职工医疗保障管理改革难题探析

【内容摘要】职工医疗保障制度改革面临的最主要的难点问题是如何既能保障职工的 基本医疗需求，又能将不合理的医疗支出及支出的迅猛增长控制住、降下来。要合理调整 医疗结构布局，优化医疗卫生资源配置，发展社区医疗防疫卫生服务。卫生行政部门应转 变职能，加强对医疗机构的监督管理。要对现有的药品生产、销售体制进行改革，严格控 制药品生产企业的销售费用，切实减少药品流通环节，解决药品销售中存在的虚定高价和 回扣问题。 【关键词】医疗体制社会保障改革 职工医疗保险制度的改革是一项情况复杂、问题突出、矛盾集中的系统工程。难点问 题很多，应引起各级政府和相关部门的高度重视，认真研究、解决，才能保证此项改革健 康、顺利向前发展。 一、问题的提出 我国实行职工医疗保险制度改革，拟建立有中国特色的职工医疗保障制度，将面临诸 多困难和问题。其中最为主要的难点，最突出的难点是如何既能保证广大职工基本的医疗 需求，而又将不合理的医疗费开支及支出的迅猛增长控制住、降下来。医疗保险面对的是 两个对立统一体，即患者与医院，而医疗费用也是由这两个对立统一体派生出来的。由于 患者和医院的存在，产生出医疗消费和医疗服务。医疗消费和医疗服务具有一定的特殊性。 一是医疗消费与费用支出的即时性。疾病发生的随时性，决定了医疗费用支出的即时性。 二是医疗消费发生的不确定性和相对集中性。对病患者，谁也难以确定他必然地会在某个 时间内生病，需要花费多少医疗费用。三是医疗行为的强制性或医疗消费的被动性。相对 于其他消费而言，如何诊治，如何付费，是患者基本无法选择的。四是医疗消费具有一定 的伦理性和医疗消费价格较之其他消费价格具有更为强劲的扩张性。在医疗消费和医疗服 务方面，在医患双方关系上，患者往往是处于次要地位，是被动的；而医方则处于主导地 位，是主动的。在医疗费用的支出上，具有明显的医疗服务供方决定特征。由于医疗服务 是一门知识性和技术性相当复杂的专业技术服务，因而对医疗供方在经济利益驱动下的诱 导和制造过度医疗服务的行为难以鉴别，其结果就会造成基本医疗保险职工个人帐户及统 筹基金的不合理使用和过度消费。即使有国家及各级政府对医疗服务价格管制和医疗行业 对医疗服务规范约束，医疗服务的费用仍然很难科学地合理地加以有效的控制。 二、难点问题的症结 职工医疗保险制度的改革，离不开医疗体制的改革。医疗体制是整个职工医疗保险制 度的载体。离开了这一载体，职工医疗保险改革就成了一句空话。 现行医疗体制的弊端及其主要成因作简要的分析： （一）现行医疗体制的弊端 1.病患职工住院医疗费用居高不下，医疗费用支出项目不公开，医院实行暗箱操作， 乱收费、多收费的现象十分普遍。据 1998 年 9 月 8 日出版的《中国劳动保障报》登载： 某地一位年近六旬的肝硬化患者，在某医院住院就医 40 余天，使用白蛋白 50 余支，费用 2 万余元。某 68 岁的老太太住院 78 天，费用 5 万余元。据调查，有上述类似问题的医院 是普遍存在的，医院对患者及其亲属和单位在医疗费用的项目上是严格保密的，不允许有 知情权，让患者对医疗费用云里雾里地摸不清楚，糊糊涂涂地掏钱。 2.药费上涨迅猛，价格昂贵得惊人。患者治病主要靠用药，而用药的决定权则在医院。 病人该用哪种药，不该用哪种药，主要取决于医生，是由主治医生根据病人病情的需要决 定的。而现今的药品价格昂贵得吓人，让人不敢看病，也看不起病，吃不起药。改革开放 以来 20 余年，我国国民生产总值翻了两番，而医药费却上涨了 20—50 倍（有说上涨 100 倍）。过去感冒发烧花个几角钱、块把钱就能将病治好，而现在动辄几十元，上百元 钱。也就是说医院获取的利润和其他因素占据了药价的 70％以上。 3.滥用医检设备对患者进行检查。大凡职工患病住进医院，不论你患的什么病，也不 论病情轻重程度，医院皆“十分负责”地对你实行非常全面的、非常彻底的检查，小到查便、 查血，大到动用心电图、脑电图、B 超、胃镜、CT、核磁共振等。这样检查一轮下来，患 者要出的检查费用，少则数百元，多则上千元。而据知情者透露，接受检查的项目，据其 病情有 70％是不必要的。也就是说多数人花费了冤枉钱，也造成了医疗资源的浪费，当然， 医院的收入是增加了。也有不少患者认为，医院查病完全靠医检设备，还要医生干什么？ 医生也无须提高诊病、治病的能力了。 4.