社区门诊药学服务详情以及作用

药学服务（PharmaceuticalCare,PC）是指以改善和提高患者生活质量为目标，药是指以改善和提高患者生活质量为目标，药 学人员应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的、与药物治疗有关的技术服务，保 证患者用药安全、有效、合理、经济。随着我国基层医药卫生体制改革的不断深化，公众 对医疗保健的需求在日益提高，对社区药学服务的需求已不再满足于以往社区药房单纯的 药品调配服务，这就要求药师充分利用自己所掌握的专业药学知识,改变传统的观念,将工 作重点转移到参与医疗,为医疗提供药学服务上来,药学服务的内容与形式发生了重大转变。 1 调配处方及用药交代 处方调配是社区药房实施药学服务的主要内容之一，是联系、沟通医药患三者最重要 的纽带。准确调配处方，并提供用药指导是药物治疗最基础的保证，药师应按照《处方管 理办法》要求，严格规范化操作，实行双人核对、发药制度，降低调配差错率。严格做到 “四查十对”，即：查处方,对科别、姓名、年龄；查药品,对药名、规格、数量、标签；查配 伍禁忌,对药品性状、用法用量；查用药合理性,对临床诊断。检查和监督临床医师合理用 药，遇到问题及时与医师联系，并提出建议。发药过程中耐心地告知患者药品的用法、用 量、用药时间及注意事项等，药师应告知患者一些可能产生的不良反应,以消除患者的疑虑 和惊慌,不擅自停药或自行加药、减药,确保患者能自觉执行医嘱，提高患者用药的依从性。 对于特殊人群（如老人、儿童、孕妇等）是指以改善和提高患者生活质量为目标，药进行重点指导，对特殊药品进行特别交代，以保 障患者用药安全、有效、合理、经济，减少药物不良反应的发生。 2 开展药物咨询，提供用药指导社区门诊开设药学咨询窗口，由经验丰富或资深药师 专门 负责，为患者提供用药咨询和指导，用深入浅出、简单易懂、大众化、科普化的语言 帮助患者解读药品使用说明书、正确认识药物作用的两重性，指导患者正确掌握药品的服 用方法、用药时间、用药次数、时间间隔、用药特殊提示、新剂型和特殊剂型的应用特点 等，指导患者根据药物理化特性、剂型特征与季节气温变化的关系正确贮藏、保管药品。 通过用药咨询和指导患者合理用药，可以降低药源性疾病的发生，节约医疗服务费用。同 时，药物咨询让药师接触和了解更多的患者、病情、病因和诊断、治疗及用药,是药师获得 第一手资料的重要途径之一,可以让药师积累丰富的用药实践经验,监测和发现药物新的不 良反应。药师给予患者耐心、详实的解释和答疑,可以充分消除患者的疑虑，同时，药师在 交流中所表现的专业素质可以增强患者对药物治疗的信心，一方面患者的咨询促进了药师 业务水平的不断提高,另一方面药师可以为患者提供更优秀的药学服务。 3 宣传讲座，普及基本药物知识 社区门诊服务对象中老年病患者和慢性病患者占有很大比例，这类患者体质特殊，用 药相对复杂，药品知识相对薄弱，在社区加强用药知识的宣传，有助于提高患者对疾病的 认识和用药依从性[3]。药师可以有计划、有针对性地通过开展讲座、出版药讯及发放合理 用药手册，向社区患者进行用药知识宣传，例如：“抗高血压药物的使用注意事项”、“口服 降糖药和胰岛素的正确使用方法”及“常用药品的正确储存方法”等药物相关知识。药学服务 应深入社区、家庭,直接面向需要服务的人群,为病人提供有关药物的信息及指导,向患者说 明按时、按量、按疗程用药对治疗疾病的重要性和突然停药的危害性以及用药时可能出现 的不良反应和简单的处置技巧，促使居民增强健康意识，加强合理用药和规范用药的基本 常识。 