绩。但随着医学科学 及其实践活动的发展、医学模式的转变、社会生产方式的根本变革和人们价值观念的转变， 医学的专业伦理精神受到越来越多的社会质疑。［4］如医学分科不断细化导致的“板块医 疗”和医疗高技术应用“泛化”问题，疾病预防和社区医疗卫生服务不足导致的患者资源向城 市大医院聚集的问题，城市大医院超负荷的诊疗工作压力使医务人员产生职业倦怠问题， 医疗新技术、新药品超范围应用问题，医疗保险经济的公平与公正问题，“科室定额承包” 体制与机制导引医疗机构主要追求业务绩效问题等，从不同侧面折射出医疗人际关系复杂 化程度在逐渐加剧;医疗卫生服务供给与需求矛盾日渐加大;看病贵和看病难问题仍然区域 性存在;医务工作者的个体奉献与索取意识时有碰撞;临床决策中技术与伦理、医疗卫生经 济与伦理的两难选择时常面对。医务人员如何建立起能够体现时代性、把握规律性、富于 创造性的新型医学伦理价值观，以适应社会主义市场经济发展，适应生物－心理－社会医 学模式的转变，适应国际生命伦理学发展潮流，构建和谐医患关系，是医院医学伦理继续 教育的使命所在。 2．2 医疗伦理思想临床贯彻中的“知而行难”与“行而不知”并存 随着学校医学伦理学教学的逐步完善，医院临床医疗活动中伦理诉求的不断加剧和医 德医风教育的逐步开展，医务人员对于医学伦理思想的认知度有所提升，但仍然存在着把 医学伦理思想与临床医疗实践活动看成是互不关联的两个方面，存在着医疗伦理思想在临 床贯彻中的“知而行难”和“行而不知”现象。我们的问卷调查证实了这一判断。研究中，在某 地三家三甲医院的骨外科各抽取了 44 名护理人员作为调查对象，了解其对临床护理伦理 的认知情况(见表 1)。调查数据表明:现今在医院，存在着加强医学伦理继续教育的空间。 2．3 医院医学伦理继续教育亟待完善 文献研究发现，医院的医学伦理继续教育存在不完善情况:一是教育内容体系不科学。 绝大部分医院都将医学伦理继续教育等同于医德医风教育;［5］二是教育方式单一。多采 用计划体制下的思想政治教育传统做法;三是医院医学伦理继续教育研究不足。通过维普和 知网数据库搜索发现，研究医德医风教育的文献较多，研究医院医学伦理继续教育的文献 非常少(见表 2)。鉴于此，创新具有针对性、适用性和科学性强的医院医学伦理继续教育 内容体系成了本研究的重点内容。 3 医院医学伦理继续教育切入路径 根据医院现有医学伦理继续教育情况，以及市场体制下医疗卫生服务事业发展和提高 医务人员综合素质的需要，创新以伦理认知、规则伦理、服务伦理、交际伦理、契约伦理 和美德伦理［6］教育为导向的医院医学伦理继续教育内容体系是本文的研究重点。 3．1 伦理认知教育 伦理认知是指道德主体对现实道德关系和道德规范的认识，包括道德印象的获得、道 德概念的形成和道德思维能力的发展等。医院医学伦理认知教育的核心内容在于:一是要求 医务人员明白医学伦理学的学科性质与作用，即临床医疗实践中为什么需要伦理学的问题; 二是明白临床医疗的一切行为都受到医学伦理的约束，医疗中的许多判定往往是医疗技术 判断和伦理判断的结合，用伦理判断的合理性来保证医学技术判断的准确性;［7］三是学 会应用医学伦理学基本理论分析判断医疗实践中的道德问题;四是学会医学伦理决策的定性、 定量分析方法。［8］ 3．2 规则伦理教育 医院医疗规则伦理教育应从四个层面入手:一是医学伦理原则、规范教育;二是国际性 的医学伦理法典教育;三是卫生法律法规教育;四是临床医疗纪律制度教育。其中的医疗法 律法规、纪律制度教育本身就是临床医疗的底线伦理教育。医疗法纪制度是临床医务工作 者必须坚守的道德底线。然而，在调查中发现，不少医务人员将医疗伦理与医疗法律法规 看成是互不相干的两个事物，或者不知道医疗法律法规本身就是规则伦理，甚至有的医疗 科室主任也这样认为。 3．3 服务伦理教育 服务伦理首先表示的是人与人之间的一种客观的服务与被服务的关系，是人们在相互 服务过程中所形成的客观伦理关系。调节服务伦理关系的规范不仅有道德，还有法律。