剖析类风湿性关节炎发展

类风湿性关节炎(RheumatoidArthrits,RA)RheumatoidArthrits,RA)是以关节滑膜慢性炎症为主的自身免疫性 疾病,引起关节肿痛,继而导致软骨破坏,关节间隙变窄,晚期关节畸形,最终出现不同程度的 残疾。根据统计表明 RA 在全世界均有发病,平均发病率为 1%,而我国患病率为 0.3%～ 0.4%,若未及时诊治,70%患者 2 年后可致残,平均寿命缩短 10～15 年。在临床上为了致 力于防止和减缓关节的破坏和改善患者的长期状况，在过去的几十年里都是趋向于应用改 善疾病的抗风湿药物（disease-modifyinganti-rheumaticdrugsDMARDs）,在过去的 十几年来，临床上一直应用抗风湿病药物(RheumatoidArthrits,RA)DMARDs)，得到了很好的疗效，但是，众多应 用 DMARDs 的患者几年后常常会出现明显的毒副作用以及逐渐失去临床疗效，结果多数 患者的病情不能得到长期有效的控制,因此合理用药,在疾病的早期控制病情的发展和转归, 已成为国内外研究的热点。现笔者就目前 RA 的研究现状概述如下。 1 中医药对 RA 病因病机的认识 1.1 气血不足,营卫失调《内经》在论述痹证的发病机制时指出:“血气皆少,感于寒湿, 则善痹骨痛”;“血气皆少,…善痿厥足痹”。东汉末年,著名医学家张仲景首次以“历节病”命名 RA,指出历节病是一种特殊的顽固性痹证,其血虚历节的病机、证候是“少阴脉浮而弱,弱则 血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。”这些皆说明气血不足、体质虚弱致肉不坚而病痹。 从病因上看,风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件或因素。而气血不足、营卫失调才是本 病的重要内部原因或根本因素,从临床表现上看,本病中晚期除四肢小关节疼痛肿胀、关节 肿大变形、骨质改变以外,常伴有关节肌肉疼痛无力、少气乏力、心悸、头晕、面黄少华等 气血亏虚的证候表现,所以气血不足、营卫不和既是本病的重要内因,也是病情发展变化的 主要机制。 1.2 脾胃虚弱,湿浊内生中医学认为脾胃虚弱,饮食失调,起居失常,可致气血不足,卫外不 能;或痰湿内生,湿浊为患,复感外邪而致痹。如《素问·四时刺逆从论》说:“太阳有余,病肉痹、 寒中。”明代医家汪蕴谷在《杂症会心录·痹证》中强调培补脾土的重要性:“况痹者闭也,乃 脉络涩而少宣通之机,气血凝而少流动之势,治法非投壮水益阴则补气生阳;非急急于求肝肾, 则拳拳于培补脾土,斯病退而根本不摇也。倘泥于三气杂至,为必不可留之邪,而日从事于攻 伐,则体实者安,而体虚者危矣。”本病临床上除一般的关节局部症状如关节肿胀、疼痛以外, 还有四肢乏力,肌肉消瘦,甚则肢体萎弱不用,胃脘痞满,食少纳呆,大便溏泄,舌质淡,苔腻等。 湿为阴邪,其性粘滞、重着,不但单独作祟,而且极易与其他外邪如风、寒、热邪合而为病,使 本病临床表现纷纭复杂,缠绵难愈,故脾胃虚弱、气血亏虚、痰浊内生是本病的重要病机。 1.3 痰瘀互结,脉络阻滞痹,是闭阻不通之意当人体脏腑或肌表经络受外邪侵袭,气血痹 阻不能畅通,机能障碍而发病,说明风寒湿热侵入血脉中,随血脉流窜,阻碍津液气血的运行, 经脉瘀阻。王清任在《医林改错》中认为“…总逐风寒去湿热,已凝之血,多不能活…用身痛 逐瘀汤。”叶天士在《临证指南医案》中指出“久病入络”说:“风寒湿三气合而为痹,经年累月, 外邪留着,气血俱伤其他为败瘀凝痰,混处经络,经用虫类搜剔,以动药使血无凝著,气可宣通”。 瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物,又是机体进一步病变的因素。本病日久痰浊 与瘀血互结,以致病情缠绵难愈,关节肿大变形僵硬,皮下结节,肢体麻木,病处固定而拒按,日 轻夜重,局部肿胀或有硬结、瘀斑,面色黧黑,肌肤甲错或干燥无光泽,口干不欲饮,舌质紫暗 或有瘀斑,舌下静脉迂曲、延长、脉细涩等,现代中医专家从以上病机出发对类风湿性关节 炎进行了综合治疗并取得良效。 