医院出现两极分化的现象。技术力量强的大医院人满为患，而中小医院、企业办医 院则门庭冷落。在大医院看病，挂号要排队，看病要排队，划价缴费要排队，检查要排队， 取药要排队，给患者造成诸多不便。而大医院也产生一种“店大欺客”的心理，不把患者当 回事，各项服务往往到不了位。大医院医护人员众多，并且还雇用了大批临时工、清洁工， 但工作效率低下，患者并未享受到优质服务 （二）难点问题的成因 上面提出的问题绝不只是个别医生的医德问题，也不只是个别医院的医风问题，而是 一种普遍存在的社会现象。其根源在于医疗制度，在于医疗管理体制。曾有人说，医疗机 构改革了，职工医疗保险制度的改革就成功了一多半。造成目前医疗保险诸多问题的主要 原因是多方面的，但主要的有两点，一是医疗体制的问题，二是药品流通市场的问题。 1.医疗体制方面的问题。尽管医疗卫生事业是一种社会公益事业，但是，各级医院又 是具有独立法人资格的经济实体，有其自身的经济利益。由于财政减少了对医院的拨款 （财政拨给医院的款项大约只占医院费用的 30％—40％）；也由于多年来医疗部门的补 偿机制不合理，诊疗费收入太低，不能合理体现医务人员劳动创造的价值；再就是医疗系 统自身改革不力、人员过多、包袱过重，使得医院利用市场经济放开搞活的机会，不择手 段地搞创收。“以药养医”、“以设备养医”已经成为各家医院据以生存的必备手段。据悉，医 院收入的 60％—80％都来自卖药。这种“以药养医”的体制，开方与卖药为同一行为主体的 格局，无疑是医药费恶性膨胀的主要原因。各药品生产厂家为了在竞争中站住脚，不断加 大让利给批零环节和医院，并采用贿买贿卖等手段。医院在药品采购中的回扣现象，已是 众所周知的事。药品商频频进出医院各科室，以给回扣的方式买通有处方权的医生，让其 给病人开自己推销的药品。推销商按时（一个月或一个季度不等）根据医生开出药品的数 量付给回扣。不少医生为了贪利，不惜违背良心，违背职业道德，开出高价药，使患者增 加负担。 2.药品流通市场的问题。我国的医药市场流通，是在计划经济时代形成的医药商业一 级、二级、三级、四级层层批发药品的流通格局，全国药品批发企业有 17000 家，从业 人员有 40 余万，流通环节太多，交易成本过高（每一环节加价 15％），经过层层加码后 才到医院，医院再加价才到患者手中，这样几步下来，药品价格怎能不高？再则，我国药 品生产厂家“多、小、散、乱”的低水平重复建设，生产能力低下，产品质量不高，产品严 重供大于求，造成医药市场的激烈竞争。药品生产厂家为求生存，不得不想方设法地采用 不正当竞争手段，以“虚高定价”，加大折扣比例等方式搞促销，在客观上搞乱了医药市场， 抬高了药价，又将负担转移到患者头上。我国医药生产和流通体制也到了非改革不可的时 候了，否则，也会阻碍医疗保险制度改革的顺利进行。 三、解决难点问题的几点思考 随着职工医疗保险制度改革的逐步推开，作为担负着参保人员疾病治疗任务的各级医 疗机构，必须尽快适应改革后医疗市场发生的新变化，大刀阔斧地实行医疗体制的改革， 加强医院内部管理，提高医疗技术水平、服务质量，降低医疗成本。只有这样，才能保证 职工医疗保险制度改革获得成功，也才能使医院自身在激烈的市场竞争中求生存，求发展。 医药体制如何改革？ （一）关于医疗体制的改革 医疗体制改革至关重要，但是改革难度非常之大，必须下大力气、动大手术，方能凑 效。 1.深化医疗机构改革。在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在指定 医疗机构时，引入竞争机制，选择的医院应 3 至 5 家，看门诊则应全面放开。哪家医院服 务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己 较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、 提供优质服务。 2.实行医药分开核算，分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费 用水平。要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为。医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行 不平等竞争。