从 一定意义上说，服务作为现代社会的伦理主题，体现着时代的发展趋势和道德精神，研究 服务伦理正是对现时代发展趋势和时代精神的一种道德哲学的把握。随着医疗卫生事业改 革的深入及人口老龄化社会的到来，社会对医疗服务的需要逐步加大，强化了卫生经济、 卫生管理和医疗保险经济对于人民群众健康权利的影响，乃至经济社会发展与稳定的重要 意义。医务人员有必要从伦理学的视角懂得:医疗服务的可得、易得、有效、态度和服务收 费合理等问题;只有当医务人员满足了患者的这些基本求医目的与需求，其提供的医疗服务 行为才是有意义和有效率的。 3．4 交际伦理教育 交际伦理作为医院医学伦理继续教育的入口之一，是基于医疗人际关系复杂化的考虑。 现今的医疗服务，呈现出一个包括以病人和医生为中心的用人单位、医院、药品生产流通 企业、医疗保险机构、政府等多主体的“博弈”态势，医务人员斡旋于包括自己在内的各主 体利益追求之间，以不同的表达方式影响着医疗服务质量与和谐医疗人际关系的形成。医 疗活动中的人际交往关系分为医患关系、医际关系和医务人员与社会关系三种类型。在医 患关系层面，交际伦理强调医务人员要将其服务对象看成一个主体，要求彼此之间建立起 能够相互交流的医疗人际关系，强化发展医疗卫生事业的社会责任意识。因为患者“医病” 与医务人员“救人”的价值目标是—致的，一个符合伦理要求的医务人员应该以病人为中心， 忠诚于医疗卫生事业与社会和谐稳定发展为己任。在医际关系层面，交际伦理强调医务人 员之间的工作既要相对独立，又要相互支持，彼此平等、互相尊重，彼此信任、互相协作 与监督，互相学习、共同提高和发挥优势。 3．5 契约伦理教育 在医学科学技术迅猛发展、医疗保险制度普遍建立和医疗卫生事业改革的背景下，医 疗契约已广泛地存在于临床医疗活动之中，如临床医疗文书。现如今的临床医疗文书一般 以三种方式存在:一是一般契约。如号签、住院安全须知、一日清单、人工(药物)流产术、 上(下)环、分段诊刮手术同意书等名目繁多的医疗文书;二是新技术、新设备、新药品应用 申请书、手术知情同意书等;三是医疗保险合同等。这些医疗文书都是具有法律效力的重要 证据，蕴涵着广泛的伦理诉求，如契约关系中应遵守的人道、尊重与自主、有利与无伤、 公平与公正、知情同意等原则，以及对公共秩序规则的维护等。医疗服务过程中的契约伦 理教育，首先使医务人员明确医疗服务过程中的医疗契约类型及其伦理诉求，其次明确一 般医疗契约不能言其微，重要医疗契约当慎重。履行医疗契约的先决条件是遵守医疗规则， 恪守职业道德，养成良好的医疗服务品质与习性。 3．6 美德伦理教育 美德伦理本质上属于一种“人格伦理”，即是一种指向更真人生经历、更善人生价值和 更美人生境界的人格的自我完善。道德不只是外在的遵守，更是内在的实现、内心的诚服 和以此为基础的行动。美德伦理以人的高尚道德境界的实现、至善禀赋的弘扬为目标，体 现出人生蓬勃的道德生长力和旺盛的道德生命力，他不仅规范人生，而且旨在导向人生;不 仅是人生的他律规则，更是人生的自律精神。［9］ 美德伦理教育的任务在于，培养医务人员的理想人格，形成良好的道德习性。所谓道 德理想，并不只是遵守一般的道德原则，而是有一些特别值得他人赞赏的行为。医务人员 的人格，并不只是停留在遵守规则，履行义务而已，而是向往更高的人生境界。任何一个 道德理论都必须包括美德与行为动机，该道德理论才完整。美德伦理教育的目的，不只是 教育医务人员在不犯法、不违规的道德底线徘徊。培养医务人员的慈悲恻隐、洞悉力、诚 信、认真尽责理念与精神，是美德伦理教育的最终目标。 近年来，中国维和医疗分队在国际维和行动中扮演着越来越重要的角色。维和医疗分 队作为联合国维和行动中的重要保障分队，承担着为各国维和人员提供医疗服务的重任及 其他授权卫勤保障任务。随着维和任务的深入，医疗卫生装备在维和医疗服务保障中的地 位越来越重要。医疗卫生装备是维和医疗分队开展正常医疗活动的物质基础，是联合国分 遣队自携装备核查（contingent-owedequipment，COE）核查的重要内容，是衡量医核查的重要内容，是衡量医 疗分队卫勤保障水平的重要标志，医学工程保障的好坏直接影响着医疗分队的形象和声誉。 