肿瘤治疗五联疗法决策

进入 21 世纪以来，恶性肿瘤已成为严重危害人类健康的疾病之一。肿瘤分为良性肿 瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤生长缓慢，对生理功能影响不大，恶性肿瘤生长快或浸润蔓延快， 易转移，威胁人类生命。青岛市卫生局通报了 2010 年恶性肿瘤发病率与死亡情况：恶性 肿瘤已成为青岛居民死亡首因。我们经过多年的临床实践，体会到对治疗恶性肿瘤方面首 先要注意两点：第一确定诊断；第二制定治疗方案，主攻病灶肿瘤细胞。具体如下五个方 面：即五联疗法。 一、精神疗法据社会调查证实，心理状态好的人生活中不易患癌，患了也易治愈。心 理学家说过：积极的心理对身心健康的良好作用是任何药物和营养补品都不能替代的。现 代医学专家也认为：生存的希望以及信念、意志和意念力是战胜癌症不可忽视的重大力量。 有足够的信心，能调动自身的免疫系统、积极配合抗癌治疗达到康复的目的。 二、排毒疗法人在生活中，接触新鲜空气、清洁水源、纯净粮食、营养丰富的水果蔬 菜，这些一旦被污染了，导致人体内发生气滞、血瘀、热毒、湿聚、痰凝，毒素不及时排 除会变成毒垢，成为万病之源。肺恶性肿瘤就与空气污染、化学物质污染不断增加有关 [1]。癌症患者如果每月连续做放、化疗，被杀死的癌细胞及正常细胞也会逐渐变成毒素或 毒垢，排毒疗法对癌症患者尤为重要。人体排毒主要通过消化系统、泌尿系统、呼吸系统 和皮肤毛孔排出。多喝水、多吃豆类、海藻以及有益排泄排毒的水果蔬菜。 三、饮食疗法食疗的目的是保证癌症病人有足够的营养补充，提高机体的抗病能力， 促进病人康复。 饮食要因病因人而异，要根据患者的口味和病情需要调剂补充营养，一般采用清淡为 主少吃多餐的方法。饮食的宜忌要与病情相结合，要注意饮食的搭配与禁忌。以药食同源 的产品如黑芝麻、黑豆、何首乌、枸杞、山药、红枣、薏米仁、香菇、芦荟及蔬菜水果等 作为食疗成分，坚持服用不但能使营养均衡、补充营养，而且能起到与药物协同的作用。 让全身各个系统每个器官对癌细胞时刻监控和杀灭。 四、沐浴疗法是指用水、空气、阳光、森林、药物及其他物质进行浸浴或熏蒸，这是 对疾病的一种外治疗法。这些疗法的特点是，能显著增加白血球的数量，有效的促进血液 循环，刺激男性睾丸激素的产生，提高女性雌激素的水平，通过新陈代谢排除体内毒素， 有条件的患者要每天用热（药）水泡脚、洗脚，逐步恢复机体免疫力、抵抗力。 五、中西医疗法实践证明，坚持中西医结合的方法治疗肿瘤是行之有效的方法。西医 对癌症的治疗方法主要是手术治疗、放射性治疗、化学药物治疗、介入疗法等，在患者确 诊后，有条件手术，建议应尽早手术，把病灶最大限度的清除干净，手术后辅以中医中药 治疗，受益匪浅。 中医药是几千年以来不断丰富发展的医学科学，我们通过 10 余年的临床实践，不断 挖掘医学宝库，研制出了《强力消癌散》临床组方，取得显著的疗效。 恶性肿瘤的发生、发展与机体的免疫能力相互制约、互为消长。从整体上讲，不仅要 治表更要治本，对恶性肿瘤要尽可能调动患者自身的防疫系统，配合有效的中药群起而攻 之，方能达到“正气存内，邪不可干”的目的。 《强力消癌散》主要由木香、冬虫夏草、茯苓、桔梗、山豆根、元胡、红花、赤芍、 朱砂、水蛭、穿山甲、广地龙、五灵脂等纯中药组成，组方合理，加工精细，适合各类癌 症患者，尤其是转移扩散的重症患者服用。该方的主要原理是补益脏腑，镇惊安神，行气 通络，消肿止痛，排脓解毒。它的最大特点是能防癌治癌，提高机体免疫功能，调动机体 免疫系统，杀灭肿瘤细胞。对已确诊的晚期癌症患者或转移扩散的各类癌症患者，也有明 显抑制肿瘤病灶的发展及扩散作用。