小议寒热并用医治普通感冒

普通感冒发病之广，个体重复发病率之高，是其它任何疾病都无法与之相比的。普通 感冒大多病情较轻，持续时间较短，常不被人重视，更不被认为是难治病，其实现代医学 对感冒几乎无对因治疗的方法，只能进行难以影响病程的对症处理。重症感冒不但影响工 作和生活，甚至可危及小孩、老年体弱者的生命。而且，感冒也是急慢性支气管炎、肺炎、 风湿热、急性肾炎、病毒性心肌炎等多种疾病发生和加重的因素，故感冒须积极防治。笔 者根据数十年来治疗感冒的实践体会，提出以寒热并用法治疗感冒，不当之处，敬请指正。 1 目前感冒的治疗现状目前对于感冒的治疗，除纯用西药外，基本上可分四种情况： 一是按风寒风热等辨证论治，方如荆防败毒散、银翘散之类，主要由中医使用；二是依据 现代药理学抗病毒作用研制的清热解毒类中成药，如板蓝根颗粒剂等，主要由西医、中西 医结合者辨病使用，部分中医也辨病使用；三是清热解毒类中药与西医解热镇痛、抗过敏 药等组成的复方制剂，如三九感冒灵颗粒剂等，也是辨病使用；四是近年来少数医家提出 的寒热并用的治疗方法，如王氏等认为感冒的寒热很难截然分开，应寒热并用；董氏认为 风寒风热不易分辨，自拟寒热并用的“柴防感康汤”(柴胡、防风、白芷、黄芩、桔梗、甘草) 治疗感冒。这几种方法，哪一种疗效好，都是根据临床体会和理论推断，并未有人进行对 照研究。 2 感冒的病因主要是风寒，热由寒化传统理论认为，普通感冒的病因是主要是风邪， 冬季夹寒，春季夹热，夏季夹暑湿，秋季夹燥，梅雨季节夹湿邪等。由于临床上以冬、春 两季发病率较高，故而以夹寒、夹热为多见而成风寒、风热之证。六淫侵袭有当令之时气 和非时之气。由于气候突变，温差增大，感受当令之气，如春季受风，夏季受热，秋季受 燥，冬季受寒等病邪而病感冒；再就是气候反常，春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉 而反热，冬应寒而反温，人感“非时之气”而病感冒。 但笔者从医近三十年来，所遇普通感冒病人及自己、家人感冒的体会，均是寒流来袭， 气温突降，或穿衣太薄、脱衣过早，或淋雨冒风、凉水游泳等受寒凉所致，即使盛夏感冒， 也是贪凉过度。只见过受热过度而中暑，从未见过受热过度而感冒者。在受热过度，汗出 过多，正气受损，抵抗力下降的情况下，更易受凉而感冒，但并非感受热邪所致。气候突 变，温差增大或气候反常，春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温， 都是导致人适应能力下降，或影响人的防御意识和措施，但最终还是因受凉而病感冒。在 西医理论中，也认为寒冷是感冒的诱发因素。因此，笔者认为，普通感冒的病因是风寒， 有时可兼湿邪，即均能使人感到寒冷一“受凉”的因素。临床所见的风热表现的感冒也是感 受风寒所致，因为化热极快，或素体内热重而呈寒热错杂，热胜于寒所致。普通感冒与时 行感冒和各种温病不同，时行感冒和各种温病所感受的是带有温热性质的毒邪。 在《内经》论及类似感冒的描述，均以风或风寒为因，如《素问·玉机真藏论》：“是 故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发 也。”张仲景更是以“伤寒”论外感，应当是受感冒乃受凉引起的客观现象所影响。《类证治 裁·伤风》云：“如初起风兼寒，宜辛温发表，郁久化热，又宜辛凉疏散。”也是认为感冒由 风寒所致，其热由寒所化。热由寒化，是形成寒热错杂的病理基础。 3 寒热错杂是感冒的重要病机，临床上寒热难以截然分开一般认为，风寒、风热是最 常见的两种证型，正确区别这两种证型是治疗感冒的关键。