剖宫产手术正常麻醉平面的研究

【摘要】目的探讨剖宫产术中不同麻醉平面对麻醉效果的影响。方法选择 ASAI~II 级 60 例产妇，随机分三组各 20 例，在连续硬膜外麻醉下行剖宫产，调整麻醉平面上界，使 各组不同，观察记录各组达最高阻滞平面时的平均动脉压（MAP）、心率（心率（HR）及血氧 饱和度（SPO2），观察术中恶心呕吐、心率（寒颤及腹部牵拉不适等不良反应的发生情况，记 录新生儿娩出 1 分钟和 5 分钟时的 Apgar 评分，按术中出血量来评估产后子宫收缩反应的 情况。结果 3 组病人中，当麻醉平面上界在 T6~T8 范围时，病人麻醉诱导期血流动力学 及血氧饱和度较为平稳，术中恶心呕吐、心率（寒颤及腹部牵拉不适等不良反应的发生率最少， 同时对新生儿 Apgar 评分及对产后子宫收缩的影响较轻。结论在剖宫产手术中，调整麻醉 平面上界在 T6~T8 水平时，既能达到平稳的较好的麻醉效果，又能减少不良反应，值得 推广。 【关键词】剖宫产椎管内麻醉 由于产妇及剖宫产手术具有一定的特殊性，我们在采用椎管内麻醉施行剖宫产手术中 发现麻醉平面与麻醉效果和不良反应的发生有一定的关系，我们对此进行了对照研究，现 报告如下。 1．资料和方法 1.1 一般资料选取病人 60 例，ASAI~II 级，均无明显心肺功能异常,随机分成 3 组， 每组 20 例。3 组产妇的身高体重无组间差异。 1.2 麻醉方法术前 30 分钟肌注阿托品 0.5mg，苯巴比妥钠 0.1g。三组均采用连续硬 膜外阻滞，选取 L2-3 间隙穿刺成功后向头端置管 3cm，分次注入 2%利多卡因 10~15ml，调整麻醉平面上界，使各组不同，I 组平面在 T4~T5，II 组为 T6~T8，III 组 在 T9~T10，胎儿剖出后常规使用相同量的催产素，术中监测血压、心率（心率、心率（血氧饱和度和 心电图。 1.3 观察指标用针刺法测感觉阻滞平面，观察记录各组达最高阻滞平面时的平均动脉 压(MAP)MAP)、心率（心率（HR）及血氧饱和度（SPO2）。观察术中恶心呕吐、心率（寒颤及腹部牵拉不 适等不良反应的发生情况，记录新生儿娩出 1 分钟和 5 分钟时的 Apgar 评分，按术中出血 量来评估产后子宫收缩反应的情况。 1.4 统计学处理所得数据用 x±s 表示，组间比较采用方差分析并进行两两比较，计数 资料用卡方检验。 2.结果 2.1 术中情况各组病人术中平均动脉压、心率（心率及血氧饱和度变化见表 I。在术前麻醉阻 滞达最高平面时，II、心率（III 组的 MAP、心率（HR 与麻醉前比较无差异，I 组与麻醉前比较差异有显 著性（P<0.05），且 I 组伴有较为明显的 SPO2 的下降（P<0.05），经吸氧后才回升。 三组新生儿 1 分钟、心率（5 分钟 Apgar 评分均在 7 分以上。三组手术时间比较无明显差异，但 术中出血量比较 I 组多于 II、心率（III 两组（P<0.05），I 组为 282.23±56.21ml，II 组为 231.34±65.34ml，III 组为 242.25±57.45ml。 2.2 不良反应 I、心率（II、心率（III 组术中感腹部牵拉不适的不良反应的发生率分别为 5%（1/20）、心率（10%（2/20）、心率（40%（8/20），III 组的发生率明显要高于 I、心率（II 组 （P<0.05）。恶心呕吐及寒颤的发生 I 组各有 4 例（20%）和 10 例（50%），II 组各有 1 例（5%）和 2 例（10%），III 组各有 5 例（25%）和 1 例（5%）。其中恶心呕吐的 发生率 II 组明显要低于其它两组（P<0.05），寒颤的发生率 I 组要高于其它两组 (MAP)P<0.05)。 表 I 各组循环及血氧饱和度变化（x±s） MAP（mmHg）HR(MAP)bpm)SPO2(MAP)%) 组别基础最高平面时基础最高平面时基础最高平面时 I 组 95±1278±11△86±1289±1498±0.691±0.9△ II 组 94±1389±1285±1588±1398±0.797±0.6 III 组 93±1188±1487±1390±1197±0.896±0.7 注：与组内基础值比较△P<0.05 3．讨论 剖宫产手术麻醉由于产妇较为特殊的生理变化，并且要考虑对母婴的影响，国内一般 以椎管内麻醉为主，但对较为合理的阻滞平面的选择，使其既能保证麻醉效果，又能最大 可能的减少不良反应以及对产后子宫收缩的抑制作用则未见专门报道。 