减轻痛苦，延长生命，提高生存质量。《强力消癌 散》益气养阴，扶正祛斜之功效。对肝、肾无损害，无毒副作用。总之，对各类肿瘤病人， 要根据不同情况进行内服外用，标本兼治，辩证施治，全面调理，达到抑制肿瘤、杀灭肿 瘤的目的。 近年来老年人发生消化溃疡逐年增多，临床表现多不典型，老年人消化溃疡部位多位 于胃体上部甚至胃底部，溃疡常较大，复发率高，并发症多，易误诊为胃癌。正确掌握老 年人这一常见病的临床特征及防治、诊断对治疗效果和预后有重要影响，值得临床医师重 视。现将我院老年人消化溃疡的特征及防治体会分析如下: 1 资料和方法 1.1 一般资料 30 例病例中男性 24 例，女性 6 例；年龄 50-70 岁（平均年龄 60 岁）， 男性多于女性（4:1）。老年人消化溃疡患者上腹疼痛多不典型，其中误诊为食管癌、胃 癌 5 例，误诊为心绞痛和心肌梗塞 2 例。嗜好烟酒占 20 例。以上 30 例病例均行胃镜加活 检、B 超、心电图、血常规、大便常规+隐血、肝肾功电解质心肌酶生化等检查。结合以 上病史、体征、各项相关检查，确诊胃溃疡 20 例，巨大溃疡 2 例，十二指肠溃疡 8 例。 1.2 治疗方法均给予保护胃黏膜药物、枸橼酸铋钾 120mg，4 次/天。质子泵抑制剂 （PPI）、埃索美拉唑 20mg，1 次/天。抗幽门螺旋杆菌、克拉霉素 0.5g，2 次/天。阿莫 西林 1g，2 次/天，（疗程 7-10 天）根除幽门螺旋杆菌治疗。 2 结果 30 例患者中十二指肠溃疡 4 周愈合率为 92%（7/8）；胃溃疡 6 周愈合率为 84%(17/20)；巨大溃疡 6 周愈合率为 45%（1/2），并适当延长治疗疗程，嘱患者长期 门诊随访。结合胃镜加活检排除食管癌、胃癌 5 例。心电图、心肌酶检查排除心绞痛和心 肌梗塞 2 例。 3 讨论 3.1 临床表现老年人消化溃疡患者上腹疼痛多不典型，表现多样，轻重不一，30 例病 例中典型上腹疼痛仅占 1/3 左右。因老年人高位溃疡较多，其疼痛常防射至背部和胸部剑 突上方。邻近门的小弯侧高位溃疡其疼痛防射至胸部外，还可有咽下困难和吞咽时疼痛的 特点，易误诊为食管癌、胃癌。 胸骨后痛可酷似不典型心绞痛和心肌梗塞，可行胃镜加活检，心电图、心肌酶等检查， 明确诊断，故应注意鉴别。 老年人消化溃疡出血的比例增加，且常严重，其原因可能与老年人胃体部大溃疡较多 或多半合并有高血压、动脉硬化等有关，慢性失血在胃溃疡较十二指肠溃疡多见。 3.2 溃疡部位老年人中胃角部溃疡发病率最高，而胃体部溃疡较中青年明显增多，胃 体上部和中部溃疡发病率有随年龄增大而上升的倾向。 3.3 溃疡大小内镜检查发现老年人溃疡的直经明显增大，直径在 10～19mm，而中青 年人溃疡的直径常在 9mm 以下，部分老年人溃疡溃疡的直径甚至大于 25mm，大于 25mm 的为巨大溃疡，对药物治疗反应较差，愈合时间较长，易发生慢性穿透或穿孔，并 发出血者多，与溃疡型胃癌不易鉴别，故在进行胃镜检查时必须做活检，以免误诊。老年 人溃疡大而深的主要原因可能与动脉硬化等导致黏膜血供不足，屏障防御功能减弱有关。 同时，老年人常有胃黏膜退性病变和萎缩性胃炎，故易发生大溃疡。 3.4 复发老年人消化溃疡治愈后易于复发，复发溃疡位于原疤痕部位或其附近。观察 其复发原因与溃疡大小有关；与老年人嗜好烟酒有关，因吸烟引起胃黏膜微循环障碍，血 流量减少，黏膜抵抗力减弱，影响植物神经系统功能，引起胆汁反流而损害胃黏膜。还有 老年人基础疾病较多，用药也较多，如服非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等可导致溃疡易 复发。 