小议电子病历管理的发展方向

【摘要】21 世纪，随着电子时代、信息时代的来临，医疗机构也在充分利用电子计算 机这一现代化技术，来努力提高劳动生产力，并力争在最短的时间内获得最大最好的收益。 目前，在大型的三级甲等医院开始使用的电子病历，就是充分利用了这一技术。 【关键词】电子病历；管理；信息 1、电子病历的概念 根据卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》的定义，病历 是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，并根据 病历使用的场合和性质不同，将病历分为门(急)诊病历和住院病历，但没有根据病历的书 写性质分为纸质病历和电子病历，从我们以往的习惯看，卫生部所指的病历应该是纸质病 历，并没有给电子病历下一个确切的定义或概念。新加坡医学会认为，病历是由医生或其 他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关于特定个体健康情况的信息资料，病历资料包 括“手写资料、电子记录、其他医疗专家的诊疗意见、实验室报告、放射学或其他影像学记 录、监测仪器的打印输出结果、照片和影像带以及电话会诊的录音等。”由于国内没有“电 子病历”的明确定义，因此，人们对电子病历的概念就有了不同的认识。有人给电子病历下 了这样一个定义：所谓的“电子病历”，是指医疗机构运用电子计算机和数据库建立起来的 病历。内容包括临床资料、检验数据、医学影像等。有人认为，电子病历(案)是指将传统 的纸张病历电子化，用电子设备(计算机、健康卡等)录人、储存、管理、传输和重现患者 的医疗记录的一种医疗文件形式。我们认为，电子病历不仅包含了纸张病历的所有内容， 而且还包括声音、图像、画面等信息内容。因此，电子病历在内容上更加丰富而完整，在 检索查询上更加方便、快捷，并且在数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等方面也 具有明显的优势。基于上述的认识，再看目前我国医疗机构使用的“电子病历”可以得出目 前我国并没有真正意义上电子病历这一结论。目前我国的医疗机构采用的往往是计算机化 管理的病案，即病历通过电子计算机书写、录入，然后使用打印机打印成纸质病历，再由 医务人员每页手工签名后保存，这种情况与真正的电子病历相差甚远，与传统的纸质病历 没有本质区别，只能算作医疗机构病历的电子版而已。 2、电子病历管理的局限性 (1)电子病历书写形式问题按照我国法律规定，所有重要的商务合同、票据等文件，只 有书面的形式才具有法律效力，而对于无纸化的电子病历、电子商务等，通常是以数据电 文为信息的载体，由于不是采用传统的书写形式，不可避免地遇到证据学上的法律障碍。 (2)电子病历原件保存问题医患双方发生医疗纠纷经协商或调解无法达成共识后，患方 有可能提起诉讼。当医疗纠纷被提起诉讼后，法庭必然要对医方提供的病历资料、实物等 证据进行质证。对此，患方当事人有权要求医疗机构出示原件。因为，电子病历的数据都 记录在计算机内，打印出来的只能算是“副本”。什么样的电子数据可以被看作是符合传统 法律要求的书面形式原件呢?截止目前，我国法律在这一方面还是空白，需要今后在立法时 加以明确。 (3)电子病历签名问题在传统的纸质病历书写中，各级医务人员都必须在病历上手写签 名，而在电子病历中，是不可能采用传统的手写进行签名的，替而代之的是电子数据签名 的方式。尽管我国已于 2005 年 4 月 1 日起开始实施《中华人民共和国电子签名法》，但 在电子病历中使用这种电子签名法是否具有法律效力，以往的法律没有电子病历全盘或部 分拷贝问题。 (4)电子病历全盘或部分拷贝问题使用电子病历极大地提高了医务人员病历书写效率， 将医务人员从繁重的医疗文书中解放出来，另外适当的拷贝，尤其是完全相同的内容适当 拷贝，可以节约时间、规范内容。