4 建立用药档案，加强用药回访 药师应为长期服药的慢性病患者建立用药档案，详细记录患者的一般信息(姓名、性别、 年龄、单位及住址、联系电话)、疾病名称、家族史、过敏史、历次用药情况及药品不良反 应记录等。通过电话或上门服务加强联系，指导和监督他们全程、足量、正规的使用药物， 并对其所用药物的情况进行反馈，及时发现用药问题和药物潜在的不良反应，并随时为患 者提供用药咨询服务，与临床医师形成专业优势互补，制定更合理的治疗方案，使患者获 得最佳的治疗效果、承受最低的治疗风险。 药学服务是现代医药学服务模式的新观念，不断提高药师的业务素质是做好社区药学 服务的根本保证。随着我国基层医药卫生体制改革的深化,“小病不出社区，大病才上医院” 的新型医疗保健理念正逐渐为公众认同，社区药学服务将在基本医疗卫生服务过程中发挥 更重要的作用。这就要求药师不但要具备良好的教育背景、广泛扎实的专业知识、相关的 法律法规常识以及高尚的职业道德，而且要掌握一定的临床医学知识和较高的交流沟通能 力，向患者提供更高质量的药学服务,真正体现“以患者为中心”的服务理念和药师全心全意 为患者服务的宗旨。 进入 21 世纪以来，恶性肿瘤已成为严重危害人类健康的疾病之一。肿瘤分为良性肿 瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤生长缓慢，对生理功能影响不大，恶性肿瘤生长快或浸润蔓延快， 易转移，威胁人类生命。青岛市卫生局通报了 2010 年恶性肿瘤发病率与死亡情况：恶性 肿瘤已成为青岛居民死亡首因。我们经过多年的临床实践，体会到对治疗恶性肿瘤方面首 先要注意两点：第一确定诊断；第二制定治疗方案，主攻病灶肿瘤细胞。具体如下五个方 面：即五联疗法。 一、精神疗法据社会调查证实，心理状态好的人生活中不易患癌，患了也易治愈。心 理学家说过：积极的心理对身心健康的良好作用是任何药物和营养补品都不能替代的。现 代医学专家也认为：生存的希望以及信念、意志和意念力是战胜癌症不可忽视的重大力量。 有足够的信心，能调动自身的免疫系统、积极配合抗癌治疗达到康复的目的。 二、排毒疗法人在生活中，接触新鲜空气、清洁水源、纯净粮食、营养丰富的水果蔬 菜，这些一旦被污染了，导致人体内发生气滞、血瘀、热毒、湿聚、痰凝，毒素不及时排 除会变成毒垢，成为万病之源。肺恶性肿瘤就与空气污染、化学物质污染不断增加有关 [1]。癌症患者如果每月连续做放、化疗，被杀死的癌细胞及正常细胞也会逐渐变成毒素或 毒垢，排毒疗法对癌症患者尤为重要。人体排毒主要通过消化系统、泌尿系统、呼吸系统 和皮肤毛孔排出。多喝水、多吃豆类、海藻以及有益排泄排毒的水果蔬菜。 三、饮食疗法食疗的目的是保证癌症病人有足够的营养补充，提高机体的抗病能力， 促进病人康复。 饮食要因病因人而异，要根据患者的口味和病情需要调剂补充营养，一般采用清淡为 主少吃多餐的方法。饮食的宜忌要与病情相结合，要注意饮食的搭配与禁忌。以药食同源 的产品如黑芝麻、黑豆、何首乌、枸杞、山药、红枣、薏米仁、香菇、芦荟及蔬菜水果等 作为食疗成分，坚持服用不但能使营养均衡、补充营养，而且能起到与药物协同的作用。 让全身各个系统每个器官对癌细胞时刻监控和杀灭。 四、沐浴疗法是指用水、空气、阳光、森林、药物及其他物质进行浸浴或熏蒸，这是 对疾病的一种外治疗法。这些疗法的特点是，能显著增加白血球的数量，有效的促进血液 循环，刺激男性睾丸激素的产生，提高女性雌激素的水平，通过新陈代谢排除体内毒素， 有条件的患者要每天用热（药）是指以改善和提高患者生活质量为目标，药水泡脚、洗脚，逐步恢复机体免疫力、抵抗力。 五、中西医疗法实践证明，坚持中西医结合的方法治疗肿瘤是行之有效的方法。西医 对癌症的治疗方法主要是手术治疗、放射性治疗、化学药物治疗、介入疗法等，在患者确 诊后，有条件手术，建议应尽早手术，把病灶最大限度的清除干净，手术后辅以中医中药 治疗，受益匪浅。 