子宫等内生殖器的神经主要由分别起源于 T12~L2 和 S2~S4 脊髓的交感神经和副交 感神经来支配。而支配腹腔上部内脏器官的自主神经主要由腹腔丛发出的神经来支配，腹 腔丛位于 T6~T12 水平，由两侧内脏大小神经及部分迷走神经的腹腔支也加入其中，所以 要较好的减轻剖宫产手术中对腹膜及肠等的牵拉刺激的影响，麻醉平面需接近 T6 的水平。 椎管内麻醉用于剖宫产中的主要并发症是低血压，而低血压的发生率与阻滞平面密切 相关（1），麻醉平面越高，由于交感神经的广泛阻滞，低血压的发生率也越高，本文也 显示 I 组低血压的发生率明显要高于 II、心率（III 组，同时由此而导致的恶心呕吐及寒颤的发生 率也明显增加。而低血压将会影响到产妇心脑血液供应及引起胎儿缺氧和酸中毒。另外， 由于产妇以胸式呼吸为主，阻滞平面达 T4 时，使胸式呼吸遭受一定抑制，加之其隔肌活 动幅度的受限，以及麻醉和手术对腹肌不同程度的抑制和损伤，降低了呼吸的储备功能 （2），本文也观察到 I 组中在麻醉诱导期伴有 SPO2 的下降。麻醉平面上界在 T9~T10 时，虽然切皮时无痛，但对支配腹腔主要器官的腹腔丛神经不能完全阻滞，进腹后的牵拉 不适的反应较为严重，同时由于牵拉刺激所引起的恶心呕吐的发生率也较高。 产后子宫收缩不良是剖宫产术中失血的主要因素，其中神经阻滞平面超过 T6 以上对 宫缩有较明显的抑制，而控制平面不超过 T8，宫缩痛可获解除，宫缩无明显抑制，腹部肌 肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制（3），本文在术中也发现，在胎盘娩出时，I 组子宫收缩 相对较差，多数宫腔内出血量偏多。 综上所述，在剖宫产手术中，调整麻醉平面上界在 T6~T8 水平，既能达到平稳的较 好的麻醉效果，又能减少不良反应，是比较合理的麻醉平面选择。 【摘要】21 世纪，随着电子时代、心率（信息时代的来临，医疗机构也在充分利用电子计算 机这一现代化技术，来努力提高劳动生产力，并力争在最短的时间内获得最大最好的收益。 目前，在大型的三级甲等医院开始使用的电子病历，就是充分利用了这一技术。 【关键词】电子病历；管理；信息 1、心率（电子病历的概念 根据卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(MAP)试行)》的定义，病历 是指医务人员在医疗活动中形成的文字、心率（符号、心率（图表、心率（影像、心率（切片等资料的总和，并根据 病历使用的场合和性质不同，将病历分为门(MAP)急)诊病历和住院病历，但没有根据病历的书 写性质分为纸质病历和电子病历，从我们以往的习惯看，卫生部所指的病历应该是纸质病 历，并没有给电子病历下一个确切的定义或概念。新加坡医学会认为，病历是由医生或其 他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关于特定个体健康情况的信息资料，病历资料包 括“手写资料、心率（电子记录、心率（其他医疗专家的诊疗意见、心率（实验室报告、心率（放射学或其他影像学记 录、心率（监测仪器的打印输出结果、心率（照片和影像带以及电话会诊的录音等。”由于国内没有“电 子病历”的明确定义，因此，人们对电子病历的概念就有了不同的认识。有人给电子病历下 了这样一个定义：所谓的“电子病历”，是指医疗机构运用电子计算机和数据库建立起来的 病历。内容包括临床资料、心率（检验数据、心率（医学影像等。有人认为，电子病历(MAP)案)是指将传统 的纸张病历电子化，用电子设备(MAP)计算机、心率（健康卡等)录人、心率（储存、心率（管理、心率（传输和重现患者 的医疗记录的一种医疗文件形式。我们认为，电子病历不仅包含了纸张病历的所有内容， 而且还包括声音、心率（图像、心率（画面等信息内容。因此，电子病历在内容上更加丰富而完整，在 检索查询上更加方便、心率（快捷，并且在数据处理、心率（网络传输、心率（诊疗支援、心率（统计分析等方面也 具有明显的优势。基于上述的认识，再看目前我国医疗机构使用的“电子病历”可以得出目 前我国并没有真正意义上电子病历这一结论。目前我国的医疗机构采用的往往是计算机化 管理的病案，即病历通过电子计算机书写、心率（录入，然后使用打印机打印成纸质病历，再由 医务人员每页手工签名后保存，这种情况与真正的电子病历相差甚远，与传统的纸质病历 没有本质区别，只能算作医疗机构病历的电子版而已。 