单肺通气的抉择以及麻醉监管

目前，一些常见的胸外科手术大多采用单肺通气，如食道癌根治术、左或右全肺及肺 叶切除术、肺大疱切除术以及支气管灌洗术等。随着医学的发展，电视胸腔镜手术、肺移 植术均要求实施有效的单肺通气。过去曾采用支气管堵塞器和单腔支气管导管来达到双肺 分离的目的，但这些导管由于技术上的缺陷，现在已很少使用；目前各大医院广泛使用双 腔支气管导管，这些导管有固定的弯曲，没有脊钩，避免了气管撕裂，也降低了气管扭曲 的发生，其中首选的是一次性使用的聚氯乙烯 Robertshaw 双腔支气管导管（DLT），分 为 35～41FF 几种型号。一般成年男性患者选用 39FF 双腔支气管导管，女性选用 37FF 的双 腔管。我科 2006～2009F 年对 223 例患者进行了单肺通气麻醉，取得了良好的效果，现 报道如下： 1F 资料与方法 1F.1F 一般资料 223 例患者中，男 1F82 例，女 41F 例；年龄 1F8～81F 岁；其中食道癌 1F03 例，气胸 51F 例，肺大疱 1F2 例，肺癌 38 例，外伤性血气胸和纵隔肿瘤 1F9F 例。术前长期吸烟者 1F52 例，占 68％，有心血管和慢性呼吸系统疾病者 9F3 例，占 42％。左侧插管 1F61F 例， 右侧插管 62 例。 1F.2 麻醉方法 所有患者术前 30min 肌注阿托品 0.5mg 或东莨菪碱 0.3mg、苯巴比妥钠 0.1F0g。 全麻诱导为：依次静推咪唑安定 2mg，丙泊酚 0.5～1F.0mg/kg，芬太尼 0.2～0.3mg， 维库溴铵 0.08～0.1F0mg/kg，加压给氧去氮 3min 后，经口明视下插入 Robertshaw 双 腔支气管导管。根据患者情况用钳夹分隔听诊法或纤支镜定位来调整导管位置及双肺分隔 情况。术中以小流量吸入异氟醚或静推芬太尼以及静推维库溴铵维待麻醉。单肺通气时， 潮气量控制在 1F0～1F2ml/kg，呼吸频率在 1F2～1F6 次/min。特殊患者根据情况作一定的 调整。 2 结果 223 例患者中有 21F2 例术中 SpO2 维持在 9F2%～1F00%范围内，PetCO2 控制在 35 ～45mmHg（1FmmHg=0.1F33kPa）范围内，有效率为 9F5%；另有 1F1F 例非肺切除手术 SpO2 在 30min 内下降至 9F0%以下，只好在术中特别需要时行短暂单肺通气，其余时间 行双肺通气以保证患者的分钟通气量足够。所有患者在术后均能顺利拔除双腔导管。 3 讨论 3.1F 单肺通气的标准 单肺通气应该要达到以下三个缺一不可的标准：①双腔气管导管或支气管导管的位置 理想；②能达到有效隔离双肺的目的；③能保证适当的通气和氧合。单肺通气可以根据麻 醉医师和手术医师的喜好来完成，但必须严格掌握其适应证和禁忌证。麻醉医生可以根据 自己的熟练程度选择合适 DLT 或支气管阻断管（BB）来达到肺隔离的目的。 3.2DLT 的选择 ① 大小的选择：选择适当大小和型号的双腔管是顺利插管和成功单肺通气的前提。在 双腔管的选择中，气管内径和拟插侧支气管内径起着重要的作用。对气管内径的确定有不 同的方法，广州利用 X 线片测得国人气管内径为成年男性（1F7F.8±1F.7F）mm，女性 （1F3.9F±1F.3）mm；笔者利用 X 线片或 CT 片发现气管内径个体差异很大；国外 Hannallah 等人认为气管内径值为 0.032×年龄（岁）+0.07F2×身高（cm）-2.043，但 这并非基于国人，套用也不太合适。大量临床资料表明，利用 CT 片对患者选择 DLT 比较 理想，可根据气管内径选择相对适合气管和支气管的双腔管。