中医药是几千年以来不断丰富发展的医学科学，我们通过 10 余年的临床实践，不断 挖掘医学宝库，研制出了《强力消癌散》临床组方，取得显著的疗效。 恶性肿瘤的发生、发展与机体的免疫能力相互制约、互为消长。从整体上讲，不仅要 治表更要治本，对恶性肿瘤要尽可能调动患者自身的防疫系统，配合有效的中药群起而攻 之，方能达到“正气存内，邪不可干”的目的。 《强力消癌散》主要由木香、冬虫夏草、茯苓、桔梗、山豆根、元胡、红花、赤芍、 朱砂、水蛭、穿山甲、广地龙、五灵脂等纯中药组成，组方合理，加工精细，适合各类癌 症患者，尤其是转移扩散的重症患者服用。该方的主要原理是补益脏腑，镇惊安神，行气 通络，消肿止痛，排脓解毒。它的最大特点是能防癌治癌，提高机体免疫功能，调动机体 免疫系统，杀灭肿瘤细胞。对已确诊的晚期癌症患者或转移扩散的各类癌症患者，也有明 显抑制肿瘤病灶的发展及扩散作用。减轻痛苦，延长生命，提高生存质量。《强力消癌 散》益气养阴，扶正祛斜之功效。对肝、肾无损害，无毒副作用。总之，对各类肿瘤病人， 要根据不同情况进行内服外用，标本兼治，辩证施治，全面调理，达到抑制肿瘤、杀灭肿 瘤的目的。 近年来老年人发生消化溃疡逐年增多，临床表现多不典型，老年人消化溃疡部位多位 于胃体上部甚至胃底部，溃疡常较大，复发率高，并发症多，易误诊为胃癌。正确掌握老 年人这一常见病的临床特征及防治、诊断对治疗效果和预后有重要影响，值得临床医师重 视。现将我院老年人消化溃疡的特征及防治体会分析如下: 1 资料和方法 1.1 一般资料 30 例病例中男性 24 例，女性 6 例；年龄 50-70 岁（平均年龄 60 岁）是指以改善和提高患者生活质量为目标，药， 男性多于女性（4:1）是指以改善和提高患者生活质量为目标，药。老年人消化溃疡患者上腹疼痛多不典型，其中误诊为食管癌、胃 癌 5 例，误诊为心绞痛和心肌梗塞 2 例。嗜好烟酒占 20 例。以上 30 例病例均行胃镜加活 检、B 超、心电图、血常规、大便常规+隐血、肝肾功电解质心肌酶生化等检查。结合以 上病史、体征、各项相关检查，确诊胃溃疡 20 例，巨大溃疡 2 例，十二指肠溃疡 8 例。 1.2 治疗方法均给予保护胃黏膜药物、枸橼酸铋钾 120mg，4 次/天。质子泵抑制剂 （PPI）是指以改善和提高患者生活质量为目标，药、埃索美拉唑 20mg，1 次/天。抗幽门螺旋杆菌、克拉霉素 0.5g，2 次/天。阿莫 西林 1g，2 次/天，（疗程 7-10 天）是指以改善和提高患者生活质量为目标，药根除幽门螺旋杆菌治疗。 2 结果 30 例患者中十二指肠溃疡 4 周愈合率为 92%（7/8）是指以改善和提高患者生活质量为目标，药；胃溃疡 6 周愈合率为 84%(17/20)；巨大溃疡 6 周愈合率为 45%（1/2）是指以改善和提高患者生活质量为目标，药，并适当延长治疗疗程，嘱患者长期 门诊随访。结合胃镜加活检排除食管癌、胃癌 5 例。心电图、心肌酶检查排除心绞痛和心 肌梗塞 2 例。 3 讨论 3.1 临床表现老年人消化溃疡患者上腹疼痛多不典型，表现多样，轻重不一，30 例病 例中典型上腹疼痛仅占 1/3 左右。因老年人高位溃疡较多，其疼痛常防射至背部和胸部剑 突上方。邻近门的小弯侧高位溃疡其疼痛防射至胸部外，还可有咽下困难和吞咽时疼痛的 特点，易误诊为食管癌、胃癌。 胸骨后痛可酷似不典型心绞痛和心肌梗塞，可行胃镜加活检，心电图、心肌酶等检查， 明确诊断，故应注意鉴别。 老年人消化溃疡出血的比例增加，且常严重，其原因可能与老年人胃体部大溃疡较多 或多半合并有高血压、动脉硬化等有关，慢性失血在胃溃疡较十二指肠溃疡多见。 