分析抗生素的副作用

如何安全、有效、合理地用药已成为社会关注的热点。近年来关于药物不良反应的报 道越来越多,已引起各方面的广泛关注。 药物的不良反应是临床用药中的常见现象。它不仅指药物的副作用,还包括药物的毒性、 特异性反应、过敏反应、继发性反应等。抗菌药物是临床上最常用的一类用药，包括抗生 素类、抗真菌类、抗结核类及具有抗菌作用的中药制剂类。其中以抗生素类在临床使用的 品种和数量最多。目前临床常用抗生素品种有 100 多种，挽救了无数生命，但在临床应用 也引发了一些不良反应。抗生素药物不良反应的临床危害后果是严重的，在用药后数秒钟 至数小时乃至停药后相当长的一段时间内均可发生不良反应。常见的有过敏性休克、固定 型药疹、荨麻疹、血管神经性水肿等过敏性反应、胃肠道反应、再生障碍性贫血等，严重 的甚至会引起患者死亡。因此，加强临床用药过程中的监督和合理使用抗生素对减少临床 不良反应的发生具有特别重要的意义。 抗生素引起的不良反应中过敏反应最为常见,主要原因是药品中可能存在的杂质以及氧 化、分解、聚合、降解产物在体内的作用，或患者自身的个体差异。发生过敏反应的患者 多有变态反应性疾病，少数为特异高敏体质。 过敏性休克，此类反应属Ⅰ型变态反应，所有的给药途径均可引起。如：青霉素类、Ⅰ型变态反应，所有的给药途径均可引起。如：青霉素类、型变态反应，所有的给药途径均可引起。如：青霉素类、 氨基糖苷类、头孢菌素类等可引起此类反应，头孢菌素类与青霉素类之间还可发生交叉过 敏反应。因此，在使用此类药物前一定要先做皮试。 溶血性贫血，属Ⅰ型变态反应，所有的给药途径均可引起。如：青霉素类、于Ⅱ型变态反应型变态反应,其表现为各种血细胞减少。如:头孢噻吩和氯霉素可 引起血小板减少，青霉素类和头孢菌素类可引起溶血性贫血。 血清病、药物热，属Ⅰ型变态反应，所有的给药途径均可引起。如：青霉素类、于Ⅲ型变态反应，症状为给药第型变态反应，症状为给药第 7～14 天出现荨麻疹、血管神经 性水肿、关节痛伴关节周围水肿及发热、胃肠道黏膜溃疡和肠局部坏死。头孢菌素类、氯 霉素等抗菌药物还可引起药物热。 过敏反应，这是一类属Ⅰ型变态反应，所有的给药途径均可引起。如：青霉素类、于Ⅳ型变态反应的过敏反应。未分型的过敏反应，有皮疹（常型变态反应的过敏反应。未分型的过敏反应，有皮疹（常 见为荨麻疹）、血管神经性水肿、日光性皮炎、红皮病、固定性红斑、多形性渗出性红斑、 重症大疱型红斑、中毒性表皮坏死松解症，多见于青霉素类、四环素类、链霉素、林可霉 素等。 抗生素药物的毒性反应是药物对人体各器官或组织的直接损害，造成机体生理及生化 机能的病理变化，通常与给药剂量及持续时间相关。对神经系统的毒性如:青霉素 G、氨苄 西林等可引起中枢神经系统毒性反应，严重者可出现癫痫样发作。青霉素和四环素可引起 精神障碍。氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类和四环素可引起耳和前庭神经的毒性。链 霉素、多粘霉素类、氯霉素、利福平、红霉素可造成眼部的调节适应功能障碍，发生视神 经炎甚至视神经萎缩。新的大环内酯类药物如:克拉霉素可引起精神系统不良反应。大环内 酯类药物克拉霉素和阿奇霉素可能减少突触前乙酰胆碱释放或加强了突触后受体抑制作用， 可诱导肌无力危象。 