公共医疗卫生公益性以及运用

2007 年党的十七大报告明确要求“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，可以说为新一轮 医改指明了方向。然而，目前理论界对“公益性”缺乏应有的解释，往往认为医疗卫生是公 共品，天然具有公益性，公益性需要政府主导，进而排斥其他医疗服务机构的竞争。因此， 厘清对医疗卫生服务公益性的认识对医改具体措施的制定具有重要意义。 一、医疗卫生服务的公益性辨析 1 从医疗卫生服务的自身性质看公益性。 作为服务产品而言，医疗卫生分为两个不同部分：公共卫生和医疗服务。二者在性质 上存在较大差别。其中，公共卫生包括卫生监督、计划免疫、传染病控制、安全饮用水、 环境卫生、健康教育和医学的教学、科研等。公共卫生具有明显的正外部性特征，公益性 是公共卫生的基本属性。 与公共卫生不同，一般的疾病如普通感冒甚至癌症并没有明显的外部效应，所需的医 疗服务从自身属性上更具有私人产品的性质。但是，医疗服务与一般的私人产品相比还有 其特殊性——存在严重的信息不对称。医疗服务的技术性质，使消费者无法采用考核其他 商品品质的办法来考核该服务的品质，而消费者对医疗服务需求的刚性。使消费者成为医 疗市场的弱者，不具备议价能力。从这个意义上说，医疗服务虽然经济意义上不具有公益 性，却不能将其作为一般私人产品来对待。退一步说，一个人可以不看重自己的生命，但 是政府却不仅要尊重每个人，还要保护所有人的健康生命。可见，从社会利益出发，基于 健康公平及人道主义，国家必须通过具体的制度安排满足对医疗服务的需求，尤其是对基 本需求给予制度保证。因此，社会公益性是医疗服务应当具有的属性。 2 从医疗卫生服务的供给看公益性。 使消费者(既包括一般患者也包括享受卫生保健等服务的社会公众)公平有效地获得所 需基本医疗卫生服务。医疗卫生的供给需要满足普及性、低价格和高质量三个条件。 首先，普及性是指必须保证医疗卫生服务资源获得上的可及性，即在数量上保证在所 有范围内都有较为充分的供给。就公共卫生而言，体现为公共卫生制度必须没有歧视地惠 及每一个人，即所谓“均等化”。而就医疗服务说，主要体现为有形的可及性，即服务的提 供必须是在安全的可及范围内，要么是在一个合理方便的地理位置之内(例如，一个社区医 院)可以就近就医，要么通过现代信息技术来实现。同时在时间上应尽量减少排队等待时间。 否则就将产生“看病难”问题。 其次，提供廉价的医疗服务。特别是居民直接支付的价格上，要免费或者低价向其消 费者提供基本服务。费用必须让每一个人都能承受得起，保证居民在经济上的可及性。否 则将出现“看病贵”问题。 此外，医疗卫生的公益性还体现为其产品的高质量。它是指在公众能够普遍及时享受 到医疗卫生服务的基础上，需要促成服务种类、质量的不断提高，进一步提升公众的满意 度。 二、实现公共医疗卫生的公益性 1 重申政府责任。加大政府医疗卫生财政支出。提供公共医疗卫生服务是政府义不容 辞的责任。新医改方案承诺，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度， 使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。当下，2009—2011 年新增 8500 亿 医疗卫生投资，其中三分之二用于需方(患者)，三分之一用于供方(医疗机构)。接下来的 问题是如何落实，如何花钱和如何监督花钱。 2 动员社会资源，发挥竞争机制。医疗卫生的公益性并不是医疗机构自身的属性。