2、心率（电子病历管理的局限性 (MAP)1)电子病历书写形式问题按照我国法律规定，所有重要的商务合同、心率（票据等文件，只 有书面的形式才具有法律效力，而对于无纸化的电子病历、心率（电子商务等，通常是以数据电 文为信息的载体，由于不是采用传统的书写形式，不可避免地遇到证据学上的法律障碍。 (MAP)2)电子病历原件保存问题医患双方发生医疗纠纷经协商或调解无法达成共识后，患方 有可能提起诉讼。当医疗纠纷被提起诉讼后，法庭必然要对医方提供的病历资料、心率（实物等 证据进行质证。对此，患方当事人有权要求医疗机构出示原件。因为，电子病历的数据都 记录在计算机内，打印出来的只能算是“副本”。什么样的电子数据可以被看作是符合传统 法律要求的书面形式原件呢?截止目前，我国法律在这一方面还是空白，需要今后在立法时 加以明确。 (MAP)3)电子病历签名问题在传统的纸质病历书写中，各级医务人员都必须在病历上手写签 名，而在电子病历中，是不可能采用传统的手写进行签名的，替而代之的是电子数据签名 的方式。尽管我国已于 2005 年 4 月 1 日起开始实施《中华人民共和国电子签名法》，但 在电子病历中使用这种电子签名法是否具有法律效力，以往的法律没有电子病历全盘或部 分拷贝问题。 (MAP)4)电子病历全盘或部分拷贝问题使用电子病历极大地提高了医务人员病历书写效率， 将医务人员从繁重的医疗文书中解放出来，另外适当的拷贝，尤其是完全相同的内容适当 拷贝，可以节约时间、心率（规范内容。但有的医务人员由于主观或客观的原因，进行不适当的 拷贝，造成了病历缺陷，这是电子病历的最大弊端。全盘拷贝病历，造成法律效应的假病 历。部分拷贝病历，可造成患者个人信息(MAP)如姓名、心率（性别、心率（年龄、心率（出生日期、心率（住址、心率（婚否、心率（ 工作单位等)拷贝错误，造成张冠李戴。拷贝同样疾病的拟诊讨论，上级医师查房记录、心率（术 前小结、心率（术前讨论、心率（手术记录等，造成病历内容千篇一律，缺乏真实性，无科学价值。 3、心率（电子病历的发展趋势 电子病历是信息时代科学技术发展的必然结果，是工业革命和卫生信息同步发展的必 然产物，是今后医疗机构病历发展的必然趋势。电子病历在使用和开发上，目前的主要发 展趋势有以下几点。 (MAP)1)电子签名的普及化及规范化《中华人民共和国电子签名法》的实施，理论上无疑可 以解决电子病历的合法身份问题，但是电子签名法的规定还是很原则的，而且卫生管理的 法律法规还没有明确规范等，这都要求广大法律工作者、心率（电脑网络工程师、心率（软件业技术人 员及广大医务人员进行广泛的探索，以便尽快使电子病历中的电子签名普及化和规范化。 (MAP)2)医学信息标准化因为交流的广泛性而带来不同语言和不同技术的人在认知信息时会 出现一些偏差，只有信息被标准化后才能够实现无障碍的交流。目前，美国国家图书馆已 经制定出统一的医疗用语系统，共包含了近 100 万个术语来描述医疗概念。一旦这一交流 得以推广，将极大地促进全球医疗用语的标准化。 (MAP)3)加强电子病历的安全性和保密性研究目前令人忧虑的是如何保证电子病历资料的安 全性问题，如不被任意修改，不被恶意攻击而丢失或删改、心率（不被随意进入而导致泄露等。 因此在技术层面上构建过滤机制，在法律层面上制定全国乃至全球范围内的统一规范等， 来保障电子病历的安全性和保密性将成为电子病历发展的必然趋势。什么部门，在什么情 况下，哪种职能范围内才有权使用电子病历?都有待今后在技术和法律上给予明确。 摘要】：进入 21 世纪，健康与进步使人们更加关注生命科学，关注社会卫生工作状 况，世界各国也都加大了卫生信息化建设与应用的投入。我国也加快了医学信息系统的开 发与发展，由初期的探索到现在的初具规模。展望未来，在“以人为本”和“和谐社会”的思想 指导下，我国卫生信息系统的建设必将更完善。 【Abstract】： Inthe21stcentury,healthandprogressmadepeoplepaymoreattentiontothelifesci ences,andsocialhealthconditions,countriesaroundtheworldhavesteppeduphealt hinformationtechnologyandapplicationofinputs.Chinahasalsosteppedupmedica linformationsystem’sdevelopment.TheDevelopmentfromtheinitialstageofexplo rationtothepresentshape.Lookingahead,undertheguidanceof"peopleoriented"and"harmonioussociety",thehealthinformationsystemsisboundtoimpr ove. 