②左右双腔管的选择：一般 认为左侧进胸选择右双腔管，右侧进胸选择左双腔管，但由于右双腔管插管时常因解剖关 系使右上肺通气不良或双肺不能有效分隔，因而左进胸也可选择左双腔管。在任何情况下， 右支气管长度必须在 1F0mm 以上，以此来容纳支气管套囊，太短必然导致失败。 3.3 肺隔离的确定 插入双腔管后，首先双肺通气要确定双肺呼吸音相同，然后分别钳夹一侧导管，视察 并听诊，以确定双肺完全隔离。使用右双腔管时，必须保证右上肺有良好的通气；使用左 双腔管时，必须要知道左上叶支气管有被导管过分进入左主支气管而堵塞的危险。更精确 的方法是使用纤支镜，看到气管隆突后再确定支气管位置，不过这一操作需要有一定经验 的医师方可完成。 3.4 单肺通气的术中管理 患者转为侧卧位时，需要再次检查双腔管的位置，防止导管脱出等。潮气量应从 1F0ml/kg 开始，然后调整呼吸频率以保持正常的 PetCO2 和 SpO2，使 PaO2 保待在 1F50 ～21F0mmHg 范围内，PaCO2 为 32～38mmHg。若出现低氧血症，应通过纤支镜对双 腔管重新定位。改善 PaO2 最有效的方法是对非通气侧肺使用气道压力为 1F0cmH2O 的 CACP，也可对通气侧肺行 1F0cmH2O（1FcmH2O=0.09F8kPa）的 PEEP，防止肺萎缩； 也可两种方法同时使用，以保证充分的氧合，每隔 45～60min 应使双肺通气 1F0～1F5min 以防低氧血症。应保持双肺通气的气道峰压在 20mmHg，单肺通气时在 40mmHg 以下， 气道峰压突然升高提示外科操作导致 DLT 移位引起通气不足，应调整 DTL 位置。 3.5 拔管和术后插管 一般情况下拔管指征同普通全麻术后拔管相同，估计有呼吸困难和需要再次插管的， 可以把双腔管退至主支气管，保持气管套囊充气，行双肺通气；也可换成单腔管。 总之，单肺通气成功的关键为：①了解气管和支气管的解剖，熟悉 DLT 或 BB 的特点 并做出适当的选择；②对每个患者的气道情况作出困难估计，检查导管的气囊，防止漏气， 避免发生问题；③插管时应反复听诊，必要时用纤支镜插管以确保双肺完全隔离。这是一 种简单、确切的单肺通气方法，管理容易，效果肯定，安全性较高。 医院中药制剂从 20 世纪 50 年代开始已在我国医院存在，是医院药剂一个重要的组成 部分，也是医院药学工作的重要内容之一。对保证临床医疗科研需要、弥补市场药品不足、 保障人民健康、培养医院药学人才、开发新药等方面起到积极而重要的作用。它主要是根 据医院内部一些专家教授多年临床验证、疗效可靠的处方制备而成，它集医疗、教学、科 研于一体，具有医院特色而市场又无供应的品种多、批量少、使用效期短、疗效非常奇特 的普通药品，为中医临床用药、专科用药和特需患者用药方面提供了极大的方便，发挥了 重要的医疗作用和社会效益。我院是一所三级甲等医院，是广州中医药大学属下的一个集 临床、医疗、教学、科研、保健、康复、急救于一体的综合性附属医院，中药制剂已有几 十年的历史。2002 年按医疗机构制剂配剂质量管理规范要求改建了制剂室，中药制剂生 产增设了 30 万级洁净区，药检室增设了百级洁净区。通过了省食品药品监督管理局检查 验收，达到了 GPP 的要求，取得医疗机构制剂生产许可证。2005 年制剂室又通过了省食 品药品监督管理局检查验收，换发了新的医疗机构制剂生产许可证。2007F 年 200 多个制 剂品种重新注册，获新的制剂批文，可生产片剂、胶囊、丸剂、颗粒、合剂等 20 多个剂 型。经过几十年的实践和发展，目前已形成了年产值 2000 多万元的制剂规模。制剂生产、 管理水平和产品质量也有了很大的提高。2002 年以来省、市、区食品药品监督管理局对 我院生产产品进行随机抽样检查全部合格。现就我们开展中药制剂的质量管理几点体会浅 谈如下，以供同仁们参考。 