共同性外斜手术诊治研究

摘要：回顾性总结 182 例共同性外斜视术后回访近期（1 周）正样率 87。36%，远 期（≥6 周）为 82。52%，以术后正位的 159 例计算手术量，在直肌后退手术中，平均 每 1mm 矫正 1。05°，在退缩手术中，平均每后退及缩短 1mm,矫正 3.97°。讨论了评 价标准及远期疗效的界限，影响视功能恢复的因素和手术量的问题。 关键词：外斜视外科手术 共同性外斜视不仅影响外观，而且常有弱视或双眼视功能异常。多数共同性外斜患者 需手术治疗才能恢复双眼单视和改善外观，为了探讨外斜视手术成功的有关因素，对我科 1988-1996 年住院手术且资料完整的 182 例共同性外斜病例分析如下。 材料与方法 一般情况：男 85 例，女 97 例，年龄 3-37 岁，平均年龄 15 岁，其中，恒定性外斜 视 93 例，间歇性外斜视 89 例，本组病例术前斜视角均≥15°。 检查方法：所有病例术前及术后 7 天，6 周、1 年、2 年、4 年常规用角膜映光，三棱 镜遮盖法，视野弧法及同视肌检查斜视角和双眼视功能。手术量设计和术后眼位的评价主 要根据角膜映光法及同视机检查。 手术方法的选择：按 Duane 的外斜分类法：（1）分开过强型（AC/A 高）行双外直 肌后退，不足部分行内直肌缩短。（2）辐辏不足型（AC/A 低）行双内直肌缩短。（3） 基本型：在单眼（一般在弱视眼）上行眼内直肌缩短术及处直肌后退术，术中对 AV 现象 予以矫正。合并下斜视亢进的行斜肌减弱术。 术后效果评价：术后斜视度≤±5°为正位。±6°--10°者为改善；≥±10°为失败。 结果 病例随访率术后 1 周为 100%，术后 6 周为 72。5%。术后 1 年为 43。2%，2 年为 30。12%；术后 4 年为 14。35%，把各阶段随诊的病例的发病年龄，斜视类型，斜视度 分组及病程等构成比进行比较，结果表明在术后不同阶段的病人，上述各因素构成的差异 无显著性（P>0。05），可见客观上种。原因造成随访率的衰减，但他们的构成比符合随 访抽样。 本组病例手术正位率（表 1）术后 1 周的正位者共 159 例，正位率 87。3%，改善者 为 18 例（9。89%）。术后 6 周，随访者共 103 人，眼位≤±5°者有 85 例，正位率为 82。52%，眼位改善者 13 例（12。62%）。 表 1：共同性外斜视术后近期与远期效果（眼位） 时间总例数眼位≤±5°眼位±6°-10°眼位±≥±10° 例数%例数%例数% 术后 1 周 18215987．36189．8952．75 术后 2 周 1038582．521413．5943．89 术后 1 周时对 159 例正位者行同视机检查：其中 128 例无双眼视，31 例有双眼视功 能占 19。5%。其中有立体视 12 例占 7。55%，术后 6 周对 95 例正位者行同视机检查， 27 例有双眼视功能，其中 15 人有立体视，占 14。56%，术后 1 年有同时视占 25。48%，有立体 12。34%。术后 2 年有同时视 27。01%，有立体视 11。5%。术后 4 年有同时视 20。83%有立体视占 9。38%。 从术后 1 周获正位的 159 例中取出记录完整的 105 例来计算共同性外斜视的手术量， 该组病例中单眼后徒+缩短或双眼后徒+单眼缩短手术有 55 例，平均手术量为 14。96mm，平均每后徒有 50 例，平均手术量为 9。5mm，平均每后徒 1mm 矫正 1。05°。如表 2 表 2：105 例外斜视的手术量 手术类型正位眼例数平均手术量平均矫正量每 MM 矫正量 退缩 5514．96±4.0228.01±7.53.87±0.19 单退 509.5±2.4218.32±3.011.05±0.11 讨论 共同性外斜视手术效果的评价：本组病例以手术后的斜视度≤5°°作为成功的标准，但 对此标准的评价各国作者均不一致。Schwartz 等[1]的标准在±15°之内。郭静秋等[2]的 手术成功标准为±10°之内。我们的标准与多数作者一致。