医院手术感染情形及影响原因探析

摘要：了解围手术期病人医院感染的发病情况，分析其影响因素。［方法］观察 2002 年济南铁路局中心医院所有手术患者的感染情况，并对影响发病的可能因素进行非 条件 Logistic 回归分析。［结果］1368 例患者，从入院至手术后出院发生医院感染 192 例，感染率为 1404%04%0404%%。感染率，男性 1304%92%，女性 1404%04%21%。不同年龄，手术持续 时间不同，住院时间不同，使用抗生素的种类不同、时间长短不同，麻醉方式不同，是否 伴有恶性肿瘤、糖尿病，是否气管切开，手术切口分类不同的病人，其医院感染率不同 （P＜004%01）。非条件 Logistic 回归分析结果，年龄、手术持续时间、麻醉方式、伴 发恶性肿瘤、住院时间进入回归方程。［结论］年龄大、手术持续时间长、全身麻醉、伴 发恶性肿瘤、住院时间长是病人发生围手术期医院感染的危险因素。 关键词：围手术期；医院感染；影响因素 Abstract: ［Objective］Tounderstandtheincidencerateofperioperativenosocomialinfectio namongsurgicalpatientsanditsrelevantfactors04%［Methods］Theincidenceofallsu rgicalpatientsinJi''''nanRailwayHospitalin2002wereinvestigatedanduncondition allogisticregressionwereadoptedtoanalyzetheitsrelevantfactors04%［Results］On ehundredandninetytwooutof1368surgicalpatientswereconfirmedasperioperatitwooutof1368surgicalpatientswereconfirmedasperioperati venosocomialinfectionsduringtheperiodfromhospitalizationtocheckingout,witht heincidencerateof1404%04%01%(1304%92%inmale，1404%04%21%infemale)04%Theincidencerat eisdifferent(P＜ 004%01)indifferentage,durationoftheoperation，durationofhospitalization,kindofa ntibioticusedanddurationofuse,typeofanesthesia,whethercompanyingmalignan ttumorsanddiabetesornot，whetherconductingtracheotomyornot,andtypeofinc isioninoperating04%Multivariateunconditionallogisticregressionanalysisshowsthat age，thetimethattheoperationlasted，thetypeofanesthesia，malignanttumorc ompanied，thelengthoftimehospitalizedshouldbeenteredtheregressionequatio n［Conclusion］Elderage，thelongtimethattheoperationlasts，generalanesthe sia，companyingmalignanttumor，thelongtimeofhospitalizationaretheriskfacto rsofperioperativenosocomialinfection04% Keywords：Perioperation;NosocomialinfectionL;Riskfactors 〖HJ＊3／7〗〖FL（2K2〗 围手术期系指病人住院后直至手术结束与本次手术有关的处理告一段落的时间。外科 手术的危险之一就是术后感染，轻者使患者医疗费用增加，重者造成死亡［1］。为了掌 握围手术期医院感染发生情况，探讨其危险因素，为采取预防控制措施提供依据，我们对 2002 年济南铁路局中心医院所有手术患者进行前瞻性调查。 1 对象与方法 104%1 对象 2002 年济南铁路局中心医院所有外科手术患者共 1368 例。 104%2 方法由经统一培训合格的调查员，从病人入院至手术后出院，观察患者的一般特 征，糖尿病、癌症、切口类型等易感染因素，泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、气 管切开（插管）等侵袭性操作及医院感染的发生情况。 医院感染诊断按照 2001 年版卫生部《医院感染诊断标准》（试行）。 将原始资料编码整理后，输入计算机，用 FoxPro 建立数据库，先使用 SPSS1004%0 软 件进行单因素分析，将单因素分析具有统计学意义的变量重新赋值作为自变量，感染与否 作为因变量（感染=1，未感染=0），进行多因素非条件 Logistic 回归分析。