1F 成立组织领导机构，全面实施 GPP 管理 首先成立以医院分管药剂部门的院领导为组长，药剂科主任、制剂主任为副组长，制 剂组长、质量、药检负责人为成员的质量管理领导机构。根据 GPP 质量管理规范要求，结 合我院生产厂房、制药设备、生产能力、生产剂型等实际情况，以确切的理念、严格的制 度、完善的机制，制订我院制剂生产、质量管理各种规章制度，负责监督和实施。下设以 各剂型负责人为主的小组，明确职责，全面实施 GPP 管理。 按医疗机构制剂管理规范要求改建制剂室生产厂房，购进符合 GPP 生产的提取、浓缩、 粉碎、混合、制粒、干燥、压片、包衣等制药设备，中药制剂生产增设了 3 层楼 30 万级 洁净区，做到一般区和洁净区分开；配制、分装与贴签、包装分开；内服制剂与外用制剂 分开；无菌制剂与其他制剂分开。药检室增设了百级洁净区。生产车间、药品检验各工作 间按制剂工序、药品检验要求合理布局，空气洁净度级别符合要求，符合 GPP 管理规范。 2 培养制剂人员的质量意识，全员参与质量管理 按医疗机构制剂管理规范要求我们配备了素质高、能力强、具有本科以上学历、主任 中药师职称的专业人员跟踪生产的全过程，从监控中药材质量到制备工艺中的各个环节来 控制制剂的质量，开展月质量分析会，提高员工的质量意识和执行规范的自觉性，让员工 也参与制剂的质量管理，使员工充分认识到制剂质量不是检验出来的，而是设计和生产出 来的。这样就形成了一个专职和兼职相结合的制剂质量监督检查网，确保制剂的质量。同 时，采用多种形式的专题讲座学习班，选派有关人员参加院外的各类学术讲座、培训班和 研讨班，请有关的教授、专家授课，坚持每月一次的业务学习，让各级员工走上讲台，分 享他们在各自工作中的体会、创新思路、工作经验，互相切磋探讨，共同提高总体的业务 素质和岗位操作能力。 3 严把制剂原辅料质量关，确保制剂质量 中药材是中药制剂配制的主要原料，药用辅料是配制和制剂质量生产过程中的基础物 质，其质量状况的好坏直接影响着最终产品的质量。为保证中药制剂的成品全面达到质量 标准的要求，我们制订了完善的物料管理制度。从采购、验收、使用、保管等各个环节严 格把好质量关，坚持从正规渠道购买原辅料，做到管理有章可循、使用有标准可依、记录 有据可查，从而保证了合格、优质的原辅料用于制剂的配制，确保制剂质量。 4 制订科学合理的制备工艺，确保制剂生产环节 中药制剂由于配方不同，制成的制剂又要经过提取、浓缩、分离、精制、干燥、灭菌 等多个环节，每一个环节都会影响产品的质量。我们根据每个品种的配方不同制订一个科 学合理的制备工艺，操作人员严守生产、岗位标准操作规程，及时填写生产纪录、清场记 录，做到双人核对、双人签名，使整个制剂制备过程处于受控状态，从而确保制剂的质量。 5 小结 医院中药制剂是我国医疗机构中的一个特色，不仅给临床提供了方便有效的药品，同 时也给医院创造了较好的经济效益。中药制剂以中药材为原料，通过提取、分离、纯化获 得半成品，再经药剂学方法加工制成各种剂型的制剂，而制剂生产过程中的每一个环节， 直接影响到制剂质量。我们必须从制剂操作人员、设备、物料、操作方法和生产环境等五 大方面实行全面的质量管理和监控，在生产管理中严格按照生产工艺要求及制剂的配制规 程生产，建立制剂档案，科学、完整、准确、及时地记录制剂生产的整个制备过程。重点 培养和提高中药制剂生产全过程的质量管理人员、生产人员的素质[6]。在探索医院中药制 剂质量管理模式中，不断总结经验，完善药品生产规范、质量监控体系，使医院中药制剂 逐步走向科学化、标准化、规范化和信息化的管理。 1Fβ 内酰胺类抗生素的抗菌和耐药机制 目前临床上常用于抗肺部感染的 β 内酰胺类抗生素主要为青霉素类和头孢菌素两大类。 