有关医院药学部的思索

医院药学是医院服务的一个重要组成部分。且不论巨额药品收入对医院正常运营和不 断发展的意义，单就其在整个医院服务体系中的作用来看，医院药学也已变得日益重要， 有些因素甚至已成为医院发展的瓶颈。医院药学是药学与社会学、法学、经济学、管理学 等科学相互交叉、渗透形成的药学分支学科，是药学科学与药学实践的重要组成部分，具 有极强的综合性和实用性。 自 90 年代初以来，在大型、综合型医院里，尤其是在三甲医院里设置药学部的呼声 渐起，声势日壮。医院药学管理工作重点向临床转移，医院药学服务模式处于缓慢的“以患 者为中心”的改革阶段。在上个世纪的最后几年里，不少医院在踯躅彷徨之后，也悄悄开始 了实践。这其中有一轰而上赶时髦的，操作起来极其简单，改个名字，摇身一变就成了药 学部。也有的经过了深思熟虑，逐步变革，从组织结构、组织职能、运行机制等多角度进 行认真研究，取得了脱胎换骨的变化。总的来看，理论研究尚嫌欠缺。 从“药剂科”到“药学部”，难道仅仅是改个名字的问题吗？本文将从以下几个角度加以论 述。 1 医院药学工作的特点决定了采用药学部制的必要性 1.1 是医疗保健工作的重要组成部分医院的工作，无论其是否被掩盖在诸如任务、目 标、远景、战略等名目之下，也无论其做出何种描述，终归是以技术服务为落脚点的。临 床医学、医院药学和护理学自然是医院的三大支柱性技术学科，缺一不可。临床治疗，目 前还摆脱不了以药物治疗为主的局面。因此，如何在诊断正确的前提下，安全、有效、合 理、经济地使用药物，就成了至关重要的问题。这也是决定和判断一个医院技术能力和服 务水平高低的关键因素和主要依据。合理用药，当然是医师的责任，但更是药师的责任。 这一特点决定了药师在提高药物治疗水平中的重要作用。促使医药有机结合的工作，也就 不是传统意义上的药剂科所能胜任的了。 1.2 多而杂的业务内容医院药学工作大体可以包括药品供应、药品调剂、药品检验、 临床药学、药学信息等。由于我院的独特性，还要增加保健服务、临床药理基地、药物制 剂等。这些工作虽有一定联系，但专业性质和任务并不完全相同，每一个业务分支都应在 组织结构上进行单独的技术管理，并置于统一的行政领导之下，才能更有地完成各自的工 作。药剂科的任务仅仅包括药品供应这一环节，不适合多任务的管理要求，远不能概括医 院药学工作的全部。药学部可能是目前可以选择的医院药学管理的最佳组织形式。 1.3 临床药学工作是医院药学与临床医学的交叉与融合随着医院药学的发展，传统药 学已经在向药学保健的阶段过渡。服务模式也正在从以药物为中心向以患者为中心转变。 这种变革，要求药师走出实验室，走出药房，到临床一线去，与医师、护士一起，为患者 提供更为优良、精准的服务。药剂科管理体制，从根本上不适应这种变革。药剂科是以药 品供应、调剂为主的业务单位，在组织结构、职能、职权等方面都先天不足，对服务模式 的变革显得力不从心。对医院药学服务的发展更多地是起到了束缚而非支持的作用。 1.4 以管理为重点医院药学工作既是技术工作，更是管理工作，它包括了对人、财、 物和技术、业务的管理。一方面是对自身的管理，另一方面也担负着对整个医院的药学工 作的管理。贯彻、监督、检查相关法规在医院中的执行，行使管理职能，已经成为医院药 学工作一个重点。药学部制在这个方面有着无可比拟的优势。 2 医院药学发展趋势使药学部制成为必然选择 回顾建国以来我国医院药学发展，大体经历了 4 个阶段：一是药房、药局的阶段。这 是在经济基础薄弱的背景下，以调剂为主要工作的阶段。其特点是规模小，调剂品种少且 以西药为主，业务单一。在第二个阶段里，中草药的调剂业务逐渐增多，药物制剂也因短 缺经济的需求应运而生。公共卫生的发展，使药物使用的规模日益膨胀，药物供应和调剂 压力的不断增大，使药剂科成为适应当时历史条件的有效的组织形式。但此后的三十年， 医院药学不可避免地陷入了沉闷与停滞。 2.1 在二十世纪 70 至 80 年代之间，临床药学工作被正式地提出来，这就进入了医院 药学发展的第三阶段——药学服务阶段。临床药学的核心内容是合理使用药品。通过引入 临床药学的内容，医院药学实现了从药品供应向药学技术服务的跨越。医院药学工作的基 本指导思想，也从以药品为中心的理念逐渐向以患者为中心的理念转化。药师与医师一道 查房，协助实现合理用药。进行治疗药物监测，为个体化给药方案提供依据。监测、报告 不良反应，指导安全用药。开展药动、药效、生物利用度和药物相互作用研究。这些工作 已经成为了药师工作的重要组成部分，使更深入地参与到治疗工作中去。 2.2 新的工作内容要求与之相适应的工作模式与组织形式。药剂科由于其药品供应、 调剂的主营业务方向，和以药品为中心的技术管理模式，使之不能适应“走出药房，直接面 向患者，参与医疗实践，药学监督管理”的工作任务的要求。