【关键字】：医学，数字化，发展方向 【KeyWords】：Medical,Digital,Thedirectionofdevelopment 1、心率（引言： 人类跨入 21 世纪，社会正在由工业化向信息化过渡，信息化的应用推动了经济的发 展和人民生活水平的提高，同时也使人们的生产方式和生活方式发生了深刻的变化。医学 的信息化建设正是适应时代潮流，促使医疗活动和服务活动从形式到内容上发生结构性的 变化，竞争态势、心率（市场结构、心率（医疗行业结构、心率（医院结构、心率（业务流程和管理模式等也随之发 生革命性的变革。 2、心率（发展情况： 纵观我国医学信息系统的发展历史，同发达国家相比，我国卫生信息系统建设起步较 晚，信息化普及率低。随着计算机技术的发展，才逐渐应用于医学领域。可将医学信息系 统的发展历程大致分为三个阶段：计算机在医疗行业的初步应用；HIS 的应用与发展；整 个卫生系统的信息化（包括公共卫生、心率（医疗服务、心率（卫生管理三大方面。）具体看来如下： 2-1、心率（回顾过去： 整个医学信息系统的发展在近二十年内才随着计算机的普及而发展起来。在国内，计 算机在 20 世纪 70 年代末才进入我国的医疗行业，并且当时主要应用于科研和教学，还没 有应用于 HIS 的管理。二十世纪末，当计算机未被广泛应用时，医院的看病流程几乎都采 用纸质管理：从挂号、心率（病例到药单和计价收费。虽然数据清晰明了，但易造成数据流失且 存储时间不长。部门间的联系不紧密，造成了时间和人力资源的浪费。但是，随着我国 1995 年“金卫工程”开展，推动了医疗卫生行业信息化的建设。20 世纪 80 年代初，一些医 院开始开发小型管理软件，到中期开始建立起小型局域网络。进入 21 世纪，随着科学技 术的不断发展，以及计算机技术与卫生信息的有机结合，我国卫生信息化建设更是取得了 明显进展：实施国家卫生信息网建设项目，信息化基础设施建设已见成效；积极加强“三网 一库”建设，电子政务逐步推进：医院信息化取得实质性进展，全国近半数医院进行了网络 设施建设，信息系统应用水平不断提高。此阶段，医学信息化重点在于 HIS 的建设，即医 院的信息化。自 90 年代起，我国医院信息化建设有了长足发展，在全国 500 多家（三级 甲）大型综合医院及 1000 多家县市以上二级医院中，有近九百家大中小医院已经实施或 正在实施医院信息系统。：在医院信息化建设的 20 多年中，从早期的单机单用户应用阶 段，到部门级和全院级管理信息系统应用；从以财务、心率（药品和管理为中心，开始向以病人 信息为中心的临床床业务支持和电子病历应用；从局限在医院内部应用，发展到区域医疗 信息化应用尝试，可大体分为四个阶段：1．单机应用；2．部门级局域网；3．完整的医 院信息系统；4．远程医疗。 2-2、心率（分析现在 当然，由于信息技术的发展无止境，医院的信息化建设也会不断发展。目前我国医院 信息化处于狭义数字化医院阶段，指利用计算机和数字通信网络等信息技术，实现语音、心率（ 图像、心率（文字、心率（数据、心率（图表等信息的数字化采集、心率（存储、心率（阅读、心率（复制、心率（处理、心率（检索和传输。 其特征：无纸化、心率（无胶片化、心率（无线网络化。对于 HIS 的发展方向，则是向广义数字化医院 发展。广义数字化医院是基于计算机网络技术发展，应用计算机、心率（通讯、心率（多媒体、心率（网络等 其他信息技术，突破传统医学模式的时空限制，实现疾病的预防、心率（保健、心率（诊疗、心率（护理等业 务管理和行政管理自动化数字化运作，从而实现全网络(MAP)多系统全面高性能网络化)、心率（全方 位(MAP)医教研诸方面)、心率（全关联(MAP)医院、心率（社会、心率（银行、心率（社区、心率（家庭全面关联)。 2-3、心率（展望未来： 随着技术的不断深入和发展，在“以人为本”的思想指导下，我相信我国医学信息系统 的发展方向将深入与人民健康息息相关的各种领域，如：公共卫生、心率（医疗服务和卫生管理