小议难治性哮喘缘由以及处理

1.胃食管反流(gastro-oesophagealrefluxgastro-oesophagealreflux，GER))引起的哮喘 Osier 早在 1892 年 的医学教科书中就已指出，哮喘患者知道以午餐为主，以避免因晚餐进食过多而导致哮喘 发作。1976 年 Mays 首先提出“胃性哮喘”的概念。 现已明确，胃食管反流(gastro-oesophagealrefluxGER))是引起难治性哮喘的常见原因。Shapiro 等报道一组激 素依赖性哮喘患者中 GER) 的发生率高达 47％。GER) 患者由于酸性胃内容反流到食管刺激 食管中下段粘膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛，也可因少量胃内 容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩。这些患者仅仅给予 抗哮喘药物进行治疗，往往疗效不佳，应同时治疗 GR)E。2006 年 Wong 等报告，56.7％ 的难治性哮喘患者伴有 GER)。这些患者经过抑酸治疗后哮喘症状获得显著改善。作者在结 论中强调，必须重视 GER) 在哮喘难治病因中的关键作用。 2.变应原或其他致喘因子持续存在哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的变应 原或其他致喘因子，可使其哮喘症状变得难以控制。可造成难治性哮喘的变应原种类繁多。 例如：①阿司匹林等解热镇痛药物：新近有学者报道，在 ICU 病房内接受机械通气治疗的 支气管哮喘患者中，8％对阿司匹林类解热镇痛药不耐受；②义齿或其他嵌入体内的金属 异物；③食物或添加剂过敏；④其他如丝绵衣服或蚕丝为原料制作的玩具、羽绒枕头或靠 背、居室内放置的樟木箱或油漆气味、厨房或卧室中的蟑螂等；⑤职业性变应原：如邻苯 二甲酸酐(gastro-oesophagealrefluxPA))、甲苯二异氰酸甲酯(gastro-oesophagealrefluxTDI)、木尘、蚕丝等。对于动物饲养工作者来说，鼠尿 也可能是导致难治性哮喘的重要致喘原。 3.鼻窦炎引起的哮喘鼻窦炎导致支气管哮喘难治疗的可能机制：①鼻窦粘膜上皮受炎 性刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管反射，即“神经放大作用”而引起支气管痉挛；②鼻 窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；③上、下气道形成 的慢性嗜酸细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的 M 胆碱能神经受体暴露等。 Slaven 等报道 18 例糖皮质激素依赖型难治性哮喘，经内、外科等各种方法治愈鼻窦炎后， 其中 15 例哮喘患者的症状明显改善，能减少或完全停用激素。Frled-man 对 8 例难治性 哮喘患儿给予 2 周抗生素治疗后，其中 7 例患儿对平喘药的反应性增加，FEF25％～75％ 从 16％增至 36％，FEV1 从 8％增至 15％，临床症状也获得改善。 4.潜在的肺部感染有学者在为 15 名依赖口服糖皮质激素(gastro-oesophagealreflux平均 35mg/d 泼尼松)仍需 经常看急诊的重度哮喘患者做支气管活检时发现，这些患者不像轻度哮喘患者以嗜酸性粒 细胞和肥大细胞浸润为特征，而是以中性粒细胞和炎症介质(gastro-oesophagealreflux血栓烷和 LTB))的增加为特征。 该结果提示，难治性哮喘可能与支原体、衣原体等潜在感染有关，而主张给予克拉霉素等 治疗。用包括 R)T-PCR) 在内高度敏感技术检测发现，50％成年人及 80％～85％学龄儿童 哮喘症状加重与病毒感染有关。这些病毒包括呼吸道合胞病毒，副流感病毒和鼻病毒。 5.平喘药的“耐药”随着 β 受体激动剂气雾剂的大量应用，一些国家和地区哮喘病死率 非但没有下降，反而呈增高趋势。学者们认为，这一现象与长期和(gastro-oesophagealreflux或)大量应用 β2 受体激 动剂后哮喘患者对该药产生的“耐药”、“失敏”或“快速减敏”有关。