变量的赋值 为：性别，女=0，男=1；年龄（岁），＜30=1，31～59=2，≥60=3；住院时间 （d），＜7=1，7～13=2，≥21=3；手术持续时间（h），≤404%=0，5～6=1，7～ 8=2，＞8=3；麻醉方式，全麻=1，非全麻=0；切口类型，Ⅰ类类=0，≥Ⅱ=1；伴有恶 性肿瘤，伴有=1，不伴有=0；伴有糖尿病，伴有=1，不伴=0；侵袭性操作，有=1，无 =0；抗生素使用种类，1 种=0，2 种=1，3 种=2，≥404% 种=3；抗生素使用时间（d）， ＜6=1，6～11=2，≥12=3。2 个或多个感染率的比较采用χ222检验。 2 结果〖HJ*3／7〗 204%1 感染发生情况 1368 例患者中，发生感染的 192 例，感染率为 1404%04%0404%%。医院感 染率，男性为 1304%92%（113/812），女性为 1404%04%21%（79/556），差异无统计学意义 （χ222=104%3404%，P＞004%05）；15 岁以下为 1404%04%58%（1404%/96），16～30 岁为 704%69%（26/338），31～404%5 岁为 704%21%（22/305），404%6～59 岁为 1004%404%5%（23/220），60 岁以上为 2604%16%（107/404%09），差异有统计学意义 （χ222=7404%04%38，P＜004%01）。手术持续时间不超过 2h 的为 604%71%（404%9/730），2～404%h 的为 1404%04%96%（57/381），5～6h 的为 2404%04%00%（36/150），≥8h 的为 404%604%73%（50/107），差异有统计学意义 （χ222=13904%85，P＜004%01）；住院时间＜7d 的为 704%404%2%（404%6/620），7～ 13d 的为 1604%03%（75/404%68），1404%～20d 的为 2104%92%（32/1404%6），＞20d 的为 2904%11%（39/13404%），差异有统计学意义（χ222=5604%73，P＜004%01）。使用 1 种抗生素的为 1004%12%（58/573），2 种的为 1104%6404%%（56/404%81），3 种的为 1704%53%（27/15404%），≥404% 种的为 3104%88%（51/160），差异有统计学意义 （χ222=404%504%99，P＜004%01）；使用抗生素不超过 3d 的为 1004%404%5%（61/58404%），404%～6d 的为 1104%404%9%（5404%/404%70），7～12d 的为 2004%00%（29/1404%5），＞12d 的为 2804%404%0%（404%8/169），差异有统计学意义 （χ222=404%204%03，P＜004%01）。全身麻醉的为 1904%02%（12404%/652），非全身麻 醉的为 904%50%（68/716），差异有统计学意义（χ222=2504%58，P＜004%01）。 伴有恶性肿瘤的为 2004%404%7%（79/386），未伴有恶性肿瘤的为 1104%51%（113/982）， 差异有统计学意义（χ222=1804%37，P＜004%01)。气管切开者为 1704%75%（98/552），未气管切开者为 1104%52%（9404%/816），差异有统计学意义 （χ222=1004%56，P＜004%01）。Ⅰ类类切口手术为 904%5404%%（31/325），Ⅱ类切口 手术为 1404%04%31%（76/531），Ⅲ类切口手术为类切口手术为 1604%60%（85/512），差异有统计学意义 （χ222=804%30，P＜004%05)。伴有糖尿病的为 1704%58%（87/404%95），未伴有糖尿 病的为 1204%03%（105/873），差异有统计学意义（χ222=804%09，P＜ 004%01）。 192 例医院感染者中，感染部位为呼吸道的 82 例（占 404%204%71%），切口 69 例（占 3504%9404%%），泌尿道 18 例（占 904%38%），皮肤与软组织 10 例（占 504%21%），消化道 7 例（占 304%65%），血液 6 例（占 304%13%）。 204%2 影响感染发生因素的非条件 Logistic 回归分析将有统计学意义的因素作为自变量， 在 α=004%05 下进行影响围手术期医院感染发病因素的非条件 Logistic 回归分析，进入方程 的有年龄、手术持续时间、麻醉方式、伴发恶性肿瘤、住院时间，即年龄大、手术持续时 间长、全身麻醉、伴发恶性肿瘤、住院时间长者容易发生围手术期感染。见表 1。 