以 经营性质(营利性或非营利性)和产权性质(公立或民营)作为划分是否具有公益性的依据显 然缺乏说服力，“公立医院(非营利医院)具有公益性”也是一个伪命题。否则无法解释为什么 公共医疗机构占市场 85％以上的资源，但却出现了严重的“看病贵”、“看病难”问题，导致 公益性不断缺失的结果。医疗服务是个性化的服务，既要满足消费者基本医疗卫生需求。 又要提供多样化的医疗服务，这就意味着必须引入竞争机制。从经济学角度看，市场条件 下的竞争倾向于低价和最终改善质量。对于私人产品性质明显的医疗服务领域，应当让更 多的民间资本投入这一领域以形成有效的竞争，增加服务供给。使公立医院和民营医院通 过竞争，给病人提供优质服务来赢得病人的信任，促进服务的发生。 3 对医疗机构的发展进行有效监管。正是由于公共医疗卫生公益性的实现与医疗机构 的产权性质没有直接关系，因此无论是公立医疗机构还是民营医疗机构，其经营行为都可 能产生公益性的结果。而具体能否导致公益性实现的客观结果，有赖于政府的积极引导与 有效监管。 可见，由于医疗卫生自身性质所导致的“市场失灵”的存在。使得人人享有基本医疗服 务这一公益性的实现离不开政府发挥作用。但是这并不意味着对于市场的否认或取代，像 民营医疗机构，其经营行为也可能产生公益性的结果。政府应该立足社会利益明确自身作 用的领域和边界。不仅使医疗机构之间形成有序竞争，而且鼓励不同地区及其探索的不同 模式之间竞争，从而形成中国特色的医改模式。 普通感冒发病之广，个体重复发病率之高，是其它任何疾病都无法与之相比的。普通 感冒大多病情较轻，持续时间较短，常不被人重视，更不被认为是难治病，其实现代医学 对感冒几乎无对因治疗的方法，只能进行难以影响病程的对症处理。重症感冒不但影响工 作和生活，甚至可危及小孩、老年体弱者的生命。而且，感冒也是急慢性支气管炎、肺炎、 风湿热、急性肾炎、病毒性心肌炎等多种疾病发生和加重的因素，故感冒须积极防治。笔 者根据数十年来治疗感冒的实践体会，提出以寒热并用法治疗感冒，不当之处，敬请指正。 1 目前感冒的治疗现状目前对于感冒的治疗，除纯用西药外，基本上可分四种情况： 一是按风寒风热等辨证论治，方如荆防败毒散、银翘散之类，主要由中医使用；二是依据 现代药理学抗病毒作用研制的清热解毒类中成药，如板蓝根颗粒剂等，主要由西医、中西 医结合者辨病使用，部分中医也辨病使用；三是清热解毒类中药与西医解热镇痛、抗过敏 药等组成的复方制剂，如三九感冒灵颗粒剂等，也是辨病使用；四是近年来少数医家提出 的寒热并用的治疗方法，如王氏等认为感冒的寒热很难截然分开，应寒热并用；董氏认为 风寒风热不易分辨，自拟寒热并用的“柴防感康汤”(柴胡、防风、白芷、黄芩、桔梗、甘草) 治疗感冒。这几种方法，哪一种疗效好，都是根据临床体会和理论推断，并未有人进行对 照研究。 2 感冒的病因主要是风寒，热由寒化传统理论认为，普通感冒的病因是主要是风邪， 冬季夹寒，春季夹热，夏季夹暑湿，秋季夹燥，梅雨季节夹湿邪等。由于临床上以冬、春 两季发病率较高，故而以夹寒、夹热为多见而成风寒、风热之证。六淫侵袭有当令之时气 和非时之气。由于气候突变，温差增大，感受当令之气，如春季受风，夏季受热，秋季受 燥，冬季受寒等病邪而病感冒；再就是气候反常，春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉 而反热，冬应寒而反温，人感“非时之气”而病感冒。 但笔者从医近三十年来，所遇普通感冒病人及自己、家人感冒的体会，均是寒流来袭， 气温突降，或穿衣太薄、脱衣过早，或淋雨冒风、凉水游泳等受寒凉所致，即使盛夏感冒， 也是贪凉过度。