3.2 溃疡部位老年人中胃角部溃疡发病率最高，而胃体部溃疡较中青年明显增多，胃 体上部和中部溃疡发病率有随年龄增大而上升的倾向。 3.3 溃疡大小内镜检查发现老年人溃疡的直经明显增大，直径在 10～19mm，而中青 年人溃疡的直径常在 9mm 以下，部分老年人溃疡溃疡的直径甚至大于 25mm，大于 25mm 的为巨大溃疡，对药物治疗反应较差，愈合时间较长，易发生慢性穿透或穿孔，并 发出血者多，与溃疡型胃癌不易鉴别，故在进行胃镜检查时必须做活检，以免误诊。老年 人溃疡大而深的主要原因可能与动脉硬化等导致黏膜血供不足，屏障防御功能减弱有关。 同时，老年人常有胃黏膜退性病变和萎缩性胃炎，故易发生大溃疡。 3.4 复发老年人消化溃疡治愈后易于复发，复发溃疡位于原疤痕部位或其附近。观察 其复发原因与溃疡大小有关；与老年人嗜好烟酒有关，因吸烟引起胃黏膜微循环障碍，血 流量减少，黏膜抵抗力减弱，影响植物神经系统功能，引起胆汁反流而损害胃黏膜。还有 老年人基础疾病较多，用药也较多，如服非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等可导致溃疡易 复发。 3.5 并发症胃出血是老年人消化溃疡常见并发症；胃穿孔，老年人胃穿孔较青壮年高， 且随年龄增加而病死率增加，故必须给予足够重视，早诊断，早治疗；幽门梗阻，60 岁以 上消化溃疡患者易并发幽门梗阻，表现为恶心、呕吐、失水及低钾低氯性碱中毒，体重减 轻、营养不良等；癌变，因老年人年龄大，溃疡顽固不愈者应提高警惕，定期随访复查。 3.6 防治溃疡活动期应减少体力活动和精神紧张，充分休息、保持身心安静、戒除烟 酒、注意饮食规律、禁辛、辣饮食、停用非甾体抗炎药及损害胃黏膜药物等。 3.7 治疗老年人消化溃疡应给予足量、足疗程的保护胃黏膜药物、质子泵抑制剂 （PPI）是指以改善和提高患者生活质量为目标，药、抗幽门螺旋杆菌等对症治疗，防治并发症发生。 结合以上分析，正确掌握老年人消化溃疡这一常见病的临床特征及防治、诊断对治疗 效果和预后有重要影响，值得临床医师重视。应加强对老年人消化溃疡的认识，达到早期 明确诊断，合理治疗，防治并发症发生，以提高患者生活质量。 1.胃食管反流(gastro-oesophagealreflux，GER))引起的哮喘 Osier 早在 1892 年 的医学教科书中就已指出，哮喘患者知道以午餐为主，以避免因晚餐进食过多而导致哮喘 发作。1976 年 Mays 首先提出“胃性哮喘”的概念。 现已明确，胃食管反流(GER))是引起难治性哮喘的常见原因。Shapiro 等报道一组激 素依赖性哮喘患者中 GER) 的发生率高达 47％。GER) 患者由于酸性胃内容反流到食管刺激 食管中下段粘膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛，也可因少量胃内 容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩。这些患者仅仅给予 抗哮喘药物进行治疗，往往疗效不佳，应同时治疗 GR)E。2006 年 Wong 等报告，56.7％ 的难治性哮喘患者伴有 GER)。这些患者经过抑酸治疗后哮喘症状获得显著改善。作者在结 论中强调，必须重视 GER) 在哮喘难治病因中的关键作用。 2.变应原或其他致喘因子持续存在哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的变应 原或其他致喘因子，可使其哮喘症状变得难以控制。可造成难治性哮喘的变应原种类繁多。 