3.5 并发症胃出血是老年人消化溃疡常见并发症；胃穿孔，老年人胃穿孔较青壮年高， 且随年龄增加而病死率增加，故必须给予足够重视，早诊断，早治疗；幽门梗阻，60 岁以 上消化溃疡患者易并发幽门梗阻，表现为恶心、呕吐、失水及低钾低氯性碱中毒，体重减 轻、营养不良等；癌变，因老年人年龄大，溃疡顽固不愈者应提高警惕，定期随访复查。 3.6 防治溃疡活动期应减少体力活动和精神紧张，充分休息、保持身心安静、戒除烟 酒、注意饮食规律、禁辛、辣饮食、停用非甾体抗炎药及损害胃黏膜药物等。 3.7 治疗老年人消化溃疡应给予足量、足疗程的保护胃黏膜药物、质子泵抑制剂 （PPI）、抗幽门螺旋杆菌等对症治疗，防治并发症发生。 结合以上分析，正确掌握老年人消化溃疡这一常见病的临床特征及防治、诊断对治疗 效果和预后有重要影响，值得临床医师重视。应加强对老年人消化溃疡的认识，达到早期 明确诊断，合理治疗，防治并发症发生，以提高患者生活质量。 1.胃食管反流(gastro-oesophagealreflux，GER))引起的哮喘 Osier 早在 1892 年 的医学教科书中就已指出，哮喘患者知道以午餐为主，以避免因晚餐进食过多而导致哮喘 发作。1976 年 Mays 首先提出“胃性哮喘”的概念。 现已明确，胃食管反流(GER))是引起难治性哮喘的常见原因。Shapiro 等报道一组激 素依赖性哮喘患者中 GER) 的发生率高达 47％。GER) 患者由于酸性胃内容反流到食管刺激 食管中下段粘膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛，也可因少量胃内 容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩。这些患者仅仅给予 抗哮喘药物进行治疗，往往疗效不佳，应同时治疗 GR)E。2006 年 Wong 等报告，56.7％ 的难治性哮喘患者伴有 GER)。这些患者经过抑酸治疗后哮喘症状获得显著改善。作者在结 论中强调，必须重视 GER) 在哮喘难治病因中的关键作用。 2.变应原或其他致喘因子持续存在哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的变应 原或其他致喘因子，可使其哮喘症状变得难以控制。可造成难治性哮喘的变应原种类繁多。 例如：①阿司匹林等解热镇痛药物：新近有学者报道，在 ICU 病房内接受机械通气治疗的 支气管哮喘患者中，8％对阿司匹林类解热镇痛药不耐受；②义齿或其他嵌入体内的金属 异物；③食物或添加剂过敏；④其他如丝绵衣服或蚕丝为原料制作的玩具、羽绒枕头或靠 背、居室内放置的樟木箱或油漆气味、厨房或卧室中的蟑螂等；⑤职业性变应原：如邻苯 二甲酸酐(PA))、甲苯二异氰酸甲酯(TDI)、木尘、蚕丝等。对于动物饲养工作者来说，鼠尿 也可能是导致难治性哮喘的重要致喘原。 3.鼻窦炎引起的哮喘鼻窦炎导致支气管哮喘难治疗的可能机制：①鼻窦粘膜上皮受炎 性刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管反射，即“神经放大作用”而引起支气管痉挛；②鼻 窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；③上、下气道形成 的慢性嗜酸细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的 M 胆碱能神经受体暴露等。 