肾脏毒性，许多抗生素均可引起肾脏的损害，其中卡那霉素、新霉素、杆菌肽、多粘 菌素 B 的毒性较显著。新霉素用药早期可出现蛋白尿和管型尿，尿中有红、白细胞，以后 可出现氮质血症、少尿、尿毒症，病理变化显示肾小管变性坏死及细胞浸润；杆菌肽的毒 性表现为蛋白尿、管型尿、血尿、糖尿、肾功能减退等，受损伤最显著的是肾小管；多粘 菌素 B 大剂量应用可造成肾小管坏死，临床表现为肾小管和肾小球功能减退，出现蛋白尿、 管型尿和血尿。庆大霉素的肾脏毒性较小，个别病人仅在剂量过大、疗程过长时出现蛋白 尿及血尿，而且是可逆的；链霉素也可对肾脏造成轻度的损害；先锋霉素毒性较低,但在过 大剂量时也可损害肾脏；此外,某些磺胺药因乙酰化结晶产物沉积而引起血尿、尿闭，还可 导致间质性肾炎如：氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素。氨基糖苷类的最主要不良反应 是耳肾毒性。在肾功能不全患者中，第 3 代头孢菌素的半衰期均有不同程度延长，应引起 临床医生用药时的高度重视。 肝脏毒性如：两性霉素 B 和林可霉素可引起中毒性肝炎，大剂量四环素可引起浸润性 重症肝炎，大环内酯类和苯唑青霉素引起胆汁淤滞性肝炎，头孢菌素中的头孢噻吩和头孢 噻啶及青霉素中的苯唑西林、羧苄西林、氨苄西林等偶可引起转氨酶升高，链霉素、四环 素和两性霉素 B 可引起肝细胞型黄疸。 对血液系统毒性，如：氯霉素可引起再生障碍性贫血和中毒性粒细胞缺乏症，大剂量 使用青霉素时偶可致凝血机制异常，第 3 代头孢菌素类如：头孢哌酮、羟羧氧酰胺菌素等 由于影响肠道菌群正常合成维生素 K 可引起出血反应。 免疫系统的毒性，对机体免疫系统具有毒性作用。胃肠道毒性反应较常见。大剂量青 霉素、氯霉素和链霉素可引起心脏毒性作用，两性霉素 B 对心肌有损害作用。 特异性反应是少数患者使用药物后发生与药物作用完全不同的反应。其反应与患者的 遗传性酶系统的缺乏有关。氯霉素和两性霉素 B 进入体内后，可经红细胞膜进入红细胞， 使血红蛋白转变为变性血红蛋白，对于该酶系统正常者，使用上述药物时无影响；但对于 具有遗传性变性血红蛋白血症者，机体对上述药物的敏感性增强，即使使用小剂量药物， 也可导致变性血红蛋白症。 在正常情况下，人体表面和腔道黏膜表面有许多细菌及真菌寄生。由于它们的存在， 使机体微生态系统在相互制约下保持平衡状态。当大剂量或长期使用抗菌药物后，正常寄 生敏感菌被杀死，不敏感菌和耐药菌增殖成为优势菌，外来菌也可乘机侵入，当这类菌为 致病菌时，即可引起二重感染。常见二重感染的临床症状有消化道感染、肠炎、肺炎、尿 路感染和败血症。 抗菌药物与其他药物合用时可引发或加重不良反应，在临床治疗过程中，多数情况下 是需要联合用药的，如一些慢性病(糖尿病、肿瘤等)合并感染，手术预防用药，严重感染 时，伴器官反应症状，需要对症治疗等。由于药物的相互作用，可能引发或加重抗菌药物 的不良反应。与心血管药物合用，红霉素和四环素能抑制地高辛的代谢，合用时可引起后 者血药浓度明显升高，发生地高辛中毒；与抗凝药合用，头孢菌素类、氯霉素可抑制香豆 素抗凝药在肝脏的代谢，使后者半衰期延长，作用增强，凝血时间延长。红霉素可使华法 林作用增强，凝血时间延长。