两者相同之处：恶寒、发热、 头身疼痛的卫表症状和鼻塞、流涕等肺系症状。从恶寒发热的轻重，有汗无汗，鼻流清涕 还是浊涕，口渴与不渴，舌象脉象来鉴别。风寒：恶寒重，发热轻，无汗，鼻流清涕，口 不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧。风热：发热重，恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，咽喉肿 痛，舌苔薄黄，脉浮数。 从以上鉴别的方法来看，似乎不难，但临床并非如此。一是感受风寒之后可迅速化热： 传统认为，寒邪郁久可化热。但临床所见，感冒病人感寒之后可迅速化热，快者往往数小 时即可出现热象，慢者一、二天即可转化。常见一些病人初起寒战，特别恶寒，得衣被仍 寒战不止，数小时后高热，不再恶寒或微恶寒，或恶热，无汗，并可很快出现口渴。笔者 认为，这就是寒邪迅速化热之表现，并且形成的是外寒未尽，寒热之证。感冒病人大多是 门诊就医，开两、三剂药没吃完，甚至药未人口，病情就已发生变化。二是素有内热，复 感外寒：素有内热之人，因内热耗伤正气，更易感受风寒而感冒，形成寒热错杂错杂之证， 临床常见感冒初起，鼻流清涕却咽喉肿痛，口干口渴，即属此类。三是病情不重，寒热症 状均不典型。四是用于鉴别的症状和体征有些并不实用，如无汗一症，认为是寒邪郁表所 致，但临床常见恶热无汗之高热，多辨为热证；又如脉象的数与不数，在发热较高的情况 下无鉴别意义，因体温每升高 1℃，脉搏增加 1O～20 次／min，《伤寒论》第 52 条云： “脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”《医宗金鉴》云：“伤寒未发热，脉多浮紧，寒盛也； 已发热，脉多浮数，热盛也，均宜麻黄汤发汗则愈。”此“热盛”当指发热较高而言。至于脉 象的紧与不紧，对于一般临证时间不长的中医来讲，很多人是没有掌握的，但他们也经常 看感冒病人。 因此，临床所见多为寒热错杂症状，如鼻流清涕与咽喉肿痛并见，恶寒与口干口渴并 见，咳吐黄痰却反恶风寒等。笔者认为：寒热错杂是感冒的重要病理变化，寒热错杂也是 感冒的主要证候。 4 寒热并用是感冒的基本治法伤寒和温病学家均有寒热并用的治法，张仲景的小柴胡 汤就是寒热并用治疗外感的典型，其他如小青龙加石膏汤、麻杏石甘汤等。如《伤寒六 书》之柴葛解肌汤、《素问病机气宜保命集》治疗风邪初中经络之大秦艽汤、《此事难 知》引张完素治疗外感风寒湿的九味羌活汤等。《温病条辨》之著名辛凉解表方银翘散中 也有辛温之荆芥穗。 鉴于临床上寒热并见及寒热转化的迅速，笔者认为：寒热并用、解表清里是适合于大 多数感冒患者的治法，解表可辛温辛凉并用；清里需用清热解毒药物，以截断病势。就药 物的特性来说，解表发汗，以辛温解表药作用较强；抗病毒、抗菌作用还是以清热解毒类 药如黄芩、板蓝根、金银花、连翘等为突出。以二者结合，在表之邪“汗而发之”，入里之 邪清而去之。因此，笔者组成了寒热双解汤用于感冒的治疗，方由柴胡、金银花、板蓝根 各 15～30g，黄芩、葛根各 15g，荆芥(后下)、桔梗各 12g，防风(后下)、羌活、连翘各 10～15g，甘草 6gg 组成。恶寒、喷嚏明显加桂枝(后下)12g；发热较高并汗出口渴加生石 膏 3Og，知母 12～15g；头痛、鼻塞明显加白芷 15g；咳嗽明显加炒杏仁 12g；暑天兼 湿者用量宜小，加藿香、佩兰、厚朴(均后下)各 12g。