但有的医务人员由于主观或客观的原因，进行不适当的 拷贝，造成了病历缺陷，这是电子病历的最大弊端。全盘拷贝病历，造成法律效应的假病 历。部分拷贝病历，可造成患者个人信息(如姓名、性别、年龄、出生日期、住址、婚否、 工作单位等)拷贝错误，造成张冠李戴。拷贝同样疾病的拟诊讨论，上级医师查房记录、术 前小结、术前讨论、手术记录等，造成病历内容千篇一律，缺乏真实性，无科学价值。 3、电子病历的发展趋势 电子病历是信息时代科学技术发展的必然结果，是工业革命和卫生信息同步发展的必 然产物，是今后医疗机构病历发展的必然趋势。电子病历在使用和开发上，目前的主要发 展趋势有以下几点。 (1)电子签名的普及化及规范化《中华人民共和国电子签名法》的实施，理论上无疑可 以解决电子病历的合法身份问题，但是电子签名法的规定还是很原则的，而且卫生管理的 法律法规还没有明确规范等，这都要求广大法律工作者、电脑网络工程师、软件业技术人 员及广大医务人员进行广泛的探索，以便尽快使电子病历中的电子签名普及化和规范化。 (2)医学信息标准化因为交流的广泛性而带来不同语言和不同技术的人在认知信息时会 出现一些偏差，只有信息被标准化后才能够实现无障碍的交流。目前，美国国家图书馆已 经制定出统一的医疗用语系统，共包含了近 100 万个术语来描述医疗概念。一旦这一交流 得以推广，将极大地促进全球医疗用语的标准化。 (3)加强电子病历的安全性和保密性研究目前令人忧虑的是如何保证电子病历资料的安 全性问题，如不被任意修改，不被恶意攻击而丢失或删改、不被随意进入而导致泄露等。 因此在技术层面上构建过滤机制，在法律层面上制定全国乃至全球范围内的统一规范等， 来保障电子病历的安全性和保密性将成为电子病历发展的必然趋势。什么部门，在什么情 况下，哪种职能范围内才有权使用电子病历?都有待今后在技术和法律上给予明确。 摘要】：进入 21 世纪，健康与进步使人们更加关注生命科学，关注社会卫生工作状 况，世界各国也都加大了卫生信息化建设与应用的投入。我国也加快了医学信息系统的开 发与发展，由初期的探索到现在的初具规模。展望未来，在“以人为本”和“和谐社会”的思想 指导下，我国卫生信息系统的建设必将更完善。 【Abstract】： Inthe21stcentury,healthandprogressmadepeoplepaymoreattentiontothelifesci ences,andsocialhealthconditions,countriesaroundtheworldhavesteppeduphealt hinformationtechnologyandapplicationofinputs.Chinahasalsosteppedupmedica linformationsystem’sdevelopment.TheDevelopmentfromtheinitialstageofexplo rationtothepresentshape.Lookingahead,undertheguidanceof"peopleoriented"and"harmonioussociety",thehealthinformationsystemsisboundtoimpr ove. 【关键字】：医学，数字化，发展方向 【KeyWords】：Medical,Digital,Thedirectionofdevelopment 1、引言： 人类跨入 21 世纪，社会正在由工业化向信息化过渡，信息化的应用推动了经济的发 展和人民生活水平的提高，同时也使人们的生产方式和生活方式发生了深刻的变化。医学 的信息化建设正是适应时代潮流，促使医疗活动和服务活动从形式到内容上发生结构性的 变化，竞争态势、市场结构、医疗行业结构、医院结构、业务流程和管理模式等也随之发 生革命性的变革。 2、发展情况： 纵观我国医学信息系统的发展历史，同发达国家相比，我国卫生信息系统建设起步较 晚，信息化普及率低。随着计算机技术的发展，才逐渐应用于医学领域。