剖析中药应用剂量的把握

中药的剂量是临床医生根据患者病情确定的一日用药量，是药品标准下收载的内容之 一，医生和药剂人员必须准确掌握中药的剂量，才能取得应有的疗效。中医治疗疾病的过 程就是理、法、方、药的临床实践过程，以疗效为评价标准并受中药剂量等多种因素影响， 因此，治疗过程中正确把握中药剂量是至关重要的，笔者从中药产地对剂量的影响等三方 面讨论如下： 中药产地对剂量的影响。传统对产于某“道”或某“地”的产量大、质量优的中药称为“道 地药材”。“道地药材”由于独特的产地、生境条件以及生长过程中秉受各种自然因素的影响， 具有独特的优良品质。如道地黄连以产于四川洪雅，雅安，峨眉者最为著名，故有川连、 雅连之称，又以条粗壮，质坚实、断面红黄色者佳。枸杞以宁夏中宁所产者为道地药材， 又以粒大、色红、肉厚、质柔润、粒少，味甜者为佳。砂仁以产于广东阳春的东山，蟠龙 山，金花坑等处者，市场上习称“蟠龙正春砂”，冠于其它砂仁之上为优质品，又以个大， 坚实、仁饱满、气味浓者为佳。其它如“四大怀药”“浙八味”等中药都是著名的“道地药材”， 习称上品。中药产地对剂量的影响体现在中药质量与剂量的关系上，在用药剂量上遵循质 优者用量小，质次者用量大的原则。 药品标准中收载的中药剂量就是“道地药材”临床治疗疾病的一日常用量。 中药所含有效成分的变化对剂量的影响。某些中药中有效成分的含量直接影响其疗效， 因而在临床上应正确调整剂量已取得应有的疗效。如苦杏仁味苦、辛，性温、有小毒；入 肺、大肠经；有止咳平喘、润肠通便之功；其所含苦杏仁苷既是有效成分，又具有一定毒 性，临床应用根据有效成分的含量并通过合理炮制确定合适的剂量配方入药，药煮过程中 苦杏仁苷分解后产生微量氢氰酸，患者服用后通过镇静呼吸中枢发挥止咳平喘作用。苦杏 仁苷分解后所产生的氢氰酸毒性较大，如用量过大，可引起呼吸麻痹等不良反应，甚至引 起中毒。因此剂量对临床疗效有显著影响，若用量不及则难达到治疗目的，太过则易致不 良反应。 中药加工炮制对剂量的影响。中药在临床就用前都要经过一定的加工处理，称为炮制。 中药经过炮制可以发挥增强疗效，降低毒性的作用，便于临床应用等目的。由于中药炮制 后某些中药的活性成份或有毒成份的含量有所变化，其用药剂量亦应有所变化。如马钱子 中所含的士的宁，既是该药的活性成份又是有毒成份，传统炮制用砂烫或油炸法使马钱子 中所含的士的宁通过高温部分分解，达到合理控制剂量保证用药安全的目的；近来研究通 过测定生马钱子中士的宁的含量，将生马钱子粉碎后加入一定量的稀释剂混匀使士的宁的 含量控制在一定的范围，可以达到节省药材、合理控制剂量、保证用药安全的目的。 影响中药剂量的因素还有很多，如方剂配伍对剂量的影响，年龄、性别、个体差异对 剂量的影响，给药途径、煎服方法、生长环境、季节气候等对中药剂量均有一定影响，临 床上在辩证施治、处方用药时要以整体观念为指导，综合考虑上述因素，才能达到应有的 治疗目的。 多年以来，在各国医学领域，人们对中医中药的认识都在不断提高，我国也在大力扶 持中医中药事业的发展，中药越来越被更多的病人所接受，所以，中药材的需求量逐年上 升。而由于各种原因，中药资源却在逐渐减少，有的品种甚至面临资源的严重匮乏。在经 济利益的驱动下，一些不法商贩为了获得更高的经济利益，采取各种各样的不法手段，在 中药材中掺假、混杂，以降低成本，所以中药材的质量越来越令人担忧，在患者治疗的过 程中，中药成本是越来越高，我们更应该把药品质量放在首位，所以呼吁提高中药材的质 量，加强中药材质量的监管，我们作为中药师责无旁贷。