与之形成鲜明对比的是，药学 部可以使医院药学的技术职能和管理职能得到充分的发挥。 2.3 上世纪的最后十年，生物技术、信息技术等自然科学的进步，和管理科学等社会 科学的发展，促进了人们人类健康的关心和对健康事业的重新思考，医学模式从生物医学 向生物—心理—社会医学模式转化，药学保健等一批新的概念逐渐在人们的头脑中形成， 预示着新的医院药学变革方向。在新的药学保健阶段，药师要直接对患者保健的质量负责， 是“以人为本”的阶段。医院药学管理也改变为以患者为中心，以临床药学为基础，促进临 床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。 2.4 医院药学的发展历程，反映了对药师职能和义务的观念的变迁，也反映了医院药 学的社会角色和工作模式的演变。与之相应的是医院药学工作组织形式的不断演进。 3 药剂科制的弊端 3.1 医院药学目前已经发展成为综合学科，它必须完成全面质量管理、药品供应、临 床药学、合理用药、药学科研、药学教育、药学信息和信息技术应用等诸多任务。如果仍 旧依赖药剂科的原有职能与组织结构，势必只能以完成药品供应为主要任务，难以满足当 前医院药学发展的需要。要完成如此之多的任务，提高药学服务水平，实现向以患者为中 心的转变，其局限性不言而喻。 3.2《药品管理法》明确规定：医院药学管理机构“负责本院的药剂工作。在院长的直 接领导下，按照药品管理法及其实施细则监督、检查本院各医疗科室合理使用药品，防止 滥用和浪费。”这里强调了医院药学管理机构的管理职能，即对全院各个科室、部门违反 《药品管理法》的行为进行监督、检查，并向药品行政管理部门和卫生行政管理部门报告 的职能。以当前药剂科与临床科室平行的行政隶属关系，尤其是负责相关业务的班组在组 织层级中处于最低地位的现状，决定了药剂科不可能完成管理任务。 3.3 医疗、药学、护理是医院的三大业务支柱，三者相互依存、相互独立，是相互平 行的专业部门。药学部与医疗部、护理部一样应属职能部门，统一管理下属的供应、调剂、 制剂、检验、临床药学、信息资料等二级科室的业务和行政工作。药学与医学是两个在理 论、知识、技能上有较大差别的专业学科，工作性质不同，不能由医疗工作代替或部分代 替药学工作。重医轻药的错误观念导致了医院药学管理机构不直接隶属于医院，而与各医 疗科室平行，由行政机关管理的体制。这一体制，致使药学人员的整体素质得不到提高， 高层次的专业人员匮乏，为医院药学工作的发展带来了障碍。 3.4 临床药学、临床药理是医院药学的组成部分，也是医药交叉的学科。它需要与临 床医疗科室协作，也必须置于医院药学的统一管理之下。临床药师要对治疗提出意见，并 承担相应的法律责任。在药剂科体制之下，药师对临床合理用药的咨询和指导的权力与义 务得不到发挥，给医院的可持续性发展带来极大隐患。 4 药学部制 药学部是以药学服务为主的医技部门，是由主管业务的院长或副院长领导的二级直线 职权机构，负责本院的药剂工作。面向未来的药学部制有如下特点：⑴由院长直接领导。 设立由院长直接领导的药事管理委员会和药学部，便于统一领导协调医院药学工作，特别 是管理职能的行使。⑵实行两级制，分级管理。药学部下设专业科室组织结构职责分明， 部主任与科室主任按照其职责划分分别履行其管理职能，便于管理与监督。⑶建立质量管 理网络。不同级别的质量管理职责，组成完整的质量管理网络。有利于提高服务质量和水 平，同时又可为医院领导决策工作提供一个信息咨询网络，以此来反映和保证医院的工作 目标。 药学部有如下的性质： 4.1 专业技术性供应、调剂、制剂、检验、临床药学都是专业性很强的业务工作，分 工的细化，将使其专业技术更为突出。 4.2 信息指导性药师有义务搜集、整理、保存各种药学信息，向医师、护士、患者提 供信息及咨询服务，为管理者提供决策依据。药师必须注重继续教育，提高自身业务素质， 同时还应做好面对医、护及实习、进修人员的药学教育工作。 4.3 经济管理性医疗改革、市场化等外部环境的改变，要求药品的经济管理工作跟上 时代的步伐。市场意识的确立，优质、高效、低耗的管理模式的建立，技术干部向技术经 济管理干部的转变，社会效益和经济效益的同步提高，都是药学部面临的挑战。 4.4 行政职能性药学部除具有专业技术性外，还具有行政职能。具有很强的法制性。 这在医院各个技术科室中是独有的。 综上所述，随着医院药学工作范围的扩大，要求的提高，现有的发展水平和组织形式 已经不能适应发展的客观要求。加强对医院药学工作的领导，已成当务之急。药学部制具 有管理体制科学、机构完备、业务网络合理、便于发挥职能等特点，应该成为医院药学管 理体制的变革方向。 摘要：了解围手术期病人医院感染的发病情况，分析其影响因素。［方法］观察 2002 年济南铁路局中心医院所有手术患者的感染情况，并对影响发病的可能因素进行非 条件 Logistic 回归分析。