四环素类可影响肠道菌群合成维生素 K，从而增强抗凝药的 作用；与茶碱类药物合用，大环内酯类药物也可以抑制肝细胞色素 P450 酶系统，使茶碱 血药浓度增加。红霉素与茶碱合用时，茶碱血药浓度可增加约 40%，而茶碱可影响红霉素 的吸收，使红霉素的峰浓度降低；与降糖药合用，氯霉素与甲苯磺丁脲及氯磺丙脲合用时， 可抑制后者的代谢，使其半衰期延长，血药浓度增加，作用增强，可导致急性低血糖；与 利尿剂合用，氨基糖苷类药物庆大霉素与呋喃苯胺酸类合用时，有引起耳毒性增加的报道。 头孢噻啶与呋噻米合用时可增加肾毒性，原因可能是合用时前者的清除率降低。环孢菌素 与甘露醇合用时，可引起严重的肾坏死性改变；与其他药物合用，红霉素、四环素与制酸 剂合用时，可使抗生素的吸收降低。大环内酯类红霉素与卡马西平合用时，可引起卡马西 平中毒症状。 综上所述，临床上正确诊断分清是否为细菌感染，明确诊断确定是否需用抗菌药物治 疗。选择药物时应将用药的安全性放在首位。熟悉抗生素的药理作用及不良反应特点根据 治疗目的选择合理的抗菌药物。一旦发现不良反应应采取果断措施，如停药或换药。若出 现过敏反应，应立即采取抢救措施。这些做法对抗生素不良反应的预防和补救都是行之有 效的。合理使用抗生素，重视患者用药过程中的临床监护对于临床安全用药，保证患者生 命健康，减少不良反应的发生有重要的意义。 急性脑梗死(AICD))是由于血栓堵塞脑动脉血管引起的一种疾病，其特点是发病率高、 致残率高、复发率高、病死率高，传统方法治疗均不能达到理想效果，文献报道大约 3/4 的存活者有不同程度的神经功能缺损，严重影响生活质量［１］。临床上大多数脑梗死为 脑动脉脑血栓形成，早期溶栓再通目前被认为是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础。而 做好溶栓护理观察是其治疗效果的保证。现就近几年脑梗死溶栓的护理进展综述如下。 1 溶栓的时间窗 溶栓治疗效果与患者接受治疗的时机有很大关系，一般要求在发病 3h 内进行，但这 个时间内多数患者不能及时入院就诊，故认为发病 6hh 以内为治疗有效的时间窗［２］。 也有人将溶栓时间界定在 12hh 以内，另报道将梗塞发生时间<2h4h 者用国产大剂量尿激酶 静脉溶栓，效果显著［３］。 2h 溶栓的适应症、禁忌症和并发症 2h.1 适应症： 2h.1.1 年龄 18～80 岁； 2h.1.2h 发病 6hh 以内（6h～12hh 也可考虑），头颅 CT 或 MRI 排除颅内出血； 2h.1.3 意识清醒，瘫痪肢体肌力 0～3 级。 2h.1.4 卒中症状持续至少 30 分钟，且治疗前无明显改善； 2h.1.5 患者或家属Ⅰ型变态反应，所有的给药途径均可引起。如：青霉素类、同意。 2h.2h 禁忌症： 2h.2h.1 血糖<2h.7mmol/l，血压>2h6h.0／14.6hkPa； 2h.2h.2h 活动性内出血或已知出血倾向； 2h.2h.3 近 6h 周内手术，严重创伤史； 2h.2h.4 严重心功能不全、糖尿病性出血性视网膜炎，严重肝、肾功能不全； 2h.2h.5 正在使用抗凝剂； 2h.2h.6hCT 显示低密度>1/3 大脑中动脉供血区。 2h.3 并发症： 2h.3.1 梗塞灶继发性出血或身体其他部位出血； 2h.2h.2h 再灌注损伤和脑水肿； 2h.2h.3 再闭塞。