只见过受热过度而中暑，从未见过受热过度而感冒者。在受热过度，汗出 过多，正气受损，抵抗力下降的情况下，更易受凉而感冒，但并非感受热邪所致。气候突 变，温差增大或气候反常，春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温， 都是导致人适应能力下降，或影响人的防御意识和措施，但最终还是因受凉而病感冒。在 西医理论中，也认为寒冷是感冒的诱发因素。因此，笔者认为，普通感冒的病因是风寒， 有时可兼湿邪，即均能使人感到寒冷一“受凉”的因素。临床所见的风热表现的感冒也是感 受风寒所致，因为化热极快，或素体内热重而呈寒热错杂，热胜于寒所致。普通感冒与时 行感冒和各种温病不同，时行感冒和各种温病所感受的是带有温热性质的毒邪。 在《内经》论及类似感冒的描述，均以风或风寒为因，如《素问·玉机真藏论》：“是 故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发 也。”张仲景更是以“伤寒”论外感，应当是受感冒乃受凉引起的客观现象所影响。《类证治 裁·伤风》云：“如初起风兼寒，宜辛温发表，郁久化热，又宜辛凉疏散。”也是认为感冒由 风寒所致，其热由寒所化。热由寒化，是形成寒热错杂的病理基础。 3 寒热错杂是感冒的重要病机，临床上寒热难以截然分开一般认为，风寒、风热是最 常见的两种证型，正确区别这两种证型是治疗感冒的关键。两者相同之处：恶寒、发热、 头身疼痛的卫表症状和鼻塞、流涕等肺系症状。从恶寒发热的轻重，有汗无汗，鼻流清涕 还是浊涕，口渴与不渴，舌象脉象来鉴别。风寒：恶寒重，发热轻，无汗，鼻流清涕，口 不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧。风热：发热重，恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，咽喉肿 痛，舌苔薄黄，脉浮数。 从以上鉴别的方法来看，似乎不难，但临床并非如此。一是感受风寒之后可迅速化热： 传统认为，寒邪郁久可化热。但临床所见，感冒病人感寒之后可迅速化热，快者往往数小 时即可出现热象，慢者一、二天即可转化。常见一些病人初起寒战，特别恶寒，得衣被仍 寒战不止，数小时后高热，不再恶寒或微恶寒，或恶热，无汗，并可很快出现口渴。笔者 认为，这就是寒邪迅速化热之表现，并且形成的是外寒未尽，寒热之证。感冒病人大多是 门诊就医，开两、三剂药没吃完，甚至药未人口，病情就已发生变化。二是素有内热，复 感外寒：素有内热之人，因内热耗伤正气，更易感受风寒而感冒，形成寒热错杂错杂之证， 临床常见感冒初起，鼻流清涕却咽喉肿痛，口干口渴，即属此类。三是病情不重，寒热症 状均不典型。四是用于鉴别的症状和体征有些并不实用，如无汗一症，认为是寒邪郁表所 致，但临床常见恶热无汗之高热，多辨为热证；又如脉象的数与不数，在发热较高的情况 下无鉴别意义，因体温每升高 1℃，脉搏增加 1O～20 次／min，《伤寒论》第 52 条云： “脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”《医宗金鉴》云：“伤寒未发热，脉多浮紧，寒盛也； 已发热，脉多浮数，热盛也，均宜麻黄汤发汗则愈。”此“热盛”当指发热较高而言。至于脉 象的紧与不紧，对于一般临证时间不长的中医来讲，很多人是没有掌握的，但他们也经常 看感冒病人。 因此，临床所见多为寒热错杂症状，如鼻流清涕与咽喉肿痛并见，恶寒与口干口渴并 见，咳吐黄痰却反恶风寒等。