1 维和二级医院医学工程保障的基本内容 医学工程保障是医院在向伤病员提供医疗技术和服务过程中与医学工程相关的设备技 术支持和器材供应等活动。中国第九批赴刚果（金）核查的重要内容，是衡量医维和医疗分队于 2008 年 11 月 1 日 抵达布卡武任务区，执行为期 8 个月的联合国维和卫勤保障任务。任务期间的医学工程保 障内容主要包括：医疗设备的安装、维护、巡检、检定、维修、操作指导、使用安全等工 程技术支持，同时担负着医疗卫生装备 COE 核查的具体工作，另外还承担互联网络、通讯 工具、炊事器械、生活器材、营房等维修及其他小型工程建设。医学工程保障的目的是通 过医疗设备的工程技术支持保障临床医疗工作的正常运行，确保联合国维和卫勤保障任务 的顺利完成。其中，医疗设备的质量控制和医疗质量息息相关，是医学工程保障的重点。 2 维和二级医院医学工程保障的特点与难点 2.1 医疗卫生装备按联合国要求配备 联合国维和行动卫勤保障有一套国际通用的标准行动程序 （standardoperatingprocedures，SOPS）核查的重要内容，是衡量医，维和二级医院的医疗卫生装备必须依据 联合国的要求配备，同时参照联合国与我国签署的备忘录的详细条款。按照《联合国与中 华人民共和国政府关于向联合国刚果（金）核查的重要内容，是衡量医特派团提供资源的谅解备忘录》，维和二级医 院所有医疗卫生装备采用湿租的形式，即医疗设备由我国提供并相应地从联合国获得标准 补偿。医院医疗装备需自我维持、自我保障，医疗装备及其备件、耗材在任务期内无法补 给，出国前必须准备充足，任务期内无后续支援系统[1]。当设备发生损坏时，因当地无法 补充，即使从国内重新购买，也需要非常长的周期，如果不能直接修复，就会直接影响医 疗保障工作，也会影响联合国的 COE 核查[2]。 2.2 医疗卫生装备按要求定期接受联合国 COE 核查 COE 核查即分遣队自携装备核查，是指联刚团相关部门按照出兵国与联合国签署的备 忘录的条款要求，对各分队在维和行动中配置并使用的人员数质量、主要装备、次要（辅 助）核查的重要内容，是衡量医装备及消耗物资（耗材）核查的重要内容，是衡量医的核查。在对维和二级医院的 COE 核查中，医疗卫生装备的 核查是检验医院履行职能水平的重要方式。核查组在分队到达、任务中期、任务后期对二 级医院进行 3 次主装备和自我维持的核查。COE 核查的主要目的是为了确定在湿租情况下， 各出兵国为分队提供的装备是否能够达到完成维和任务的标准，并根据核查结果给予出国 兵相应的经济补偿。COE 核查为执行任务期间重要的检查之一，核查结果直接关系到派出 国的国家利益，关乎分队自身的形象和信誉。所以，医疗卫生装备的 COE 核查是二级医院 工作的重要内容。 2.3 工作环境恶劣，医疗卫生装备容易损坏 中国维和二级医院位于刚果（金）核查的重要内容，是衡量医南基伍省（SouthKivu）核查的重要内容，是衡量医省会布卡武（Bukavu）核查的重要内容，是衡量医 市区，紧靠非洲第三大湖（基伍湖）核查的重要内容，是衡量医，平均海拔 1500m，属热带山地气候。年平均气温 为 27℃，最高温度为 38℃，年降水量为 1500～2000mm，平均相对湿度 80%。医院 用房是简易的板房结构，经常发生漏雨，其地板因多年使用已经严重破损，室内湿度很高。 这种高温、高湿环境条件对设备使用极为不利，医疗设备容易出现机械部分生锈、发霉， 内部电路板因潮湿而被腐蚀，电子元器件老化或线路短路，橡胶制品管线的老化，以及仪 器设备的漏气、漏电和漏油等情况，有的设备在高温下根本无法正常工作。另外，二级医 院的电力供应由联刚团负责提供，联刚团用 2 台发电机交替供电，每天的电源切换直接导 致仪器重新启动，同时切换电流的冲击会加快电子元器件的老化，甚至损坏[3]。 