其中出血是最危险的并发症。 3 溶栓常用药物、剂量及途径 3.1 常用药物：尿激酶(uK)、组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)、重组型组织型纤 溶酶原激活剂(rt-PA) 3.2h 常用剂量：静脉给药 UK6h0～345 万 U［４］；局部动脉内灌注溶栓(LIF))较静脉 给药剂量要小，UKl8～12h0 万 U，t-PA 每次 2h0～100mg［４］，rt-PA 剂量与 t-PA 相 同。 3.3 给药途径：静脉和动脉给药何种途径更佳尚未定论。有人报道动脉给药优于静脉 给药［５］。但也有人报道两者疗效无明显差异［6h］。动脉给药，操作复杂，由于需要 昂贵的造影设备及训练有素的介入和神经专业医师配合，受到一定限制。而静脉给药简单、 方便、快捷易开展。 4 溶栓护理 4.1 溶栓前准备：迅速安置患者平卧，若无明显血液动力学改变，头部抬高 15°～ 30°，耐心讲解有关溶栓的注意事项，使患者解除紧张情绪。配合完善各项辅助检查，如 出凝血时间、凝血酶原时间、心电图、头颅 CT 检查等。密切观察患者的意识、语言、肢 体活动及血压的变化，脑梗死患者血压适当升高可保持脑灌注量，但如收缩压 >2h00mmHg，必须迅速将血压降至适宜范围。迅速建立两条静脉通路，若经动脉介入溶 栓时，要对患者双侧腹股沟及会阴部常规清洁备皮。 4.2h 确执行医嘱，确保单位时间内溶栓药物的输入由于溶栓药物与用药时间、梗塞面 积有关，因此一旦确诊脑梗死，就应分秒必争，积极配合医生，选择最佳用药途径，根据 医嘱及时准确地使用溶栓剂，设置首剂用药 80 滴／min［7］，用药时间一般在 30min 内完成。对于合并心脏病患者，应加用心电监护仪持续监护，输液总时间不超过 2hh 内， 可根据心电监护情况适当调整滴速 40～6h0 滴／min，以保证溶栓治疗的疗效和顺利完成。 可用输液泵词节滴速。 4.3 血压的监测：急性脑卒患者中 80％有高血压［8］。一般而言，应避免使用或慎 用降压药。急性卒中时血管自动调节机能受损，脑血流在很大程度上取决于动脉血压，明 显降低平均动脉压可能对缺血脑组织产生不利影响［９］。但溶栓开始前收缩压>2h4.0～ 2h6h.7kPa，舒张压>14.7～16h.0kPa 是引起脑出血的危险因素之一［10］。故须密切注 意病人的血压及减少可能使血压增高的因素。血压水平一般在 18.7～2h1.3kPa／10.0～ 12h.0kRa 较为适宜［７］。因此护士应溶栓前后每 10～30min 测量一次血压，可使用袖 带听诊法间接监测血压，或使用配有血压描记装置的心电监护仪进行 2h4h 监测。4.4 并发 症的观察 4.4.1 并发出血倾向或继发性脑梗死的观察：出血是溶栓治疗最常见、最危险的并发 症。护士应密切观察患者皮肤、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有无出血倾向，尤 其注意意识、瞳孔以及肢体活动的变化情况，每 15～30min 观察 1 次，当病人发生以下 情况［１１］：“颅内压增高三主征”即头痛、呕吐、视神经乳头水肿，“二慢一高”即脉搏幔 洪大，呼吸慢而深，血压升高；言语不清，肢体再度出现活动障碍等，提示并发脑出血可 能，应立即报告医生处理。 