可将医学信息系 统的发展历程大致分为三个阶段：计算机在医疗行业的初步应用；HIS 的应用与发展；整 个卫生系统的信息化（包括公共卫生、医疗服务、卫生管理三大方面。）具体看来如下： 2-1、回顾过去： 整个医学信息系统的发展在近二十年内才随着计算机的普及而发展起来。在国内，计 算机在 20 世纪 70 年代末才进入我国的医疗行业，并且当时主要应用于科研和教学，还没 有应用于 HIS 的管理。二十世纪末，当计算机未被广泛应用时，医院的看病流程几乎都采 用纸质管理：从挂号、病例到药单和计价收费。虽然数据清晰明了，但易造成数据流失且 存储时间不长。部门间的联系不紧密，造成了时间和人力资源的浪费。但是，随着我国 1995 年“金卫工程”开展，推动了医疗卫生行业信息化的建设。20 世纪 80 年代初，一些医 院开始开发小型管理软件，到中期开始建立起小型局域网络。进入 21 世纪，随着科学技 术的不断发展，以及计算机技术与卫生信息的有机结合，我国卫生信息化建设更是取得了 明显进展：实施国家卫生信息网建设项目，信息化基础设施建设已见成效；积极加强“三网 一库”建设，电子政务逐步推进：医院信息化取得实质性进展，全国近半数医院进行了网络 设施建设，信息系统应用水平不断提高。此阶段，医学信息化重点在于 HIS 的建设，即医 院的信息化。自 90 年代起，我国医院信息化建设有了长足发展，在全国 500 多家（三级 甲）大型综合医院及 1000 多家县市以上二级医院中，有近九百家大中小医院已经实施或 正在实施医院信息系统。：在医院信息化建设的 20 多年中，从早期的单机单用户应用阶 段，到部门级和全院级管理信息系统应用；从以财务、药品和管理为中心，开始向以病人 信息为中心的临床床业务支持和电子病历应用；从局限在医院内部应用，发展到区域医疗 信息化应用尝试，可大体分为四个阶段：1．单机应用；2．部门级局域网；3．完整的医 院信息系统；4．远程医疗。 2-2、分析现在 当然，由于信息技术的发展无止境，医院的信息化建设也会不断发展。目前我国医院 信息化处于狭义数字化医院阶段，指利用计算机和数字通信网络等信息技术，实现语音、 图像、文字、数据、图表等信息的数字化采集、存储、阅读、复制、处理、检索和传输。 其特征：无纸化、无胶片化、无线网络化。对于 HIS 的发展方向，则是向广义数字化医院 发展。广义数字化医院是基于计算机网络技术发展，应用计算机、通讯、多媒体、网络等 其他信息技术，突破传统医学模式的时空限制，实现疾病的预防、保健、诊疗、护理等业 务管理和行政管理自动化数字化运作，从而实现全网络(多系统全面高性能网络化)、全方 位(医教研诸方面)、全关联(医院、社会、银行、社区、家庭全面关联)。 2-3、展望未来： 随着技术的不断深入和发展，在“以人为本”的思想指导下，我相信我国医学信息系统 的发展方向将深入与人民健康息息相关的各种领域，如：公共卫生、医疗服务和卫生管理 等。我觉得未来的发展方向应更多立足于公共卫生和社区卫生服务系统的开发。具体原因 如下： （1）、公共卫生与国家和社会的稳定密切相关。建立起完善的信息系统，有助于对 各类传染病急其他基本的发病率和相关数据的统计分析，帮助决策和制定应急措施。 （2）、医学信息化发展的最高阶段是建立以人为本的生命健康档案，这就要求我们 要大力加强社区卫生服务系统的开发，实现健康档案与临床信息的一体化。这对提高国民 的身体素质水平也有一定的帮助，且能有效减少医疗及各种资源的浪费。 3、总结： 回顾我国医学信息系统的发展进程，从初步的应用到开展、实施，再到未来全方位的 整和。我相信，在“和谐社会”的倡导下，医学信息化将加快它的发展步伐，向社区、疾病 预防和控制等多方向全面发展，最终形成健康网络，更好地保障人民的生活，社会的前进。 摘要:所谓远程医疗，就是运用计算机、通信网络、医疗技术与设备，通过数据、语音、 视频和图像资料等的远距离传送和联络，实现专家与病人、专家与基层医学人员之间异地 的“面对面”会诊。