笔者认为：寒热错杂是感冒的重要病理变化，寒热错杂也是 感冒的主要证候。 4 寒热并用是感冒的基本治法伤寒和温病学家均有寒热并用的治法，张仲景的小柴胡 汤就是寒热并用治疗外感的典型，其他如小青龙加石膏汤、麻杏石甘汤等。如《伤寒六 书》之柴葛解肌汤、《素问病机气宜保命集》治疗风邪初中经络之大秦艽汤、《此事难 知》引张完素治疗外感风寒湿的九味羌活汤等。《温病条辨》之著名辛凉解表方银翘散中 也有辛温之荆芥穗。 鉴于临床上寒热并见及寒热转化的迅速，笔者认为：寒热并用、解表清里是适合于大 多数感冒患者的治法，解表可辛温辛凉并用；清里需用清热解毒药物，以截断病势。就药 物的特性来说，解表发汗，以辛温解表药作用较强；抗病毒、抗菌作用还是以清热解毒类 药如黄芩、板蓝根、金银花、连翘等为突出。以二者结合，在表之邪“汗而发之”，入里之 邪清而去之。因此，笔者组成了寒热双解汤用于感冒的治疗，方由柴胡、金银花、板蓝根 各 15～30g，黄芩、葛根各 15g，荆芥(后下)、桔梗各 12g，防风(后下)、羌活、连翘各 10～15g，甘草 6gg 组成。恶寒、喷嚏明显加桂枝(后下)12g；发热较高并汗出口渴加生石 膏 3Og，知母 12～15g；头痛、鼻塞明显加白芷 15g；咳嗽明显加炒杏仁 12g；暑天兼 湿者用量宜小，加藿香、佩兰、厚朴(均后下)各 12g。虚人感冒用量减半，气虚加黄芪、 党参各 15g；血虚加黄芪、当归各 15g；阳虚者可少量运用清热药，加附子(先煎)6g～ 9g，桂枝 1O～12g；阴虚加玉竹、沙参、麦冬各 12～15g。笔者在临床中运用多年，疗 效较好。 5 典型病例曹某某，女，32 岁。1999 年 12 月 1 日诊。患者昨日晨起后觉鼻塞声重， 流清涕，当日下午觉身冷恶寒，当晚自测体温 37．5C；次日晨发热，微恶风寒，体温 38．9C，自服感冒伤风胶囊 2 粒，2h 后未见效果于上午来诊。诊时发热，无汗，不恶寒， 周身酸痛，鼻流清涕，咽于口渴，咽喉略痛，体温 39”cc，舌淡红、苔薄白而干，脉浮数。 诊断：感冒，辨证：风寒感冒，入里化热，寒热错杂，治法：寒热并用，解表清里，处方： 自拟寒热双解汤，柴胡、金银花、生石膏各 30g，黄芩、防风(后下)、羌活、葛根、 连翘、板蓝根各 15g，荆芥(后下)、桔梗、知母各 12g，甘草 6gg，2 剂。电话随访结果： 患者中午 12 时许服头煎，下午 14 时汗出，测体温 38．3C；晚 21 时体温 37．9C，服二煎；后半夜通体汗出，湿衣被，感口渴甚，起床喝了不少水；次晨体温 36g．9C，鼻略塞，少有流涕，咽干略痛，周身略觉酸软，将第二剂药上午、晚上各煎服 1 次；第三天晨起除略觉鼻塞外，其他无明显不适。 龋病在治疗过程中若判断不当或技术不精细，都可能出现失误引起后遗症，给患者带 来不必要的痛苦。充分认识这个问题并及时予以避免，是十分必要的。在临床工作中经常 会遇到以下几种情况，分别谈谈笔者的体会和意见。 1 意外穿髓 在龋洞洞形制备过程中，本来不应穿通髓腔但因处理不当而使健康牙髓暴露称意外穿 髓。穿髓给患者身心带来痛苦，同时使治疗变得更复杂。穿髓的常见原因有：（1）对患 牙髓腔解剖知识掌握不足，髓腔状况与患者年龄和患牙牙龄有密切关系，一般年轻人髓腔 大髓角高，尤以近中颊髓角高，术者应熟悉有关牙体解剖知识，手术时心中有数；（2） 操作粗疏，不够仔细，对急性龋，龋坏软面呈大片状，宜用挖器，并逐层去除。对慢性龋， 最好采用大号球钻慢速提磨，不宜用涡轮机去除深洞软龋。深洞不应把洞底制平而应把底 垫平。