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。 现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也 不能游离于市场规则之外。医院应做到住院病人每天的费用日清日结，要有一张清清楚楚 的明细清单。患者住院过程中，每一张处方及开方医生的名字，每一次病历上的医嘱以及 治疗所用的每种药品名称、剂量、数量、单价、金额等，都要有底单，并由专职人员负责 随时存入计算机。医院还应将每个病人当天发生的费用填上“病房收费通知单”，送达患者 或家属核对。患者或家属有权随时到住院处、药房、收费处或开方医生处查询有关费用。 3.分流精减人员，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，发展社区医疗防 疫卫生服务。医疗机构内部体制的改革，应先从“分流下岗，减人增效”做起。通过分流下 岗，减人增效来合理配置医疗人力资源。现在许多小医院、社区医院缺技术水平高的医生， 而大医院医生又过多，造成大量人才积压。大医院可以发挥“放射”性的作用，不断轮流派 医生去社区医院就诊，这样，既可以减轻大医院的压力，又可以方便群众就近在社区医院 看病。社区医疗服务应作为发展的重点。社区卫生服务应涵盖医疗、保健、康复，甚至健 康教育、预防、计划生育等方面的内容。要求从事社区医疗服务的医务人员对本地区的患 者做到知病情、医生与患者、居民之间双向交流；病人不出家门就能得到及时的医疗保健。 4.卫生行政部门应转变职能，加强对医疗机构的监督管理。医疗机构应随职工医疗保 险制度的改革而实行脱胎换骨的改革，规范医疗行为是非常必要的。但是，倘若寄希望于 医疗机构自觉地自行改革，那是绝对不可能的。首先，国家和政府应对医疗机构的行为规 范，经过认真研究后建章立制进行制约；其次必须明确一个行政部门按照国家和政府制定 的规章制度对医疗机构实行严格的监管，并对出现违章违规的医疗机构和医务人员进行处 罚，直至可以限令医疗机构停业整顿，取消医务人员的行医资格等。虽然我国已有卫生行 政部门在管医院，但是，其职能不适应改革的需要，且实际上现在的卫生行政部门基本上 与医疗机构站在一起，利益相关，对医疗机构的监管就成了一句空话。如果仍然让卫生行 政部门监管医院，则必须改变其职能，使其从利益上与医疗机构脱钩。要以卫生行政部门 办医院转向管理医院、监督医院。要与医疗保障部门紧密配合，协同一道管好医疗机构， 管好医务人员。 另外，要充分发挥广大群众和整个社会舆论的监督作用，对医疗机构和医务人员的医 疗行为实行全方位的监督。社会保障行政部门和卫生行政部门，都应设立内部专门机构受 理和处理群众对医疗机构及医务人员的举报、投诉，及时调查、核实，给予处理，使制约 医疗行为的各项规章制度起到有效的作用。 摘要：医院固定资产管理的好坏影响到行政医院业务活动的开展、经济效益的提高以 及资产的保值增值。本文针对医院固定资产管理中存在的问题，提出加强医院固定资产管 理和固定资产核算的一些方法。 关键词：医院；固定资产管理；固定资产核算 我国的医院绝大多数为公立医院，主要通过财政补贴、贷款及自筹等多种渠道筹措资 金购置固定资产，大部分资产归属于国有资产。它是医院开展业务及其他活动的重要物质 条件，在医院的资产结构中占有很大的比重。 如何加强国有固定资产管理，搞好产权界定，确保国有资产保值增值，是医院管理者 的责任和义务。同时固定资产管理是医院经济管理的重要组成部分，如何科学有效地搞好 固定资产管理，充分发挥其效能，对提高医院的经济效益和社会效益，增强医院竟争力是 十分重要的。其管理好坏，直接影响到行政医院业务活动的开展、经济效益的提高以及资 产的保值增值等。然而，现阶段医院资产管理比较混乱，管理制度不健全，核算不规范， 管理意识淡薄，设备购置盲目，使用过程中不计成本、不提折旧，核销处置不及时，等等， 因此，需要采取有效措施加强医院固定资产管理，促进医院固定资产管理的规范化，已成 为医院管理者不容忽视的重要课题。针对医院固定资产管理中存在的问题，本文提出加强 医院固定资产管理和固定资产核算的一些方法，与大家共同探讨。 一、健全固定资产管理制度、落实具体责任。 