2 中医药对 RA 动物模型干预治疗 周学平等用舒关温经冲剂和舒关通络冲剂治疗大鼠佐剂性关节炎(RheumatoidArthrits,RA)AA)，研究证明两冲 剂不但能明显降低 IgG、IgA 水平,而且能明显减少炎症介质 PGE2 的含量,抑制 IL-1 异常 产生。张文怡等［13］采用大鼠 AA 的病理模型来探讨祛风湿方剂抗风湿作用的机制，结 果 AA 大鼠腹腔巨噬细胞释放升高的 H2O2、IL-1 水平显著降低,作用强度与强的松相近。 郝钰等［14］研究发现二妙散加味(RheumatoidArthrits,RA)黄柏、苍术、牛膝、秦艽)能使 AA 大鼠致炎侧和非致 炎侧踝关节及足爪组织中的 PGE 含量与血清中总补体含量明显降低。王旭丹等研究认为痹 痛康能显著抑制小鼠腹腔巨噬细胞分泌 TNF-α、IL-1。胡氏等［16］以 RA 临床常见的寒 湿阻络证和湿热阻络证为研究对象,观察了 3 种可溶性细胞因子受体(RheumatoidArthrits,RA)sCKR),即可溶性白细 胞介素 2、6 受体(RheumatoidArthrits,RA)sIL-2R、sIL-6R),可溶性肿瘤坏死因子受体 1(RheumatoidArthrits,RA)sTNFR1)水平的变化，结 果 RA 患者 3 种 sCKR 均明显高于健康人,且经治疗后均显著下降。何东仪等用中药复方问 荆合剂进行了动物实验，结果发现问荆合剂对Ⅱ型胶原诱导的大鼠关节炎具有一定抑制作型胶原诱导的大鼠关节炎具有一定抑制作 用,可通过抑制关节滑膜分泌的炎性细胞因子 TNF-α、IL-β 的水平,从而减轻关节滑膜的炎 症。张国恩等［18］用中药复方痹康饮合剂进行的动物实验结果显示,痹康饮合剂治疗可 以降低佐剂性关节炎大鼠血清中异常增高的 IL-1β、TNF-α 浓度,从而抑制或控制类风湿性 关节炎病情发展。 3 中医药临床治疗 3.1 辨证分型论治目前对 RA 的辨证分型主要依照《中医病证诊断疗效标准》中“痹”的 证候分型进行，共分 6 型，即风寒湿阻型、风湿热郁型、痰瘀互结型、肾虚寒凝型、肝肾 阴虚型、气血亏虚型，但各地医家根据临床经验对该病的辨证分型又各有特色。比如，商 宪敏等［19］提出本病常见证候亦有 6 型，其中不同的有寒热错杂型、脾肾两虚型。具体 治法：风寒湿痹型，治宜祛风散寒、除湿通络，方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减；风湿 热痹型，治宜清热祛风、利湿通络，方用白虎汤合宣痹汤加减；寒热错杂型，治宜祛寒清 热、散风除湿、通经活络，方用桂枝芍药知母汤加减；痰瘀凝滞型，治宜活血祛瘀、化痰 通络，方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减；肝肾亏损型，治宜补益肝肾、强壮筋骨，佐以祛风 散寒、除湿通络，方用右归丸合独活寄生汤加减；脾肾两虚型，治宜补脾益肾、强身壮骨， 佐以散风化湿、温经通络，方用十全大补汤合薏苡仁汤加减。 3.2 临床分期治疗汪红［20］将 RA 分初期、中期和晚期 3 个阶段，并对中晚期 RA44 例以阴阳论治：阳虚寒凝，痰瘀互结证，用除痹温经汤加减；阴虚热郁、痰瘀互结 证，用除痹清络汤加减。刘孟渊［21］亦认为在治疗 RA 时要临床分期结合中医辨证论治， 活动期分为风湿热型与风寒湿型。风湿热型治宜清热通络、祛风除湿，以四妙散加味治疗； 风寒湿型治宜祛风散寒、除湿通络，以蠲痹汤加味治疗。稳定期分 3 型：痰瘀阻络型，治 以活血祛瘀、化痰通络之法，方用桃红四物汤合二陈汤加减；气血亏虚、经脉痹阻型，治 以补益肝肾、宣痹通络之法，以大补阴丸治疗；肾阳虚衰、经脉痹阻型，治以温补肾阳、 宣痹通络之法。无论是辨证分型论治，还是临床分期治疗，中医药对 RA 的治疗积累了大 量的经验，疗效可靠，毒副作用低，是目前国内治疗 RA 的最受注目和欢迎的手段之一。 