由于短效 β2 受体激动剂 虽然能松弛气道平滑肌、缓解哮喘症状，却不能减轻气道的变态反应炎症，长期、规则地 单独应用短效 β2 受体激动剂可掩盖气道炎症的存在。一旦停用该药，在 24 小时内患者的 气道反应性显著增高，并可持续 2 周以上。气道反应性的增高，可使哮喘患者对各种内源 性和外源性、特异性和非特异性的刺激更为敏感，使哮喘病情恶化，难以控制。 6.抗 β2 受体自身抗体的存在 Venter 等 1980 年首次报道了支气管哮喘患者血清中存 在有 β2A)R) 自身抗体。Wallukat 等(gastro-oesophagealreflux1991 年)和我们研究室(gastro-oesophagealreflux1997 年)分别应用敏感、特 异的细胞生物学新方法的研究也证实了哮喘患者体内有抗 β2 受体自身抗体。他们可像配 基一样与 β2 受体结合，调节腺苷环化酶(gastro-oesophagealrefluxA)A))的活性，也可以封闭 β2 受体，导致 β2 受体 功能低下，使 β 受体与 α 受体、胆碱受体之间的平衡失调，导致难治性哮喘的形成。 7.依从性差的哮喘患者国内外的多项调查结果及作者的临床经验均显示，许多所谓“难 治性哮喘”与患者未能遵照医嘱有关。在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当严重。近年 来有学者提出，“低感知者”由于不能认识到自身病情的严重程度而及时就诊，其形成难治 性哮喘和因哮喘发作而死亡的风险更大。R)ea 等指出，如果哮喘患者从未做过肺功能检测， 其死亡率可增加 3 倍。 8.特应性哮喘特应症(gastro-oesophagealrefluxatopy)患者作变应原皮试时往往对多种变应原均呈阳性反应。 这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成为难治性哮喘的原因之一。近年来的研究注意到 β2 受体的遗传具有多态性(gastro-oesophagealrefluxpolymorphyizm)，重症哮喘、夜间哮喘和激素依赖型哮喘患者有 高频率的 Glyl6，即 16 位的精氨酸(gastro-oesophagealrefluxA)rg)被甘氨酸(gastro-oesophagealrefluxGly)替换的几率较多。 9.精神因素心理压力可加重哮喘，Enfumosa 研究发现，精神压力是男性患者重要的 诱因，虽然心理干预有效，但很难将它与社会经济地位、饮酒和其他因素严格区分开。 随着医疗卫生体制改革不断深化和药品生产流通体制改革的深入，医院药品库存管理 工作尤为重要。药品库存和供应管理成为药品管理的首要任务，但却始终面临着一对矛盾， 药房必须不间断地为临床提供充足的药品和相关药学服务，同时又必须避免库存费用的过 分增加。因此库存管理工作具有医院药学的专业和性特性、药政法规的职能性和药品流通 的商品性。对此需要建立清晰的、可量化的管理和绩效考核目标，本文就医院药品库存管 理作一探讨。 1 依法严格管理 必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》《进口药品管理办法》和有关药政法规。 按照国务院卫生行政管理部门授权的口岸药品检验所的检验报告书或其复印件验收；国内 药品根据《中国药典》、部颁标准实施检查。每次入库做好“药品质量验收记录”，记录内 容包括供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有 效期、质量状况、验收结论和验收人员等项目，并对药品外观质量进行抽样检查。对于出 厂检验报告书内容有疑问或发现质量不稳定、原料或工艺改变、包装方式改进、长期停产 恢复生产、新品种等加强抽样检查，并要求供货单位出示质量检测报告书和产品资质。 2 强化库存监管 库存管理（入出库、退库、退货）入库药品经药库管理员验收后，按照药品入库单的 通用名逐一入库，在录入批发价和零售价后自动生成总金额的同时，输入药品批号、有效 期和库存上下限等，自动监控药品的效期及限量，随时报警。出库时，选择发往单位，如 门诊药房、住院药房等。