通常，国内外多数学者认为术 后 6 周眼位变化趋于稳定，因为术后引起的肌肉变化已不太大，故以术后 6 周的期限作为 评价斜视术后远期效果是恰当的，本组病例以术后 1 周、6 周、1 年、2 年、4 年正位率分 别为 87.36%,82.52%,81.34%,78.41%,75.23%,其中差异无显著(P>0.05).P>0.05).因此,我们 支持以术后 6 周作为评价远期疗效的时间标准的观点. 影响视功能恢复的因素:眼位偏斜是影响视功能恢复的主要障碍之一,外斜视手术时机 的选择历来是一个有争议的问题,主要是为手术后是否获得立体视觉,我们对矫正眼位正位 的 159 例,平均年龄在 15Y 患者在术后 1 周、6 周、1 年、2 年、4 年行同视机检查其立体 视恢复率为 7。55%，14。56%，12。34%，11。52%，10。93%，其间差异无显著 性(P>0.05).P>0.05)，立体视觉恢复得不理想，根据实践经验，我们认为可能与下列因素有关： （1）患儿年龄偏大，多数已超过视觉以发育敏感期，手术仅能起到美容作用。（2）恒定 性外斜视单眼抑制较深，形成弱视，视功能较难恢复。（3）斜视角度大，一般大于25°。（4）忽视术后有计划的同视机训练。 手术量的问题：关于外斜矫正过程中手术量的问题，国内有许多计算方法，如赫雨时 的公式计算，水平直肌后徒和缩短各 1MM 可矫正 5°[3].但在我们实际工作中常不能达到 预期的目的.尤其是对外斜视者,常常发生欠矫。一般采取的是用常规量退后 1MM 与切除 1MM 以矫正 3。97°的方法来矫正。在后退术中平均每毫米矫正 1。05°。例如：外斜视 25°，按文献公式算双外直肌各后退 6MM 左右即可，而实际上我们常做双外直肌各后退 11MM 左右，术中我们采取可调整的部分悬吊缝合法。如计划双后退 11MM 时，缝在肌 正端后 10MM 处巩膜，但放松 1MM，先打活结，观察眼位后，再做结扎缝线。又如在退 缩手术中，同样以 25°为例，按赫雨时的公式计算，则水平肌后退和缩短各 5MM 即可达 到眼位正位。但在我们实际手术中水平肌后退和缩短至少 6MM，否则欠矫。在临床手术 中，我们对共同性外斜均是全矫，即按最大度数矫正。这与文献上曾提出：“斜视角大小不 恒定者，按小度数手术。”[4]有不同，我们曾按小度数手术过 4 例，手术后均残存 5°10°，没有达到正位的标准。总之，外斜视手术的关键是正确的手术量的设计。除此之外 还与其他因素有关，如直肌的宽窄，厚薄，手术者的技巧熟练程度，以及术后粘连等也可 影响到手术效果。 【摘要】目的探讨剖宫产术中不同麻醉平面对麻醉效果的影响。方法选择 ASAI~II 级 60 例产妇，随机分三组各 20 例，在连续硬膜外麻醉下行剖宫产，调整麻醉平面上界，使 各组不同，观察记录各组达最高阻滞平面时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及血氧 饱和度（SPO2），观察术中恶心呕吐、寒颤及腹部牵拉不适等不良反应的发生情况，记 录新生儿娩出 1 分钟和 5 分钟时的 Apgar 评分，按术中出血量来评估产后子宫收缩反应的 情况。结果 3 组病人中，当麻醉平面上界在 T6~T8 范围时，病人麻醉诱导期血流动力学 及血氧饱和度较为平稳，术中恶心呕吐、寒颤及腹部牵拉不适等不良反应的发生率最少， 同时对新生儿 Apgar 评分及对产后子宫收缩的影响较轻。结论在剖宫产手术中，调整麻醉 平面上界在 T6~T8 水平时，既能达到平稳的较好的麻醉效果，又能减少不良反应，值得 推广。 【关键词】剖宫产椎管内麻醉 由于产妇及剖宫产手术具有一定的特殊性，我们在采用椎管内麻醉施行剖宫产手术中 发现麻醉平面与麻醉效果和不良反应的发生有一定的关系，我们对此进行了对照研究，现 报告如下。 1．资料和方法 1.1 一般资料选取病人 60 例，ASAI~II 级，均无明显心肺功能异常,随机分成 3 组， 每组 20 例。3 组产妇的身高体重无组间差异。 1.2 麻醉方法术前 30 分钟肌注阿托品 0.5mg，苯巴比妥钠 0.1g。三组均采用连续硬 膜外阻滞，选取 L2-3 间隙穿刺成功后向头端置管 3cm，分次注入 2%利多卡因 10~15ml，调整麻醉平面上界，使各组不同，I 组平面在 T4~T5，II 组为 T6~T8，III 组 在 T9~T10，胎儿剖出后常规使用相同量的催产素，术中监测血压、心率、血氧饱和度和 心电图。 