4 现代医学对 RA 的研究 4.1RA 相关的细胞因子研究表明,IL-1 是破坏关节软骨的最重要的细胞因子之一。它能 促进滑膜细胞和淋巴细胞的增殖和分化,促进滑膜细胞和软骨细胞合成并释放前列腺素 E2(RheumatoidArthrits,RA)PGE2)和胶原酶。PGE2 和胶原酶引发滑膜炎症反应、软骨基质的崩解,而局部免疫复 合物、游离的胶原等分解产物刺激 IL-1 的合成,这样形成一个恶性循环［22］。另外,IL-1 能刺激滑膜细胞和软骨细胞合成过量的金属蛋白酶,包括胶原酶和基质溶素,后者(RheumatoidArthrits,RA)又称蛋白 多糖酶)能溶解破坏软骨基质。IL-1 还能作用滑膜细胞和软骨细胞释放磷脂酶 A2,而磷脂酶 A2 能抑制蛋白多糖前体物质氨基多糖的合成,抑制各种生长因子对软骨细胞的促有丝分裂 作用。此外,IL-1 还可诱导 IL-2 和 IL-6 产生,在某些病理状况下,IL-1 可与 IL-2 或 TNF-α 发 生协同性生物学效应［23］。 TNF-α 与 IL-1 一样,均是 RA 发病机理中居中心地位的促炎症性细胞因子,参与 RA 的 发生发展过程。TNF-α 诱导内皮细胞表达黏附分子(RheumatoidArthrits,RA)如 ICAM-1),促进白细胞和血管内皮黏 附渗透导致局部的炎症。在体外,TNF-α 刺激滑膜纤维母细胞和软骨细胞产生 PGE2 和胶原 酶,促进骨质破坏和骨的吸收及纤维母细胞增生,抑制骨胶原的合成;TNF-α 也能促进软骨细 胞分泌纤维蛋白溶酶激活剂,使纤维蛋白溶酶原变成纤维蛋白溶酶而加快关节炎的损伤过程 ［24］。TNF-α 增加滑膜及内皮细胞成纤维细胞生长因子的释放而促进血管翳的形 成;TNF-α 还可促使滑膜细胞、巨噬细胞、纤维母细胞和软骨细胞产生 IL-1、IL-8 及 TNFα 本身而加重组织损伤［25］。IL-6 与 RAIL-6 又称 B 细胞分化因子,具有多种生物学活性。 IL-1 和 TNF-α 都能诱导 IL-6 的合成和分泌,与 IL-1 和 TNF-α 一样,IL-6 也是 RA 关节炎症 中主要的炎症介质。在 RA 中,IL-6 的致病作用与 IL-1 和 TNF-α 不同,它不能直接刺激滑膜 母细胞和软骨细胞产生 PGE2 和胶原酶,而是增强了 IL-1 和 TNF-α 的效应,并且诱导其他细 胞因子如 IL-1、IL-2、TNF 的产生并发挥致病作用［26］。IL-6 诱导肝细胞合成多种急性 时相反应蛋白,如 α1 酸性糖蛋白、α2 原球蛋白、SAA、SAP、C3 及 B 因子等,与 IL-1 一 样抑制肝细胞合成白蛋白。另外,IL-6 还能促进 B 细胞产生免疫球蛋白 IgG、IgM 及合成类 风湿因子(RheumatoidArthrits,RA)RF)［27］。 4.2 细胞因子与 RA 生物治疗在临床实践中我们发现传统的控制 RA 患者病情发展的药 物,如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等,疗效并不令人满意,并且一些应用此类药物的患者虽然临 床症状已经缓解,但潜在的滑膜炎症仍然存在,关节破坏仍在进展［28］。因此学者们努力 寻找新的治疗方法,试图从发病机制上找出治疗 RA 的新突破。近年研制出针对特定细胞因 子的生物制剂,使人们看到了治疗 RA 的新希望。在治疗 RA 的生物制剂中,临床上研究最多 的就是肿瘤坏死因子-α(RheumatoidArthrits,RA)TNF-α)的拮抗剂。TNF-α 是活动期 RA 滑膜及血液中重要的细胞 因子之一,主要由滑膜巨噬细胞产生。它能刺激滑膜成纤维细胞增生,分泌 IL-6、粒细胞-巨 噬细胞集落刺激因子(RheumatoidArthrits,RA)GM-CSF)、趋化因子以及基质金属蛋白酶和前列腺素等效应分子,在 RA 的发病中起着极其重要的作用。TNF-α 拮抗剂的作用是特异性地拮抗 TNF-α,抑制 RA 的病情进展。