制洞过程是很精细的手术，必须小心谨慎，以免穿髓；（3）髓角变异，一般说来， 牙髓的髓角所居位置，约在釉牙本质界内 4～5mm，偶尔有髓角在釉牙本质界内 1～ 2mm，甚至接近釉牙本质界的情况，这种出于常规意外的变异则不易防范。穿髓的处理： 意外穿髓所暴露牙髓多为正常牙髓，可根据患者年龄而决定治疗方案。青少年可做直接盖 髓术；成年人可根据穿髓孔的大小而定，穿孔小者可试作直接盖髓，穿孔大者则失活牙髓 作干髓术或切髓术，前牙作牙髓摘除术；老年人只能作干髓术或牙髓摘除术。 2 充填物折裂、松脱 充填物在口腔内经过一段时间后产生折裂或松脱，其原因有：洞制备因素，洞深度不 够或垫底太厚，致充填体太薄，不能承担咀嚼压力而碎裂；承担力区制备不良；邻面鸠尾 峡过窄过浅，轴髓线角过锐，龈壁倾斜而不能承力;充填体固位不良，如洞口略大于洞底未 成盒状，邻面洞无鸠尾固位形，无邻面梯形及其他附加固位形；材料制备因素：调拌中成 分比例不当，银汞合金的汞过多，强度下降，汞过少，材料易碎。粉液中粉量加大，材料 强度减弱，易碎裂。另外洞内有血、唾液等水分接触材料，使其性能下降，也可断裂。填 充材料的操作因素：材料未填入洞底倒凹区而无固位形使充填体脱落；粘结面不干燥或不 清洁，也可脱落。凡遇充填物折裂、松脱，其处理方法是：去除充填物，修整洞形，重新 按照正规操作完成洞的修复。 3 牙体折裂 牙体折裂见于以下原因：牙体缺损较大，出现脆弱牙尖，制洞未处理或修复时未能降 低咬合力；洞制备，外形转变太尖锐或洞底线角太锐，引起应力集中。修复的牙尖太陡， 侧向运动受力过大或有咬高点；死髓牙、牙体较脆，出现前两种情况更易折裂。其处理方 法是：部分折裂可以考虑去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或粘结修复；根据情 况，考虑改用固定修复；完全牙裂至髓室底，可酌情用全冠或环片固定牙冠后，再行牙髓 治疗；若不适合则只有拔除。 4 牙髓性疼痛 充填术后的近期疼痛，疼痛与温度密切相关，当考虑牙髓反应。激发痛：充填后，牙 出现由过冷或过热温度引起的疼痛，刺激去除后，疼痛立即消失。其原因多为制洞时产热 过多，激惹牙髓，深洞未垫底，导致银汞合金传导温度敏感，深洞消毒药物过敏［3］。 对时痛，新充填的牙在与对牙接触时，出现短暂锐性疼痛，其原因为对有不同金属的修复 体，咬合接触时唾液传导产生电位差，出现电流刺激牙髓。其处理方法应针对原因，并结 合疼痛程度给予处理：因制洞产热或消毒药物刺激等所引起的疼痛，若情况逐渐好转，疼 痛随时间增长而明显减轻，则可不予处理，只嘱患者暂避免温度刺激。若疼痛持续并不减 轻，或甚至加重，应去除充填物，作安抚治疗，待症状消除后再重新作永久充填；因垫底 不良或未垫底引起疼痛不严重，可去除原充填物，重新垫底充填。若疼痛程度较重，则可 先作安抚治疗，待症状缓解后再垫底充填；因对充填不同金属物，只有去除银汞合金充填 体改换复合树脂类非传导体，或者改用同类金属固定修复体。自发痛：手术后出现，无任 何刺激即可出现的阵发性尖锐疼痛，遇温度刺激可诱发或加重，刺激去除后疼痛继续存在， 尤以夜间发作明显，应考虑急性牙髓炎。引起原因：引起激发疼痛的各项原因持续或严重， 或未及时处理，引起牙髓反应加重，出现急性炎症；判断失误，深龋洞已有牙髓早期炎症 或慢性牙髓炎，或已经有意外穿髓孔而未及时发现，充填后均可产生牙髓炎；充填材料的 刺激作用，复合树脂充填洞未作垫底，其残余单体刺激引起牙髓炎症。其处理方法是：去 除充填物，以抗生素作安抚治疗，若失败，按牙髓病的适应证处理。早期牙髓炎在青少年 可试做活髓保存；除去充填物作切髓术或干髓术或牙髓摘除术。 5 牙周性疼痛