Slaven 等报道 18 例糖皮质激素依赖型难治性哮喘，经内、外科等各种方法治愈鼻窦炎后， 其中 15 例哮喘患者的症状明显改善，能减少或完全停用激素。Frled-man 对 8 例难治性 哮喘患儿给予 2 周抗生素治疗后，其中 7 例患儿对平喘药的反应性增加，FEF25％～75％ 从 16％增至 36％，FEV1 从 8％增至 15％，临床症状也获得改善。 4.潜在的肺部感染有学者在为 15 名依赖口服糖皮质激素(平均 35mg/d 泼尼松)仍需 经常看急诊的重度哮喘患者做支气管活检时发现，这些患者不像轻度哮喘患者以嗜酸性粒 细胞和肥大细胞浸润为特征，而是以中性粒细胞和炎症介质(血栓烷和 LTB)的增加为特征。 该结果提示，难治性哮喘可能与支原体、衣原体等潜在感染有关，而主张给予克拉霉素等 治疗。用包括 R)T-PCR) 在内高度敏感技术检测发现，50％成年人及 80％～85％学龄儿童 哮喘症状加重与病毒感染有关。这些病毒包括呼吸道合胞病毒，副流感病毒和鼻病毒。 5.平喘药的“耐药”随着 β 受体激动剂气雾剂的大量应用，一些国家和地区哮喘病死率 非但没有下降，反而呈增高趋势。学者们认为，这一现象与长期和(或)大量应用 β2 受体激 动剂后哮喘患者对该药产生的“耐药”、“失敏”或“快速减敏”有关。由于短效 β2 受体激动剂 虽然能松弛气道平滑肌、缓解哮喘症状，却不能减轻气道的变态反应炎症，长期、规则地 单独应用短效 β2 受体激动剂可掩盖气道炎症的存在。一旦停用该药，在 24 小时内患者的 气道反应性显著增高，并可持续 2 周以上。气道反应性的增高，可使哮喘患者对各种内源 性和外源性、特异性和非特异性的刺激更为敏感，使哮喘病情恶化，难以控制。 6.抗 β2 受体自身抗体的存在 Venter 等 1980 年首次报道了支气管哮喘患者血清中存 在有 β2A)R) 自身抗体。Wallukat 等(1991 年)和我们研究室(1997 年)分别应用敏感、特 异的细胞生物学新方法的研究也证实了哮喘患者体内有抗 β2 受体自身抗体。他们可像配 基一样与 β2 受体结合，调节腺苷环化酶(A)A))的活性，也可以封闭 β2 受体，导致 β2 受体 功能低下，使 β 受体与 α 受体、胆碱受体之间的平衡失调，导致难治性哮喘的形成。 7.依从性差的哮喘患者国内外的多项调查结果及作者的临床经验均显示，许多所谓“难 治性哮喘”与患者未能遵照医嘱有关。在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当严重。近年 来有学者提出，“低感知者”由于不能认识到自身病情的严重程度而及时就诊，其形成难治 性哮喘和因哮喘发作而死亡的风险更大。R)ea 等指出，如果哮喘患者从未做过肺功能检测， 其死亡率可增加 3 倍。 8.特应性哮喘特应症(atopy)患者作变应原皮试时往往对多种变应原均呈阳性反应。 这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成为难治性哮喘的原因之一。近年来的研究注意到 β2 受体的遗传具有多态性(polymorphyizm)，重症哮喘、夜间哮喘和激素依赖型哮喘患者有 高频率的 Glyl6，即 16 位的精氨酸(A)rg)被甘氨酸(Gly)替换的几率较多。 9.精神因素心理压力可加重哮喘，Enfumosa 研究发现，精神压力是男性患者重要的 诱因，虽然心理干预有效，但很难将它与社会经济地位、饮酒和其他因素严格区分开。 随着医疗卫生体制改革不断深化和药品生产流通体制改革的深入，医院药品库存管理 工作尤为重要。