［结果］1368 例患者，从入院至手术后出院发生医院感染 192 例，感染率为 1404%04%。感染率，男性 1304%92%，女性 1404%21%。不同年龄，手术持续 时间不同，住院时间不同，使用抗生素的种类不同、时间长短不同，麻醉方式不同，是否 伴有恶性肿瘤、糖尿病，是否气管切开，手术切口分类不同的病人，其医院感染率不同 （P＜004%01）。非条件 Logistic 回归分析结果，年龄、手术持续时间、麻醉方式、伴 发恶性肿瘤、住院时间进入回归方程。［结论］年龄大、手术持续时间长、全身麻醉、伴 发恶性肿瘤、住院时间长是病人发生围手术期医院感染的危险因素。 关键词：围手术期；医院感染；影响因素 Abstract: ［Objective］Tounderstandtheincidencerateofperioperativenosocomialinfectio namongsurgicalpatientsanditsrelevantfactors04%［Methods］Theincidenceofallsu rgicalpatientsinJi''''nanRailwayHospitalin2002wereinvestigatedanduncondition allogisticregressionwereadoptedtoanalyzetheitsrelevantfactors04%［Results］On ehundredandninetytwooutof1368surgicalpatientswereconfirmedasperioperatitwooutof1368surgicalpatientswereconfirmedasperioperati venosocomialinfectionsduringtheperiodfromhospitalizationtocheckingout,witht heincidencerateof1404%01%(1304%92%inmale，1404%21%infemale)04%Theincidencerat eisdifferent(P＜ 004%01)indifferentage,durationoftheoperation，durationofhospitalization,kindofa ntibioticusedanddurationofuse,typeofanesthesia,whethercompanyingmalignan ttumorsanddiabetesornot，whetherconductingtracheotomyornot,andtypeofinc isioninoperating04%Multivariateunconditionallogisticregressionanalysisshowsthat age，thetimethattheoperationlasted，thetypeofanesthesia，malignanttumorc ompanied，thelengthoftimehospitalizedshouldbeenteredtheregressionequatio n［Conclusion］Elderage，thelongtimethattheoperationlasts，generalanesthe sia，companyingmalignanttumor，thelongtimeofhospitalizationaretheriskfacto rsofperioperativenosocomialinfection04% Keywords：Perioperation;NosocomialinfectionL;Riskfactors 〖HJ＊3／7〗〖FL（2K2〗 围手术期系指病人住院后直至手术结束与本次手术有关的处理告一段落的时间。外科 手术的危险之一就是术后感染，轻者使患者医疗费用增加，重者造成死亡［1］。为了掌 握围手术期医院感染发生情况，探讨其危险因素，为采取预防控制措施提供依据，我们对 2002 年济南铁路局中心医院所有手术患者进行前瞻性调查。 1 对象与方法 104%1 对象 2002 年济南铁路局中心医院所有外科手术患者共 1368 例。 104%2 方法由经统一培训合格的调查员，从病人入院至手术后出院，观察患者的一般特 征，糖尿病、癌症、切口类型等易感染因素，泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、气 管切开（插管）等侵袭性操作及医院感染的发生情况。 医院感染诊断按照 2001 年版卫生部《医院感染诊断标准》（试行）。 将原始资料编码整理后，输入计算机，用 FoxPro 建立数据库，先使用 SPSS1004%0 软 件进行单因素分析，将单因素分析具有统计学意义的变量重新赋值作为自变量，感染与否 作为因变量（感染=1，未感染=0），进行多因素非条件 Logistic 回归分析。