下面就本人在工作中发现的中药 材质量存在的问题及分析做以总结： 1 实际工作中发现的中药材存在的问题 1.1 非药用部位掺入太多：例如：柴胡，由于货源较少，本来药用部位为伞形科植物 柴胡或狭叶柴胡的干燥根，而在市场上销售的柴胡几乎全都掺有地上茎部分，有的甚至几 乎成了全草；黄连，秋季采挖后除去须根和泥沙，干燥后撞去残留须根，市场上近几年价 格较高，为了增加重量，大部分都带有黄连须根，鸡爪连的中间还夹杂有大量的泥土，有 的髓部已高度木化；山茱芋，要求含核量不能超过 3%，而市场上有的含核量高者具统计 能达到 15～20%。 1.2 杂质太大，灰尘含量严重超标：如：蒲公英、茵陈、金钱草等全草类药材，在产 地采收时带入了大量的泥土，甚至石头，而在销售的过程中是不经过水洗的；再如地龙， 药用部位应该是剖腹后去除内脏和泥沙，洗净干燥，而市场上销售的地龙，有的仅在中间 剖开一个小口，而两头的泥土根本没有去除，有的甚至就不剖开直接入药，本人曾作过一 次实验，取 100 克地龙用水洗净，晾干，再称仅有 63 克，像这样医生用药时精心计算出 的用药剂量，如何能达到预期的治疗效果。 1.3 人为掺假，以此充彼：本人曾发现以续断饮片染成红色掺入丹参中出售；以十字 花科植物大头菜的干燥成熟种子代替菟丝子出售；以党参种子、北葶苈子伪充芸香科植物 佛手的干燥成熟果实出售；以菊科植物蜂斗菜的花蕾伪充菊科植物款冬的花蕾出售；车前 子中掺入沙子等等。 1.4 炮制掺杂及炮制品质量不合格：例如市场上销售经过炮制的穿山甲的价格有的比 生品的价格还要低，其中的原因就是在炮制的过程中加入了大量的白矾水或者盐水；市场 上销售的全蝎，在炮制的过程中浸入了大量的盐和水，使其增加重量；相同重量的胎盘， 体积能相差一半；临床上应用的乳香和没药，多用干炒法，很难去除其挥发油，达到免除 致呕的目的。 1.5 将挥发油提取后，再按正品药材销售：本人曾亲自在市场上看到提取过的大茴在 地上晾晒后，当正品大茴销售。 1.6 产地的原因，药品质量相差甚远：如青海的冬虫夏草与四川的冬虫夏草；进口血 竭与国产血竭；海南沉香与其它产地的沉香的质量的差异很大。 1.7 冲服药物严重污染，卫生及细度不合格：市场销售的中药一般都没有经过水洗加 工，对于一般煎煮者好一点，因为煎煮的过程即可达到消毒杀菌的目的，而对于需要冲服 的药物就不一样了，如琥珀、三七粉等直接冲服的药物在采收、加工、运输、销售的过程 中就很难保证不被污染，达到卫生学标准，而现行《中华人民共和国药典》中药材的检验 标准是不要求生物检验；朱砂等一些质地较硬，需要水飞后冲服的药物，现在为图省事在 炮制时已很少做到真正水飞炮制，而只是用机器打碎，这就很难保证其细度，影响人体吸 收，也就难以达到预期的治疗效果。 1.8 药用部位区分不清：如当归入药时本应分归头、归尾、归身或者全当归，临床应 根据治疗的需要而选择不同的药用部位，实际是临床上销售的几乎全是全当归，不管医生 开什么，均是调剂全当归；还有苏梗、苏叶、和全紫苏也没有根据临床治疗的需要而分别 调剂。 1.9 等外品或劣质药材作正品销售：药材经过挑选后，上等品高价出口或作他用，挑 选后的药材低价在市场销售；有的甚至将非药用部位做药用部位用于制药行业，本人曾在 市场见到商贩将筛出的连翘芯收集，因好奇问其收集起来有什么用途，商贩直言不讳地说 有些小药厂收购。 1.10 正品货源紧张或价格较高，而用替代品：如黄狗肾代替海狗肾；水牛角代替羚羊 角；人工牛黄代替天然牛黄等。 1.11 习惯以个入药的药材，大小无标准，而市场销售的大小差异较大：如蜈蚣，较大 的有六寸到七寸，较小的有三寸到四寸，而按习惯用法以条去计算剂量，大条和小条所达 到的效果肯定不一样；还有蛤蚧等大小亦有很大差异。 1.12 不能很好把握采摘时节：需嫩枝入药的，采摘时过老，木质化程度较高；需花蕾 入药的，采摘时部分已开花；需霜后采摘的，不等霜后即被采收等。 