药品库存和供应管理成为药品管理的首要任务，但却始终面临着一对矛盾， 药房必须不间断地为临床提供充足的药品和相关药学服务，同时又必须避免库存费用的过 分增加。因此库存管理工作具有医院药学的专业和性特性、药政法规的职能性和药品流通 的商品性。对此需要建立清晰的、可量化的管理和绩效考核目标，本文就医院药品库存管 理作一探讨。 1 依法严格管理 必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》《进口药品管理办法》和有关药政法规。 按照国务院卫生行政管理部门授权的口岸药品检验所的检验报告书或其复印件验收；国内 药品根据《中国药典》、部颁标准实施检查。每次入库做好“药品质量验收记录”，记录内 容包括供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有 效期、质量状况、验收结论和验收人员等项目，并对药品外观质量进行抽样检查。对于出 厂检验报告书内容有疑问或发现质量不稳定、原料或工艺改变、包装方式改进、长期停产 恢复生产、新品种等加强抽样检查，并要求供货单位出示质量检测报告书和产品资质。 2 强化库存监管 库存管理（入出库、退库、退货）入库药品经药库管理员验收后，按照药品入库单的 通用名逐一入库，在录入批发价和零售价后自动生成总金额的同时，输入药品批号、有效 期和库存上下限等，自动监控药品的效期及限量，随时报警。出库时，选择发往单位，如 门诊药房、住院药房等。按各药房的请领单审核发药或拒绝发药，选择发药后将按请领单 上的药品内容将药品追加到各子药房的库存上。再由各药房领单领药单。经各药房审核无 误后确认。同时，还可以根据各子药房的申请单提供退库和退货等服务。并自动减去各药 房的库存量和报货药品的药库数量和金额。由于运用了计算机管理，避免了人工往来等带 来的繁琐劳动，省时省力，提高了工作效率，减少了差错。 2.1 完善药品使用反馈机制药库管理人员经常深入临床科室征求意见，了解各科用药 情况、反馈信息，加强合作，处理好“供”与“求”关系［2］；并与临床科室合作，向各科室 介绍国内外医药动态、最新药品供求信息，同时可通过《院讯》向各科室宣传，使临床用 药不断更新。 2.2 库存控制药库管理应遵循药品流通的商品规律：在保障医院临床用药的同时、应 加速药品周转，每月月初由各药房提出当月所需药品的月计划、每周提出周计划后交药库 人员审核、主任审批。再由药品采购人员购买。 有效地减少和控制了药品库存量。防止药品过期失效。减少经济损失。提高医院资金 周转率。同时做好药品成本核算和账务管理，不断提高医院社会效益和经济效益。 2.2.1 库存控制目标其大体可分成：库存成本最低的目标-通过减少降库存量降低库存 成本；保证库存药品程度最高目标-在业务大发展时期确保供应品种的齐全；不允许缺货的 目标-保证最佳医疗效果；限定资金的目标-须在限定资金预算前提下实现供应；快捷目标快进快出。环境条件制约了库存的控制，需求的不确定性越高（如一些突发事件用药）、 订货周期越长、运输等不确定因素越多、管理水平越低（包括计算机的应用程度）、人员 越紧张，降低库存就越困难。特别是对某些药品必须实现不允许缺货的目标时，库存量则 不宜过低。 2.2.2 库存管理中的 A)BC 分析法 A)BC 分析法的特点在于库存药品中每个品种的重要 性仅由其年总费用的币值决定，将管理资源集中于重要的“少数”而不是不重要的“多数”。如 对 A) 级药品（指品种只占库存总数约 10%、库存成本占总数 60%～70%的贵重药品，也 包括麻醉、精神等特殊药品）可进行每天盘点，严格控制库存；B 级品种只占库存总数约