2.4 维修条件简陋，医疗卫生装备维护困难 （1）核查的重要内容，是衡量医医疗设备种类繁多。二级医院虽然不大，但按照联合国要求设备配置很齐全， 从 X 线机、B 超、各项检验设备、各种急救和监护设备，到手术设备、理疗设备、消毒供 应设备一应俱全。各种设备的工作原理和使用方法各不相同，按编制，二级医院只配备一 名工程技术人员，工作压力很大。（2）核查的重要内容，是衡量医配件保障困难。维修室没有适当数量的配件库， 从国内带来的配件非常有限；当地经济落后，没有专业电子器材商店，绝大部分维修配件 根本无法买到。（3）核查的重要内容，是衡量医维修工具和维修资料不全。尤其是许多设备没有维修说明书，更没 有电路图等技术资料，加之与国内联系不便，既不能得到厂家保修，又很难得到厂方的技 术支持。（4）核查的重要内容，是衡量医医护人员每 8 个月进行轮换，面对国内大医院不太常用的维和医疗设备， 缺乏操作维护经验，需要一定的时间熟悉和适应，容易出现操作问题。所以，医疗卫生装 备的维修维护面临着很多困难。2.5 医疗服务对象复杂，医疗卫生装备使用安全问题事关 重大刚果（金）核查的重要内容，是衡量医中国维和二级医院保障对象为维和部队人员、军事观察员、民事警察、联 合国文职人员、联合国当地签约人员、当地群众（联合国人道命令包括的人群）核查的重要内容，是衡量医和需急救 的当地群众（联合国人道命令不包括的人群）核查的重要内容，是衡量医。维和部队分别由巴基斯坦、印度、南非、 孟加拉、乌拉圭和中国共 6 个国家组成。军事、文职观察员主要来自欧洲、非洲和亚洲等 十几个国家。种族肤色、风俗习惯、文化背景、宗教信仰等各有不同[4]。医疗设备是临床 诊治的重要手段，为这些特殊人群提供诊疗服务时，不允许有任何医疗差错，否则可能引 起医疗纠纷，小则影响维和任务的执行，大则会造成国际影响。医疗服务对象的复杂性对 卫勤保障提出了全新的要求，尤其是对医疗设备的有效性和安全性提出了更高的要求。 3 提高医学工程保障能力的主要对策 3.1 以 COE 核查为牵引，强化卫生装备管理 COE 核查是以仪器设备的数质量和工作状态检查为主。它立足于对医疗分队在维和行 动中配置和使用的人员数质量、装备及性能的核查，是保证二级医院提供符合要求的卫勤 保障的重要手段，同时对医疗卫生装备的维护管理起到了引导和督促作用。结合 COE 核查 项目要求，分队应根据维和具体工作的实际情况，制定切实可行的使用管理措施，克服“重 使用轻管理，重工作轻安全”的现象，提高卫生装备的完好率和使用率。在与第八批维和医 疗分队进行交接后，我们立即开展了对医疗设备的摸底和维修工作，按工作需要重新建立 了医疗设备档案，按照队里建立的医疗设备使用管理制度，严格要求，抓好落实。在 COE 核查前，严密组织安排，充分做好迎检准备。成立核查准备小组，按核查分类进行分工， 明确任务，责任到人，使每一个责任人对所管装备的性能、用途、运行状态、使用及维护 和保养能熟练掌握，并能应用英语进行相关解释。在正式核查前 2～3d，对照核查项目单 进行自查，发现问题及时采取补救措施。经过全体工作人员的共同努力，分队顺利通过了 任务期的 3 次 COE 核查，并得到了核查小组的高度评价。 3.2 以提高保障能力为原则，改革维护维修模式 由于大部分医疗卫生设备已在任务区使用多年，不少设备已进入故障多发期，加之高 温、高湿的工作环境，操作人员每 8 个月进行一次轮换，操作经验不足，设备极易出现各 种故障。同时，这些设备都是按编制要求配置的，一旦损坏就没有替代产品，势必影响临 床工作的开展，所以设备的维修保养尤为重要。其维修面临着远离祖国、配件供应不足、 维修工具简单、维修资料缺乏等不利因素，常规的维修模式已不能适应此条件下的维修要 求。我们必须从现有工作实际出发，转变维修观念、创新维修方法、灵活处理种种困难， 提高自我维修保障的能力。为此，我们采取了如下做法：（1）核查的重要内容，是衡量医加强维护保养和预防性维 修。要求操作者熟练掌握设备的工作原理和操作规程，尽量保持房间通风干燥，防止仪器