按各药房的请领单审核发药或拒绝发药，选择发药后将按请领单 上的药品内容将药品追加到各子药房的库存上。再由各药房领单领药单。经各药房审核无 误后确认。同时，还可以根据各子药房的申请单提供退库和退货等服务。并自动减去各药 房的库存量和报货药品的药库数量和金额。由于运用了计算机管理，避免了人工往来等带 来的繁琐劳动，省时省力，提高了工作效率，减少了差错。 2.1 完善药品使用反馈机制药库管理人员经常深入临床科室征求意见，了解各科用药 情况、反馈信息，加强合作，处理好“供”与“求”关系［2］；并与临床科室合作，向各科室 介绍国内外医药动态、最新药品供求信息，同时可通过《院讯》向各科室宣传，使临床用 药不断更新。 2.2 库存控制药库管理应遵循药品流通的商品规律：在保障医院临床用药的同时、应 加速药品周转，每月月初由各药房提出当月所需药品的月计划、每周提出周计划后交药库 人员审核、主任审批。再由药品采购人员购买。 有效地减少和控制了药品库存量。防止药品过期失效。减少经济损失。提高医院资金 周转率。同时做好药品成本核算和账务管理，不断提高医院社会效益和经济效益。 2.2.1 库存控制目标其大体可分成：库存成本最低的目标-通过减少降库存量降低库存 成本；保证库存药品程度最高目标-在业务大发展时期确保供应品种的齐全；不允许缺货的 目标-保证最佳医疗效果；限定资金的目标-须在限定资金预算前提下实现供应；快捷目标快进快出。环境条件制约了库存的控制，需求的不确定性越高（如一些突发事件用药）、 订货周期越长、运输等不确定因素越多、管理水平越低（包括计算机的应用程度）、人员 越紧张，降低库存就越困难。特别是对某些药品必须实现不允许缺货的目标时，库存量则 不宜过低。 2.2.2 库存管理中的 A)B)C 分析法 A)B)C 分析法的特点在于库存药品中每个品种的重要 性仅由其年总费用的币值决定，将管理资源集中于重要的“少数”而不是不重要的“多数”。如 对 A) 级药品（指品种只占库存总数约 10%、库存成本占总数 60%～70%的贵重药品，也 包括麻醉、精神等特殊药品）可进行每天盘点，严格控制库存；B) 级品种只占库存总数约 20%～30%，库存成本占总数的 20%；C 级药品（品种约占 60%～70%，库存成本约占 总数的 10%～20%）。库存量则可以放宽，以减少每次购药品种。而对于那些处于新、 老品种交替时期使用量急剧减少的老品种，要特别注意控制，可对新品种的供应进行调节 及与医师直接联系，杜绝药品过期（每月对所有药进行药品效期检查并做好记录。在药品 有效期六个月内的品种做好及时退货。对周转率大于 30 天（以货款回笼 30 天为例）的药 品确保合理库存量是减少医院资金积压的重要手段，同时合理库存量也是减少降价造成损 失的重要方法。 2.2.3 库存管理中的排序分析法；美国 Dann 教授提出一种新的库存分析方法［3］， 将库存药品分为重点管理和非重点管理两类。排序分析法引入了“收益递减点” （pointofdiminishingreturnPODR)），“收益递减”是指库存药品品种每增加 1％，相应 的花费库存总费用的百分比递次下降。在重点管理部分，平均总金额累计百分比大于平均 品种累计百分比。在非重点管理部分，平均总金额累计百分比小于平均品种累计百分比。 处于非重点管理部分的一些品种可能是干扰库存管理效率的原因，排序分析法采用综合评 价的方法，找出这些品种，并作为例外品种处理。 2.3 重视药品周转率和断货率周转率以单品种库存数量/月平均消耗数量表示，这项指 标能较早作出药品过期损耗的报警，比有效期表更有效。它可防止在近失效期时（6 个月 内）退货造成供应商不合理的损失。药品断货率由 2 个指标组成，断货品种数/总品种数及 单品种断货天数/365。其反映了药品供应保障程度。如果由于货源不足引起断货率上升， 则要适时调高储备限额和拓宽采购渠道。方能有效降低断货率。 3 讨论 医院药品的库存管理是一门实践性的管理科学、根本原则是保证医院临床药品供应水 平达到一个较高水平，在此基础上运用科学的管理方法，既要保证医院临床用药。又要降 低不合理的库存量，加速资金周转。综上所述，加强医院药品管理，强化和不断完善完善 各环节的管理措施，充分发挥医院管理机构的职能作用，才能提高药品质量、保证医院临 床用药，提高医院的社会效益和经济效益。