1.3 观察指标用针刺法测感觉阻滞平面，观察记录各组达最高阻滞平面时的平均动脉 压(P>0.05).MAP)、心率（HR）及血氧饱和度（SPO2）。观察术中恶心呕吐、寒颤及腹部牵拉不 适等不良反应的发生情况，记录新生儿娩出 1 分钟和 5 分钟时的 Apgar 评分，按术中出血 量来评估产后子宫收缩反应的情况。 1.4 统计学处理所得数据用 x±s 表示，组间比较采用方差分析并进行两两比较，计数 资料用卡方检验。 2.结果 2.1 术中情况各组病人术中平均动脉压、心率及血氧饱和度变化见表 I。在术前麻醉阻 滞达最高平面时，II、III 组的 MAP、HR 与麻醉前比较无差异，I 组与麻醉前比较差异有显 著性（P<0.05），且 I 组伴有较为明显的 SPO2 的下降（P<0.05），经吸氧后才回升。 三组新生儿 1 分钟、5 分钟 Apgar 评分均在 7 分以上。三组手术时间比较无明显差异，但 术中出血量比较 I 组多于 II、III 两组（P<0.05），I 组为 282.23±56.21ml，II 组为 231.34±65.34ml，III 组为 242.25±57.45ml。 2.2 不良反应 I、II、III 组术中感腹部牵拉不适的不良反应的发生率分别为 5%（1/20）、10%（2/20）、40%（8/20），III 组的发生率明显要高于 I、II 组 （P<0.05）。恶心呕吐及寒颤的发生 I 组各有 4 例（20%）和 10 例（50%），II 组各有 1 例（5%）和 2 例（10%），III 组各有 5 例（25%）和 1 例（5%）。其中恶心呕吐的 发生率 II 组明显要低于其它两组（P<0.05），寒颤的发生率 I 组要高于其它两组 (P>0.05).P<0.05)。 表 I 各组循环及血氧饱和度变化（x±s） MAP（mmHg）HR(P>0.05).bpm)SPO2(P>0.05).%) 组别基础最高平面时基础最高平面时基础最高平面时 I 组 95±1278±11△86±1289±1498±0.691±0.9△ II 组 94±1389±1285±1588±1398±0.797±0.6 III 组 93±1188±1487±1390±1197±0.896±0.7 注：与组内基础值比较△P<0.05 3．讨论 剖宫产手术麻醉由于产妇较为特殊的生理变化，并且要考虑对母婴的影响，国内一般 以椎管内麻醉为主，但对较为合理的阻滞平面的选择，使其既能保证麻醉效果，又能最大 可能的减少不良反应以及对产后子宫收缩的抑制作用则未见专门报道。 子宫等内生殖器的神经主要由分别起源于 T12~L2 和 S2~S4 脊髓的交感神经和副交 感神经来支配。而支配腹腔上部内脏器官的自主神经主要由腹腔丛发出的神经来支配，腹 腔丛位于 T6~T12 水平，由两侧内脏大小神经及部分迷走神经的腹腔支也加入其中，所以 要较好的减轻剖宫产手术中对腹膜及肠等的牵拉刺激的影响，麻醉平面需接近 T6 的水平。 椎管内麻醉用于剖宫产中的主要并发症是低血压，而低血压的发生率与阻滞平面密切 相关（1），麻醉平面越高，由于交感神经的广泛阻滞，低血压的发生率也越高，本文也 显示 I 组低血压的发生率明显要高于 II、III 组，同时由此而导致的恶心呕吐及寒颤的发生 率也明显增加。而低血压将会影响到产妇心脑血液供应及引起胎儿缺氧和酸中毒。另外， 由于产妇以胸式呼吸为主，阻滞平面达 T4 时，使胸式呼吸遭受一定抑制，加之其隔肌活 动幅度的受限，以及麻醉和手术对腹肌不同程度的抑制和损伤，降低了呼吸的储备功能 （2），本文也观察到 I 组中在麻醉诱导期伴有 SPO2 的下降。麻醉平面上界在 T9~T10 时，虽然切皮时无痛，但对支配腹腔主要器官的腹腔丛神经不能完全阻滞，进腹后的牵拉 不适的反应较为严重，同时由于牵拉刺激所引起的恶心呕吐的发生率也较高。 产后子宫收缩不良是剖宫产术中失血的主要因素，其中神经阻滞平面超过 T6 以上对 宫缩有较明显的抑制，而控制平面不超过 T8，宫缩痛可获解除，宫缩无明显抑制，腹部肌 肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制（3），本文在术中也发现，在胎盘娩出时，I 组子宫收缩 相对较差，多数宫腔内出血量偏多。 