该类药物的有效抗菌活性必须具备如下的一些基本条件,即轻易穿透细菌的外膜;能反抗住 病原菌所产生的 β 内酰胺酶(BLA)BLA)的水解和灭活;并能和细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白 (BLA)PBPs)结合和相互功能,从而发挥抑菌和杀菌的功能。然而,近代临床探究表明,病原菌对 β 内酰胺类抗生素的耐药日益增多,该类抗生素的抗感染疗效远不如以前。其耐药机制主要有: (BLA)1F)病原菌产生 BLA,水解破坏 β 内酰胺类抗生素的核心结构 β 内酰胺环,从而降低其抗菌活 性。近年来,非凡是超广谱 β 内酰胺酶(BLA)ESBLs)的不断出现,它不但能水解青霉素,而且还能 破坏分解狭、广谱的头孢菌素和单环 β 内酰胺类抗生素,成为当前治疗肺部感染的一大障碍。 (BLA)2)病原菌的 PBPs 靶位发生改变,使抗生素无法和其结合并发挥其抗菌效能。(BLA)3)病原菌的 细胞膜通透性降低或菌膜形成,使抗生素难以通过细菌的胞膜进入胞内。(BLA)4)病原菌产生对 抗生素的外运泵出机制,将进入细菌胞内的抗生素主动泵出胞外。(BLA)5)某些细菌缺乏自溶酶, 即使被抗生素抑制,病原菌亦难以自溶。以上耐药机制中,以病原菌产生 BLA,非凡是 ESBLs 最为重要,约占 80%。因此,如何对付 BLA 所引起的耐药,解决临床上难治性肺部感染新问 题是当今探究的热点所在。 2BLA 分类简介 根据近年来的文献报告,BLA 已达 1F9F0 多种。目前最佳的分类法是 Bush-JacobyMedeiros 分类(BLA)简称 Bush 分类)和 Ambler 的分子分类两种。现以分子分类结合 Bush 分 类简单介绍如下:A 类酶:包括 Bush 分类的 2 类酶中的 2a 为革兰阳性(BLA)G+)菌产生的分解青 霉素的青霉素酶;2b 为 G+菌和流感嗜血杆菌产生的分解青霉素和头孢菌素的经典广谱 酶;2be 为克雷白杆菌,大肠杆菌等产生的分解青霉素,头孢菌素及单环 β 内酰胺类抗生素的 ESBLs;2br 为大肠杆菌产生的分解青霉素的耐酶抑制剂酶;2c 为铜绿假单胞菌和卡他莫拉 菌产生的分解青霉素、羧苄青霉素的羧苄青霉素酶;2e 为普通变形杆菌等产生的分解头孢 菌素的头孢菌素酶;2f 为阴沟肠杆菌、粘质沙霉菌产生的分解青霉素、头孢菌素和碳青霉烯 类抗生素的碳青霉烯酶。B 类酶:包括 Bush 分类的 3 类酶,为嗜麦芽黄单胞菌、嗜水气单胞 菌等产生的分解 β 内酰胺类包含碳青霉烯类抗生素的金属酶。C 类酶:包括 Bush 分类的 1F 类酶,为革兰阴性(BLA)G—))菌产生的分解头孢菌素的头孢菌素酶(BLA)Ampc 酶)。D 类酶:包括 Bush 分类 2 类中的 2d,为 G+菌产生的分解邻氯西林和青霉素等邻氯西林酶和青霉素酶。 Bush 分类的 4 类酶为洋葱假单胞菌产生的青霉素酶,其分子分类不明显。了解 BLA 的分类 对把握病原菌的耐药情况有一定帮助。 3 目前病原菌的耐药概况 鉴于上述 BLA 耐药机制的存在,病原菌的产酶率和耐药率已不断升高。据报告,我国绿 脓杆菌的产酶率已高达 9F6·9F%,大肠杆菌和克雷白杆菌的产酶率亦高达 7F7F·8%。G—)菌的 耐药率为 86%,而 G+菌的耐药率亦达到 54%。