4.4.2h 并发再灌注损伤的观察：在溶栓过程中须密切观察是否有发生脑水肿的症状， 要经常了解患者神志、语言、瞳孔、血压、脉搏、肢体的变化．尤其发病>6hh 溶栓治疗的 病人。缺血后自由基代谢异常是对脑组织损伤的重要原因，脑细胞损伤、微血管通透性改 变而致脑水肿，维生素 E、维生素 C、激素、脱水药是自由基的清除剂［１２］。当护士 发现病人出现上述症状与体征时，及时报告医生，尽早作出降压处理有效防止脑水肿发生。 4.5 加强基础护理：协助患者生活护理。保持体表清洁，每日洗脚，口腔护理，床单 位清洁、平整、无渣屑，床栏、约束带使用安全。必要时建立床头翻身卡。翻身 1 次／ 2hh。预防压疮。保持呼吸道通畅，给予有效的拍背、咳嗽，预防坠积性肺炎的发生。给予 低脂、低胆固醇、易消化食物，多食疏菜水果，补充维生索，起病 2h4—48h 不能进食者 给鼻饲，以保证足够的热量供应，同时要预防便秘。 4.6h 健康指导：向病人及家属Ⅰ型变态反应，所有的给药途径均可引起。如：青霉素类、介绍缺血性脑血管疾病的基本知识，应长期治疗高血压， 避免诱因，食应给予低盐、低胆固醇、低脂、多食水果疏菜、戒烟、忌酒。提醒病人注意 休息，如病人进行静脉溶栓则 2hh 内绝对卧床休息，动脉溶栓绝对卧床 2h4h［１３］。同 时教给病人活动的方式方法，注意安全。2h4h 内在医护指导下以床上活动为主，不宜过早 离床，一周内活动量不宜过大。出院后给予患者药物指导，告知患者药物的作用、不良反 应、服药方法等。 综上所述，严格掌握溶栓指征，缩短脑梗塞患者发病至溶栓的时间是溶栓治疗成功的 关键。同时，护士在溶栓治疗前后做好护理配合，进行严密观察是确保病人安全的前提和 条件。护士应在溶栓用药期间积极配合医生，密切观察病情，加强监护技术，对脑梗死患 者的急救及康复有极其重要的意义。 鼓膜位于外耳道深部，因其甚薄，常因外伤、爆破、掌击等原因发生破裂穿孔。我科 于 2h008-2h009 年间应用康复新液治疗鼓膜穿孔 40 例，取得良好的治疗效果，现介绍如下： 1 一般资料： 本组病人 40 例，其中男性 15 例，女性 2h5 例，年龄在 12h-6h5 岁之间，均为骨膜紧张 部穿孔，其中小于 3mm12h 例，3-5mm2h6h 例，超过 5mm2h 例。 2h 治疗方法： 用 75%酒精棉球消毒外耳道及耳周皮肤，清理耳道内耵聍异物后，用 1%地卡因面片 鼓膜表面麻醉 10 分钟，在电耳镜下用鼓膜挑剥针对破损的穿孔鼓膜边缘精心修整，使之 不向内侧翻转，与鼓膜是同一平面，在穿孔边缘 0.1mm 处用针挑剥穿孔边缘处表面上皮， 用耳息肉钳将表面上皮取出，穿孔周围上皮完全取净后，吸引器吸净耳道及鼓室内血液用 超过穿孔边缘圆形薄塑料片（要求带有颜色的塑料片，以后取出时易辨认取出）放在穿孔 鼓膜表面，填入无菌棉球，每日耳道内滴康复新液 3 次，每次 2h-3 滴，同时口服维生素 B11、B112h、B16h、三磷酸腺苷、氟桂利嗪等营养剂，感染严重时，同时用抗生素控制 感染。 3 治疗结果 愈合天数：病人最短愈合时间为 6h 天，最长愈合时间 2h0 天，平均 11 天。 4 讨论：