1、建立健全固定资产管理制度，包括计划审批，采购与验收，登记与审核，保管与 使用，资产变动及调拨管理制度，财产清查，损失、丢失赔偿，报废、报损，统计报告制 度，以及建立业务管理规范、规程、标准等等。建立健全各种管理责任制，落实各个环节 上的管理责任和经济责任，将责任具体落实到部门和个人。 2、统一医院固定资产管理部门，避免多头管理，财务部门、总务和设备部门，各部 门完善明细账和实物台账。要加强固定资产的价值管理和实物管理，实物管理部门详细登 记收、发、维修记录。各领用科室具体到责任人管理财产，已报废的固定资产及时核销， 报废次月必须核销，账实随时核对。固定资产全院一年盘存一次，监督检查管理人员的工 作，考核评价其业绩和作为奖惩条件。 3、从源头抓好固定资产的采购环节，严格实行公开招标采购，任何部门购入大型仪 器设备必须执行请购、询价、公开招标，这一程序。严把设备购入质量关，采购部门要和 使用部门及管理部门一起从使用的实际出发，及时了解市场行情及国内外先进技术，购入 设备时严把质量关、价格关，保证设备的先进性、安全性、可靠性。杜绝盲目采购。 4、加强固定资产管理，提高资产利用率，利用现代化的管理手段是保持医院继续发 展的有效途径；建立计算机网络管理系统，引入现代化的网络管理手段来管理固定资产。 随着计算机的普及，为医院提高固定资产的管理水平提供了十分有利的条件。利用计算机 能大大地提高管理的效率和管理的质量，通过建立计算机网络管理系统，把各责任中心的 终端链接起来，实现资源共享，信息互通，使医院的管理者对全院的固定资产的分布、使 用情况一目了然，从而为医院的管理、发展规划、决策提供有效的依据。 二、固定资产的核算管理 1、严格财务的核算管理，反映医院的算盈亏状况。由于固定资产的单位价值比较大, 使用年限比较长,决定了固定资产的核算管理是一个非常重要的业务,核算的正确与否将对 单位的绩效评价、财务状况等产生较大的影响。现行《医院会计制度》对固定资产只核算 账面原值,不计提折旧,医院不计算盈亏,固定资产不计提折旧,没有树立使用固定资产要承担 资产保值增值的意识,普遍存在重购置、轻管理的现象。账实不符,家底不清,损坏丢失,造成 国有资产的流失，在医院固定资产会计核算方面，现行《医院会计制度》有其局限性，需 要进一步完善。 2、分类核算管理，医院固定资产目前按会计制度分为六大类。具体为：(1).房屋建筑 物，(2).专用设备（包括物理生化仪器、语音教室仪器、电化教学仪器、文体器材、医疗 器材、空调设备），(3).一般设备（包括办公设备、交通运输设备、通讯设备、视听设备、 课桌椅、办公家具、实验柜、黑板等），(4).文物和陈列品，(5).图书，(6).其他固定资产 （食堂设备、宿舍设备、机电设备）。这 6 大类资产均应按照不同使用年限计算净值，计 提折旧，按照类别计提折旧。 3、医院会计核算中，增设“累计折旧”会计科目，“固定资产清理”会计科目，増设“固定 资产减值准备”会计科目。在购置固定资产的会计核算时，借鉴企业会计的核算方法，借记 “固定资产”，贷记“银行存款”，不再通过“专用基金——修购基金”、“固定基金”这样的净资 产科目核算。医院在对固定资产清产核资的同时，应当合理预计各项资产可能发生的损失， 期末对固定资产进行检查，预计损失通过“固定资产减值准备”会计科目和“固定资产清理”会 计科目核算。每月增加计提折旧的会计核算，会计分录借记“医疗支出（药品支出、管理费 用）——公用支出——折旧费”，贷记“累计折旧”。在资产负债表中，将“累计折旧”作为备 抵科目列示，两者相减，就是固定资产的净值，这样在会计报表中就反映出固定资产原值 及净值，固定资产的增减情况一目了然，以便如实反映医院固定资产的规模、新旧程度和 实际价值。 总之，真实反映固定资产的实际价值以及固定资产增值、减值的情况，建立良好的固 定资产管理体制，使医院固定资产的会计核算真实化、规范化、标准化，改变粗放的经营 模式，使医院取得良好的经济效益，对医院固定资产的会计核算进行改进，使之更合理， 更科学，提高在固定资产方面医院的管理，改革固定资产的折旧制度,使医院的会计信息真 实完整,促进医院健康发展。共同探讨先进和可行的方法，使医院固定资产的会计核算进一 步完善，提高医院会计信息质量;加强固定资产管理,提高效益,节约投资,促进医院健康有序 地发展。更好地服务于医院经营管理的需要和经营目标的实现。