变量的赋值 为：性别，女=0，男=1；年龄（岁），＜30=1，31～59=2，≥60=3；住院时间 （d），＜7=1，7～13=2，≥21=3；手术持续时间（h），≤4=0，5～6=1，7～ 8=2，＞8=3；麻醉方式，全麻=1，非全麻=0；切口类型，Ⅰ类类=0，≥Ⅱ=1；伴有恶 性肿瘤，伴有=1，不伴有=0；伴有糖尿病，伴有=1，不伴=0；侵袭性操作，有=1，无 =0；抗生素使用种类，1 种=0，2 种=1，3 种=2，≥4 种=3；抗生素使用时间（d）， ＜6=1，6～11=2，≥12=3。2 个或多个感染率的比较采用χ222检验。 2 结果〖HJ*3／7〗 204%1 感染发生情况 1368 例患者中，发生感染的 192 例，感染率为 1404%04%。医院感 染率，男性为 1304%92%（113/812），女性为 1404%21%（79/556），差异无统计学意义 （χ222=104%34，P＞004%05）；15 岁以下为 1404%58%（14/96），16～30 岁为 704%69%（26/338），31～45 岁为 704%21%（22/305），46～59 岁为 1004%45%（23/220），60 岁以上为 2604%16%（107/409），差异有统计学意义 （χ222=7404%38，P＜004%01）。手术持续时间不超过 2h 的为 604%71%（49/730），2～4h 的为 1404%96%（57/381），5～6h 的为 2404%00%（36/150），≥8h 的为 4604%73%（50/107），差异有统计学意义 （χ222=13904%85，P＜004%01）；住院时间＜7d 的为 704%42%（46/620），7～ 13d 的为 1604%03%（75/468），14～20d 的为 2104%92%（32/146），＞20d 的为 2904%11%（39/134），差异有统计学意义（χ222=5604%73，P＜004%01）。使用 1 种抗生素的为 1004%12%（58/573），2 种的为 1104%64%（56/481），3 种的为 1704%53%（27/154），≥4 种的为 3104%88%（51/160），差异有统计学意义 （χ222=4504%99，P＜004%01）；使用抗生素不超过 3d 的为 1004%45%（61/584），4～6d 的为 1104%49%（54/470），7～12d 的为 2004%00%（29/145），＞12d 的为 2804%40%（48/169），差异有统计学意义 （χ222=4204%03，P＜004%01）。全身麻醉的为 1904%02%（124/652），非全身麻 醉的为 904%50%（68/716），差异有统计学意义（χ222=2504%58，P＜004%01）。 伴有恶性肿瘤的为 2004%47%（79/386），未伴有恶性肿瘤的为 1104%51%（113/982）， 差异有统计学意义（χ222=1804%37，P＜004%01)。气管切开者为 1704%75%（98/552），未气管切开者为 1104%52%（94/816），差异有统计学意义 （χ222=1004%56，P＜004%01）。Ⅰ类类切口手术为 904%54%（31/325），Ⅱ类切口 手术为 1404%31%（76/531），Ⅲ类切口手术为类切口手术为 1604%60%（85/512），差异有统计学意义 （χ222=804%30，P＜004%05)。伴有糖尿病的为 1704%58%（87/495），未伴有糖尿 病的为 1204%03%（105/873），差异有统计学意义（χ222=804%09，P＜ 004%01）。 192 例医院感染者中，感染部位为呼吸道的 82 例（占 4204%71%），切口 69 例（占 3504%94%），泌尿道 18 例（占 904%38%），皮肤与软组织 10 例（占 504%21%），消化道 7 例（占 304%65%），血液 6 例（占 304%13%）。 204%2 影响感染发生因素的非条件 Logistic 回归分析将有统计学意义的因素作为自变量， 在 α=004%05 下进行影响围手术期医院感染发病因素的非条件 Logistic 回归分析，进入方程 的有年龄、手术持续时间、麻醉方式、伴发恶性肿瘤、住院时间，即年龄大、手术持续时 间长、全身麻醉、伴发恶性肿瘤、住院时间长者容易发生围手术期感染。见表 1。 表 1 影响围手术期感染的非条件 Logistic 回归分析 〖BHDFG2，WK8＊2，WK6，WK5，WK5，WK5，WK10＊2W〗 影响因素ββxPββxPxP值RR值RR值的 95%CI