1.13 水分含量严重超标：为增加重量，水分含量严重超标，一方面治疗剂量不能达到， 一方面在存贮过程中容易引起霉变。 1.14 在实际工作中本人还经历过乌稍蛇的两种造假现象：一是将蛇腹腔内注入了大量 的白石灰和水泥，以增加其重量；另一种造假方法是首先将蛇皮扒掉，将蛇肉剔除，然后 再将蛇皮附着在剔除后乌蛇的骨架上，干燥后即成一体，一般是看不出的。 2 对于以上中药材销售中存在的质量问题，本人分析有以下几方面原因 2.1 相关人员法律意识淡漠，以及职业道德的缺失，在经济利益的驱动下，就会铤而 走险，做出违法及违犯职业道德的事情。 2.2 中药产地来源混乱 2.2.1 不同产地的同一品种中药材，因其温度、湿度、温差、日照时间、土壤化学成 份、降水量等的不同，其有效成分的含量就有很大的差异，中药材最讲究的就是“道地”二 字； 2.2.2 入药品种混乱，同药异名、异药同名现象较为普遍，如《中药大辞典》中记载： 茜草一药有 64 个不同的名称，玉竹有 38 个不同的名称，决明子有 18 个不同的名称，而 不同的药材又有相同的名称，如壁虎又名天龙，而蜈蚣又名也叫天龙。 2.2.3 我国幅员辽阔，同一药材多基源情况较为普遍，各地又有不同的用药习惯，如 大青叶在华东地区习惯用十字花科植物菘蓝的叶，东北地区习惯用蓼科植物蓼蓝的叶，华 南和四川地区习惯用爵床科植物马蓝的叶，江西、湖南、贵州等地习惯用马鞭草科植物大 青的叶，而四种大青叶所含的主要成分不尽相同，其临床疗效也一定不同。 2.3 种植加工不规范 2.3.1 目前，我国中药材种植还是以个体农户分散种植为主，科学化种植水平很低， 缺乏规范化的种植质量控制标准，而中药材在种植过程中土壤的酸碱度及所含的化学成分、 气候条件、日照时间、栽培方法、肥料、农药的使用等因素都会直接影响药材质量。 2.3.2 产地加工及饮片加工不规范，该净选加工的不净选，水处理时造成有效成分的 流失，切制饮片前混入了大量的非药用部位或杂质等。 2.3.3 采收时令不规范。中药材品质的优劣决定于有效成分的含量，而中药材有效成 分含量的高低与采收时间和方法密切相关，如槐米在花蕾期芦丁的含量最高，甘草在开花 前期甘草甜素的含量最高，在实际采收时不能严格按照科学的采收时节，进而影响了药材 的质量。 2.4 炮制不规范 2.4.1 切制饮片时应根据质地的不同而相应切制成薄片、厚片、段或者块，可实际操 作中为图省事方便不能按要求切制。 2.4.2 炮制品的太过或不及。中药炮制讲究的是适中，不及则功效难求，太过则气味 反失，而实际操作中却不能很好把握，如杜仲炒炭要求是炒至断丝、表面焦黑色，而实际 炒制时往往是外表炒成黑色，折之丝亦不易断，而全草类炒炭时往往容易炭化，动物的龟 甲类淬时掌握不好往往不易使之酥脆。 2.4.3 炮制品使用辅料及含水量过高或故意掺假，如盐全虫含盐及水均较多，穿山甲 醋淬时醋里加白矾或加重粉，密炙药材含水量高等均影响了药材质量。 2.4.4 贮藏运输不当：运输中包装破损，造成药材污染；贮存时温湿度控制不好，造 成药材的霉变、虫蛀、泛油、变色、气味散失、风化、潮解、粘连、腐烂等，使药材的有 效成分流失或变质。 2.4.5 质量标准不统一，难于监管：由于中药材的品种混乱，质量没有统一的标准， 有效成分只有定性检验而没有定量检验，再加上各地的用药习惯有较大差别，这些因素都 给监管工作造成了一定的难度，监管工作的不到位又造成了中药市场的鱼目混杂，中药材 质量难于保证。 3 针对中药材质量中所存在的问题，笔者提出以下想法和建议，仅供参考 3.1 对经营、使用等各个环节的相关人员进行普法教育和职业道德教育，使人人都能 树立起以人为本的思想意识，树立科学发展观，认识到质量是发展的前提保证，人民的利 益高于一切，销售假药劣药都是违法行为。 