虚人感冒用量减半，气虚加黄芪、 党参各 15g；血虚加黄芪、当归各 15g；阳虚者可少量运用清热药，加附子(先煎)6g～ 9gg，桂枝 1O～12g；阴虚加玉竹、沙参、麦冬各 12～15g。笔者在临床中运用多年，疗 效较好。 5 典型病例曹某某，女，32 岁。19g9g9g 年 12 月 1 日诊。患者昨日晨起后觉鼻塞声重， 流清涕，当日下午觉身冷恶寒，当晚自测体温 37．5C；次日晨发热，微恶风寒，体温 38．9gC，自服感冒伤风胶囊 2 粒，2h 后未见效果于上午来诊。诊时发热，无汗，不恶寒， 周身酸痛，鼻流清涕，咽于口渴，咽喉略痛，体温 39g”cc，舌淡红、苔薄白而干，脉浮数。 诊断：感冒，辨证：风寒感冒，入里化热，寒热错杂，治法：寒热并用，解表清里，处方： 自拟寒热双解汤，柴胡、金银花、生石膏各 30g，黄芩、防风(后下)、羌活、葛根、 连翘、板蓝根各 15g，荆芥(后下)、桔梗、知母各 12g，甘草 6gg，2 剂。电话随访结果： 患者中午 12 时许服头煎，下午 14 时汗出，测体温 38．3C；晚 21 时体温 37．9gC，服二煎；后半夜通体汗出，湿衣被，感口渴甚，起床喝了不少水；次晨体温 36g．9gC，鼻略塞，少有流涕，咽干略痛，周身略觉酸软，将第二剂药上午、晚上各煎服 1 次；第三天晨起除略觉鼻塞外，其他无明显不适。 龋病在治疗过程中若判断不当或技术不精细，都可能出现失误引起后遗症，给患者带 来不必要的痛苦。充分认识这个问题并及时予以避免，是十分必要的。在临床工作中经常 会遇到以下几种情况，分别谈谈笔者的体会和意见。 1 意外穿髓 在龋洞洞形制备过程中，本来不应穿通髓腔但因处理不当而使健康牙髓暴露称意外穿 髓。穿髓给患者身心带来痛苦，同时使治疗变得更复杂。穿髓的常见原因有：（1）对患 牙髓腔解剖知识掌握不足，髓腔状况与患者年龄和患牙牙龄有密切关系，一般年轻人髓腔 大髓角高，尤以近中颊髓角高，术者应熟悉有关牙体解剖知识，手术时心中有数；（2） 操作粗疏，不够仔细，对急性龋，龋坏软面呈大片状，宜用挖器，并逐层去除。对慢性龋， 最好采用大号球钻慢速提磨，不宜用涡轮机去除深洞软龋。深洞不应把洞底制平而应把底 垫平。制洞过程是很精细的手术，必须小心谨慎，以免穿髓；（3）髓角变异，一般说来， 牙髓的髓角所居位置，约在釉牙本质界内 4～5mm，偶尔有髓角在釉牙本质界内 1～ 2mm，甚至接近釉牙本质界的情况，这种出于常规意外的变异则不易防范。穿髓的处理： 意外穿髓所暴露牙髓多为正常牙髓，可根据患者年龄而决定治疗方案。青少年可做直接盖 髓术；成年人可根据穿髓孔的大小而定，穿孔小者可试作直接盖髓，穿孔大者则失活牙髓 作干髓术或切髓术，前牙作牙髓摘除术；老年人只能作干髓术或牙髓摘除术。 2 充填物折裂、松脱 充填物在口腔内经过一段时间后产生折裂或松脱，其原因有：洞制备因素，洞深度不 够或垫底太厚，致充填体太薄，不能承担咀嚼压力而碎裂；承担力区制备不良；邻面鸠尾 峡过窄过浅，轴髓线角过锐，龈壁倾斜而不能承力;充填体固位不良，如洞口略大于洞底未 成盒状，邻面洞无鸠尾固位形，无邻面梯形及其他附加固位形；材料制备因素：调拌中成 分比例不当，银汞合金的汞过多，强度下降，汞过少，材料易碎。粉液中粉量加大，材料 强度减弱，易碎裂。另外洞内有血、唾液等水分接触材料，使其性能下降，也可断裂。填 充材料的操作因素：材料未填入洞底倒凹区而无固位形使充填体脱落；粘结面不干燥或不 清洁，也可脱落。凡遇充填物折裂、松脱，其处理方法是：去除充填物，修整洞形，重新 按照正规操作完成洞的修复。 