综上所述，在剖宫产手术中，调整麻醉平面上界在 T6~T8 水平，既能达到平稳的较 好的麻醉效果，又能减少不良反应，是比较合理的麻醉平面选择。 【摘要】21 世纪，随着电子时代、信息时代的来临，医疗机构也在充分利用电子计算 机这一现代化技术，来努力提高劳动生产力，并力争在最短的时间内获得最大最好的收益。 目前，在大型的三级甲等医院开始使用的电子病历，就是充分利用了这一技术。 【关键词】电子病历；管理；信息 1、电子病历的概念 根据卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(P>0.05).试行)》的定义，病历 是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，并根据 病历使用的场合和性质不同，将病历分为门(P>0.05).急)诊病历和住院病历，但没有根据病历的书 写性质分为纸质病历和电子病历，从我们以往的习惯看，卫生部所指的病历应该是纸质病 历，并没有给电子病历下一个确切的定义或概念。新加坡医学会认为，病历是由医生或其 他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关于特定个体健康情况的信息资料，病历资料包 括“手写资料、电子记录、其他医疗专家的诊疗意见、实验室报告、放射学或其他影像学记 录、监测仪器的打印输出结果、照片和影像带以及电话会诊的录音等。”由于国内没有“电 子病历”的明确定义，因此，人们对电子病历的概念就有了不同的认识。有人给电子病历下 了这样一个定义：所谓的“电子病历”，是指医疗机构运用电子计算机和数据库建立起来的 病历。内容包括临床资料、检验数据、医学影像等。有人认为，电子病历(P>0.05).案)是指将传统 的纸张病历电子化，用电子设备(P>0.05).计算机、健康卡等)录人、储存、管理、传输和重现患者 的医疗记录的一种医疗文件形式。我们认为，电子病历不仅包含了纸张病历的所有内容， 而且还包括声音、图像、画面等信息内容。因此，电子病历在内容上更加丰富而完整，在 检索查询上更加方便、快捷，并且在数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等方面也 具有明显的优势。基于上述的认识，再看目前我国医疗机构使用的“电子病历”可以得出目 前我国并没有真正意义上电子病历这一结论。目前我国的医疗机构采用的往往是计算机化 管理的病案，即病历通过电子计算机书写、录入，然后使用打印机打印成纸质病历，再由 医务人员每页手工签名后保存，这种情况与真正的电子病历相差甚远，与传统的纸质病历 没有本质区别，只能算作医疗机构病历的电子版而已。 2、电子病历管理的局限性 (P>0.05).1)电子病历书写形式问题按照我国法律规定，所有重要的商务合同、票据等文件，只 有书面的形式才具有法律效力，而对于无纸化的电子病历、电子商务等，通常是以数据电 文为信息的载体，由于不是采用传统的书写形式，不可避免地遇到证据学上的法律障碍。 (P>0.05).2)电子病历原件保存问题医患双方发生医疗纠纷经协商或调解无法达成共识后，患方 有可能提起诉讼。当医疗纠纷被提起诉讼后，法庭必然要对医方提供的病历资料、实物等 证据进行质证。对此，患方当事人有权要求医疗机构出示原件。因为，电子病历的数据都 记录在计算机内，打印出来的只能算是“副本”。什么样的电子数据可以被看作是符合传统 法律要求的书面形式原件呢?截止目前，我国法律在这一方面还是空白，需要今后在立法时 加以明确。 (P>0.05).3)电子病历签名问题在传统的纸质病历书写中，各级医务人员都必须在病历上手写签 名，而在电子病历中，是不可能采用传统的手写进行签名的，替而代之的是电子数据签名 的方式。尽管我国已于 2005 年 4 月 1 日起开始实施《中华人民共和国电子签名法》，但 在电子病历中使用这种电子签名法是否具有法律效力，以往的法律没有电子病历全盘或部 分拷贝问题。