目前已批准上市的 TNF-α 拮抗剂主要有依那西普(RheumatoidArthrits,RA)etanercept)、英夫利西 单抗(RheumatoidArthrits,RA)infliximab))和阿达木单抗(RheumatoidArthrits,RA)adalimumab))。此外致炎细胞因子中,特别是 IL-1,在 RA 的发病机制中也起着重要作用［29］。IL-1 能加速关节炎症和退化变性,白细胞介素-1 受 体拮抗剂(RheumatoidArthrits,RA)IL-1Ra)是 IL-1 生物学作用的天然抑制剂［30］。RA 滑膜细胞产生的促炎因子 通过激活受体介导的细胞内信号传导途径触发疾病相关通道,诱导致病介质产生。将 IL1Ra 治疗基因转移到关节炎动物模型的滑膜细胞是一个缓解病情的方法［31～33］。IL-1 受体拮抗剂能与 IL-1 竞争其受体,通过关节内转移 IL-1RacDNA 来改善 RA 病情,已进行了 I 期临床试验。临床发现 IL-1 受体拮抗剂用药 7d 后 RA 患者的压痛关节数就明显减少,血清 学异常也有改善,且疗效可持续 3 周以上,无明显毒性作用和严重的副反应［34］。 5 讨论 现阶段,对 RA 的研究已经深入到细胞水平、分子水平,乃至基因水平,尤其是生物制剂 治疗 RA 已取得了突破性的进展,以细胞因子为靶点的生物治疗将会为广大 RA 患者开辟一 条充满希望的新途径。但由于 RA 病因极其复杂,到目前为止医学界仍没有攻克 RA 这一世 界性难题。虽然目前各种生物制剂开始应用于临床，但是，随着临床应用研究的深入，近 来有越来越多的文献报告生物制剂的长期使用有可能导致严重的感染或活化隐性结核 （latentTB）［35～43］。而且其治疗代价昂贵，1 年约需 1 万美元，即便是美国也只 有 10%的 RA 患者接受生物制剂治疗［36］，因此,生物制剂的应用一般只限于难治性 RA(RheumatoidArthrits,RA)refractoryrheumatoidarthritisRRA)。RA 是一种致残性较高的疾病，并可严重影响 患者的生活质量，中医药治疗本病具有独特优势，近几年随着 RA 发病机制的研究进展， 中医药研究从单纯的疗效及抗炎、镇痛研究方面取得了很大进展。但同时我们应注意到， 目前临床治疗 RA 各家报道的有效率较高，但是缺乏相对明确的药理、毒理学研究，到底 中医药治疗 RA 是偏于抗炎作用还是免疫作用，缺乏明确阐述，抗炎是针对何种炎症，免 疫抑制又是针对免疫的哪些病理环节，对其作用机理缺乏进一步研究。且诊疗标准不统一， 可比性、重复性不强，多为简单的临床疗效观察，缺乏深入的具有前瞻性的对比性研究。 虽然实验研究较深入，但造模方法和其判断标准各家不一，影响了可比性。如能在临床实 践上加大样本综合研究，尤其是对中医药复方疗效机理的研究，可促进中医药在治疗 RA 方面取得更大进展，相信经过一定时间的探索和研究传统中医药在 RA 领域里仍发挥其独 特的优势。 1 存在问题 医院设备资产管理存在的问题一直是医院领导想彻底解决的问题，但由于种种原因， 某些医院长时间没能很好的解决，分析问题形成的原因，主要有两个方面： 1.1 管理层面出现的问题 设备资产的管理一直处于一个比较模糊的层面上，财务部门认为实物的管理理所当然 的由设备、总务部门管理，而设备、总务部门认为资产的管理是财务管理的一部分，业务 的运作和衔接涉及相应的专业财务管理知识，不应该由他们负责。相关管理部门缺乏沟通 的平台和能够有效交流的技术语言，所以资产的管理一直处于不协调相对较为混乱的局面。 设备资产管理工作的整体框架应是以相关的财务管理知识构建的，但又不是纯粹意义上的 财务管理工作，只能说和财务联系紧密。它是医院管理政策、设备管理和财务管理的有机 整合。还有一个管理概念上的模糊认识：设备资产管理就是纯粹的设备技术管理，这样的 概念错误直接导致相当数量的医院设备资产管理工作的混乱。 1.2 基础业务层面出现的问题 现在设备资产管理问题造成的直接后果就是：账账不符，账物不符。造成这种现象的 原因除管理层面出现的问题外，在基础业务层面有以下问题：业务流程不尽科学合理，容 易造成工作中的失误。