广泛地说，远程医疗是电子医务数据在两个不同地方的传输，它的应用 可以实现在病人与专业医疗提供者隔离的情况下，仍然能完成许多医疗行为，即使这种隔 离可能是相隔一个城镇、一个省市、甚至是一个遥远的大陆！这种新型的医疗方式最大限 度地克服了时间差异与空间距离对异地求医就诊造成的障碍。 关键词：远程医疗优越性 正文：远程医疗是当今世界上发展十分迅速的高新技术应用领域,具备良好的发展前景。 它可以节约患者的金钱和时间,提高诊治效果;促进医务人员与患者以及医务人员之间的交 流与合作,提高医院的服务水平;尤其是在为边远地区以及疑难病患者的诊治、突发公共卫 生事件的应对等方面表现出明显的优越性。我国从上世纪 80 年代开始远程医疗的探索,目 前已经有多个远程医疗网络和机构在应用。但是,由于我国远程医疗起步较晚,在发展过程 中也面领着一些困难,例如远程医疗标准化的问题、医患双方的认知程度差异、医疗法规和 责任的认定、投资回报的问题等。为此,在我国当前的远程医疗建设中,政府及主管部门要 统一标准,发挥政策导向作用,要注重宣传,要完善法律法规,明确医疗责任,并且要提高远程 医疗的投资回报。从远程医疗的发展看,远程医疗要进一步扩大应用范围,向远程卫生、数 字化卫生扩展;实现全方位、立体化的远程医疗体系。同时,远程医疗要配合国家卫生改革, 逐步走入社区,并且要从运营管理方面深入挖潜,不断提高社会和经济效益。 远程医疗的分类 根据会诊实现方式分为： （1）交互式会诊：就是利用专业的视频会议系统进行的医专家与异地医学家及患者 “面对面”的现场直播会诊； （2）非交互式会诊：就是医学专家通过阅读和研究远程传输的患者病历、检查资料、 影像数据等资料，对异地患者进行的非现场直播会诊。 *根据向患者提供的会诊业务内容不同分为： （1）影像会诊：由医学影像专家基于患者 CT、核磁、X 光片等疑难影像资料，结合 医院上传的患者病历进行远程诊断并出具具体诊断报告的会诊，影像会诊可在交互方式或 非交互方式下进行。影像会诊又分为点名会诊方式和非点名会诊方式； （2）临床会诊：由临床科室专家基于患者详细病历资料，结合基层医生的诊断意见 进行远程诊断，并出具具体诊断咨询结果和建议治疗方案的会诊，临床会诊分交互式和非 交互式两种实现方式，患者可根据需要进行选择。 *根据申请远程会诊的次数分为： （1）初诊：即患者或初诊医院因某一病症申请的首次远程医疗会诊； （2）复诊：即患者或初诊医院就相同病症申请的第二次或多次远程医疗会诊。 *根据专家出诊要求的不同分为： （1）急诊：收到会诊申请后，于 4 个工作小时内安排专家在交互方式下完成的会诊， 旨在向会员医院提供紧急医疗援助； （2）常规会诊：在常规工作时间内，按患者和申请医院科室要求，并经会诊管理中 心认可的时间段安排专家参加的会诊； （3）联合会诊：根据患者或医院要求，安排多位专家（2 至 5 位）参加的会诊； （4）点名会诊：在远程会诊中心现有专家资源库范围内，根据患者或就诊医院科室 的意愿，直接指定某位或某几位专家参加的会诊。 如何申请远程医疗 您只要将自己的会诊意愿告知就诊医院医生，或根据的医生建议选择远程会诊，医院 即可安排远程会诊室专管人员登录福建远程医疗网申请专家会诊。操作方便、简单、快速， 可以在短时间内（具体时间视病症难度及所选会诊方式而不同）获取专家所作出的诊断报 告和治疗建议。 远程医疗的优点包括： 1．在恰当的场所和家庭医疗保健中使用远程医疗可以极大地降低运送病人的时间和 成本。 2．可以良好地管理和分配偏远地区的紧急医疗服务，这可以通过将照片传送到关键 的医务中心来实现。 3．可以使医生突破地理范围的限制，共享病人的病历和诊断照片，从而有利于临床 研究的发展。 4．可以为偏远地区的医务人员提供更好的医学教育。 一般来说，巨大的正在扩展的远程医疗应用可以极大地减少病人接受医疗的障碍，因 为地理上的隔绝不再是医疗上不可克服的障碍了。 选择远程医疗的理由 1.花最少的钱就能得到最优秀的医疗专家提供的诊疗服务；