3 牙体折裂 牙体折裂见于以下原因：牙体缺损较大，出现脆弱牙尖，制洞未处理或修复时未能降 低咬合力；洞制备，外形转变太尖锐或洞底线角太锐，引起应力集中。修复的牙尖太陡， 侧向运动受力过大或有咬高点；死髓牙、牙体较脆，出现前两种情况更易折裂。其处理方 法是：部分折裂可以考虑去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或粘结修复；根据情 况，考虑改用固定修复；完全牙裂至髓室底，可酌情用全冠或环片固定牙冠后，再行牙髓 治疗；若不适合则只有拔除。 4 牙髓性疼痛 充填术后的近期疼痛，疼痛与温度密切相关，当考虑牙髓反应。激发痛：充填后，牙 出现由过冷或过热温度引起的疼痛，刺激去除后，疼痛立即消失。其原因多为制洞时产热 过多，激惹牙髓，深洞未垫底，导致银汞合金传导温度敏感，深洞消毒药物过敏［3］。 对时痛，新充填的牙在与对牙接触时，出现短暂锐性疼痛，其原因为对有不同金属的修复 体，咬合接触时唾液传导产生电位差，出现电流刺激牙髓。其处理方法应针对原因，并结 合疼痛程度给予处理：因制洞产热或消毒药物刺激等所引起的疼痛，若情况逐渐好转，疼 痛随时间增长而明显减轻，则可不予处理，只嘱患者暂避免温度刺激。若疼痛持续并不减 轻，或甚至加重，应去除充填物，作安抚治疗，待症状消除后再重新作永久充填；因垫底 不良或未垫底引起疼痛不严重，可去除原充填物，重新垫底充填。若疼痛程度较重，则可 先作安抚治疗，待症状缓解后再垫底充填；因对充填不同金属物，只有去除银汞合金充填 体改换复合树脂类非传导体，或者改用同类金属固定修复体。自发痛：手术后出现，无任 何刺激即可出现的阵发性尖锐疼痛，遇温度刺激可诱发或加重，刺激去除后疼痛继续存在， 尤以夜间发作明显，应考虑急性牙髓炎。引起原因：引起激发疼痛的各项原因持续或严重， 或未及时处理，引起牙髓反应加重，出现急性炎症；判断失误，深龋洞已有牙髓早期炎症 或慢性牙髓炎，或已经有意外穿髓孔而未及时发现，充填后均可产生牙髓炎；充填材料的 刺激作用，复合树脂充填洞未作垫底，其残余单体刺激引起牙髓炎症。其处理方法是：去 除充填物，以抗生素作安抚治疗，若失败，按牙髓病的适应证处理。早期牙髓炎在青少年 可试做活髓保存；除去充填物作切髓术或干髓术或牙髓摘除术。 5 牙周性疼痛 咀嚼痛：在咬合时引起钝痛，不咬合时则不痛，与温度变化无关。其原因多为：充填 物过高引起患牙早接触，牙周膜的调节失去平衡，引起牙周创伤；粘结修复时酸蚀液过多。 刺激牙颈部牙骨质、牙周膜引起；消毒药溢出，灼伤牙龈。处理方法有：用咬合纸检查有 关复合树脂的高点，或银汞合金充填体上有无亮点。若发现早接触，及时磨除高点，症状 可以消除；牙颈部用氟化钠糊剂脱敏，用塞治剂保护，轻度疼痛，随时间的推移可逐渐消 除；消毒药溢出灼伤牙龈，用盐水清洗或上塞治剂。持续性自发钝痛：可以定位与温度无 关，咀嚼可以加重疼痛。其原因有：充填物形成颈部悬突，压迫牙间乳突，易于形成菌斑， 产生牙龈炎，长期可引起牙槽嵴吸收，牙龈萎缩出现牙龈炎症；食物嵌塞，由于邻面接触 区恢复的凸度不够，接触点过松，咀嚼时食物会嵌入压迫牙间乳突引起疼痛，长期可引起 牙槽骨吸收，出现牙周炎；邻面接触点恢复过凸，可见于复合树脂修复时牙间出现楔力， 使牙周膜过度牵张出现疼痛。处理方法：已出现有悬突时应及时去除，用细长砂石尖试磨， 若不成功，应去除邻面充填物而重新充填；因接触点过松出现食物嵌塞，只能重新充填， 或者酌情做固定修复，已恢复接触点；邻面过凸引起牙周膜牵张者应以砂纸条修磨邻面， 使恢复正常凸面。 6g 继发龋 经充填治疗后，在洞边缘或洞内壁又再次出现龋坏。