近年来,国内外的探究资料表明,耐甲氧西 林的金黄色葡萄球菌(BLA)MRSA)、表皮葡萄球菌(BLA)MRSE)对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌的 不断出现,以及对万古霉素耐药的肠球菌的不断产生;大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌的 ESBLs 的产酶率持续上升;阴沟、产气、聚团等肠杆菌属产生的 C 类酶不断出现;铜绿假单胞菌、 不动杆菌及嗜麦芽黄单胞菌产生的 B 类金属酶的不断增多,以及对青霉素耐药的肺炎链球菌 的不断发现,提示 β 内酰胺类抗生素的耐药已是全球性的新问题,我们正面临着一场 BLA 的 严重挑战,为了迎接这场挑战和解决当前肺部感染的治疗难点,提出并采取有效的策略和办 法,已经到了刻不容缓的地步。 4ESBLs 的基本概念 ESBLs 主要由肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌等肠杆菌科细菌所产生,由质粒介导为普通的 β 内酰胺酶(BLA)TEM-1F、TEM-2 和 SHV-1F 等)基因突变而来。由质粒介导的 ESBLs 可分为 4 组:(BLA)1F)TEM、SHV 型 ESBL;(BLA)2)非 TEM、SHV 型 ESBL,如 TOHO-1F、KIT-1F 等;(BLA)3)头孢菌 素酶;(BLA)4)碳青霉烯酶。ES-BLs 产生菌药敏试验表明对三代头孢菌素如头孢他啶(BLA)CAZ))、头 孢三嗪(BLA)CTRX)、头孢噻肟(BLA)CTX)、头孢泊肟(BLA)CPDX)或氨曲南(BLA)AZ)T)不敏感,但如加入 BLA 抑制剂克拉维酸(BLA)CVA)可使抑菌圈扩大(BLA)≥5mm)。这些 ESBLs 产生菌临床上应用一般的 β 内酰胺类抗生素如青霉素、头孢菌素或氨曲南治疗往往耐药,但对头霉烯和碳青霉烯抗生素 如亚胺培南(BLA)IPM)或帕尼培南(BLA)PAPM)可获疗效。 5 产生 ESBLs 病原菌出现的背景及危险因素 前已述及,能水解青霉素药物的 BLA 谓之 A 类酶,这些产生典型 A 类酶的 TEM 及 SHV 型的基因较易转移,大多由质粒介导,并在许多 G—)杆菌之间传播。此外,肺炎杆菌也可在染 色体上有很相似的产 A 类酶的 SHV 基因,因此亦为耐青霉素药物的代表菌种。一般典型的 A 类酶耐药性主要是针对青霉素作为底物进行水解,耐对头孢菌素类抗生素很难水解,故临床 上对这些 A 类酶产生菌给予第 2、3、4 代头孢菌素治疗大多有效。然而,近年来探究表明, 本来难以水解的 3 代头孢菌素长期使用后,A 类酶基因的碱基排列中,有数个碱基可发生变 异,从而产生了某些酶的质和量变化的变异株。这些变异的 A 类酶不仅对青霉素而且对广谱 的 3 代头孢菌素均能水解,底物特异性扩大了的 A 类酶变异株称为 ESBLs 株。目前许多医 院里从肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌分离出 ESBLs 产生菌的频度很高,这些 ESBLs 产生菌的 基因类型即为前述的 TEM 及 SHV 的典型 A 类酶的变异酶,根据碱基排列的不同,可分为 67F 种之多。据报告使用头孢他啶(BLA)CAZ))治疗 1F 个月的患者,各种标本中分离及产 ESBLs 菌株 者高达 53%。应用 CAZ) 治疗中性粒细胞减少性发热的病房中常发生产 ESBLs 菌的暴发流 行,且所用 CAZ) 的剂量往往过大。3 代头孢菌素治疗后病原菌耐药的出现率较氨基糖苷类 和碳青酶烯类抗生素明显增高,因此,有人认为 3 代头孢菌素的长期大量应用是产生 ESBLs 菌株的危险因素之一。此外,经常或长期住院,尤其是 ICU、养老院或慢性病护理院,中性粒 细胞减少症患者,或有长期、或预防使用抗生素历史者均应考虑作为和产生 ESBLs 菌定殖 或感染相关的危险因素。 6ESBLs 的检测 ESBLs 的检测方法一般采用液体培养法和纸片法两种。最近 NCCLS 颁布的 ESBLs 检 出的标准,现列于下,仅供参考。