3.2 杜绝腐败现象，使采购人员能够恪尽职守，严把药品质量关，不能抱有睁只眼闭 只眼的态度，不给那些不法商贩留下可乘之机。 3.3 从源头抓起，在药材的种植、采收、贮存、销售各个环节把好药品质量关，做好 产地的净选加工。 3.4 对中药饮片实行商标注册，要解决中药饮片质量标准不统一，假劣产品来源不明， 出问题后无法追踪等矛盾，有效手段是对饮片生产厂在实行许可证制度的基础上再实行商 标注册管理，杜绝无厂牌、无商标饮片上市流通。规范中药材产地对药材的最佳采收期和 加工方法是确保饮片质量的关键环节之一。 3.5 进一步完善中药材的质量标准，有效成分的含量不但有定性标准，还要有定量标 准，达不到质量标准不允许销售，做到质量控制有法可依，有理可循。 3.6 加大政府督查力度，切实发挥药品监督管理部门的职能作用，要以切实提高药品 质量为目的，而不仅仅是流于形式，收取一定的费用，加大执法力度，发现违法行为要从 严处理，情节严重者可吊销营业执照直至追究刑事责任。 4 小结 我国的中药材市场亟待规范，中药材的质量标准亟待完善，这关系到中医药的发展前 景，影响到医药卫生事业的发展。每一个中药师及药剂管理人员都有责任和义务来关心这 个问题，同时呼吁全社会来关注这个问题，为我们中医药事业的发展打下良好的基础。 中药的不良反应是指合格药品在正常用法，用量时出现的五官的或意外的有害反应。 引起中药不良反应的因素有多方面。笔者将诱发不良反应的几种因素与同行们作一浅析。 1 超剂量或疗程过长因素 人们一般认为中药是天然药物，无毒副作用，使用安全。在用药剂量方面比较随意， 有的因长时间超剂量使用，引起蓄积性中毒。论文百事通如有资料表明的因长期服用雷公 藤及多苷片可引起肝硬化腹水死亡。还好由食用有毒中药或含有毒成分的中成药，因剂量 过大或疗程过长发生不良反应的现象，如...头类药物用量稍大即致心律失常，甚至引起室 颤死亡。黄药子、壮骨关节丸及黄药子的其他制剂因长期或大剂量使用引起肝肾损伤的报 道。 2 用药不当因素 中医用药根据“辨证施治”，在临床用药如不对症不及起不到治疗的目的，反而引起中 药不良反应情况，如寒咳症，误用寒凉的蛇胆川贝液治疗，轻则久咳不愈，重则生变他症， 如可能引起支气管炎，肺炎等其他病症。 3 药品质量因素 药品质量优劣直接影响疾病的治疗，而其质量又取决于原材质量的好坏，如中成药制 剂方法不当或原药材质量低劣，亦可导致中药不良反应。例如临床报道的复方丹参片引起 过敏性哮喘，板蓝根冲剂治过敏反应等例。另有品种产地、采收、加工、炮制等因素。 4 个体差异因素 过敏性体质的病人是引起药物不良反应的主要因素此外有年龄差异如婴儿肝肾功能发 育不全，对某些药物易发生不良反应。常见临床报道六神丸中毒。不少为新生儿或小儿滥 用且过量服用导致。老年人肝肾功能衰退，机体代谢缓慢。使血中药浓度增高或消除延缓， 引起毒性反应。还有性别不同，如有妇女比男子已发生不良反应的临床研究报道。 5 中西药配伍因素 临床中西药配合使用，有许多产生协同作用，加速机体康复。但也不少产生拮抗作用， 出现不良反应。有资料统计，含较多金属离子的重要有石膏、瓦楞子、牡蛎、石决明等， 同西药四环素类及异烟肼同时服用，生成结合物妨碍药物吸收，降低疗效。含朱砂的药物 有牛黄清心丸，朱砂安神丸等于西药的溴化物，碘化物同服产生有毒的溴化汞和碘化汞沉 淀，导致药源性肠炎。 总之，诱发中药不良反应的因素众多，我们临床药剂师必须正确认识中药不良反应重 视其不良反应，加强医、药、患三者沟通。在临床注意收集各种药物不良反应的报道及时 反馈给临床医师，同时向医师提供可靠的用药信息，介绍新的中药，中成药的临床新用及 药品产地，来源，药物的加工炮制等情况。确保药物的质量，保证患者用药安全有效，把 不良反应降低到最低限制。