岗位责任不明确，缺乏相应的规章制度，难以形成定型的管理模式， 随意性太强。设备管理工作的基础和源头应该始终围绕仓库工作展开，而以前对仓库管理 工作的不重视，造成了前期基础数据的不准确，为以后资产管理工作的展开造成了一定的 困难。现在仓库管理使用的软件缺乏一些和财务、资产管理相衔接的功能模块。设备资产 管理工作中缺乏相应的定期监督和盘存机制，造成日常工作中形成的允许的误差日积月累 成为难以解决的问题，形成所谓的历史遗留问题。 2 针对以上两大方面的问题，提出以下解决办法 ① 组织资产管理人员和相关部门人员进行业务培训，搞清一些概念性的问题。使相关 的工作人员能够在日常的工作中有一个有效沟通的“语言”。 ② 现有的资产进行一次彻底的清查盘点，搞清现在的资产状况，对其中的不良资产进 行清除。资产清除整理工作政策性很强，需要在充分的了解现有行业政策和财务管理政策 的基础上进行。以前此项工作一直没有展开，怕担风险，这和相关人员的政策和业务的掌 握和运用能力有很大的关系，其实这方面的工作，相关文件上都有明确的规定，只要在具 体操作中严格按照相关的程序和财务管理的要求去做，应该能妥善地解决。 ③ 完善现有资产管理软件，增强仓库管理系统和财务管理系统的衔接。资产管理基础 数据的准确性是资产管理工作中相当关键的一步，而现在数据的准确性应该是打“折扣”的， 这和日常的业务流程是有很大关系的。应该结合软件的完善，进一步改进或重组业务流程， 使其更加科学合理。 ④ 在日常管理工作中有一些比较特殊的业务，如计算机的管理，成套的比较贵重的手 术器械（由于价值很高，使用年限较长列为固定资产管理）管理，成套设备的管理等，相 关文件或制度没有详细的或具体的可行管理办法，应由医院有关管理部门共同商讨一个有 针对性的管理方案。 ⑤ 进一步建立完善资产管理制度，规范业务流程。这项工作的开展需要一定的相关专 业知识，可以借鉴其他医院已经成形的东西，但不能照搬，因为每个医院有自己具体的内 外部环境，应该形成一套能够适应自己医院管理要求和特点的东西。 医院设备资产管理现在急需解决的问题大部分处在基础层面上，以上措施也是针对这 些基础性的问题，如果这些基础问题得不到解决，那么设备资产管理工作的深度和层次的 提升只能是空谈。 目前，一些常见的胸外科手术大多采用单肺通气，如食道癌根治术、左或右全肺及肺 叶切除术、肺大疱切除术以及支气管灌洗术等。随着医学的发展，电视胸腔镜手术、肺移 植术均要求实施有效的单肺通气。过去曾采用支气管堵塞器和单腔支气管导管来达到双肺 分离的目的，但这些导管由于技术上的缺陷，现在已很少使用；目前各大医院广泛使用双 腔支气管导管，这些导管有固定的弯曲，没有脊钩，避免了气管撕裂，也降低了气管扭曲 的发生，其中首选的是一次性使用的聚氯乙烯 Rob)ertshaw 双腔支气管导管（DLT），分 为 35～41F 几种型号。一般成年男性患者选用 39F 双腔支气管导管，女性选用 37F 的双 腔管。我科 2006～2009 年对 223 例患者进行了单肺通气麻醉，取得了良好的效果，现 报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 223 例患者中，男 182 例，女 41 例；年龄 18～81 岁；其中食道癌 103 例，气胸 51 例，肺大疱 12 例，肺癌 38 例，外伤性血气胸和纵隔肿瘤 19 例。术前长期吸烟者 152 例，占 68％，有心血管和慢性呼吸系统疾病者 93 例，占 42％。左侧插管 161 例， 右侧插管 62 例。 1.2 麻醉方法 所有患者术前 30min 肌注阿托品 0.5mg 或东莨菪碱 0.3mg、苯巴比妥钠 0.10g。 全麻诱导为：依次静推咪唑安定 2mg，丙泊酚 0.5～1.0mg/kg，芬太尼 0.2～0.3mg， 维库溴铵 0.08～0.10mg/kg，加压给氧去氮 3min 后，经口明视下插入 Rob)ertshaw 双 腔支气管导管。根据患者情况用钳夹分隔听诊法或纤支镜定位来调整导管位置及双肺分隔