表 1 影响围手术期感染的非条件 Logistic 回归分析 〖BHDFG2，WK8＊2，WK6，WK5，WK5，WK5，WK10＊2W〗 影响因素ββxPββxPxP值RR值RR值的 95%CI 年龄 204%85004%122004%0001204%404%3304%5404%9～6404%04%1404%1 〖BHDWG1＊3〗手术持续时间 204%39004%725004%0011104%62304%237～3204%25404% 麻醉方式 204%3404%004%681004%0051004%79304%6404%8～2104%126 伴有癌症 204%28004%236004%0101004%88204%05404%～1904%404%36 住院时间 104%1404%004%579004%020904%59104%325～1604%687 常数项－504%404%8004%031004%000004%00－ 3 讨论 本次观察结果，手术患者围手术期医院感染发生率为 1404%04%0404%%，高于王红旗报道的住 院患者平均感染率（204%13%）2［［2］，这是因为术后患者由于机体受到创，这是因为术后患者由于机体受到创 伤，抵抗力及免疫力下降，易发生医院感染2［［3］，这是因为术后患者由于机体受到创。也高于武迎宏报道的 手术患者感染率（604%19%）2［［404%］，这是因为术后患者由于机体受到创，这是因为本次采取前瞻性观察方法， 在整个围手术期由医护人员对患者进行监测，能及时获得患者感染的资料，与一般事后根 据病历等资料进行统计的比较，结果更为准确，得到的医院感染率能代表医院感染的实际 水平。 分析结果，年龄大、手术持续时间长、全身麻醉、伴发恶性肿瘤、住院时间长是病人 发生围手术期医院感染的危险因素。出现这种现象的原因是，随着年龄的增加，生理防御、 免疫功能和自理能力呈进行性自然减退，发生感染的机会增加；随着手术持续时间的延长， 手术野受手术室环境、手术者及手术人员携带的病原菌污染的机会也增加，手术时间长者 可能为手术复杂、手术操作不熟练、操作不规范，容易增加手术切口污染的机会；全麻患 者多有气管插管、吸痰等操作，破坏或改变了机体的外部屏障，增加了感染的机会；恶性 肿瘤患者由于抗癌药的使用，使机体抵抗力、免疫力进一步下降，促进医院感染的发生； 住院时间长的患者，感染机会相应增加，也是发生医院感染的重要因素。 手术患者较其他住院患者容易发生医院感染，应针对危险因素加强防护。医务人员在 严格执行手术无菌操作的基础上，应尽量减少手术时间，积极治疗原发病，加强支持治疗， 缩短住院时间，加强医院感染监测，有效降低围手术期医院感染的发生。 摘要：盛京医院已经基本实现医疗信息系统建设（HIS），随着医院 HIS、RIS 及 PACS 工程建设的加快与日臻完善，医院开发了电子病历，大大提高了医生的工作效率， 缩短了患者获取报告时间，最大地提高了患者的满意度等。医保系统升级后让管理者及应 用者均受益。 关键词：HIS，电子病历，盛京医院，医保系统，远程医疗 Summary:HaveheldthehospitalofBeijingandalreadyrealizedthemedicalcons tructionofinformationsystembasically(HIS),AsquickeningofhospitalHIS,RISandP ACSengineeringconstructionbeingandbecomingbetterandapproachingperfectio ndaybyday,butthesystemhasrealizedextremelyrichandcharacteristicPACSproc edurefortheimagedepartmentofthehospitalinanallroundway,haveimprovedthedoctor''''sworkingefficiencygreatly,obtainedandrep ortedtimeaftershorteningapatient,haveimprovedthepatient''''ssatisfaction,etcb iggestly. Keyword:HIS,electroniccasehistory,holdsthehospitalofBeijing,medicalinsur ancesystem,tele-medicine 中国医科大学盛京医院的信息化建设始于 1998 年，虽然盛京医院的信息化建设在省 内不是最早的，但是他们所取得的信息化成果却是优势明显。现在盛京医院已经基本实现 了医疗信息系统建设（HIS），并且完成了图像存档与传输系统（PACS）和检验信息系统 （LIS）的系统整合，这在全国 3 甲级医院也是处于领先地位的。 随着医院 HIS、RIS 及 PACS 工程建设的加快与日臻完善，系统而全面地为医院影像 科实现了极富特色的 PACS 流程，大大提高了医生的工作效率，缩短了患者获取报告时间， 最大地提高了患者的满意度等。 PACS 是现代影像诊断的模式和潮流，是一项具有灿烂前景的高新技术，它的发展与 普及将对医学发展起到重大的推动作用。把传统的医学图像拷贝方式改成电子式的软拷贝 方式，推广应用 PACS 在我国医院是非常必要的，随着数字成像技术、计算机技术和网络 技术的进步，目前国内众多医院其影像设备逐渐更新为数字化，PACS 的应用和普及已成 为现代化医疗不可阻挡的潮流。