例如：①阿司匹林等解热镇痛药物：新近有学者报道，在 ICU 病房内接受机械通气治疗的 支气管哮喘患者中，8％对阿司匹林类解热镇痛药不耐受；②义齿或其他嵌入体内的金属 异物；③食物或添加剂过敏；④其他如丝绵衣服或蚕丝为原料制作的玩具、羽绒枕头或靠 背、居室内放置的樟木箱或油漆气味、厨房或卧室中的蟑螂等；⑤职业性变应原：如邻苯 二甲酸酐(PA))、甲苯二异氰酸甲酯(TDI)、木尘、蚕丝等。对于动物饲养工作者来说，鼠尿 也可能是导致难治性哮喘的重要致喘原。 3.鼻窦炎引起的哮喘鼻窦炎导致支气管哮喘难治疗的可能机制：①鼻窦粘膜上皮受炎 性刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管反射，即“神经放大作用”而引起支气管痉挛；②鼻 窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；③上、下气道形成 的慢性嗜酸细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的 M 胆碱能神经受体暴露等。 Slaven 等报道 18 例糖皮质激素依赖型难治性哮喘，经内、外科等各种方法治愈鼻窦炎后， 其中 15 例哮喘患者的症状明显改善，能减少或完全停用激素。Frled-man 对 8 例难治性 哮喘患儿给予 2 周抗生素治疗后，其中 7 例患儿对平喘药的反应性增加，FEF25％～75％ 从 16％增至 36％，FEV1 从 8％增至 15％，临床症状也获得改善。 4.潜在的肺部感染有学者在为 15 名依赖口服糖皮质激素(平均 35mg/d 泼尼松)仍需 经常看急诊的重度哮喘患者做支气管活检时发现，这些患者不像轻度哮喘患者以嗜酸性粒 细胞和肥大细胞浸润为特征，而是以中性粒细胞和炎症介质(血栓烷和 LTB)的增加为特征。 该结果提示，难治性哮喘可能与支原体、衣原体等潜在感染有关，而主张给予克拉霉素等 治疗。用包括 R)T-PCR) 在内高度敏感技术检测发现，50％成年人及 80％～85％学龄儿童 哮喘症状加重与病毒感染有关。这些病毒包括呼吸道合胞病毒，副流感病毒和鼻病毒。 5.平喘药的“耐药”随着 β 受体激动剂气雾剂的大量应用，一些国家和地区哮喘病死率 非但没有下降，反而呈增高趋势。学者们认为，这一现象与长期和(或)大量应用 β2 受体激 动剂后哮喘患者对该药产生的“耐药”、“失敏”或“快速减敏”有关。由于短效 β2 受体激动剂 虽然能松弛气道平滑肌、缓解哮喘症状，却不能减轻气道的变态反应炎症，长期、规则地 单独应用短效 β2 受体激动剂可掩盖气道炎症的存在。一旦停用该药，在 24 小时内患者的 气道反应性显著增高，并可持续 2 周以上。气道反应性的增高，可使哮喘患者对各种内源 性和外源性、特异性和非特异性的刺激更为敏感，使哮喘病情恶化，难以控制。 6.抗 β2 受体自身抗体的存在 Venter 等 1980 年首次报道了支气管哮喘患者血清中存 在有 β2A)R) 自身抗体。Wallukat 等(1991 年)和我们研究室(1997 年)分别应用敏感、特 异的细胞生物学新方法的研究也证实了哮喘患者体内有抗 β2 受体自身抗体。他们可像配 基一样与 β2 受体结合，调节腺苷环化酶(A)A))的活性，也可以封闭 β2 受体，导致 β2 受体 功能低下，使 β 受体与 α 受体、胆碱受体之间的平衡失调，导致难治性哮喘的形成。 7.依从性差的哮喘患者国内外的多项调查结果及作者的临床经验均显示，许多所谓“难 治性哮喘”与患者未能遵照医嘱有关。在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当严重。近年 来有学者提出，“低感知者”由于不能认识到自身病情的严重程度而及时就诊，其形成难治