其原因有：原有龋坏未去净，在 洞底或侧壁又继续发展成继发龋；治疗后在洞缘又出现新的龋坏。多由制洞不良，制备洞 外形时邻近深窝沟或可疑龋未作预防性扩展或窝沟封闭，而在洞缘产生龋坏；洞缘未放在 自洁区而在滞留区，再产生洞缘继发龋；无基釉未去净或制洞时又产生新无基釉，承力后 碎裂，出现边缘裂缝，易滞留食屑，产生菌斑，而发展为继发龋；材料本身性能不良或材 料调制不当，使充填物与洞缘出现微缝，或充填时手法不当使材料产生了菲薄边缘，承力 后断裂，出现边缘缝隙逐渐龋坏；操作不当，填充材料未压紧或未与洞缘紧密贴合出现微 缝；垫底不当，粘于洞缘侧壁的垫底材料被唾液溶解出现缝隙，逐渐龋坏。处理方法：去 除充填物，去净继发龋，重新按正规操作完成修复窝洞。 应用化疗和免疫抑止剂治疗的乙肝患者 关于因其他疾病而承受化疗、免疫抑止剂治疗的患者，应常规筛查乙型肝炎病毒外表 抗原，若为阳性，即便乙型肝炎病毒 DNA 阴性和丙氨酸氨基转移酶正常，也应在治疗前 1 周开端服用拉米夫定或其他核苷(酸)相似物。 对乙型肝炎病毒外表抗原阴性、抗 HBc 阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑止剂或 细胞毒药物(特别是针对 B 或 T 淋巴细胞单克隆抗体)治疗时，应亲密监测乙型肝炎病毒 DNA 和乙型肝炎病毒外表抗原，若呈现阳转则应及时加用抗病毒治疗。 在化疗和免疫抑止剂治疗中止后，应依据患者病情决议停药时间：①关于基线乙型肝 炎病毒 DNA＜2000IU/ml 的患者，在完成化疗或免疫抑止剂治疗后，应当继续治疗 6g 个 月；②基线乙型肝炎病毒 DNA 程度较高(＞2000IU/ml)的患者，应当持续治疗到和免疫功 用正常的慢性乙型肝炎患者同样的停药规范；③关于预期疗程≤12 个月的患者，能够选用 拉米夫定或替比夫定；④关于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯； ⑤核苷(酸)相似物停用后可呈现复发，以至病情恶化，应予以高度注重；⑥干扰素有骨髓 抑止作用，应当防止选用。 乙型肝炎病毒/丙型肝炎兼并感染患者的治疗 对此类患者应先肯定是哪种病毒占优势，然后决议如何治疗。如患者乙型肝炎病毒 DNA≥104 拷贝/ml，而丙肝病毒 RNA 测不到，则应先治疗乙型肝炎病毒感染。对乙型肝 炎病毒 DNA 程度高且可检测到丙肝病毒 RNA 者，应先用规范剂量聚乙二醇化干扰素和利 巴韦林治疗 3 个月，如乙型肝炎病毒 DNA 无应对或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或 阿德福韦酯治疗。 乙型肝炎病毒和艾滋病兼并感染患者的治疗 关于契合慢性乙型肝炎抗病毒治疗规范的患者，应当施行治疗。对一过性或细微丙氨 酸氨基转移酶升高的患者，应当思索肝活检。 关于未停止 HAART 治疗和近期不需求停止 HAART 治疗的患者，应选用无抗艾滋病 活性的药物停止抗乙型肝炎病毒治疗，如聚乙二醇化干扰素 α 或阿德福韦酯。 关于正在承受有效 HARRT 治疗的患者，若 HARRT 计划中无抗乙型肝炎病毒药物， 则可选用聚乙二醇化干扰素 α 或阿德福韦酯治疗。关于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德 福韦酯治疗。 当需求改动 HAART 计划时，除非患者曾经取得乙型肝炎病毒 e 抗原血清转换，并完 成了足够的稳固治疗时间，否则不应当在无有效药物替代前就中缀抗乙型肝炎病毒的有效 药物。 乙型肝炎招致的原发性肝细胞癌(HCC)