进入 90 年代，为了提高医院的现代化管理水平和工作效 率，我国的各级医疗机构对医院信息系统的建设给予了极大的关注，许多医院已经建立了 不同规模的医院信息系统。就目前我国医院信息系统发展而言，医院信息系统大多数属于 医院管理系统（HIS）的范畴，主要针对医院人员的财务管理；而同样是数字化医院环境 重要组成部分的 PACS 却发展相对迟慢。当前我国 PACS 系统发展还存在如下一些问题： 研究和开发经费少；多数医院的医疗图像设备较为陈旧，很少有标准数字接口，尤其是能 够利用网络传输医学图像的设备更为少见；医院的信息基础机构建设落后，多数医务人员 对计算机应用环境不熟悉；以往开发的 HIS/RIS 系统往往忽略了标准化问题，难以进行与 PACS 系统的集成；多数影像设备是从国外引进的，在这样的环境下，PACS 开发和应用 过程中需要考虑中文化的问题。目前我国 PACS 发展应关注于：对医院信息基础结构的改 进；对老旧图像设备的改造；对现有医院信息系统的标准化。国内由于对 PACS 的研究还 处于初级阶段，在构建 PACS 时会遇到各种各样的技术问题。在设计 PACS 系统时应该充 分考虑系统所要实现的功能在选择规模时应该充分考虑医院的实际条件不要一哄而上。资 金雄厚的大型医院由于在这一方面的工作开展较早，并且已经构成了小型或者部分 PACS，这时可以考虑建立比较完整的 PACS。而中小型医院由于资金和技术方面的原因， 最好首先构建小型或部分 PACS 在一方面积累经验，而不是一味赶时髦。国内的医疗信息 化建设在 1998 年以后才真正快速的发展起来，一些 3 甲级医院纷纷加快了信息化建设的 步伐。而在 1998 年以前，国内医疗信息化推进并不理想，深挖医疗信息化推进不理想的 原因，中国医科大学盛京医院计算机中心副主任刘阳表示，主要是技术和管理两方面不成 熟所致。 从技术角度来讲，厂商开发出的医疗信息化产品由原来只重视销售产品，而忽略医院 的真正需求，到现在，厂商们从开发角度、技术到产品定位都在逐渐靠近医院的管理及工 作流程。 从管理角度来看，伴随着医疗信息化的发展，医院管理层也在经历着一次信息化重视 程度的演变。过去盛京医院的医疗信息化从产品技术的研发到应用仅靠计算机中心负责， 因此推进速度并不明显。而近几年盛京医院的领导层特别是从院长一级逐渐开始重视医疗 信息化建设，现在技术研发由计算机中心负责，而在应用过程中的管理及普及由领导层监 督，并且形成了一套非常有效的管理方法，正是加大了重视力度，医疗信息化在盛京医院 才可以实现今天的发展态势。刘阳表示，医疗信息化发展到今天，真正决定医疗信息化建 设发展的已经不是技术层面了，而是与在信息化推进过程中管理层面是否重视信息化有关。 电子病历发展有阻碍 现在盛京医院已经完成了图像存档与传输系统（PACS）和检验信息系统（LIS）的系 统整合。如今盛京医院信息化系统在技术层面已经全面铺开的情况下，主要任务就是应用， 因为无论 PACS 还是 LIS 在二院的 HIS 系统中都在被完全地应用中，而且根据医院的实际 情况，这些系统都在连环的使用，这可以看做是一个整体系统的整合应用。而对于系统整 合应用的关键，他们在系统整合方面主要的做法是选择一家好的公司，所有的相关产品及 技术都选用该公司的，盛京医院选择的这家公司就是东软。盛京医院认为选择一家好的公 司来做所有的系统和产品，有两点优势：其一是如果系统整合后在应用过程中存在问题， 他们可以直接找该公司，而分开由几家公司做，系统一旦出现问题，在售后服务方面没有 可靠保证；此外在技术方面，只选用一家公司的产品可以将产品技术的透明度更高一些， 模块、代码、数据库结构等方面，厂商对于医院都比较公开。但是选择几家公司，由于是 同类型的厂商，他们在系统整合过程中合作时，无论在产品设计安装及应用上都有所保留、 有顾虑，而这种顾虑多了，技术做得不到位，直接受损害的还是医院自身。所以正是基于 以上两点，盛京医院的信息化系统建设选用的是东软的产品和技术，包括在 2001 年市医 保政策调整时和 2003 年物价问题引起的两次系统升级也全交由东软来做。 盛京医院在实现了系统整合的基础上，现在正在加紧实现电子病历的全面应用。相关 人士表示，目前盛京医院的病历基本依靠医生手写，然后再输入计算机，存进数据库，有 些部门已经开始着手建立电子病历系统。但是电子病历还没有广泛地建立起来，主要还是 因为国家在这方面并没有专门的政策、法规来规范。现在虽然有《电子公平法》但是这个 法规对于像银行等金融系统比较有效，应用到医疗系统，却并不恰如其分。在《电子公平 法》中并没有对医生的医嘱书写规范做出明确的要求，无法形成统一的书写标准，电子病 历的发展也因此受到了阻碍。 医保系统升级后让管理者及应用者均受益 伴随着 2001 年沈阳市医保体制改革，盛京医院相关的信息系统也面临着升级，东软 于是开发了基于动态链接库的系统，可以将一些相关的医保数据无缝连接到该系统中，这 套动态链接库系统对于医院的管理者及医生来说都受益。有了医疗保险，平时医院给患者 诊疗时，医药费通常都是医院先行支付，而后医院再向医保中心及患者个人进行追缴，但 是由于国家对于医保药品目录进行了调整，有些药品原来是医保 A 类药品（医保中心承认